住院病历评价标准
xxxxx医院住院病历评价标准
项目质量要求缺陷内容
病案首页10分使用部颁首页《中医、中西医结合病历首页》。所有栏目必填写并符
合新的“住院病案首页填写说明”，有“口”的用适当数字填写；栏
目中没有可填内容的填写“—”。职业须填写具体（如公务员等）；年
龄要具体，要写上岁（或月，天）；入院时间与体温单时间一致，药
物过敏须填写具体的药物名称；入、出院诊断名称要基本符合ICD-10
的规定（中医、中西医结合病历还应包括中医诊断），代码符合《中
医病症分类与代码》，手术操作名称及代码（包括骨穿、胸穿、腰穿
及各种内窥镜检查）ICD-9-CM3的编码执行。每次抢救要有相应抢救
记录。损伤中毒的外部原因应填写具体（如意外触电等），不能统填
车祸外伤等。
首页医疗信息填写缺漏0.5/项
传染病漏报乙级
缺科主任签名 5
缺主治医师签名 2
缺住院医师签名 2
门（急）诊诊断未填写 1
门（急）诊诊断填写有缺陷0.5
入院诊断未填写 1
入院诊断填写有缺陷0.5
出院诊断未填写 2
出院诊断填写有缺陷0.5/项
出院情况栏填写有缺陷0.5/项
院内感染栏未填写0.5
手术操作栏未填写 2
手术操作名称栏填写有缺陷0.5/项
有病理诊断报告，病理诊断未填写 1
病理诊断填写有缺陷0.5
药物过敏栏空白或填写有错误0.5
除以上单列项目外的项目未填写或有缺陷0.2/项
入院记录25分一般项目：准确完整
主诉：1.简洁明了，一般不超过20字。2.完整：症状（或体征）+时
间。3.能导致第一诊断。
现病史：1.应与主诉一致，有鉴别诊断资料。围绕主诉记录患者本次
疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写，
中医、中西医结合病历要结合中医四诊要求，记录目前情况。专科病
历按本专科要求记录。2.能反映主要疾病的发展变化过程。3.简要记
述入院前（包括门诊、外院等）的诊疗过程，主要检查及效果。4.重
点突出，层次清楚，概念明确。既往史、个人史、月经婚育史、家族
史：记录详细、齐全。中医望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、
气息、舌象、脉象等。
缺本院注册执业医师书写或签名的入院记录丙级
未在患者入院24小时内完成入院记录 5
未按规定书写再次或多次入院记录 5
一般项目填写不全0.5/项
缺主诉或主诉有遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救乙级
主诉描述有缺陷 1
缺现病史或现病史有遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救乙级
主诉与现病史不符 3
现病史发病诱因描述不清0.5
现病史主要疾病发展变化过程描述不清 2
项目质量要求缺陷内容
体检：1.一般项目齐全。2.各系统检查有序、齐全。3.阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录。4.有专科或重点检查（根据各专业要求）。诊断：1.诊断正确完整、依据充分、主次排列有序（中医、中西医结合病历有中医诊断和西医诊断）。2.修正诊断——必须有上级医师签名并记录时间（记录在左下角）；补充诊断——主管医师可以补充。
签名：应有本院注册医师和上级医师阅改后的签名。缺与本次住院有关的重要阳性症状记录 2
发病后诊治情况记述不清 1
症状描述不全（如疼痛五要素等） 1
缺既往史 2
既往史与主要诊断相关内容有重要缺陷 1
缺个人史 2
个人史与主要诊断相关内容有重要缺陷 1
缺婚育史 1
缺家族史 2
家族史与主要诊断相关内容有重要缺陷 1
缺体格检查或体格检查有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢
救
乙级
体格检查遗漏重要阳性体征2/处体格检查遗漏有鉴别诊断意义的重要阴性体征1/处体格检查顺序颠倒 2
需写专科情况的病历缺专科情况记录乙级专科情况记录有缺陷2/处辅助检查缺项 2
