慢性病自我管理重点内容

慢性病自我管理1：

慢性病的定义、急性病与慢性病的区别（表格）、慢性病发生的一般原因。

慢性病：是慢性非传染性疾病的简称，它不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些病因尚未完全被确认的疾病的概括性总称。绝大多数慢性病都无法治愈，将与患者长期共存，甚至伴随终生。包括心脏病、高血压病、关节炎、支气管炎等。

一、急性病与慢性病的区别

急性的健康问题往往突然发生，病因单一，易诊断，病程短，经特定的治疗（如用药或手术）能有效的控制。

一、急性病与慢性病的区别

慢性病往往起病慢、进展也慢。多包含一个或多个随时间变化的因素。如遗传类因素，生活方式类因素（吸烟、饮酒、不合理膳食，过度紧张），环境中有害因素的接触。

缺乏规律和不可预测性是急性病和慢性病的一个重要区别。

一、急性病与慢性病的区别

急性病能如人所愿的完全康复，慢性病却通常导致持续性的身体功能丧失。因为慢性病人易疲劳，她们不能完成以前能做的事务和活动。她们被迫放弃许多娱乐活动如散步、跳舞或日常事务如购物、做家务等。

发病迅速缓慢

病因通常一个多个

病程短长短不定

诊断通常可诊断常无法确诊（疾病早期）诊断性检验起决定性作用检验的价值有限

治疗通常能治愈很少治愈

专业人员作用选择实施各种方案作为教师和伙伴

病人作用服从医生安排负责慢性病日常管理

二、慢性病发生的原因及后果

一般原因包括：遗传因素、环境因素、行为生活方式因素。以环境因素和行为生活方式因

素为主。不良的生活方式因素包括吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏体育锻炼、睡眠无规律、

