2015年护理文件书写规范
2014年护理文件书写规范
护理文件书写
体温单：体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括: 患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、脉搏、体温、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。
护理文件书写
?按照体温单项目分为：
?眉栏一般项目栏生命体征绘制栏特殊项目栏。
（眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。）
一、眉栏包括
?病人姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号
?均使用正楷字体书写
二、一般项目栏
?包括：日期、住院日数、手术后日数等
（一）日期：
住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日﹙如：2011-05-06﹚，以后日期以07 08 09 记录，
翻页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日﹙如06-05﹚，其余只填写日期。
?一般项目栏
（二）、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（三）、手术﹙分娩﹚后天数：手术或分娩当天写?°Ⅰ?±。自手术次日开始记数，连续写14天；若在14天内进行第2次手术，第二次手术当天写?°Ⅱ/第一次手术后天数?±，次日将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。三次以上手术以此类推。
三、生命体征绘制栏
体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
1．体温:
?（1）40℃－42℃之间的记录：应当用红色笔在40℃－42℃之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。?描记栏
★转入时间由转入科室填写。
★死亡时间应当以“ 死亡于X 时X 分” 的方式表达。
（2）、体温符号
体温用蓝色笔描记
口温用蓝点表示●肛温用蓝圈表示○腋温用蓝叉表示×
?体温描记
（3 ）每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝线相连。
（4 ）体温不升时，可将“ 不升” 二字写在35℃线以下
（5 ）物理降温30 分钟后测量的体温以红圈“○” 表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。
?新入院病人每日至少测量体温3次，为10:00、14:00、18:00；
?病重（病危）每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00；
?手术后病人，每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00，连续3天；
?体温在37.5℃?a38.9℃之间病人，每日至少测量4次体温，为06:00、10：00、14:00、18:00，体温正常后连续测量3天。
?高热病人（39℃以上）每日至少测量6次，为02:00、06:00、10:00、14:00、18:00、22:00，体温正常后连续测量3天；若病人高热经多次物理降温，应将体温变化情况记录于护理记录单上。?一般病人每日常规测量2次体温，为10:00、14:00；
??°外出?±?°拒测?±应在呼吸粗线上两小格标识。
?所有病人应根据病情变化，随时测量。
转科病人，接收科室应常规做“ 四查” （Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ）并记录于体温单上，如果体温单填写“ 转入” 的时间段内有监测数字填写，应将“ 四查” 的数据记录于护理记录。
2.脉搏：
?(1)脉搏符号：以红点“●”表示，每小格为4次∕分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“○”表示，两次心率之间也用红直线相连。
?(2)脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红笔在体温符号外划“○”。
?我院规定：
?1.使用心脏起搏器的病人，心率应以红“H”表示，相邻两次心率用红线相连。
?2. 心率﹥180次∕分或﹤20次∕分，在脉搏栏180次或20次位置划红“○” ，并标识向上或向下的红箭头，长度不超过一小格，并在护理记录单上记录实际次数。
?3.脉搏80次，应标识在80次粗线上空格内。
3. 呼吸：
?（1）用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。
?（2）如每日记录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方。
（3）使用呼吸机患者的呼吸以?表示，在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画? 。当使用呼吸机辅助呼吸时，在?下方用红笔填写自主呼吸次数。
?四、特殊项目栏（呼吸线以下﹚包括：血压、入量、出量、大便、体重、身高等需观察和记录的内容。
（1）血压：
?①记录频次：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。
?②小儿3 岁及以上应测P 、R ，7 岁以上应测P 、R 、BP （特殊情况除外）。
?③记录方式：收缩压/ 舒张压（130/80 ）。
?④单位：毫米汞柱(mmHg) 。
?（2）入量、出量
?总出入量：用阿拉伯数字表示，遵医嘱或护理常规记录，总出入量应当记录24小时出入量，如首次统计不足24小时应按实际时数统计，护理记录单上注明统计时数。
?入量包括输入和饮入，出量包括引流液及尿量等，各项引流液可单独填写,一般病人不记小便次数。出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用ml表示，分别填写于相应栏内。如“3月1日07：00时前统计病人出入量后，应记录在3月1日体温单相应栏内”。
?①入量：
?记录频次：应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写１次。
?②出量：
?记录频次：应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写１次。病重、病危或医嘱特别要求记录尿量的患者，应再单独记录尿量。
?导尿以字母“c”表示，如为保留导尿需记录尿量时，应画斜线表示（“c”为分母，尿量为分子）。如：24小时内保留导尿共1500ml，则表示为“1500/c”。
?③小便失禁时用“※”表示。
?（3）大便：
?①记录频次：应当将前一日24小时大便记录在相应日期栏内，每隔24小时填写１次。?（3）大便：
?②特殊情况：
?患者无大便---以?°０?±表示；
?灌肠后大便以?°Ｅ?±表示，分子记录大便次数，
例：1/E ----灌肠后排便一次；
?0/E ----灌肠后无排便；
?1 2/E -----灌肠前有一次大便，灌肠后又排便二次；
?3/2E ----灌肠两次后排便三次；
?※/E----清洁灌肠后大便多次；
?※-----大便失禁；
??°☆?±表示人工肛门；
?昏迷且无陪人的患者，首日大便无法评估者在体温单上用?°△?±表示；若需记录大便量时以斜线区分，斜线上表示大便次数，斜线下表示大便量，例：大便次数/大便量（g)。
?③单位：次∕日
?（4）体重：
?①记录频次：新入院（转入）患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。
?②新生儿隔一日测体重1 次，或根据医嘱测量体重并记录。
