妇科完整病历(未打印)
祁阳县人民医院
病历记录
姓名:苏玉梅科室:产科住院号:317818
入院记录
姓名:苏玉梅籍贯:永州市祁阳县
性别:女住址:祁阳二中
年龄:34岁入院日期:2013-10-15 10:00
婚姻:已婚记录日期:2013-10-16 12:00
职业:教师病史陈述者:患者本人
民族:汉族可靠程度:可靠
主诉:停经39周,发现横位2月
现病史:平素月经规律,末次月经为2012年12月26日,预产期为2013年10月3日。停经40余天,出现轻微的恶心、呕吐等早孕反应。到我院门诊验尿妊娠试验阳性,B超确诊早孕,与孕周相符。孕早期否认有感冒、发烧病史,否认有毒物、药物和放射性接触史。孕20周自觉胎动至今。腹部渐隆起。孕期在我院立卡并定期产检,孕21+2周B超提示相当于20+5周,孕29+1周B超提示相当于28+4周,胎儿心脏结构及血供未见异常。孕31+1周行产检发现为横位,未予特殊处理,孕34+4周产检为臀位,嘱左侧卧位,余未见异常产科情况。孕期经过顺利,无腹痛、阴道流血、头痛、头晕、视物模糊、抽搐,无心悸、胸闷。今天到我科门诊产检,发现为横位,无阴道流水、流血及腹痛、腹胀。
收入院待产。患者自患病以来,精神、睡眠、食欲欠佳,大小便正常,体重未见明显下降。
既往史:既往健康,否认肝炎﹑肺结核传染病史,否认有糖尿病﹑肾炎﹑高血压﹑心脏﹑血液病等,否认有重大手术史和外伤史,预防接种不详,否认药物过敏史。否认有输血史。
系统回顾:
呼吸系统:无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘,无手足多汗症3发作,无呼吸困难及胸痛史。
循环系统:无头晕、心悸、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发性呼吸困难史,无高血压史。
消化系统:无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑便史。
血液系统:无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史,无全身骨痛史。
泌尿生殖系:除现病史外,无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常史,无生殖器溃疡史。
代谢及内分泌系统:无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史,身体无显著消瘦或肥胖史,无性格异常改变等。
肌肉骨关节系统:无游走性关节红、肿、热、痛,无关节畸形,肌痛、肌肉萎缩。
神经系统:无昏厥、抽搐、无感觉异常,视力障碍及记忆力减退。精神状态:无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史:出生原地,初中毕业,否认疫区居住史,否认有长期外地居住史,否认冶游史,无烟酒嗜好。
月经婚育史:15岁初潮,月经周期28-33天,持续7天,量中。孕3产1。2000年孕1月余人流1次,2003年2月孕足月因横位行剖宫产一女婴,小孩健在。
家族史:否认肝炎﹑肺结核等传染病史及遗转病史。
体格检查
T36.70C,P80次/分,R20次/分,BP109/68mmHg,
一般情况:精神反应可,营养中等,发育正常,自由体位,查体合作。
皮肤粘膜:全身皮肤无黄染﹑淤瘢﹑皮下出血点,巩膜无黄染。无肝掌和蜘蛛痣。
淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大和压痛。
头部及其器官:头颅﹑五官外观无畸形。双侧瞳孔等大﹑等圆,对光反射正常。眼睑无水肿,巩膜无黄染,结膜无充血,耳鼻腔无异常分泌物。唇红,双侧扁桃体无红肿。
颈部:颈软,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺未扪及。
胸部:胸廓:双侧胸廓对称,肋间隙无增宽或变窄,胸骨无压痛。双侧乳房对称,无触及肿块。
肺脏
视诊:胸式呼吸,呼吸两侧对称,无增强或减弱,肋间隙无增宽或变窄。
触诊:语音震颤两侧相等,无增强或减弱,无胸膜摩擦感,皮下埝发感。
叩诊:双肺叩诊呈清音;肺下界两侧对称,在锁骨中线第6肋间,腋中线第8肋间,肩胛下角线第10肋间;呼吸移动度为4cm。听诊:双肺呼吸音清晰,语音传导双侧对称,无增强或减弱,未闻及干、湿罗音,无摩擦音及埝发音。
心脏
视诊:心前区无局限隆起,心尖搏动在左侧第5肋间、锁骨中线内0.5cm处,搏动范围直径约1.5CM,无异常搏动点。