生活过于紧张等。

二、慢性病发生的原因及后果

各种原因引起的慢性病，一般先造成细胞水平的损害。要维持细胞的正常功能，有3件事必

不可少：不断的获得营养、氧气、排除代谢产物。各种细胞水平的损害，最终造成的结果

是功能的丧失。虽受累部位不同，但最终造成的结果相似。多数慢性病患者都有疲劳和精力

不足。慢性病的发病原因和后果有许多相似之处，不同慢性病患者在日常生活中所必须面对

的主要的管理任务和必须学习的管理技能是一致的。

二、慢性病发生的原因及后果

目前威胁人类健康的主要因素是心脑血管疾病、恶性肿瘤。共性因素是缺乏必要的卫生保健

知识。采取健康的生活方式不吸烟、少饮酒、合理饮食、多运动、及保持正常体重、生活规

律可以帮助预防慢性病的发生。

要维持细胞的正常功能，有哪3件事必不可少？

健康的生活方式包括哪些内容、慢性病症状的变化轨迹（图）、疾病症状的定义、慢性病的

常见症状。

二、慢性病发生的原因及后果

慢性病症状的变化轨迹

掌握一种新的实践技能的最佳途径是反复实践并对实践结果进行评估。

有些症状是各种慢性病人都有的非常普遍和常见的症状。包括疲劳、过度紧张、气短、疼痛、愤怒、抑郁和睡眠问题，他们之间相互作用，导致症状的恶化与新症状的产生。

症状恶性循环图

如何判断您是否正感到紧张？何为高质量的睡眠？

紧张：如何判断您是否正感到紧张？

以下是常见的紧张信号：

咬指甲、扯头发或其他重复性的动作；

磨牙齿、咬紧牙关；

头、颈或肩部紧张感；

感到焦虑、紧张、无助、易激怒；

头痛、胸痛、胃痛

睡眠问题：

何为高质量的睡眠？

1.是否容易入睡？

2.是否不易惊醒？（可容忍外在刺激的大小/内因性因素：可感知（肩周炎疼痛）、不可感知（睡眠过程中的窒息现象））

3.是否有高度的睡眠效率？实际睡着的时间/躺在床上的时间*100%。睡眠效率大概在85%为正常情况。

慢性病自我管理2：

慢性病自我管理的定义、帮助我们逐渐产生和提高自信心的方法有哪些？

慢性病自我管理：在医务人员的支持下，个人承担一些预防性和治疗性活动。

其包括两方面的内容：不能脱离专业人员的指导，病人自己对健康的责任和义务。

您的想法很大程度上将决定您今后的健康状况及您如何应付自己的健康问题。

。帮助我们逐渐产生和提高自信心的方法：

1.勇于实践，成功地完成某一行为或活动

学会将改变某种不良行为的任务细化为一个个小的阶段性的行为改变目标。

如要达到每天喝6杯水的目标，可首先从每周喝6杯水开始-每天喝2杯水-循序渐进，养成习惯。

。2.向周围有经验的人学习

有意识的接触一些自我管理做得非常成功的人。看看他们是怎么做的？他们有什么经验和教训？要认识到同样是慢性病人，他们能做到的，我们，通过努力和坚持也一定能够做到。

3.听从别人的劝说、鼓励，努力寻找别人的支持

尽量多参加一些社区的集体活动，通过在集体这种很容易得到互相支持、互相帮助、互相鼓励的环境中活动，提高获得成功的自信。

。4.消除不良情绪，保持快乐的心情

认识到生气、害怕、焦虑、灰心等不良情感是很常见的，慢性病人会比正常人更容易出现情绪波动和变化。--写情感日记

解决问题的基本步骤包括哪些？

解决问题的基本步骤：

找出问题（最困难和最重要的步骤）；

列出解决问题的各种方法；

选一种方法尝试；

评价结果；

用另一种方法替代第一个方法，继续尝试；

利用其他资源（如果您的解决方法无效，应请求朋友、家人、卫生专业人员的帮助）；

接受现实，此问题可能无法立即解决。

设定目标的基本过程包括哪些？

目标：在未来3-6个月中想要完成的事情。

设定目标的基本过程：

1.决定您想要做的事情及拟达到的目标；

2.分解目标、寻找可行的方法和途径；

3.着手制定一些短期行动计划，并与自己签订合约或协议；

4.执行您的行动计划；

5.检验行动计划执行结果；

6.必要时做些改变；

7.不要忘了给自己些奖励。

一份成功行动计划的基本要求（表格）

烟草的主要有害成分包括哪些？

一、烟草中含有的有害物质及其危害

烟草使用的方式包括：卷烟、雪茄、烟管及口嚼，而以卷烟最常见。

烟草燃烧的烟雾中含有3800已知的化学物质，主要有害成分包括：尼古丁、焦油、一氧化碳、胺类、酚类、烷类等。

怎样才算是适量饮酒？

耐受：指一开始您喝一点点酒就会醉，但以后却需要喝越来越多的酒才会醉。

成瘾：您的精神受酒精的支配，不饮酒便会出现各种不舒服的症状

建议按以下标准进行适量饮酒。所谓适量饮酒指的是女性每天不超过1“标准杯”酒，男性每天不超过2“标准杯”酒。

慢性病自我管理3：

放松的定义

放松：是一种治疗方法，是一种通过训练有意识地控制自身的心理生理活动、降低唤醒水平、改善机体功能紊乱的心理治疗方法。

如：中国的气功疗法、印度的瑜伽、美国的渐进性放松训练，都是以放松为目的的自我控制训练。

