三甲医院管理制度手册汇编

一、国家差不多药物优先使用制度

第一条：为了进一步规范差不多药物使用和治理，保障人民群众差不多用药，依照卫生部等九部委《关于建立国家差不多药物制度的实施意见》、卫生部《国家差不多药物临床使用指南》、《国家差不多药物处方集》、《国家差不多药物湖南省增补品种目录》并结合我院实际，制定本方法。

第二条：医院配备和使用国家差不多药物和省增补药品，同时需符合一品两规的原则，差不多药物作为首选药物，所选药品种数必须超过医院药品品种总数的35%，使用金额必须超过药品总使用金额的30%。在政策同意的范围内可增加规定数量有自选药物，使用金额不得超过药品总使用金额的70%。

第三条：关于国家和省动态调整新增补差不多药物品种和临床新需求的再次新增品种，在满足一品两规的情况下，由药事治理与药物治疗学委员会依照我院差不多药物使用品种及数量达标情况和医院及科室合理用药情况提出意见，交主管业务院长批准执行。

第四条：药剂科要定期公示差不多药物价格，同意公众监督。

第五条：差不多药物保管、购进、不良反应的监督治理应遵守国家药品治理法律、法规、规章。

第六条：属于差不多药物目录中麻醉药品、精神药品、打算生育药具、免疫规划疫苗以及免费治疗的传染病用差不多药物等按国家有关规定执行。

第七条：实行处方点评制度，由药事治理与药物治疗学委员会和相关专家，定期对差不多药物处方和处方调剂指标执行情况进行跟踪检查、统计分析。定期公布不合理处方与药品调剂以及超常预警，干预不合理用药行为，定期通报各临床科室国家差不多药物和省补充差不多药物用药品种比和用药金额比，对使用比例不达标的科室和严峻不合理用药的医师进行通报批判，并由业务院长对医师和科主任进行诫勉谈话。

第八条：药剂科加强药事行政治理，要完善医师处方、药师调剂监督检查和药师审核处方制度，定期组织对临床医师、药师进行差不多药物优先、合理使用相关知识培训。鼓舞医师优先合理使用差不多药物，发挥临床药师在参与临床药物治疗和规范临床用药行为的作用，为安全、有效、经济的合理用药提供保障。

第九条：医师和药师要依照患者病情，合理开具和调剂所需药品，对药品的有关情况有告知义务。患者有权知悉处方所列药品的相关信息，有优先选择治疗效果相同或相近差不多药物权利。

第十条：加强合理用药舆论宣传与教育引导工作，提高公众合理用药意识，普及公众合理用药常识，改变不良用药行为，提高城乡居民对差不多药物的认知度和信赖度，形成有利于差不多药物制度实施的良好社会氛围。

第十一条：优先使用国家差不多药物情况列入科室绩效考核范围，并对不达标科室进行相应的处罚。科室使用国家差不多药物和省补充差不多药物品种数比例未达标的，每低1%扣减科室绩效200元人民币；使用金额比例为达标的，每低1%扣减科室绩效300元人民币由于特性情况或专门病人等因素阻碍为达标者，结合处方点评酌情扣减。

第十二条：执业医师有下列行为之一的，给予通报批判，两年内不得晋升职称或职务。

（一）有意不使用差不多药物；

（二）不按照《处方治理方法》规定和《国家差不多药物处方集》和《国家差不多药物临床应用指南》相关要求开具处方的；（三）不能正确引导患者同意差不多药物治疗，有意制造医患矛盾和纠纷的。