?③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上“ 卧床” 。
?④单位：公斤（Ｋg ）。
?（5）身高：
?①记录频次：新入院患者当日应当测量身高并记录。
?②单位：厘米（cm ）。
（6）空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。
?使用HIS 系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。?（7）特殊说明：
?①入院应填写血压、体重、身高，平车、轮椅或背入、扶入入院时需在体重、身高栏内根据实际情况填“ 平车” 、“ 轮椅”“ 背入” 、“ 扶入” ，翻页只需填血压及体重。
?②皮试结果在体温单相应时间栏内标识。药物过敏阳性不续页。
医嘱单及医嘱执行单
?1、长期医嘱单：
内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院病历号、开始日期和时间、医师签名、
护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间，长期医嘱内容，停止日期和时间.护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名归入病历。
3、一般情况下，护士不得执行口头医嘱，因抢救危重病人需要执行口头医嘱时，执行护士必须复诵一遍，双方确认无误后方可执行，并保留安瓶以便再次确认，抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱，护士应当据实补记执行时间并签名。
4、药物过敏皮试结果，记录在临时医嘱单上，阳性划“+”表示（同时在体温单中注明），阴性划“—”表示。皮试起止时间及执行人签名应记录在输液执行单上。
?①医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容，并注明下达医嘱时间，应具体到分钟。?②执行医嘱中同一时间若有数条医嘱，签名者应在每条医嘱执行后签名、签时间。如特殊用药、药物过敏试验的医嘱执行者要在对应栏内注明执行时间并签全名。
?③常规输液由办公护士准确执行医嘱（打印或转抄于输液执行单）后，由执行护士按输液执行单进行治疗（配药时用蓝黑或碳素笔打勾）。输液或加液时用蓝黑或碳素笔准确记录输注时间及执行人。
④严格按医嘱组别顺序加液，如需同时建立双通道请作好标记。
?⑤执行时间准确，记录及时，页面清洁，字迹工整。
?⑥按照医院评审要求，所有药用医嘱由办公护士打印执行单后必须手写签名确认（审核程序）。医嘱执行单
护理文件书写
输血记录单
存在问题：
无取血者签名，记录有涂改，漏输血起止时间，三次记录中均填有时间，签名不规范。?护理记录单：分为入院评估及首次记录、护理监测记录单和护理记录单，根据相应专科的护理特点书写。入院病人应进行护理评估，应用护理记录单的病人，不再使用护理监测记录单，但两种记录应当紧密衔接，避免遗漏或脱节，按各自顺序编码。原则：做你所写的，写你所做的。
–护理记录“五性”
–护理记录的客观性
–护理记录的真实性
–护理记录的准确性
–护理记录的及时性
–护理记录的完整性
（一）入院评估及首次记录：是指病人入院后由责任护士或值班护士书写的记录。每个入院病人应进行护理评估，若病重、病危、有护理阳性体征及安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成。评估单项目填写完善、规范。
（二）护理监测记录单：是指护士根据医嘱和病情对一般病人住院期间护理过程的客观记录。适用于除抢救、危重、大手术及需严密观察病情外的所有住院病人。
–1、项目要填写完整。记录内容包括病人姓名、科室、床号、住院号、诊断、监测时限、页码、记录日期、时间、监测项目、备注、护士签名等。
–2、按医嘱频次监测生命体征，病情变化随时记录于备注栏内，记录时间应当具体到分钟，体现专科特点。
–3、口腔、尿管、胃管护理应实施后填写，压疮防止在翻身栏填写。
–4、术后观察、引流管观察、特殊观察、特殊处置等应及时记录，如有特殊记录在备注栏内，
根据病人病情决定记录频次。
–5、使用吸氧、心监等在备注栏内记录，记录吸氧、心监起止时间，在观察栏应有血氧饱和度记录。
(三）护理记录单：是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）病人住院期间护理过程的客观记录。适用范围
–★病重、病危患者。
–★病情发生变化，需要监护的患者
–眉栏部分
–★包括科别、姓名、年龄、性别、床号、
–住院病历号、入院日期、诊断。
–填写内容
–★意识：根据患者实际意识状态选择
–填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、
–浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
–★体温、脉搏、呼吸、血压、血氧饱和
度直接将测得数字填写在相应栏内，不需要填写数据单位。
–填写内容
–★吸氧：单位为升/ 分（L/min ），科根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
–填写内容
–★入量：包括使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。
–★出量：包括尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。
★皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
–★管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等
★病情观察及措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或患者病情变化采取的措施
–★新入院病人应进行全面评估，除病危、病重需记录外，对有护理阳性体征应有记录, 对有压疮、跌倒危险的患者进行筛查，高危患者应有记录。
★护理记录单应根据医嘱、护理常规和病情做好记录。记录时间应当具体到分钟
★病情观察记录应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化、实施的护理措施和护理效果。
★抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后 6 小时内据实补记，并加以注明。
★大手术后的病人根据术后情况随时记录。手术当天应重点记录手术时间、麻醉方式、手术名称、病人返回病房的时间及情况、麻醉清醒时间、伤口情况、引流情况、镇痛药使用情况，详细记录生命体征变化情况及出入液量。
★患者的病情变化、特殊治疗、特殊检查、特殊用药、输血等应及时记录。
–★危重病人临床护理记录单白班交班前小结12 小时（19 ：00 ）出入量，夜班交班前总结24 （07 ：00 ）小时出入量，不足12 小时或24 小时按实际时间记录。
–★根据《综合医院分级护理指导原则》进行病情观察，病情有变化随时记录。
护理记录应根据医嘱、护理常规和病情作好记录，记录时间应当具体到分钟。病情观察应根据各专科的护理特点，如实记录病人客观的病情变化，施行的护理措施和护理效果。
抢救病人随时记录，未能及时书写抢救记录的，当班
护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
----危重病人及须严密观察病情的病人日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情有变化随时记录。
----特殊专科记录单：根据病人病情、专科特点制定专科护理记录单（神内、神外、新生儿）。?规范记录：
1、原则：做你所写的，写你所做的，记录做过的。
2、应当根据相应专科的护理特点书写。
3、病人出现病情变化随时记录。
4、病重病人除医嘱有特别监测要求外，每天至少
应观察记录4次，病情变化及时记录。
5、死亡病人抢救结束后，应及时完成各项记录，
包括出入量的小结，特别是尿量的统计。
