检体诊断学【填空和病例分析】

检体诊断学填空题

问诊内容：一般项目、主诉、现病史、既往史、系统回顾、个人史、婚姻史、月经史、家族史、生育史。

问诊注意内容：应礼节性交谈、主诉开始避免暗示性提问、避免重复性提问、避免使用医学术语、注意核实不确切的疑问。

主诉应用一两句话概括并同时注明自发生到就诊的时间。

问个人史中的居住地时应注意是否到过疫源地和地方病流行区。

现病史中主要症状的特点包括：部位、性质、持续时间和程度、缓解和加重因素。

家族史中应询问父母及兄弟姐妹的健康及疾病情况，特别应询问有无与患者相同的疾病、有无与遗传相同的疾病。

发热的病因：感染型和非感染型。

临床上发热的过程：体温上升期、高热期、体温下降期。

常见热型：稽留热、弛张热、间歇热、波状热、回归热、不规则热。

急性腹痛病因：腹壁器官急性炎症、空腔脏器阻塞或扩张、脏器扭转或破裂、腹膜炎症、腹腔内血管阻塞、胸腔疾病所致的腹壁牵扯痛、全身性疾病所致腹痛。

胆囊炎胆石症发作前常有进油腻食物史，急性胰腺炎发作常有酗酒、暴饮暴食史。

水肿发生的主要因素：钠水潴留、毛细血管滤过压↑、毛细血管通透性↑、血浆胶体渗透压↓、淋巴回流受阻。

全身性水肿包括心源性、肾源性、肝源性、营养不良性及粘液性水肿、经前期紧张综合征、药物性水肿、特发性水肿。

左心衰竭发生呼吸困难的主要原因肺淤血、肺泡弹性↓。

各型肠梗阻引起的呕吐属胃肠源性呕吐、急性肝炎引起的为反射性呕吐，脑血管疾病引起的为中枢性呕吐。

咯血的原因以支气管扩张最为常见，其次肺脓肿，再其次支气管肺癌脓胸。

上消化道出血量少或在胃内停留时间长，则因血红蛋白与胃酸作用形成酸化正铁血蛋白，呕吐物可呈咖啡样棕褐色。

急性腹泻多为感染或食物中毒所致，慢性腹泻多见于慢性感染、非特异性炎症、吸收不良、肠道肿瘤、神经功能紊乱。

胆汁淤积性黄疸患者检查时可见血清结合胆红素增加，尿色深，粪便颜色变浅或呈白陶土色。

体格检查应按一定的顺序进行，通常先观察一般情况，然后检查头、颈、胸、腹、四肢、生殖器、神经系统、肛门、脊柱等。

体格检查的基本方法有视诊、触诊、叩诊、听诊和嗅诊。

正常成人可听到的叩诊音有清音、鼓音。浊音、实音，肺气肿时可叩到过清音。

听诊器的钟型体件适用于听取低音调的声音，如二尖瓣狭窄的隆隆样舒张期杂音，膜型体件适用于听取高音调的声音，如主动脉瓣关闭不全的叹气样舒张早期杂音。

嗅诊的方法为用手将患者散发的气味扇向自己的鼻部，然后仔细判断气味的特点和性质。

深部滑行触诊法在检查肠管或索条状包块时，应作与长轴相垂直方向的滑动触诊。

双手触诊法应将左手置于被检查脏器或包块的后部，并将被检查部位或脏器向右手方向推动。

触诊腹部时，患者一般取仰卧位，双腿微屈，腹肌尽可能放松。

叩诊鼓音正常情况下可见于胃泡区和腹部，病理情况下可见于肺内空洞、气胸和气腹等。

肠梗阻时，呕吐物可呈粪臭味，脓液如有恶臭，应考虑气性坏疽的可能。

大便带有腐败性臭味多由消化不良或胰腺功能不良引起；腥臭味多见于细菌性痢疾。

体温的正常范围是：口温36.3~37.2℃，肛温36.5~37.3℃，腋温36~37℃，24小时内波动幅度一般不超过1℃。

生命征是评价生命活动存在与否及其质量的标准，包括体温、呼吸、脉搏、血压。

口测法温度较为准确，但不能用于婴幼儿及神志不清者。

发育是否正常是以年龄、智力和体格成长状态之间的关系进行判断的。

临床上将成年人的体形分为三种，即无力型、超力型、正力型。

关于营养状态，一般分为良好、中等、不良三个等级。

营养状态通常根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合判断。

体内中性脂肪增多，主要表现为体重增加，当超过标准体重的20%以上者称为肥胖，当体重减轻至低于常的10%时称为消瘦。

一些疾病可表现为特殊的面容，如甲状腺功能减退症患者可见粘液性水肿面容，风湿性心瓣膜病二尖瓣狭窄可见二尖瓣面容，破伤风患者可见苦笑面容，Cushing综合征患者可见满月面容，震颤性麻痹患者可见面具面容。