执行锻炼计划时，尽可能包括哪三个阶段？

放松：是一种治疗方法，是一种通过训练有意识地控制自身的心理生理活动、降低唤醒水平、改善机体功能紊乱的心理治疗方法。

如：中国的气功疗法、印度的瑜伽、美国的渐进性放松训练，都是以放松为目的的自我控制训练。

第三节耐力锻炼，非常重要的一节，需要全面看。

一、耐力锻炼的定义和标准

耐力锻炼：又称需氧锻炼，是指在锻炼时身体要消耗比静止时更多氧气的锻炼。

判断标准：呼吸频率增加、出汗、心率增加。三者只要有一项存在就说明是耐力锻炼。二、耐力锻炼的原则

频率：每周3-4次较好。

时间：开始时仅几分钟，以后逐渐增加至每次30分钟。

强度：以中等强度锻炼为宜

三、锻炼强度的监测

谈话测试：中等强度的锻炼指在锻炼的同时轻松的唱歌或从容与人交流。

自我评分法：0-10。评分在3-6

心率：最大安全心率的60%-80%。

慢性病自我管理4：

《中国居民膳食指南》包括哪些内容？

1.《中国居民膳食指南》

食物多样，谷类为主；

多吃蔬菜、水果和薯类；

常吃奶类、豆类或其制品；

经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油

食量与体力活动要平衡，保持适宜体重；

吃清淡少盐的膳食；

饮酒应限量；

吃清洁卫生、不变质的食物

健康体重的定义、不良反应的定义。

1.什么是健康的体重

健康体重是指能降低您得病的危险性、降低使已有疾病进一步复杂化的可能性，并使身心两方面都更好的这样一个体重。

健康体重取决于几个因素，即年龄、活动量、身体中脂肪所占比例、是否患有与体重相关的疾病或与体重有关疾病的家族史。

1.不良反应：指除了你想要的作用以外的任何其他的作用。

2.在停药之前，应咨询医生的问题：

（1）服用这种药物的好处是否胜过它的不良反应

（2）是否有方法可以避免或减轻药物的不良反应

（3）是否有药效相同但不良反应更少的药物

和医生谈话时，慢性病患者应该告诉医生哪些内容？

1. 您正在服用什么药物

讲清楚上次医生给您开的药物，是诊断和治疗的基础；

处方和非处方药：避孕药、维生素、阿司匹林等

看病时，随身携带所吃药物的清单：小绿色药丸

2.您是否对某些药物过敏或出现过异常反应

过敏表现：您服用药物后出现皮疹、发热或哮喘

不良反应：恶心、耳鸣、轻微头痛

3.您患过什么严重的慢性病

许多疾病影响药物的作用或增加使用某种药物的危险性，尤其是肝脏、肾脏疾病，可减慢药物的代谢和增强毒性。

孕期或哺乳期，很多药物不安全。

4.为了治病在过去您试过哪些药物

记录所服用的药物和产生的效果。

一种药物过去没有产生明显的效果，并不表示我们不能再试这些药物。

慢性病自我管理5：

血压概述相关内容、什么是高血压？

1.血压：血管内流动的血液对单位面积血管壁的侧压力（压强）。

在不同的血管内，血压被分别称为动脉血压、毛细血管压和静脉血压，而通常我们所说的血压指的是动脉血压。

动脉血压随着心室的收缩和舒张而发生规律性的波动。

收缩压：在心室收缩时，动脉血压上升达到的最高值。

舒张压：在心室舒张时，动脉血压下降达到的最低值。

1.高血压：指在未使用降压药物的情况下，18岁以上成年人收缩压≧140mmHg和（或）舒张压≧90mmHg。

低血压：指血压低于90/60mmHg。

高血压的危险因素包括哪些？高血压患者的自我管理（主要看4大点内容）

3.危险因素

遗传、年龄、过度紧张、肥胖、吸烟、酗酒、不合理饮食（脂肪、胆固醇、食盐摄入过多）、缺乏体育锻炼等。

1.定期血压测量和血压自我监测

2.调整生活方式（1）戒烟

（2）降低体重

3）进行有规律的体力活动

（4）合理膳食

（5）保持愉快的心情

3.遵医嘱服药

4.自我保健

慢性病自我管理6：

冠心病的危险因素包括哪些？

1.定义

冠心病：由于冠状动脉功能性改变或器质性病变引起的冠脉血流和心肌需求之间不平衡而导致的心肌损害。本病的基本病变是供应心肌营养物质的血管——冠状动脉发生了粥样硬化，故其全称为冠状动脉粥样硬化性心脏病，简称为冠心病

本病病因尚不清楚，目前认为是多种因素作用于不同环节所致。

主要危险因素：

年龄、性别；血脂异常；高血压；吸烟；糖尿病和糖耐量异常。

次要危险因素：

肥胖（超重?30%）；缺少体力活动；进食过多的动物脂肪、胆固醇、糖和钠盐；遗传因素；A型性格。

冠心病的危险因素中血脂异常的内容要仔细看。

2.血脂异常

常见成分是胆固醇和甘油三酯。

胆固醇包含“好”胆固醇——高密度脂蛋白胆固醇和“坏”胆固醇——低密度脂蛋白胆固醇。血脂异常是指总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇及甘油三脂升高，以及高密度脂蛋白胆固醇降低，无论哪项异常都伴有冠心病患病率和死亡率的增高。