危重病人观察记录
?T P R BP 、氧饱和度、出入量、心电监测等，能用数值表现最好，如小便不要写正常，而是具体的量。不能把监测频率当任务，结果当数值，而是通过监测去认识数值中的意义。?意识（清醒、嗜睡、模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄）如果不能对意识予以准确判断，可以通过临床表现描述，尤其对使用镇静剂、麻醉后病人掌握正常值、异常表现，判断指标—如心电监护
重要阴性体征记录
? 正常的生命体征、意识清楚、正常氧饱和度
? 术后引流管、引流通畅、伤口敷料清洁干燥
? 心梗病人未诉心前区疼痛不适、大便通畅
? 消化道出血病人肠鸣正常、未解黑便
? 哮喘病人未闻及哮鸣音、喘息不明显
? 自诉无药物过敏史、无输血反应
病情变化拐点记录
? 下病危的病情变化：如医嘱为病危，予以一级护理。但为什么下病危展现不出来，下一班也不知道该观察及注意什么
特殊检查…
? 有创检查：胸穿、腰穿等一定有相应观察常规，
其合法合理性，可操作性及有效执行
? 危急值：包括电解质，血常规，心电图，影像学
等；尤其在夜间，时效性，不论是告知医生，还
是遵医嘱执行
? 外出检查：判断能否外出；不能又需要，需签
字，带相关急救设施，如氧气等，医护人员陪同
护理治疗…
? 特殊药物治疗：如硝普钠、升压药、异丙肾上腺素、利尿剂、强心剂
? 输液治疗：多通道输液的总和速度，尤其是心衰病人，液体按计划维持或完成的内涵：目前加药的时间准确性
护理治疗…
? 吸氧治疗：记录流量（3L/ 分），勿中、高流量吸氧同时记录、氧饱和度、呼吸状态、体位、皮肤色泽等
? 吸痰治疗：重症病人吸痰前后记录氧饱和状态、痰鸣、皮肤色泽等
? 管喂治疗：重症病人、吞咽困难（神经系统、上呼吸机病人）、胃肠功能紊乱，一定要记录
有无残留量
护理安全…
? 压疮危险：高危病人的评估结果，与家属
沟通发展方向的可能性，采取的预防及治
疗措施
? 跌倒危险：评估结果、告知、措施
? 管道在位：管道在位，引流通畅记录的内涵：
如尿管在位通畅，胃管在位通畅，重要管道最
好记录管道的距离，如气管插管---
护理安全…
? 约束带使用：家属知情认可，规范使用，如松紧适宜，肢端循环良好等
? 药物过敏：过敏史作相应的标识及交接；皮试阳性应做好记录，告知病人及家属。
? 相关告知：《侵权责任法》规定: 告知是医
务人员不可以放弃的义务，必要时需要签
署相关内容，如PICC 静脉置管。
（四）手术清点记录
–是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械和敷料的记录。应当在手术结束后即时完成。–手术清点记录单
–★记录内容：患者姓名、住院病历号、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。
护理文件书写
–书写要求：
1、在经常巡视病房和了解病情的基础上书写。
2、内容全面、客观、真实、简明扼要、重点突出。
3、字迹清晰可辨，不得随意涂改。
4、交班报告书写应在各班下班前完成（白班、上夜、下夜）。
5、一律使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，书写者签全名。
6、准确填写交班日期及本班病人动态。入院、病危、病情变化或特殊情况病人（特殊检查、手术、治疗病人）记录无遗漏，并且各类标识正确、规范。
7、续页书写时，应在续页上填写日期，并注明页码。
8、书写病人动态时依项目顺序并按床号排列，其项目顺序如下：（1）出院、（2）转出、（3）死亡、（4）入院、（5）转入、（6）手术、（7）分娩、（8）病危等。
9、若同一病人在本班内有2项或2项以上的项目需要填写时，可在同一项目栏内填写。
★三、护理文件书写中存在的问题
–①记录漏项
–
–
–
–
规范等。
–出入量记录不全、不规范
–②记录有误
–
–
–
–③涂改记录
–④虚假的记录
–⑤与医生记录不一致
–⑥降温后无重测记录
–⑦安置起搏器的病人标识不规范
–⑧皮试结果无标识
–①医嘱执行时间不准确
–
–
–
–执行医嘱未查对，错误医嘱不知晓；
–死亡病人的医嘱停止时间与护士校核时间不一致。
–②医嘱执行签字不规范
–
–
–
–“续用”。
–未按医嘱时间执行，输液滴数与医嘱不符。
–①护理记录缺乏准确性
–记录时间与记录内容发生时间矛盾, 导致原始记录准确性降低；
–记录未使用量化指标, 书写中有漏、错字, 有口语化现象、措词模糊；–病情描述不准确、不完整，不能反映患者真实情况；
–前后记录不一致、记录与医师不符；
–存在涂改、漏记等现象。
–②观察记录缺乏及时、连续、动态的记录
–
–
–,但用药后无效果观察记录。
–③护理记录未体现专科特点
–
–创操作无记录、重要护理措施无记录。
护理文书书写规范及要求范文
护理文书书写规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】
用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如“入院——九时十分”。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。 ②体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“○”表示。 ③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。 ④体温不升时，可将“不升”二字写在35℃线以下。 ⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈“○”表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红“○”表示。 ⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
护理.文件记录单书写规范和要求(2014新修订)
护理文件书写规范及要求 （2014年修订） 前言： 一、卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知卫办医政发〔2010〕125号 1.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 2.护理文书均可以采用表格式。 3. 二○一○年七月二十三日起执行。 二、卫生部印发的《2010年优质护理示范过程》的通知卫办医政发〔2010〕13号文件精神 1.取消不必要的护理文件书写，简化护理文书。 2.鼓励医院结合实际，采用表格式的护理文书 3.临床护士每天书写护理文件的时间原则上不超过半小时。 三、卫生部国家中医管理局关于印发《中医病历书写基本规范》的通知【2010】125号 1.病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 2.住院病历内容包括（护理部分）体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 3.自2010年7月1日起执行。 四、《中医医院中医护理工作指南（试行》护理质量评价内容
1.涉及中医护理工作落实的要素质量、过程质量、终末质量。 2.护理工作核心制度的落实。 3.中医专科的护理质量，包括生活起居、饮食护理、情志护理、用药护理等方面护理实施情况。 4.中医护理常规的执行情况和中医护理技术操作情况。 5.护理文书书写质量，包括体温单、医嘱单、手术安全核查记录、手术清点记录、病重（病危）患者护理记录。 新规范指导思想：护士全面减负---把时间还给护士、把护士还给病人 一、护理文件书写的基本要求 护理记录单是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分，具有法律效力，应严肃对待，认真保管。根据卫生部《病历书写基本规范》和《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》及06版《中医护理常规、技术操作规程》的要求，结合《陕西省护理质量标准》要求，为切实减轻护士书写护理文书的负担，加强基础护理，落实护理交接班制度，保证患者安全，现将有关要求和格式规范如下： 1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》及推行表格 式护理病历书写。 2.护理文书应由在本医疗机构注册的执业护士书写并签名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业的护士