第十三条：其他相关工作人员有下列行为之一的，视情节轻重，

给予通报批判，取消两年内晋升职称、职务资格；情节严峻的，给予开除公职或者予以解聘。

（一）不按规定执行差不多药物价格的；

（二）不按规定如实统计药品使用情况的；

（三）不按规定认真查验申购药品的入库、出库，发觉假劣药品或质量可疑药品没有及时报告的。

第十四条：本方法自公布之日起实施。

二、急诊药房值班制度

一、药房在非办公时刻、节假日，均设值班。

二、值班员应由药师以上职称并具有独立工作能力的药学人员轮流担任。

三、值班人员守则：

1、值班人员应按时到位接班，不迟到早退，不做私活及有碍抢救病人的活动。

2、值班时刻不许饮酒，不得擅离职守，临时离开时应有人代理。

3、值班人员严禁将亲属朋友带入药房。除值班人员外，任何人不得在值班室留宿。

4、遇到紧急情况不能处理时，应迅速与有关人员联系或请示领导解决。

5、值班员应将每日工作情况，发生的问题和待办事项详细记录在值班日记上，于下班前向接班人员交代清晰。

四、值班员的任务：

1、值班人员在值班时刻内负责急诊处方和新入院病人处方的调配工作，保证配发药品质量合格。

2、负责对贵重药品及专门治理药品进行登记、核对、清点后进行交接班。

3、负责处理和传达有关业务。

4、同意上级临时指派任务。

5、负责调配室的清洁卫生和监督药房安全工作。

三、南华医院麻醉药品和精神药品使用和治理制度

1、申购与打算

药学部代表医院向卫生行政主管提供有效证件和相关资料，负责办理麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡，并依照医院临床需要制定年度购买打算备案。凭印鉴卡到指点的医药公司购买药品。

购买的药品由医药公司送货上门，医院不得自行提货。货到即刻双人验收，验收到药品最小包装，并做好完整的进货记录，验收记录双人签字。

2、处方权限

具有我院授予的麻醉药品和第一类精神药品处方资格执业医师，方可在本院按有关规定开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具麻醉药品和第一类精神药品处方。

3、使用规定

开具麻醉药品、精神药品处方，应严格执行国家麻醉药品、精神药品处方使用治理的有关规定

（1）门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品时，具有处方权的医师在为患者首次开具麻醉药品、第一类精神药品处方时，应当亲自诊查患者，为其建立相应的病历，留存患者身份证明复印件，要求其签署知情同意书，上述相关资料交医院门诊办统一保管。

（2）病历中应当留存下列材料复印件：

A、二级以上医院开具的诊断证明原件；

B、患者户籍簿、身份证或者其他相关身份证明复印件；

C、代办人员身份证明复印件。

（3）门诊办指定专人负责门诊病人麻醉药品、精神药品使用治理有关工作。负责审查、复核、保管门诊病人使用麻醉药品、精神药品的相关资料，并发放就诊卡给病人或亲属，复诊时凭“卡”领取病历，并由门诊办指定医师为其复诊并开具处方。

（4）除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。

（5）长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者，每3个月复诊或者随诊一次。4、处方式样

医院按照国家文件规定统一印制麻醉药品、精神药品处方。其中麻醉药品和第一类精神药品处方为淡红色纸，右上角分不标注“麻”、“精一”；第二类精神药品为白色纸，右上角标注“精二”。

5、处方限量

（1）为门（急）诊患者开具麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常用量；其他剂型每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂每张处方不得超过7日常用量；哌醋甲酯用于治疗儿童多动症时，每张处方不得超过15日常用量。

（2）第二类精神药品每张处方一般不得超过7日常用量；关于慢性病或某些专门情况的患者，处方用量可适当延长，但医师应当注明理由。

（3）为门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具的麻醉药品、第一类精神药品注射剂，每张处方不得超过3日常用量；控缓释制剂，每张处方不得超过15日常用量；其他剂型，每张处方不得超过7日常用量。

（4）为住院患者开具的麻醉药品、第一类精神药品处方应当逐日开具，每张处方为1日常用量。

（5）关于需要特不加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替啶处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。

6、麻醉药品、第一类精神药品处方签统一编号，计数治理，建立领取、保管、使用、退回、销毁治理责任制度，麻醉药品处方保存3年，精神药品处方保存2年。

7、麻醉药品和第一类精神药品实行“五专”治理。对进出专库（专柜）的麻醉药品和精神药品的建立专用帐册，专用处方施行专册登记，填写内容完整，保存到药品有效期后2年。门诊、急诊、住院

等药房麻醉药品和精神药品应每天结算，按月汇总，帐物相符。麻醉药品和精神药品储存各环节应指定专人负责，明确职责，交班应有记录。专库设有防盗设施并安装报警装置，与医院保卫科总值班室联网，专柜使用保险柜，专库和专柜实行双人双锁治理。药房调配窗口、各病区、手术室存放麻醉药品和第一类精神药品处应当配备必要的防盗设施。医院保卫科定期对医院专门药品各储存处安全设施等有关安全工作进行检查。