在冠心病的发病诱因中，高脂血症是其重要原因之一，而高脂血症又与饮食有密切的关系。由此循环验证：不好的饮食习惯和不合理的膳食结构与“冠心病”的发生密切相关。

心绞痛与心梗的临床表现包括哪些？

1.心绞痛型

定义：

在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。

心绞痛发作时，病人面色苍白、出冷汗、心率增快，血压升高。

2.心肌梗塞型

定义：

在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。

心绞痛发作时如何治疗？

心绞痛发作时治疗：

休息：发作时立即休息。

药物治疗：服用硝酸甘油。

硝酸甘油1片(每片～毫克)嚼碎后舌下含服，1至2分钟后心绞痛即可缓解，如5分钟后疼痛仍无缓解可再含服1片。

冠心病患者发病前的危险症状包括哪些

1.心绞痛型

疼痛性质：

压榨感，闷胀感，烧灼感，但不尖锐，但不尖锐，不像针刺或刀割样疼，偶伴濒死感。

部位：

常在胸骨中段或上段之后，也可发散到左侧臂部,肩部,下颌,咽喉部,背部,也可放射到右臂。有时可累及这些部位而不影响胸骨后区。

2.心肌梗塞型

定义：

在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。

2.心肌梗塞型

疼痛性质：

持续性剧烈压迫感,闷塞感,甚至刀割样疼痛。

3.老年冠心病可有以下表现

（1）无症状冠心病发生率高

2）心绞痛的症状常不典型

冠心病患者的预防（主要看7点内容）

1. 不吸烟;

2. 保持血压正常稳定。

3. 维持血脂正常,防治高脂血症,高危人群要定期检查,低脂饮食,运动,和服用降脂药。

4. 避免精神紧张。

5. 运动过少的生活方式是冠心病的重要危险因素,规律地锻炼有助于保持体重,减少高血脂和高血压,冠心病的发生

6. 维持血糖正常,防治糖尿病。

7. 对已有冠心病危险因素（高血压、糖尿病、高脂血症等）的高危病人，建议长期服药防止冠心病的发生。冠心病患者运动的相关内容

问：冠心病患者能否进行运动？

答：应该进行运动。但需在指导下进行锻炼。

1.训练强度：运动时的心率应保持在储备心率(HRR)的40%到85%之间；计算方法是(220一年龄一静态心率)，然后乘以40%再加上静态心率，这样得出第一个心率数字；第二个数宇同样是{220一年龄一静态心率)，乘以85%再加上静态心率得出。

2.训练频率：每星期3—5次。

3.训练的持续时间：20—60分钟。另外必须加入5—10分钟的热身及放松运动。

4.训练种类：步行、慢跑、自行车。有氧健身操或水中运动都可以。

慢性病自我管理7：

糖尿病的定义

是一种由多种病因引起以慢性高血糖为主要特征，由于胰岛素分泌或作用的缺陷，或者两者同时存在而引起；并伴有糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱的内分泌代谢性疾病。