护理文书书写基本规范及要求46288
护理文书书写基本规范及管理制度 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】： 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温
护理文件书写质量管理总结
2014年1-9月护理文件书写质量管理总结 今年护理部在医院党政领导的正确领导和分管院长的指导下，在全院护理人员的共同努力下，认真贯彻执行《三级综合医院评审标准实施细则（2011版）》，围绕医院总体工作目标，全力以赴做好“三甲”医院复审的各项准备工作，继续加强对护理文件书写质量的管理，较好地完成护理文件书写质量管理工作，现将1-9月护理文件书写管理情况总结如下： 一、完成工作 （一）护理部每、大科每月、科室每半月检查护理文件一次，每次检查病历3份（含标准要求检查的评估单）。 （二）护理部每季度在每个科室抽查3位患者病历，第一季度检查科室26科次，共检78份病历，第二季度检查科室30科次，共检90份病历，第三季度检查科室30科次，共检90 份病历。 （三）大科每月在每个科室抽查3位患者病历，第一季度检查科室26科次，共检234份病历，第二季度检查科室30科次，共检270份病历，第三季度检查科室30科次，共检270份病历。 （五）成效 1. 护理记录内容均客观、真实、及时、准确、规范。 2. 护士均能及时执行医嘱。 3. 医嘱有输液者，护士均每天打印一份输液单挂于病人床尾，护士输液或接液时在此单相应栏内签名及时间。 4. 门急诊留观危重病人均能按危重护理记录要求书写。 5. 出入量项目入量项目均能按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具
体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。 6.危重患者每班至少记录一次，记录时间具体到分钟。有仪器连续监测病情变化的患者，每小时能按医嘱要求记录监测数据不少于1次，病情变化时随时记录。 7.手术清点记录能及时完成。 8.用电子系统书写护理文书，大大缩短护士书写护理文书的时间。 9.做好护理人员护理文件书写规范培训，护理人员熟悉规范。 10.科室护士长及质控人员定期检查本科室护理文书书写情况，大科及护理部定期督查，均找出存在问题、原因分析、提出整改措施督促整改。 （六）由于护理文件书写缺陷问题较多，反复出现，护理部、各科室在2014年2月1日至2014年6月30日对护理文件书写质量进行了专项护理质量持续改进（PDCA循环）。 二、专项PDCA改进措施 在2月份将护理文件书写确定为专项PDCA改进项目，成立了护理文件书写PDCA项目小组，PDCA小组布置各病区护士长召开护士会议，从护理人员、患者及家属、管理、方法等4个方面讨论护理文件书写质量主要缺陷的原因及改进措施，收集各病区资料进行汇总分析如下： （一）根本原因分析 （二）找出主要原因 1. 培训不到位：护理人员对质量检查标准不熟悉，未很好进行培训。
护理文书书写规范
护理文书书写规范 为进一步规范我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规范》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规范》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体内容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，内容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定内容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 .实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 .进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 .无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。
6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时内据实补记。 7.护理文书书写的时间统一采用24h制，如下午2点则书写为14：00。 8.用电脑书写护理文书时应使用我院信息科统一制定的格式和字体，不得擅自变更，而且应对操作人员设置使用权限，操作人员对本人权限使用负责。书写时对同一患者的相同信息可以复制，但复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。二、护理病历书写的主要内容 1.体温单(电子版） 2.护理记录单(电子版） 护理记录单（内科、外科、妇、产科、儿科用） .母婴同室婴儿护理记录单 3、入院评估单(电子版） 入院护理评估记录单（内、外、儿科、妇科用）； 产科入院护理评估记录单 4.输血安全记录单 5.压疮危险因素评估及预防护理措施记录单（评分<18分者建立此单） 6.住院患者跌倒/坠床高危因素评估及预防措施记录单（评分≥4分者建立此单） 7.住院患者自理能力评估表（Barthel） 8.手术护理记录单 手术器械、敷料清点单 术中护理记录单
护理文书书写规范
护理文书书写规范 护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分,贯穿于医疗护理的全过程,是衡量医疗、护理质量的重要标准和法定性文件。护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求,严格执行护理文书管理制度,防范护患纠纷,确保护理质量。 一、护理文书书写基本要求 (一)书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。 (二)使用蓝、黑墨水或碳素墨水笔书写(有特殊要求时除外)。 (三)由注册护士书写。实习、试用期护士书写的护理文书须经本科室注册护士审阅、修改并签名。进修护士经医疗机构确认,具备胜任本科室工作能力后方可书写护理记录。
(四)书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺、标点正确。书写过程中出现错字时,用双横线画在错字上,在画线的错字上方用同色笔更正,注明修改时问并签全名,保持原记录清晰可辨。不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五)按照规定内容书写,书写者必须签全名。各种记录表格的楣栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码(设置于各表格底部居中)均应认真填写,不得漏写。 (六)使用医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字书写日期。日期用公历年,时间用北京时间,24小时制记录。文书中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。 (七)因抢救危急患者未能及时书写记录时,当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明(抢救完成时间和补记时间)。