触诊:心尖搏动位置、范围同上,心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。
叩诊:心脏相对浊音界无扩大,如下表
左cm 肋间右cm
2.0 Ⅱ 2.0
2.0 Ⅲ 4.0
3.0 Ⅳ 6.0
Ⅴ 8.0
左锁骨中线距前正中线9.0cm
听诊:心率68次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,无额外心音,无心包摩擦音。
周围血管:无奇脉,水冲脉,交替脉,脉搏短绌,无毛细血管搏动征,大血管枪击音。
腹部
视诊:腹壁平坦,对称,未见胃型、肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张,未见手术疤痕。
触诊:腹壁柔软,无肌紧张,全腹无压痛及反跳痛。未触及包块。肝、脾未触及。胆囊未触及,Murphy征(-),双肾均未触及,输尿管点无压痛。
叩诊:肝浊音上界在右锁骨中线第5肋间,肝、脾区无叩击痛,无移动性浊音。双肾区无叩痛。
听诊:肠鸣音正常,4次/分。胃区无振水声,肝、脾区无摩擦音,未闻及血管杂音。
生殖器:详见专科情况。
肛门直肠:无脱肛及痔核。
脊柱四肢:脊柱无畸形,无压痛及叩击痛,运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形,无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张,肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。
神经系统:四肢运动及感觉良好,二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常,巴彬斯奇征及克尼格征阴性。
专科情况:产检:腹围97CM,宫高39CM,胎心音143次/分,肩先露,未入盆。骨盆外测量正常24-26-19-8.5CM。肛查:宫颈硬,管未消失,宫口开大0CM,先露S-3,未破膜。
辅助检查
1、三大常规:血型 "B"型;血常规:WBC:7.39×109/L ,RBC 3.62×1012/L ,N 67.40% ,HGB 113g/L,PLT 154×109/L。
2、血液生化:肝功能:未见异常。ALT 22U/L。乙肝三对:HBsAg 阴性,HBsAb:阴性,HBeAg阴性,HBeAb阴性,HBcAb阳性。
3、心电图:未见异常。
4、B超、X光及其他特殊检查结果:B超:双顶径 9.8CM,股骨长7.0CM,胎儿颈部见U型压迹,前壁胎盘,成熟II-III度,羊水最深径5.8CM。脐左下见胎心搏动。
5、胎监提示CST阴性。
病历摘要
患者苏玉梅,女,34岁,因"停经39周,发现横位2月" 于2013年09月26日10时15分门诊入院。其临床特点有:(1)已婚育龄妇女,经产妇(2)平素月经规律,末次月经为2007年12月26日,预产期为2013年10月3日。停经40余天,出现轻微的恶心、呕吐等早孕反应。到我院门诊验尿妊娠试验阳性, B超确诊早孕,与孕周相符。孕早期否认有感冒、发烧病史,否认有毒物、药物和放射性接触史。孕20周自觉胎动至今。腹部渐隆起。孕期在我院立卡并定期产检,孕21+2周B超提示相当于20+5周,孕29+1周B超提示相当于28+4周,胎儿心脏结构及血供未见异常。孕31+1周行产检发现为横位,未予特殊处理,孕34+4周产检为臀位,嘱左侧卧位,余未见异常产科情况。孕
期经过顺利,无腹痛、阴道流血、头痛、头晕、视物模糊、抽搐,无心悸、胸闷。今天到我科门诊产检,发现为横位,无阴道流水、流血及腹痛、腹胀。收入院待产。(3)既往否认肝炎、肺结核、高血压等病史。否认药物过敏史。月经周期28-33天,持续7天,量中。孕3产1。2000年孕1月余人流1次,2003年2月孕足月因横位行剖宫产一女婴,小孩健在。(4)查体:T36.7℃, P80次/分,R20次/
分,BP109/68mmHg,神清,心肺听诊未见异常。腹隆起如孕周,未触及宫缩,双下肢无水肿。产检:腹围97CM,宫高39CM,胎心音143次/分,肩先露,未入盆。骨盆外测量正常24-26-19-8.5CM。肛查:宫颈硬,管未消失,宫口开大0CM,先露S-3,未破膜。
(5)B超:双顶径 9.8CM,股骨长7.0CM,胎儿颈部见U型压迹,前壁胎盘,成熟II-III 度,羊水最深径5.8CM。脐左下见胎心搏动。
初步诊断:
(1)孕3产1,孕39周,横位
(2)疤痕子宫
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