什么样的人容易得二型糖尿病？

糖尿病的临床表现

（一）代谢紊乱症候群

?三多一少

?皮肤瘙痒

?其他：四肢酸痛、麻木、腰痛、阳痿等

（二）并发症

?糖尿病并发症高达100多种，是目前已知并发症最多的一种疾病。

?糖尿病死亡者有一半以上是心脑血管所致，10%是肾病变所致。糖尿病截肢是非糖尿病的10～20倍。为此预防糖尿病的并发症是至关重要的社会问题。

?糖尿病患者除了经常查血糖外，还要定期检查血生化，检测心、脑、肾功能和检查眼底。

1型糖尿病与2型糖尿病的区别

糖尿病治疗的原则：五驾马车

饮食管理

体育锻炼

药物治疗

自我监测

健康教育

低血糖的表现及对策

（1）表现：饥饿感，伴软弱无力、出汗、恶心、心悸、面色苍白，重者可昏迷（2）低血糖紧急护理措施

①进食含糖的食物；

②静脉推注5O%葡萄糖40～60ml是紧急处理低血糖最常用和有效的方法

③胰高血糖素1mg肌注，用于一时难以静脉输液的院外急救或病人自救

慢性病自我管理8：

脑卒中患者的主要症状

3.常见症状

主要症状包括：

头痛、头晕、恶心、呕吐、意识障碍；

肢体活动不灵，突然跌到；

突然出现不能讲话或听不懂话；

突然出现一侧肢体麻木。

脑卒中发病的危险因素包括哪些？

脑卒中是多因素的疾病，其中，高血压、高脂血症、糖尿病、性别、年龄、缺乏体育运动、吸烟、肥胖、脑卒中家族史等为主要危险因素。

在这些危险因素中，高血压、糖尿病、吸烟、和肥胖等是证据充分的可控性的危险因素。

脑卒中的现场识别和正确处理方法是什么？

如果患者出现口角歪斜、不能讲话、一侧肢体活动不灵活等任何一个症状，都要怀疑发生脑卒中。此时应该保持患者呼吸道通畅，避免呕吐引起窒息。

2.脑卒中患者的搬运

在准备转运时首先要做的就是一定要记住患者的发病时间，这对于急诊医师是非常宝贵的临床资料，因为脑血栓患者溶栓治疗应该在发病3—6小时内进行，而且溶栓治疗是最重要的治疗方法，记录发病时间可以让医师决定是否采用溶栓治疗。其次是立即转运，避免延误治疗

脑卒中患者康复治疗的相关内容

1.受损伤脑组织的康复

2.肌肉功能的恢复

康复训练

平衡能力：

静态： 1级平衡

动态：自动动态：2级平衡

他动动态：3级平衡

3.心理功能的恢复

脑卒中的预防。

脑卒中发病的主要危险因素有高血压病、冠心病、糖尿病、高脂血症、吸烟、饮酒、肥胖等。脑卒中的预防主要是危险因素的防治。

慢性病自我管理9：

慢性支气管炎发病的危险因素、慢性阻塞性肺气肿发病的危险因素、支气管哮喘发病的危险因素。

二、慢性支气管炎发病的危险因素

外因包括吸烟、感染、理化因素、气候、过敏因素

内因包括自主神经功能紊乱、呼吸道局部防御功能降低、遗传因素。

慢性阻塞性肺气肿发病的危险因素

1.吸烟

2.大气污染

3.感染

4.蛋白酶-抗蛋白酶平衡失调

支气管哮喘发病的危险因素

1.过敏源以吸入性为主

2.感染呼吸道感染，尤以病毒感染

3.环境大气污染和抗原在局部地区浓度增加有关：臭氧、二氧化氮、吸入过冷空气、吸烟，甚至烹调香味。

4.药物如阿司匹林、普萘洛尔。

5.职业职业性哮喘

6.运动持续剧烈的长跑、滑冰

7.心理因素

慢性病自我管理10：

在什么情况下实施心肺复苏术（心肺复苏的适应症）

意指在患者发生心跳骤停的现场,如家中、办公室、工厂、商场、饭店、旅行中等场所,首先由最初目击者为心跳呼吸骤停患者施行的心肺复苏术。

抢救的黄金时间是多久？

18秒后脑缺氧

30秒后昏迷

60秒脑细胞开始受损

4分钟脑细胞严重受损

＞ 10分钟脑死亡

4分钟为抢救的黄金时间

如何正确判断呼吸心跳骤停

(1)意识突然丧失,患者昏倒于各种场合；

(2)面色苍白或转为紫钳；

(3)瞳孔散大；

(4)动脉搏动消失,心音消失;

(5)部分患者可有短暂而缓慢叹气样或抽气样呼吸或有短暂抽搐,伴头眼偏斜,随即全身肌肉松弛。

掌握心肺复苏的步骤和操作要领

1.首先向意识清楚的伤者或周围的人表明身份。

2.判断病人意识，（注意做到轻拍重唤！）如无反应，立即呼救并拨打急救电话或请求他人拨打。

检查呼吸

?检查脉搏

? 3.叫（看时间）——“来人呐！救命啊！有人晕倒了！

4胸外心脏按压

5.开放气道(Airway)

6.工呼吸(Breathing

1、有轻微呼吸和轻微心跳，不用做人工呼吸，观察其病变，可用油擦身体，轻轻

按摩。

2、有心跳，无呼吸——用口对口人工呼吸法

3、有呼吸，无心跳——用胸外心脏挤压法。

4、呼吸，心跳全无——用胸外心脏挤压与口对口人工呼吸法配合抢救，这是目前

国内推广的最佳方法。

5、溺水，肚内有水——用俯卧压背式

正确评价心肺复苏的有效标准

1、按压时能扪及大动脉搏动，收缩压>；

2、患者面色、口唇、指甲及皮肤等色泽再度转红.