(八)各项护理记录均需填写齐全,内容完整。应体现患者病情动态变化,包括病情观察情况、中医辨证施护措施实施情况及效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等,记录必须及时并签全名。 (九)为使护理书写内容与其病历资料有机结合,相互统一,避免重复和矛盾,负责护士应多与主管医师沟通,使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致,特别是反映病情变化和生命体征的数值,必须与医疗记录相符。做到“谁实施,谁记录;谁签字,谁负责”,确保护理记录的真实性和准确性。 (十)护理电子病历应及时打印并覆盖签字,打印内容要求清晰可辨。 二、护理文书书写内容及规范
护理文书规范
护理文书书写规范 护理文书包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、护理记录单、手术护理记录单。 第一部分基本要求 一、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整，内容简明扼要，重点突出，表述确切，不主观臆断。 二、护理文书应当使用红、蓝黑墨水或碳素墨水笔书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。 三、护理文书书写应当正确使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可使用外文。记录时间应用24小时制。 四、护理文书应当按照规定的内容由注册护士书写，实习护士书写的护理文书，应当经过本科室的注册护士审阅、修改并签名。 五、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。 六、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记。 七、抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 八、住院手术病人应有手术护理记录单。 九、护理记录书写主要内容必须与医生病历记录相吻合。 十、每次护理记录后护士应签全名,电子护理记录打印出后需手工签全名。 第二部分护理文书书写格式及内容要求 一、体温单（样式见278页） （一）眉栏及页数用蓝色笔填写，“住院日期”记录要求入院的第1天应填写“年、月、日”，每页第1天应填写“月、日”，其次只填写“日”，如在7天中遇新的月份或年度，则应填写“月、日”或“年、月、日”。数字一律用阿拉伯数字表示，如“11-6”或“2005-11-6”。 （二）40℃横线以上填写内容（用红笔填写）
护理电子文书书写规范
护理电子文书书写规 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。护理电子病历x规》的规定。一、基本要求： （一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 （二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 （三）护理文书书写应当规使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。 （四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。 （五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 （六）护理文书一律使用A4纸打印，打印清晰。 二、护理电子病历使用安全 （一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。 （二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。 （三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。 （四）体温单、护理记录单等护理文书满页打印。 （五）如遇患者需复印病历，必须经科主任同意，护士长或责任护士审核签名后才可复印。已经复印的护理记录容不可再做任何电子修改。对仍在使用状态的护理记录，可以续写。 （六）护理电子病历增设护士长的修改权限，护士长保管好本人工号密码，
避免泄露。 三、护理电子病历质控规 （一）病历首页质控护士签名必须为病区质控组成员，责任护士签名为管床护士；护理记录单审核签名必须为护士长。病危患者护士长每天审核签名（打印预览必须显示护士长签名），一级患者每天电脑审核保存，满页签名，出院患者审核必须在出院日完成。 （二）患者出院后修改电子病历的期限为纸质病历归档时，归档后病历如需修改，需在电子病历工作站提交申请，质控办确认退回病历，方可修改。 （三）护理记录满页打印前应先查阅，无明显错误再打印，减少纸浪费。 （四）护士长有权限按规定手工或电脑修改护理电子病历。 1．手工修改：在已打印的护理记录需修改处以红色双横线和红色字以示区别，修改后护士长签名并标注修改时间，手工修改完成后，护士长还需在电脑相应处修改完成后保存。 2．电脑修改：在电脑直接修改护理电子病历。 四、护理电子病历中各类记录单使用规 （一）体温单 以反映病人的生命体征、体重、出入量、过敏史等信息为主。录入界面有单人录入和整体录入，以便护士使用，体温原始单保留1月。 楣栏项目：包括患者、性别、年龄、科别、床号、诊断(只写第一诊断)、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。（包括床位变更）日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 手术日期栏：写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间40～42℃之间纵行顶
2017年护理文书书写要求规范
护理文书书写规 为进一步规我院护理文书的书写及管理，客观、真实、准确、及时、完整地记录患者病情的动态变化，促进临床护理质量的提高，维护医患双方合法权益，适应《医疗事故处理条例》及其配套文件的要求，遵照卫生部关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知、参照省卫生厅下发的《病历书写规》（2010版）并结合我院护理电子病历的运行情况，经我院护理质量管理委员会讨论通过后对2013年修订的《护理文书书写规》进行了再次修订。 一、护理文书书写的基本要求 1.护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、清晰。 2.护理文书书写应使用中文和医学术语。避免使用自编略语、俗语、习惯语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3.护理文书的眉栏应逐项填全，具体容根据患者病情等进行填写。 4.手写护理文书书写应当统一使用蓝黑墨水笔完成，字迹工整、清晰，容简明扼要、表述准确、语句通顺、标点正确、眉栏齐全。在书写过程中出现错字（句）时，应用同色笔双线横行划在错字（句）上，并将正确文字书写其后，不得用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 5.护理文书书写应当按照规定容书写，并由国家注册护士签全名，盖章无效。 5.1.实习护士、试用期护士书写的病历，应当经过在本医疗机构合法职业的护士审阅、修改并签署全名。 5.2.进修护士经护理部、科室考核合格报护理部备案后可独立书写护理文书，考核不合格者应当经过在本医疗机构合法职业的带教护士审阅、修改并签全名。 5.3.无职业资格护士签名时，格式为“老师／学生”。 6.因抢救急危患者，未能及时书写护理病历的，有关护士应当在抢救后6小时据
护理文书书写规范1