8、门诊药房应固定发药窗口，有明显标识，并由专人负责麻醉药品和精神药品的调配。对不符合规定的处方，应当拒绝发药。门诊药房不得为患者办理麻醉药品、精神药品退药。患者不再使用麻醉药品、精神药品时，应将药品无偿交回医院，按规定销毁。为院外使用麻醉药品非注射剂型、第一类精神药品的患者开具的处方不得在急诊药房调配。

9、对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、使用实行批号治理和追踪。各病区、手术室或患者等使用的麻醉药品和第一类精神药品注射剂或贴剂需回收空安瓿、废贴，核对批号和数量，回收的空安瓿、废贴专人计数，监督销毁，并做记录。

10、医院对过期、损坏麻醉药品、第一类精神药品进行销毁时，向

市卫生局提出申请，在卫生局的监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。

11、医疗机构发觉下列情况，应立即向所在地卫生行政部门、公安机关、药品监督部门报告。

（1）在储存、保管过程中发觉麻醉药品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的。

（2）发觉骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。

12、药剂科每月通过电子信息、传真、书面等方式，将本单位麻醉药品、第一类精神药品的进货、库存、使用数量等情况，报市级药品监督部门、公安机关及卫生主管部门。同时报医院医务科。13、取得印鉴卡的医疗机构、专门药品的负责人和治理人员、取得专门药品处方权的执业医师及处方的调配和核对人员，违反麻醉药品、精神药品治理有关规定，依照情况，将受到处罚和承担相应的法律责任。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

四、放射性药品治理制度

一、依照国务院《放射性药品治理方法》制定本治理制度。

二、放射性药品是指用于临床诊断或者治疗的放射性核素制剂或者

其标记治疗的放射性核素制剂或者其标记药物。

三、医院使用放射性药品必须取得《放射性药品使用许可证》，《放射性药品使用许可证》有效期为 5 年，期满前 6 个月向省食品药品监督治理局提出申请换证。

四、放射产品必须从生产企业直接采购，不得通过任何中介单位和个人。

五、放射性药品的使用科室为核医学科。核医学科必须具备与其医疗任务相适应的并经核医学技术培训的技术人员。

六、放射性药品的采购，使用科室至少提早 1 周提出打算，经药学部采购人员复核后交药学部主任、分管院长审批，定点采购。

七、放射性药品应存放于指定的存放地点，并有安全防护措施。

八、放射性药品的质量检查验收，不良反应收集由核医学科负责。

九、放射性药品使用后废物（包括患者排出物），必须按照国家有关规定妥善处置。

五、药品类易制毒化学品治理制度

一、为了加强我院易制毒化学品的治理，规范行为，在保证我院医疗科研需要的同时，防止易制毒化学品流入非法渠道，依照卫生部

《药品类易制毒化学品治理方法》，结合我院实际，制定本治理制度。

二、药品类易制毒化学品是指《条例》中所确定的麦角酸、麻黄素等物质。

三、药品类易制毒化学品由药剂科药库指派专人持证统一购买，采购人员应全面掌握易制毒化学品的有关知识，任何部门及个人不得擅自购买。要严格按照《中华人民共和国禁毒法》和《易制毒化学品的治理条例》的规定进行采购。

四、药品类易制毒化学品专柜储存，专柜使用保险柜，实行双人双锁治理。

五、建立药品类易制毒化学品专用账册。专用账册保存期限应当自药品类易制毒化学品有效期期满之日起许多于2年。

六、药品类易制毒化学品入库应当双人验收，出库应当双人复核，做到账物相符。

七、使用易制毒化学品的科室，应有专人保管，建立使用台账，如实记录品种、数量、日期、使用人、使用缘故、保管人等情况。八、发生药品类易制毒化学品被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道情形的，案发单位应当立即报告当地公安机关和县级以上地点食品药品监督治理部门。接到报案的食品药品监督治理部门应当逐

级上报，并配合公安机关查处。

九、易制毒化学品的废弃处理，必须制订周密的安全保障措施，并经有关部门批准后方可处理。

六、各类药品的存放区域、标识、储存方法的相关规定

一、麻醉药品及精神药品

1.医院在药库设立专库（专柜）储存麻醉药品、第一类精神药品，并使用保险柜，实行双人双锁治理。并安装监控、报警、防火防盗设置.