辅助检查记录有缺陷0.5/处初步诊断、修正或补充诊断书写有缺陷2/处中医诊断不完善，缺主要诊断乙级48小时内无主治医师审核签字乙级主要疾病漏诊丙级
病程记录35分1.首次病程记录：应注明时间，应当在病人入院8小时内完成，要有
一般项目（姓名、性别、年龄、主诉等），病例特点（含重要病史及
体征）、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断和诊疗计划（中医、中西医
结合病历还应包括中医诊断、中医辨病辨证依据、西医辨别诊断、西
医诊疗计划）。
缺首次病程记录或首次病程记录中缺拟诊讨论（诊断依据或鉴别
诊断）、诊疗计划
乙级
初步诊断（入院诊断）不规范，诊断依据不充分2/项
鉴别诊断不规范，鉴别诊断依据不充分2/项
未在病人住院8小时内完成首次病程记录 5
首次病程记录有缺陷1/处
项目质量要求缺陷内容
缺新病人入院头3天连续病程记录乙级
无上级医师查房记录乙级
危重患者24小时、病重患者2天无病程记录乙级
2.日常病程记录：应重点突出，有分析、有综合、有措施、有效果观察；要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理；要有向患者（或其授权人）交代病情及其意愿的记录；抢救病历有抢救记录，包括病情变化、抢救措施、抢救效果、参加抢救人员名称、职称等；新病人住院后3天应有连续病程记录（含首记），住院超过30天（包括周休日）的应有阶段小结；出院前一天要有记录，包括病情和上级医师意见（在整个病程记录中有所体现即可）等；对危重患者记录至少1次/天，病重患者至少1次/2天，病情稳定的患者至少1次/3天，患者病情变化及时记录。
3.上级医师查房记录：主治医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成。记录内容包括补充病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。严格执行三级医师查房制度并记录。上级医师对危重患者查房至少1次/1天，对病重患者查房至少1次/2天。未执行三级医师查房制度并记录3/处未做到上级医师对危重患者查房至少1次/1天，对病重患者查房
至少1次/2天
乙级病人入院3天内无上级医师查房意见2/处未做到病情稳定患者病程记录至少1次/3天，慢性病患者至少1
次/5天
2/处病程记录中重要的病情变化和治疗措施未记录2/处调整治法、方药不及时记录相应的依据2/处病程记录中对病情变化无分析和相应处理意见2/处调整治法、方药不及时记录相应的依据v 5/处缺对异常检查结果的分析和处理意见2/处病程记录中未反应特殊检查（治疗）的情况2/处有抢救医嘱缺抢救记录（病人或其授权人签名放弃抢救者除外）乙级抢救记录有缺陷1/处未在6小时内完成抢救记录2/处死亡病历缺死亡抢救记录（病人或其授权人签名放弃抢救者除外）乙级缺交（接）班记录4/处交（接）班记录有缺陷2/处未在规定时间内完成交（接）班记录2/处转科病人缺转科及接收科记录乙级转入（出）记录有缺陷2/处
项目质量要求缺陷内容
未在规定的时间内完成转入（出）记录1/处
住院超过30天无阶段小结乙级
4．诊疗操作当日有记录。
5.转入（出）、交接班、会诊等有记录。
6.异常的辅助检查结果有记录、有分析。
手术及抢救记录：凡手术病人应有术前小结和手术记录及麻醉记录，大型手术应有术前讨论（急诊抢救手术除外）。手术记录应由第一手术者在术后24小时内完成，特殊情况下由第一助手书写，第一手术者签字确认。术后应连续3天（含术后当日）病程记录。死亡病人应有会诊和抢救记录及死亡病例讨论；死亡病例讨论记录要在一周内完成。抢救记录即时完成，特殊情况下6小时内补记。阶段小结有缺陷 2
缺会诊记录单（或会诊记录）2/次会诊记录有缺陷1/处病程记录未反映会诊意见和执行情况1/次缺特殊检查（治疗）操作记录 5
特殊检查（治疗）操作记录有缺陷 2
缺出院当天病程记录 1
缺死亡讨论记录乙级死亡讨论记录有缺陷 2
缺上级医师查房记录2/处首次上级医师查房记录未在48小时内完成 2