四川省护理文件书写规范 一、书写基本要求 护理文件是病历的重要组成部分，是护士根据医嘱和病情，对病人住院期间护理过程的客观记录。护理文件包括体温单、护理记录单(一般病人护理记录单、危重病人护理记录单)、手术护理记录单。护理文件书写基本要求是： (一) 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 (二) 护理文件书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水笔。 (三) 护理文件书写应当使用中文和医学术语，通用的外文缩写可以使用。 (四) 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，应当用同色笔双线横行划在错字(句)上，就近写上正确字(句)并签名，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 (五) 护理文件应当按照规定的内容进行书写，并由相应护士注明日期并签全名，签名要清晰、可辨。实习、试用期护士书写的护理文件，应当经过在本医疗机构合法执业的护士审阅、修改并签名。进修护士应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写护理文件。 (六) 因抢救急危病人，未能及时书写抢救记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内及时据实补记，记录时间应当具体到分钟，并注明抢救完成时间和补记时间。 二、体温单 体温单用于记录体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出入院、手术(分娩)、转科或死亡时间、出入液量、血压、体重等。 (一) 眉栏各项：姓名、科：别、床号、住院病历号、日期、手术(分娩)后日数均用蓝黑墨水、碳素墨水笔填写。 （二）填写“日期”栏时，每页第一日应填写年、月、日，其余6天只填写日期。如在6天中遇到新的年度或月份开始时，则应填写年、月、日或月、日。 (三) 填写“手术(分娩)后日数”时，以手术(分娩)次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内行第二次手术，则不需填完14天，而在第二次手术的次日用1／2表示第二次手术后第一日，再填写至14天。三次以上手术以此类推。 (四) 在40℃—42℃间相应时间格内，用红墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡，除手术外均写时间。如“入院于九时三十分”。 (五) 病人请假离院须经医师书面签名同意，由护士在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“请假”，在离院和来院时各测一次体温。测体温时，外出作检查和未清假离院的病人，原则上应补测，如不能补测，则在呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明“外出”，并在护理记录单上记录外出原因和时间。如病人拒测体温，则在体温单呼吸线10—15次处用蓝黑墨水、碳素墨水笔注明"拒测”，并在护理记录单上记录拒测的时间。请假、外出、拒测病人的体温、脉搏、呼吸前后不连线。 (六) 呼吸线以下各栏包括住院周数均用蓝黑墨水，碳素墨水笔填写，用阿拉伯字记数，可免记计量单位。 1．大便次数：每24小时记录一次，记录前一日的大便次数。无大便用“0”表示，灌肠符号用“E”表示，0／E 表示灌肠后无大便排出，1／E表示灌肠后大便1次，1 1／E表示灌肠前自解大便1次，灌肠后又大便1次。大便失禁或人工肛门则用"米"表示。 2．液体出入量应当记录前一日24小时的出入总量，用m1表示，分别填写于相应栏内。 3．血压、体重应当按医嘱或护理常规测量，每周至少记录一次。血压用mmHg表示，体重用Kg表示。入院当天应有血压、体重的记录。入院时或住院期间因病情不允许测体重时，分别用“平车”、“卧床”表示。 4. 空格作为机动，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、药物过敏、人工冬眠等。 (七)体温曲线的绘制 1．体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示，直肠温度以蓝圈表示。
护理文书书写基本要求和格式
护理文书书写的基本要求 根据卫生部下发的《病历书写基本规范（试行）》的要求，以及我院2014年4月23日启用的护理电子病历，进一步规范护理行为，完善护理记录，提高护理质量，现将护理文书书写的基本要求修改如下： 符合卫生部新颁布的《病历书写基本规范（试行）》要求。 使用国家统一的计量单位及24小时时间制。 记录的内容应当尊重事实、客观详实、及时准确，纳入病案资料统一管理。 护理电子病历可做局部修改，删除所建立的电子病历需向护理部提交申请，批准后才可删除，不得采用刮、粘、涂等方法掩 盖或去除原来的字迹。 实习、进修护士书写的护理记录，应当由本医疗机构执业护士的修改，并在书写者前方画一斜线后签全名。不得以盖章代替 签名。民族护士可以不签父姓，汉语译名应固定，用常用名与 身份证名相同。同名必须加以区别。 记录内容不应超越护士职责范围 应使用蓝黑墨水书写，不得遗失、涂改、伪造、并随病历保存。 版面应整洁，字迹工整，语句通顺，用词准确，内容简明扼要，正确使用医学术语，不得使用省略语及习惯用语，每段开头空 两格。 护理程序应始终贯穿于护理记录中。 因抢救危重患者，没能及时记录的护理文书，应在抢救结束后
6小时内据实补记，并注明抢救时间和补记时间。 护理文书的种类 体温单 医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单） 护理记录（护理记录单、危重护理记录单） 手术护理记录单 危重护理记录单 一般护理记录单 入院评估单 健康宣教单 体温单书写内容： 体温单为表格式，由护士填写。内容包括患者姓名、科室、床号、入院日期、住院病历号（或住院号）、住院日数、产后日数、术后日数、体温、脉搏、呼吸、大小便次数、出入液量、血压、体重。 体温单眉栏部分书写： 产后、术后日数栏，手术（或分娩）当日填写“0”，次日为术后（或分娩）第一天，依次填写至14天为止。在14天内行第二次手术，将第二次手术作为分母，第二次手术日数作为分子。用 0/2、1/2表示，分母2代表第二次手术，分子0代表第二次手术当天,分子1代表第二次手术的第一天，依此类推。 40℃至42℃之间栏书写： 在40--42℃之间相应时间栏内输入入院、手术（不写名称）、分娩、转入、出院和死亡等。除手术不写时间，其余均写时间，具体
2015年护理电子文书书写规范
2015年护理电子文书书写规范
新安县第二人民医院 护理电子文书书写规范 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。护理电子病历x规范》的规定。 一、基本要求： （一）护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用字体、型号统一，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 （二）护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 （三）护理文书书写应当规范使用医学术语，字体、型号统一，表述准确，语句通顺，标点正确。 （四）书写过程中出现错字时，能及时修改的要及时修改，对已打印出的用双横线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹（一页涂改不得超过三处）。 （五）护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 （六）护理文书一律使用A4纸张打印，打印清晰。 二、护理电子病历使用安全 （一）护理人员必须保管并及时更新自己的电脑操作密码。 （二）护士需经过护理电子病历操作培训后方可从事护理电子病历录入。 （三）录入护理电子病历必须使用本人的工号和密码登录，护理记录系统可自动签名，书写完毕即时提交，方便保存和避免误删。
楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断(只写第一诊断)、住院号。患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。（包括床位变更） 日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 手术日期栏：写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日。在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内40～42℃之间纵行顶格填写“手术”或“分娩”。如入院后立即急诊手术，则在入院时间后间隔1个空格键填写手术。患者14日内做第二次手术，应在手术当日填写手术，将第1次手术日数作为分子，第2次手术日数作为分母填写，依此类推。 注意事项：在体温单40～42℃横线之间填写入院于*时*分、整点入院填写入院于*时整，转入（应写“转入**科于*时*分”，转出科不写“转出”）、死亡于*时*分，除手术、分娩和出院（上午出院统一标记于11点栏内）不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。特殊情况必须外出时，患者需书写请假条并签名，其外出时间不绘制体温、脉搏、呼吸，返院后与外出前不相连，同时请假条入病历保存。 1. 体温曲线 （1）“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。 （2）药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连，药物或物理降温后30分钟后观察
6.护理文书书写要求规范
护理文书书写规范（2014年） 一、总则 1.达到客观、真实、准确、及时、完整。 2.文字工整、字迹清楚、表述准确、语句通顺、签全名。 3.一份病历用同一种蓝黑墨水书写。 4.无资质护士，不得单独执行医嘱及书写护理病历、交班报告。 5.医嘱单谁执行谁签名。 6.电子病历不允许手写修改。 7.住院患者首次护理评估单在入院4小时内完成。 8.护理记录单随时动态记录病情变化及护理措施。 9.护理记录单翻页时，增加项目应续填，以便观察。各种管道开始使用、 停止有记录、每班均有观察记录。（留置针、氧管每班有观察可不记录， 但一定要记录开始、停止时间。）皮肤情况不能写“同上”字样。 10.手术护理记录单于手术结束后马上完成。 11.医嘱记24小时总尿量时，直接记录在体温单上，记24小时尿量时，则分次记录在护理记录单上，总量记录在体温单上。 12.凡ICU转出的病历均应做好出入量总结记录。 13.转科及接送手术、介入术、血液透析患者时，执行双签名制。 14.特殊观察记录:心电、血压、血氧饱和度等，每小时记录数值（或 遵医嘱时间）有异常及时报告医生并详细记录在其他栏内。 15.护士长查房要求：告病危及大手术后患者，执行48小时内查房和病危患者每周查房一次并冠签。 16. 中医辨证分型与医疗病历同步，突出辨证施护内容，护士长指导 签名。 17.住院患者首次护理评估单/中医住院患者首次护理评估单填写： （1）国家级、省级重点专科的优势病种书写（皮肤科、消化科、神内、 肾内、心内、针灸科、中医科、康复科、耳鼻喉、内分泌）：中医住院 患者首次护理评估单+优势病种辨证施护记录单+出院评估及康复指导单。 （2）其他科室的优势病种书写：住院患者首次护理评估单+优势病种辨证施护记录单+出院评估及康复
护理文书书写规范
附件1： 安徽省护理文书书写要求 第一节基本要求 1. 护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 2. 护理文件书写应当使用蓝黑墨水，记录者须签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士即时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。 3. 护理文件书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，标点符号应用正确。 4. 书写过程中出现错字时，应当用双横线画在错字上（记录者本人用蓝黑水笔画双横线，修改者用红色墨水笔画双横线），然后更正，不得采取刮、粘、涂、贴等方法掩盖或抹去原来的字迹。 5．病例书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 6．护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危重患者护理记录。 第二节体温单 1. 体温单为表格式，内容包括：楣栏各项及患者住院周数、入院日期、住院日数、手术后日数、体温、脉搏、呼吸、血压、大便次数、出入液量、体重、药物过敏记录等。 2. 用蓝黑墨水笔填写楣栏中的姓名、入院日期、科别、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日。每页体温单的第一天及跨月份的第一天需写月、日，其余只填日。 用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第1天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若在第一次手术后的14天内再行第二次手术，则在第一次手术日数的后面画一斜线，再填写“Ⅱ”。例如，术后日数：1 2 3 4 5／Ⅱ 6／l 7／2 8／3 9／4(用红墨水笔)。 3. 在40～42℃所对应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院、自动出院等。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用括号表示。 4. 新入院患者每天测量体温、脉搏、呼吸2次(7Am，3Pm)，连续3天，体温正常的患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次(3Pm)。体温达到37.5℃及以上者、大手术、病危患者每日测体温、脉搏、呼吸3次(7Am， 3Pm，7Pm)；体温达到38.5℃及以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次（至少每日5次，若11Pm体温在38.5℃以下，3Am可以不测），至体温降至38.5℃以下连续3天者每日测体温、脉搏、呼
护理文书书写规范及要求
护理文书书写规范及要求
护理文书书写基本规范及要求 一、基本要求 1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构 推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。 2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护 理记录单、手术清点记录单。 3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。 4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用 24小时制，具体到分钟。 5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。 6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述 准确，语句通顺，标点正确。 7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明 修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。 上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。 8.实习护士、试用期护士、未取得护士资格证书或未经注册护士书写的护理记录， 应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。 9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。 