2.药房调剂室使用保险柜储存麻醉药品、第一类精神药品，实行双人双锁治理。并安装监控、报警、防火防盗设置。

3．医院保卫科应特不强调对麻醉药品、精神药品的安全防范，组织安排人员加强对麻醉药品、精神药品的储存区域的巡查。

4．医院麻醉药品、精神药品治理领导小组应负责对麻醉药品、精神药品储存、使用的安全防范措施定期进行督促检查。

5．必须备麻醉药品、第一类精神药品的病区应当设立周转柜储存麻醉药品、第一类精神药品，并建立防盗措施，实行专人加锁治理，药剂科每月监督其使用，并实行批号治理及批号追踪。

6．麻醉、精神药品存放区域应标识清晰、醒目，设置规定药品提示牌，提醒医、药、护人员注意，各储存柜上必须贴有规定的麻醉、精神药品标志。

7．麻醉药品、第一类精神药品的储存应当建立专用账册，专人登记，专用账册必须对入库、出库逐笔记录，定期盘点，做到账物相符。专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起许多于 5 年。8．麻醉药品、第一类精神药品的入库出库记录内容有：日期、凭证号、领用部门、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、发药人、复核人和领用人（签字）。

9．麻醉药品入库前，应坚持双人开箱验收、清点，双人签字入库制度。麻醉药品、一类精神药品出库时要有专人对品名、数量、质量进行核查，并有第二人复核，发货人、复核人共同在单据上盖章签字。做到账、物、批号相符。

10．对过期、损坏的麻醉药品、第一类精神药品，应清点登记，单独妥善保管，并列表上报药品监督治理部门，听候处理意见。进行销毁时，应当向市卫生局提出申请，在市卫生局监督下进行销毁，并对销毁情况进行登记。

11．麻醉药品的大部分品种，特不是针剂遇光变质，库（柜）应注意避光，采取遮光措施。

二、毒性药品

1．医疗用毒性药品到货后须经双人验收、核对、验收到最小包装单位。验收合格后药品采购人员需在经营企业提供的购买记录及发票回执联上填写身份证号并签字。

2．毒性药品须设毒、剧药柜。实行专人、专柜、专账、贴明显标签加锁保管的方法。毒性药品须由具有责任心强，业务熟练的主管药师以上的药剂人员负责管理员。设立专门药柜双人、双锁保管。设立专用账册每日盘点，做到账物相符，严禁收假、发错，严禁与其它药品混杂。发觉问题时必须迅速查明并上报相关主管部门。医疗用毒性药品存放区域应标识清晰、醒目，设置规定的提示牌提醒医、药、护人员注意，各毒性药品的储存容器上必须印有规定的毒药标志。 3．报损的毒性药品必须经药学部门负责人、主管院长批准，按规定报上级主管部门集中销毁并做好记录。

4．治理人员交接班时，应在科主任监督下进行交接严格核对品名、数量应账物相符。发觉问题及时追究。

三、放射性药品

1．收到放射性药品时，应认真核对名称、出厂日期、放射性浓度、总体积、总强度、容器号、溶液的酸碱度以及物理性状等，注意液体放射性药品有否破损、渗漏，注意发生器是否已作细菌培养、热原检查。

2．放射性药品必须有适当的专门贮存场所，符合每种放射性药品所规定的贮存条件，不同品种、不同批号的放射性药品应当分开存放，并采取必要的防火、防盗、防鼠、防辐射和防污染等措施，保证放射性药品质量和安全。贮存场所应当有放射性警示标识。贮存放射性药品容器应贴好标签。

3．放射性药品应放在铅罐内，置于贮源室的贮源柜内，平常有专人负责保管，严防丢失。常用放射药品应按不同品种分类放置在通风橱贮源槽内，放射性药品警示标志要鲜亮，以防发生差错。4．放射性药品应由专人负责保管、双人双锁，建立放射性药品使用登记表册，每次使用时须认真按项目要求逐项填写。并做永久性保存。