为了减轻疾病的痛苦，某些疾病的患者常被迫采取某种体位，如急性腹膜炎患者常取强迫仰卧位，脊柱疾病者常取强迫俯卧位，大量胸腔积液患者常取强迫侧卧位，心肺功能不全者常取强迫坐位，心绞痛患者常取强迫停立位，肾绞痛及胆结石症患者常取辗转体位，而角弓反张位常见于破伤风患者。

双侧髋关节脱位患者常呈蹒跚步态，而脊髓痨患者常呈共济失调步态。

皮肤弹性减弱见于长期消耗性疾病或重度脱水患者。

皮肤粘膜下出血，直径小于2mm时成为瘀点，直径为3~5mm者为紫癜，直径大于5mm以上哲为瘀斑，片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿。

皮疹为常见皮肤损害，皮疹色红、不隆起、压之褪色者称作斑疹；皮疹发红且隆起者称作丘疹；皮肤隆起，且周围有红晕者称作斑丘疹；皮疹为鲜红色的圆形斑疹，压之褪色者称作玫瑰疹；皮疹呈片状苍白或红色隆起的局限性水肿者称作荨麻疹。

正常人表浅淋巴结较小，直径多在0.2~0.5cm之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织不粘连。发现淋巴结肿大时应注意其部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、有无粘连，局部皮肤有无红肿、瘢痕、瘘管等。

引起局部淋巴结肿大的原因有非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性肿瘤淋巴结转移。

全身淋巴结肿大可见于白血病，淋巴瘤，急慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症。

正常成人收缩压为60~90mmHg，舒张压为90~140mmHg,脉压为30~40mmHg。

一侧气胸和胸腔积液可使气管向健侧移位，而肺不张和胸膜粘连可使气管向患侧移位

气管随心脏搏动而向下移动，称Oliver征，见于主动脉弓动脉瘤。

颈静脉怒张提示静脉压，见于右心功衰竭，缩窄性心包炎，心包积液，上腔静脉阻塞综合征。

肋脊角为第12肋骨与脊柱构成的夹角，其前为肾和输尿管所在的区域。

骨髓异常增生者常有胸骨压痛和扣击痛见于白血病的患者。

正常成人胸廓前后径较左右径短两者比例约为1：1.5 小儿和老年人胸廓的前后径略小于左右径或几乎相等。

佝偻病所致胸廓改变有佝偻病串珠、肋膈沟、漏斗胸、鸡胸。

正常胸部的叩诊音有清音、浊音、实音、鼓音。

肺上界的正常宽度为5-6CM又称Kronig峡右侧较左侧稍窄肺尖结核时肺上界变窄肺气肿时肺上界变宽。

正常肺部可以听到三种呼吸音即肺泡呼吸音、支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音。

干啰音一般分为哨笛音、鼾音两种。

按呼吸道腔径的大小不同，湿啰音分为粗湿啰音、中湿啰音、细湿啰音、捻发音。

引起病理性支气管呼吸音的因素有：肺组织实变、肺内大空腔、压迫性肺不张。

肺部炎性大空洞与支气管相通洞壁周围有炎性侵润，具体症为：触诊呈语颤增强，叩诊呈鼓音，听诊可闻及管样呼吸音。

胸腔大量积液与气胸在体征上鉴别的检查方法主要是叩诊。

胸膜摩擦音常易在前下侧胸壁听到，在吸气末或呼气初时较明显，屏气消失。

左心室增大时心尖搏动向左下移位，右心室增大时向左移位，心尖区抬举性搏动是左室肥厚的体征，而胸骨左下缘收缩期抬举性搏动是右心室肥厚的可靠体征。

临床上凡触及震颤均可认为心脏有器质性病变，胸骨有缘第2肋间收缩期震颤见于主动脉瓣狭窄，胸骨左缘第2肋间收缩期震颤见于肺动脉瓣狭窄，胸骨左缘3、4肋间收缩期震颤见于室间隔缺损，胸骨左缘2肋间连续性震颤见于动脉导管未闭，心尖区收缩期震颤见于重度二尖瓣关闭不全，舒张期震颤见于二尖瓣狭窄。