二、体温单填画要求 1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。 2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。 3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。 4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。 【填写说明】 1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入 院日期，均使用正楷字体书写。 2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。 （1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－07－29）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。 （2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 （3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。 3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。 （1）体温 ①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填 写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术
护理文书书写规范
护理文书书写规范 护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等，基本要求： 1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔，计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 2、护理文书应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3、护理文书书写应当规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4、书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、涂、粘等方法掩盖或去除原来的字迹。 5、护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。 一、体温单 1、楣栏项目：包括患者姓名、性别、年龄、科别、床号、诊断、住院号，患者诊断发生变更时，在续页上填写变更后的诊断。 2、日期栏：每页日期栏的第一日填写年、月、日，其余只填写日；如遇到新的月份或年度，应填写月、日或年、月、日。 3、住院天数栏：自入院当日开始计数，直至出院。 4、手术日期栏：用红色墨水笔填写手术或分娩后日数，以手术或分娩次日为第一日，填写“1”，依次填写至14日，在手术或分娩当日手术日期栏相应时间内
40～42℃之间用红色墨水笔纵行顶格填写“手术”或“分娩”，字迹清晰，若在14日内患者做第二次手术，应在手术当日填写“手术2”，将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子填写，依此类推。 5、注意事项：在体温单40～42℃横线之间用红色墨水笔纵行顶格填写入院、出院、转入、死亡、手术、分娩；除手术、分娩和出院不写具体时间外，其余时间均采用24小时制，精确到分钟。 （一）体温曲线绘制 1、体温用蓝色笔绘制，“×”表示腋温，“●”表示口温，“⊙”表示肛温，相邻体温之间以蓝线相连。 2、药物或物理降温后测量的体温用红“○”表示，划在降温前体温的同一纵格内，并用红虚线与降温前的体温相连，下次测得的体温用蓝线与降温前的体温相连。 3、体温低于35℃（含35℃）时，为体温不升，在35℃横线下测量时间点顶格用蓝黑墨水笔纵行填写“不升”，不再与前次和下次测得体温相连。 （二）脉搏曲线绘制 1、脉搏以红点“●”表示，相邻脉搏之间以红线相连。 2、脉搏与体温重叠时，在体温符号外画红圈。 3、脉搏短绌时，心率以红圈“○”表示，相邻脉搏与心率以红线分别相连，两连线的空白区，以红笔划直线填满。 （三）体温单底栏填写要求 1、底栏项目填写大小便次数、出入液量、体重、血压、药物过敏，数据以阿拉伯数字记录，只填写数字，免记单位。在每页下方填写住院周数。
电子护理文件书写规范.docx
医嘱处理计算机系统用户（护士）管理规定 1.医嘱处理计算机系统是医院计算机系统的一个子系统，用于护士处理医嘱。 2.护士需经过培训合格后方可进入计算机系统处理医嘱。 3.每个操作员均有自己的用户名和密码，登陆系统后计算机会记录下每个人的用户信息。 4.护士长决定病房护士对医嘱处理计算机系统的使用权限。医嘱计算机系统管理员只接受护士 长的申请。医嘱计算机系统管理员接到护士长的用户申请后，分配护士用户名和通 用口令。 5.操作人员第一次上机操作时必须更改口令，防止口令失密。因口令失密而导致他人冒用 用户名及口令操作所导致的一切不良后果，均由失密者承担。 6.操作人员操作完毕后要及时退出医嘱处理系统，避免他人盗用自己的用户名操作。一旦 发生差错，按计算机内保存的用户名追究责任。
护理文件书写规范 一、 电子体温单记录规范 （一） 电子体温单自动生成患者姓名、性别、年龄、入院日期、科室、病案号等眉栏内容 和日期、住院日数、术后日数等表格内容，核对信息准确性。 （二） 在办理入院后体温单自动显示入院时间，录入“转科”医嘱后自动显示转科时间， 办理出院手续后体温单自动显示出院或死亡时间， 手术需在相应时间栏内手动录入， 不显示具体时间。以上信息显示在42—40℃之间。 （三） 如在 14 天之内再次手术， 电脑记录方式为第一次手术日数作为分母， 第二次手术日 数作为分子。 （四） 体温、脉搏、呼吸记录方法 1. 在相应时间内准确录入体温、脉搏和呼吸数值。 2. 体温每小格为 0.2℃. 蓝“×”表示腋温，蓝“●”表示口温，蓝“○”表示肛温。 3. 脉搏每小格为 4 次。红“●”表示脉率。红“○”表示心率。 4. 相邻两次体温以蓝色直线自动连接，相邻两次脉搏以红直线自动连接。 如果数值在粗线上不 予连接。 5. 录入物理降温 30 分钟后测量的体温，以红“○”显示，自动以红虚线与物理降温前的 数值相连接。下次测得的温度与降温前的温度连接。 6. 体温与脉搏重叠时，显示脉搏红“○”包裹体温蓝“×”。 7. 短绌脉者要同时测量心率、 脉率，并准确录入， 在脉搏和心率两曲线之间以红色直线自动 填满。 8. 呼吸以数字表示，显示在呼吸栏相应时间内，相邻两次呼吸上下错开。 9. 患者住院期间每天都应有体温、 脉搏、 呼吸记录。 请假或外出检查返回后应及时测量并 补记。 （五） 在相应栏内准确录入大便、入量、尿量、引流量、呕吐、腹围、血压、体重、身高 等数值，项目名称要求齐全，并与数值一一对应。 （六） 大便次数显示在前一日内（记录前一日 2pm 至当日 2pm 间的次数）。 1. 特殊表示方法： 1/E 表示灌肠后大便一次； 0/E 表示灌肠后无大便； 1 1 表示排便前自 E 行解便一次，灌肠后又排便一次。 2. “※”记号表示：表示大便失禁或假肛。 “※ /E ”表示灌肠后排便多次。 3. 连续 3 天未排便应给予及时处理，特殊情况除外。 （七） 入量为 24 小时总量，尿量为 24 小时尿量，“※”在小便栏内表示小便失禁。 （八） 体重及血压：入院时测量并录入。每周至少有异常血压及体重记录，特殊情况遵医 嘱测量后录入。入院时或住院期间因病情不能测量体重时，体温单上录入“卧床”二字。 （九） 原则上电子体温单每页记录完整后打印。如因手术、会诊或医生查房要及时打印。 二、 护理记录书写基本要求 （一） 护理记录书写总体要求 1． 眉栏项目填写完整、正确。