3、扩大的瞳孔再度缩小；

4、出现自主呼吸；

5、神志逐渐恢复，可有眼球活动，睫毛反射与对光反射出现，甚至手脚抽动，肌张力增加。

慢性病自我管理工作台账剖析

Xxxx“慢性病患者自我管理小组” 工作台账所属镇小组名称组长副组长组员人数组建日期2014 年 1 月 1 日

2014年1月启用说明一、患者自我管理台帐是记录各社区患者自我管理工作的开展情况，使各社区患者自我管理工作规范化、标准化。二、记录工作须由相对固定的人员负责。台帐记录要认真及时，字迹清晰、整洁。三、记录薄每个小组每年使用一本，年终应整理归档。目录

1. 患者自我管理小组工作内容 2. 自我管理小组年度工作计划 3.终兴镇自我管理小组知情同意书 4. 自我管理小组成员基本情况 5. 患者自我管理小组人员组成与分工 6. 参加患者自我管理活动人员签到表 7. 患者自我管理小组活动记录表 8. 患者自我管理成员血压测量记录表 9. 活动图片（海报、测血压、讲课、组员交流发言等图片） 10. 患者自我管理记录汇总表 11. 自我管理小组年度工作总结 12.社区慢性病患者自我管理小组活动情况现场抽查表患者自我管理小组工作内容

①调查患者基本情况和行为习惯，进行个人生活方式和行为危害因素评价，制定自我管理计划，并参与个人计划执行情况交流； ②围绕合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡四大基石及相关慢性病防治等核心知识开展培训，并进行知识理解性交流活动； ③参加健康知识传播、公共场所控烟等健康促进活动，小组每年不少于2次； ④倡导“快乐学习法”，每次小组活动增加“谈心”环节，引导有情绪压力的组员通过主动渲泻、接受指导、相互鼓励等方式，缓解压力、调解情绪，快乐学习、健康生活。 ⑤努力提高小组组员向他人传授健康知识的热情和能力，每名组员至少向10人以上传播过相关知识和实践经验。 ⑥调动发挥小组组员主观能动性，自行设计如健康知识竞赛、健身操，或开展健康厨艺等各类与健康生活方式相关的自主性兴趣活动。患者自我管理活动年度工作计划

慢性病患者自我管理小组工作职责

慢性病患者自我管理小组工作职责慢性病患者自我管理以患者为主体的、在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健任务，通过掌握慢性防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命为初衷。通过系列培训课程教给病人自我管理所需知识、技能、提升信心及和医生交流的技巧，帮助慢性病人在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。一、慢性病患者自我管理指导医生护士工作职责 1、加强自身医疗知识和实践知识的获取，了解高血压、糖尿病冠心病等慢性病具体的自我护理技能。 2、通过和患者及家属的交谈了解患者的需求和误区，从情绪管理、角色管理、约束管理、自我管理上指导慢性病患者。 3、对慢性病患者进行有效的评估，针对评估的需求和误区制订健康教育的内容和计划。 4、根据慢性病患者的需要、技能、兴趣以及已有的知识制订自我管理计划及时纠正误区。 5、根据慢性病人的自我管理计划完成情况评价患者的知识和行为的改变。同时评估新的健康教育的内容和计划。 6、对慢性病患者及时面对面随访，了解患者参与自我管理的主动程度，督促患者行为改变，提高自我管理能力。 7、在自我管理中不要灌输知识为主，要让患者亲自参与制定自我约束方案和健康计划 8、在患者自我管理学习过程中提出的问题主动积极倾听，达到彼此的沟通和交流，尊重和信任患者。 9、在患者自我管理过程中产生的偏差不要过于苛刻，

鼓励患者自己纠正偏差，尊重患者的能力和决策。二、慢性病自我管理小组组长和成员职责 1、患者能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人；并评估用该方法是否有效。 2、学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。 3、知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助 4、学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加强联系．最终建立起伙伴关系，共同管理疾病；与卫生服务提供者建立伙伴关系. 5、学习如何改变个人的行为，制订行动计划并付诸实施，确保对行动的信心和决心，对采取的行动进行评估，完善自己的行动计划使得更易于实施。