周围血管征包括：①毛细血管搏动；②水冲脉；③枪击音；④Duroziez双重杂音。意义：主要见于主动脉瓣关闭不全、甲亢和严重贫血等。

关于心脏相对浊音界叩诊顺序：先左界后右界，由上而下，由外向内。

左心室增大时，心浊音界呈靴形，左右心室都大呈普大型，左房增大伴肺动脉段扩大呈梨形，大量心包积液呈三角烧瓶形。

心脏传统5个听诊区：二尖瓣、肺动脉、主动脉、主动脉第2听诊、三尖瓣区。

心脏听诊内容：心率、心律、心脏杂音、心音、额外心音、心包摩擦音。

关于心音正常情况下只能听到S1、S2，在青少年可听到S3，而S4一般听不到。

第二心音分裂的形式：生理性、通常、固定性、逆分裂，其中通常分裂最常见，S2反常分裂机制是主动脉瓣关闭迟于肺动脉瓣。

奔马律是心肌损害的体征按其出现时间可分为舒张早期、舒张晚期、重叠奔马律。

开瓣音的存在可作为二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的间接标志。

舒张期额外心音包括奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音。

二尖瓣脱垂可出现收缩期喀喇音。

完全性房室传导阻滞时房室分离，心房心室同时收缩时可使S1↑又称为大炮音。

心脏杂音产生机制：血流加速、瓣膜开放口径或大血管通道狭窄、瓣膜关闭不全、异常血流通道、大血管肿瘤扩张、心腔异物或异常结构。连续性杂音产生机制是异常通道的形成。

周围血管征阳性，主要见于主动脉瓣重度关闭不全、严重贫血、甲状腺功能亢进。

腹部的范围上起横膈下至盆骨，前面及侧面为腹壁后面为脊柱及腰肌，在此范围内包含腹壁、腹膜腔、腹膜脏器等内容。

左季肋部的脏器包括脾、胃、结肠左曲、胰尾、左肾、左肾上腺。

下腹部脏器：回肠、乙状结肠、输尿管、膀胱、子宫。

右上腹局部膨隆常见肝肿大、胆囊肿大、结肠肝区肿瘤，下腹局部膨隆常见：子宫增大、膀胱胀大。胃蠕动波自左向右称正蠕动波，自由向左称逆蠕动波，小肠梗阻所致的蠕动波多位于脐部，结肠远端梗阻的蠕动波位于腹部周边，若发生肠麻痹则蠕动波消失。