5．发觉放射性药品丢失时，应立即追查去向，并报告上级机关。6．放射性药品使用后的废物（包括患者排出物），必须按国家有关规定妥善处置。

四、药品类易制毒化学品

1．医院使用药品类易制毒化学品的药品，应当设置专库或者在药品仓库中设立独立的专库（柜）储存药品类易制毒化学品。专库应当设有防盗设施，专柜应当使用保险柜；专库和专柜应当实行双人双锁治理。储存场所应当设有易制毒化学品标识，设置电视监控设施，安装报警装置并与公安机关联网。

2．应在温度、条件适宜的仓库内妥善储存、保管易制毒化学品。3．保管员要全面掌握易制毒化学品的有关知识，了解易制毒化学品的物理性质和化学性质及安全保管要求。

4．要随时了解易制毒化学品库的库存、实物的情况，物品摆放要符合规定，做到分类安全合理、摆放整齐，并配备消防器材。

5．药品类易制毒化学品的出入库情况，应在电脑内备案，并能随时调阅。

6．人员进出仓库必须严格，禁止领用人单独进入易制毒化学品库，库门要随开随锁。

7．对过期、损坏的药品类易制毒化学品应当登记造册，并向所在地县级以上地方食品药品监督治理部门申请销毁。食品药品监督治理部门应当自接到申请之日起 5 日内到现场监督销毁。

8．发生药品类易制毒化学品被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道情形的，应当立即报告当地公安机关和县级以上地点食品药品监督治理部门。接到报案的食品药品监督治理部门应当逐级上报，并配合公安机关查处。

9．易制毒化学品的废弃处理，必须制订周密的安全保障措施，并经有关部门批准后方可处理。

七、药师审核处方或用药医嘱制度

药师重视并坚持合理行使药师的审方权。药房应严格执行《处方治理方法》、《药品调剂操作规程》等相关法规、制度，严格执行“四查十对”（查处方，对科不、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断），准确调配药品。

一、药师在收到处方或用药医嘱，先查看患者科不、姓名、性不、年龄、病历号、临床诊断、药品名称、剂型、规格、数量、使用剂量、给药方法、处方日期、处方医师签名等内容是否完整，确认其合理性。确定处方医师的处方是否为超权限处方。

二、药师对用药适宜性进行审核，内容包括：

（一）、规定必须做皮试的药品，是否注明过敏试验及结果的判定；（二）、处方用药与临床诊断的相符性；

（三）、剂量、用法的正确性；

（四）、选用剂型与给药途径的合理性；

（五）、是否有重复给药现象；

（六）、是否有潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌；（七）、静脉输液确定溶媒的适宜性；

（八）、其它用药不适宜情况。

三、药师经处方审核后，发觉处方或用药医嘱存在不合理用药或者用药错误时，应当及时与处方医师沟通，请其调整并签名。因病情需要的超剂量等专门用药，医师应当再次签名确认。对用药错误或者不能保证成品输液质量的处方或医嘱应当拒绝调配。

四、药师关于不规范处方或者不能判定其合法性的处方，不得调剂。

八、药品安全性监测制度

为了保障患者用药安全，依照中国医院协会患者安全目标要紧实施措施，结

合医院药品购销、治理、使用等实际情况，特制定本制度。

一、药品采购、保管、存放的安全性监测：

（一）药学部负责全院所有用药的采购和供应。采购药品应由药库保管员依照药品库存数量和使用情况提出采购申请，由药品采购员严格按照招标采购中标药品目录采购，制定采购打算并上报科主任审核，经科主任审核同意、主管院

长审批后由药品采购员严格按医院药品采购相关制度打算采购。药品入库前验收员应严格按医院相关规定认真验收，检查药品品种、规格、批号、有效期、供应商、数量等是否与要求相符，如有不符应报采购员进一步核实情况，必要时应立即退货处理，以保证药库中无假、劣药品。同时核查药品讲明书情况，若有修改及时通知临床药学人员，临床药学人员应及时在院内网上公布讲明书修改情况。（二）专门药品的治理、使用应严格按照医院《麻醉药品、精神药品治理制度》等专门药品治理规定执行。麻醉、第一类精神药品应严格实行“五专”治理，毒性药品、放射药品、第二类精神药品应符合治理规范，帐物相符，专门药品管

理应做到日清月结，库房、药房帐目与实物数量均应一致。由药学部定期派人抽

查临床专门药品治理、保存及使用情况，发觉问题及时与该部门护