上级医师查房记录有缺陷，无上级医师签名1/处危重病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级疑难病例缺科主任或副主任医师以上人员查房记录乙级日常查房记录未按时完成1/次缺上级医师同意出院记录 2
专科病历缺专科情况病程记录乙级发现非本专科情况缺处理并记录，有困难时未请相应专科医师会
诊及记录
3
特殊或有创诊疗措施无上级医师批准，诊断性治疗无科主任审批
和相应病程记录
3
外科手术缺术前小结乙级大型手术缺术前讨论乙级缺术前第一手术者查看病人记录 2
缺手术前上级医师查房意见（急诊手术除外）乙级
缺术前麻醉师查看病人记录（以麻醉同意书为准） 2
缺麻醉记录单丙级
项目质量要求缺陷内容
麻醉记录有缺陷1/处
缺手术记录或术后3天连续病程记录丙级
缺术后3天连续病程记录乙级
手术记录有明显缺陷3/处
术后病程记录有缺陷1/处
缺术后3天内上级医师查房记录 5
出
院记录4 分包括：主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、
出院医嘱。中医、中西医结合病历出入院诊断应有中、西医双诊断。
缺出院（死亡）记录乙级
出院（死亡）记录未在24小时内完成 4
出院（死亡）记录有缺陷1/处
出院（死亡）记录无医师签名 2
辅助检查1.各种检查报告书写规范、无丢失，按顺序粘贴。2.住院48小时以内
有血、尿常规结果。3.输血前查乙肝两对半、转氨酶、丙肝抗体、梅
素抗体、Anti-HIVI/2以及要求的其他必查项目。（因病人原因未查者
应在病历上写明；需紧急输血的例外）。
缺与主要诊断相关的辅助检查报告单乙级
住院48小时未注明原因缺血、尿常规化验结果 3
有医嘱缺检查报告1/项
病程已记录检查结果，但无相应报告单1/项
已做病检缺病理报告单（出院时病理报告未回除外） 2
已输血缺输血前相关检查结果1/项
报告、检验单粘贴不规范0.5/处
6 分
基本要求及医嘱单8 分1.各项记录完整、及时、准确。
2.字迹清晰、无错别字、自创字，没有不正确的涂改。
3.签名能辨认。
4.医嘱内容准确、清楚，下达时间具体到分钟。
5.使用法定计量单位。
病历记录缺页造成病历不完整乙级
缺入院记录、病程记录、辅助检查任一整项造成病历不完整乙级
专业术语使用不规范或错误2/处
不规范涂改2/处
病历中有模仿他人签名乙级
字迹潦草2/处
病历眉栏填写不全2/处
用非碳素或蓝黑墨水书写0.5/处
缺医嘱时间和医师签名1/处
应用中成药不辩证2/处
医嘱内有非医嘱内容1/处
未使用法定计量单位1/处
项目质量要求缺陷内容
知情同意书内容包括各类知情同意书，应及时规范完成术前诊断、手术名
称、书中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签名、医师签名
等。特殊检查（治疗）同意书内容包括该项目名称、目的、可能出现
告知、授权书、特殊检查（治疗）同意书缺漏或无签名。乙级
已用医保范围外的药物（或材料、检查、治疗等），缺患者（或其
授权人）同意自费的签字且引起患方不满者。
2/处
已输血的，缺患者（或其授权人）签名的输血同意书3/处
同意书6 分的并发症、风险、患者签名、医师签名等。自动出院，缺患者（或其授权人）的意见和签名2/处
放弃抢救，缺患者（或其授权人）的意见和签名2/处
知情同意书的书写或签字有误2/处
护理文书6 分体温单：1.生命体征及其他客观记录的数据、单位、符号准确、清楚；
有过敏试验记录。2.记录内容真实，与实际相符。医嘱单：执行时间
与实际相符。护理记录单：1.护理记录单记录内容客观、真实。2.记
录符合规范要求，病情变化随时记录。3.手术护理记录单中敷料、器
械数量清点核对记录准确、清楚，签名清楚可认。4.病危病重患者护
理记录单、手术护理记录单记录符合要求。
体温、脉搏、呼吸曲线描绘不清楚0.2/处
体温、脉搏、呼吸数据、单位、符号不准确0.2/处
医嘱执行时间与实际不符0.2/处
无过敏试验记录 2
护理记录不规范、错误或缺项1/处
缺病危、病重患者护理记录单乙级
缺手术患者术前诊视单乙级
重症护理记录不全、不及时2/处
手术护理记录单中敷料、器械数量清点核对记录不准确、不清楚1/处
病情变化记录缺项1/处
缺手术护理记录乙级