常见腹部外疝包括脐疝、白线疝、伤口疝、股疝、腹股沟疝。

转移性右下腹压痛见于阑尾炎、左腰部压痛见于胰体和胰尾的炎症和肿瘤，下腹部压痛见于膀胱、子宫及附件的疾病。

弥漫性肝肿大见于肝炎、肝淤血、脂肪肝、早期肝硬化、budd-chiar综合征、白血病、血吸虫病及华支睾吸虫病等。

脾中度肿大除见疟疾后遗症、慢性溶血性黄疸外，还可见肝硬化、慢性淋巴细胞性白血病、淋巴瘤、系统性红斑狼疮等，质地一般较硬。

急性胰腺炎时左上腹横行带状压痛伴肌紧张；慢性胰腺炎时左上腹横行索条状肿物；胰腺癌时左上腹坚硬块状结节感肿物。

腹部巨大包块以囊肿居多，多发生于卵巢、肾、肝、胰、子宫。

左上腹巨大包块有切迹可能为肿大的脾，右上腹边缘光滑的卵圆形肿物可能为胆囊积液，右下腹包块压痛明显常为阑尾脓肿、肠结核、Crohn病。

腹水量3000-4000ml以上时检查可有液波震颤，腹水量1000ml以上时检查可有移动性浊音，腹水量120ml以上时检查可有水坑征。

腹部闻及摩擦音除考虑腹膜炎外还可以于脾梗死，脾周围炎，胆囊炎，肝周围炎。

引起全腹膨隆的常见原因有腹腔积液，腹内积气，腹内巨大包块。

判断曲张的腹壁静脉的血流方向，由门静脉高压引起的以脐为中央向四周放射；由上腔静脉梗阻引起的由上而下，由下腔静脉梗阻引起的由下而上。

脐周或下腹壁发蓝是腹腔内大出血的征象亦称cullen征。

紫纹是皮质醇增多症的常见征象，出现部位和臀部外还可见于股外侧和肩背部。

浅部触诊用于检查腹壁的紧张度、抵抗感、表浅压痛、包块、搏动、腹壁上的肿物。

阑尾的压痛点位于脐与右髂前上棘连线中外1/3处。

胆囊的压痛点位于右锁骨中线与肋缘交界处。

肝脏触诊的方法：单手触诊、双手触诊、钩指触诊。

肝脏触诊时因注意内容有大小、质地、表面状态和边缘、压痛、搏动、肝区摩擦感、肝震颤。

触诊正常成人的肝脏，在肋缘下不能超过1cm，在剑突下多在3cm以内，腹上角较锐的瘦高者剑突根部下可达5cm，但是肝下缘不能超过剑突根部自脐距离的上1/3。

肝脏的质地可分三级：质软、质韧、质硬、质软如触噘起的口唇，质韧如鼻尖，质硬如触前额。测量肿大的脾脏时，I线指左锁骨中线与左肋缘交点至脾下缘的距离，II线指左锁骨中线与左肋缘交点至脾脏最远点的距离，III线指脾右缘与前正中线的距离。

临床上常将脾肿大分轻、中、高三度，轻度肿大指深呼吸时脾缘不超过肋下2cm，中度肿大指超过2cm至脐水平线以上，高度肿大指超过脐水平或前正中线。

触压到肾脏时，被检查者常有酸痛或类似恶心的不适感。

当肾脏和尿路有炎症或其他疾病时，可出现的压痛点有季肋点，肋脊点，肋腰点，上输尿管点，中输尿管点。

腹部触及异常包块时，应注意的内容有位置，大小，形态，质地，压痛，搏动，移动度，包块与腹壁和皮肤的关系。

液波震颤能检查到的腹水量至少在3000-4000ml以上。

振水音在清晨空腹或餐后6-8小时以上检查到才有临床意义。

一般情况下，叩得的肝下界比触得的肝下界高1-2cm。

匀称体型者的正常肝浊音界，在右锁骨中线上位于第五肋间。

肝浊音界消失代之以鼓音，是急性胃肠穿孔的一个重要征象。

正常脾浊音界位左腋中线第9-11肋间，其长度约为4-7cm，前方不超过腋前线。

腹腔内游离福水量在1000ml以上时，即可查到移动性浊音。

正常情况下，肠鸣音约为每分钟4-5次。

在腹部听诊时骚弹音的改变可鉴定出至少120ml的游离腹水。

典型的腹膜炎三联征包括腹壁肌紧张，腹部压痛，反跳痛。

腹部分区常用的分法有四区分法，九区分法。

肝浊音界扩大——见于肝Ca、肝淤血、脓肿；

肝浊音界消失——胃肠穿孔的重要征象；

肝浊音界上移——右肺纤维化或不张；

肝浊音界缩小——肝硬化，胃肠胀气；

肝浊音界下移——肺气肿，右气胸。

患者女，39岁，因劳力性心悸气促6年，加重伴夜间不能平卧2天入院，既往有风湿性关节炎病史。查体：BP110/72mmHg P70次/分二尖瓣面容，心界向左扩大，心率92次/分，心音强弱不等，心律不齐，心尖区S1亢进，并可闻及隆隆样舒张中晚期递增杂音。

①该患者最可能有哪种心律失常？②若在肺动脉瓣区闻及递减型高调叹气样舒张早期杂音，考虑为何种杂音？其临床意义？③写出最可能的临床诊断。

①心房颤动；②Graham Steell杂音，常提示二尖瓣狭窄伴明显肺动脉高压形成；③风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄，心脏扩大，心功能IV级，心房颤动。

患者男，43岁，因心悸、头晕伴心前区不适1年就诊，查体心界向左下扩大，胸骨右缘第二肋间可闻及舒张期叹气样递减杂音。

①该患者初步诊断考虑是？还可能有哪些体征？②进一步确诊需做何种检查？

1)初步诊断考虑为主动脉瓣关闭不全，其可能体征还包括有：①脉压增大；②心尖抬举样搏动，心界向左下扩大，心浊音界呈靴形；③主动脉瓣区S2减弱或消失，S1减弱，在二尖瓣区舒张中晚期隆隆样杂音；④有毛细血管搏动征，水冲脉，枪击音、Durozicz双重杂音。

2）需做超声心动图进一步明确诊断。