慢性病的健康管理

2011.No31 摘要慢性病的管理是健康管理的一个重要部分。其目的是阻断慢性不良生活方式所带来疾病的自然过程，实施“饮食、身体活动与健康的全球战略”，预防并控制不良生活方式造成的代谢紊乱，促进健康饮食和身体活动，使其达到能量平衡的健康生活方式，从而有效控制慢性病的发展。关键词慢性病健康管理寻医问药慢性病全称是慢性非传染性疾病，不是特指某种疾病，而是对慢性病一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些尚未完全被确认的疾病的概括性总称。慢性病主要指以心脑血管疾病（高血压、冠心病、脑卒中等）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性气管炎、肺气肿等）、精神异常和精神病等为代表的一组疾病，具有病程长、病因复杂、健康损害和社会危害严重等特点。慢性病已成为21世纪危害人们健康的主要问题。《中国慢性病报告》显示近3亿人超重和肥胖，血脂异常患者1.6亿，慢性病患者2.8亿，慢性病死亡占总死亡比例呈持续上升趋势，2005年全国慢性病死亡人数750万。心脑血管疾病、糖尿病等慢性非传染性疾病是严重困扰人们，特别是危害中老年人健康和生命的主要疾病，致残率、致死率都非常高。所以，对慢性病的规范化管理，即对慢性病采取综合防治、管理措施，是我们当今健康管理工作者预防慢性病发生与发展的一项重要健康管理工作内容。 1 健康知识普及宣传 1.1 正确认识慢性病让人们认识慢性病及慢性病的特点，愿意接受慢性病的相关知识，才能进行后续的慢性病管理。当人们在检查出慢性病时，往往会出现紧张、恐惧情绪等状况。在此作为医务工作者，我们一定要做出心理疏导和健康知识教育。首先理解患者，并给予他们关心、关怀，解除患者心理恐惧，进行科学的健康指导；其次帮助他们正确认识慢性病，以良好的心态对待慢性病；最后告诉人们虽然慢性病是终身疾病，治疗是一个需要持之以恒的过程，但是慢性病并非绝症，慢性病可以通过现代医学治疗和健康的生活方式进行改变的，从而延长寿命，提高生活质量。 1.2 慢性病知识宣传当人们患上某些慢性病，医务工作者要从病理的角度，为患者提供相关知识，学习减少慢性病危险因素的相关方法，特别是不良的生活方式和行为带来的危险，从而有效控制慢性病的发病率和死亡率。为了减少人们慢性病的发病率，首先从提高人们的生活质量开始，宣传健康知识，使人们达到掌握一定的健康文化能力。所谓健康文化能力，指的是个体能够获得，处理和明白基本的健康信息和为做健康决定所需要的服务的程度（这是美国医学会对健康文化能力的定义）。其次要提高慢性病患者对自身所患的慢性病达到一定程度的健康文化能力，其方法可以多样化，如采取图文并茂的方式，提高患者的理解慢性病的健康管理罗为（重庆市第三人民医院体验中心）力以适应大众的文化水平；也可采用易懂的非医学术语来进行医学信息的沟通。最后建立患者个人档案，这是健康管理者长期需要做的工作。 1.3 健康生活宣传绝大部分慢性病病例是数量不多的已知和可预防的危险因素造成的。其中最主要的三个因素是不健康饮食，不锻炼身体和使用烟草。在全球，随着人们的饮食习惯转向高脂肪和高糖的食物，而且随着人们的工作和生活情况包括更少的体力活动，这些危险因素正在加大。因而，合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡，这是最基本、最重要的策略。 2 及早发现及早控制 2.1 定期体检人们应根据年龄、性别，选择针对性强、特异性和敏感性高、临床意义大、费用相对低的项目，定期进行检查，同时注意生活环境的健康危险因素和易患疾病的差异等特点，设计有针对性的健康体检项目和需周期性复查项目。 2.2 控制病发人们通过对健康体检，进行疾病筛查，尽早发现慢性病的危险因素。从而根据疾病情况和危险因素，制定出科学的有效的饮食，运动或药物治疗方案和健康生活计划。同时借用电话、网络信息等公共资源进行随访，了解治疗效果和健康指导。 3 健康管理刻不容缓世界卫生组织的报告《预防慢性病：一项至关重要的投资》说，预防慢性病的全球行动到2015年可拯救本来将死亡的3600万人的生命。目前，慢性病是世界上最首要的死亡原因，其影响在稳步增大。报告预测，每年约有1700万人因慢性病的全球流行过早死亡，因而，健康管理，刻不容缓。对于慢性病患者，我们医务工作者要调动其积极性，使其能够自觉进行健康管理。并且教会其自我监测，自我管理的能力。在健康教育的基础上，慢性病患者有了一定的健康文化能力，我们就可以教会患者根据自己的病情，适时的实施调控。我国已有慢性病预防医学的诊疗规范，包括了周期性的健康检查，危险因素评价，生活方式指导等，还推出了一些预防医学诊疗服务的适宜技术，如健康危险度评估技术，中国高血压人群防治微机网络管理，与西方国家相比还存在一段距离。而且目前慢性病的管理存在只检查，不干预；重检查，轻干预；或检查与干预脱节的现象，因此我们需要把慢性病的健康管理循环努力运转起来，在借鉴国外慢性病管理的危险分层，高危患者护理管理，电话随访系统，网络信息系统等方案的基础上，制定出适合我国国情的慢性病管理的量化评价指标。参考文献 [1]慢性病的流行形势和防治对策中华预防医学会慢性病预防与控制分会中国慢性病预防与控制。2005，13（1）：1－3. [2] 中国慢性病报告中国疾病预防控制中心 2006 5

慢性病患者自我管理小组计划

慢性病患者自我管理小组活动计划根据《徐州市慢性病自我管理小组实施方案》及创建“全国慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作要求，2013年我镇将开展慢性病自我管理小组活动，结合我镇实际工作要求，特制定今年慢性病自我管理小组活动计划。一、工作目标 1、以慢性病自我管理小组为载体，把高血压、糖尿病等慢性病纳入管理，在全镇范围内建立社区自我管理小组。 2、通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，促进群众建立有效的健康生活方式，预防高血压、糖尿病等慢性病的发生及控制，延缓其并发症的发生，从而提高患者的生活质量。二、工作安排 1、选取村按照各村组推荐的原则，拟成立5个慢性病自我管理小组。 2、成立慢性病自我管理小组以确诊高血压、糖尿病患者为选取对象，发出邀请信，每个小组至少15名组员，可按照条件许可适当增加人员，由医院负责组织成立。每个小组设立组长2名，要求具备一定的文化程度、组织能力和乐于助人的奉献精神。医院落实一名技术指导医生，负责对小组的工作指导。 3、开展患者自我管理小组活动

每个自我管理小组每年至少开展活动6次，原则上每2月一次，每次一小时左右。活动内容以高血压、糖尿病等自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等为主，活动以医院专业人员就活动内容向自我管理小组进行培训。每次活动前由组长张贴本次活动内容和时间安排，组员通过活动中相互交流讨论，结合医务人员服务，使自我管理逐步得到实施，活动结束后对组员进行健康状况及自信心测评。三、工作要求 1、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料，组员个人资料、影像资料等要注意收集、整理、归档 2、及时按照上级要求认真制定下一年度工作计划，并报县疾控中心。四、考核 1、依据：由上级制定的工作考核为标准。 2、方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈。 3、内容：年度工作计划、各小组活动计划完成情况；个人健康状况评价（培训前、培训后）；参与率、用药规范率、空置率（前后数据对比）等。大屯防保站 2013年1月

慢性病患者自我管理小组计划

慢性病患者自我管理小组活动计划根据《成都市慢性病自我管理小组实施方案》及创建“全国慢性非传染性疾病综合放空示范区”工作要求，2012年我镇将开展慢性病自我管理小组活动，结合我镇实际工作要求，特制定今年慢性病自我管理小组活动计划。一、工作目标 1、以慢性病自我管理小组为载体，把高血压、糖尿病等慢性病纳入管理，在全镇范围内建立社区自我管理小组。 2、通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，促进群众建立有效的健康生活方式，预防高血压、糖尿病等慢性病的发生及控制，延缓其并发症的发生，从而提高患者的生活质量。二、工作安排 1、选取村按照各村组推荐的原则，拟成立3个慢性病自我管理小组。 2、成立慢性病自我管理小组以确诊高血压、糖尿病患者为选取对象，发出邀请信，每个小组至少8名组员，可按照条件许可适当增加人员，由医院负责组织成立。每个小组设立组长1名，要求具备一定的文化程度、组织能力和乐于助人的奉献精神。医院落实一名技术指导医生，负责对小组的工作指导。 3、开展患者自我管理小组活动

每个自我管理小组每年至少开展活动6次，原则上每2月一次，每次一小时左右。活动内容以高血压、糖尿病等自我管理的基础知识、基本技能（指导手册、指南）等为主，活动以医院专业人员就活动内容向自我管理小组进行培训。每次活动前由组长张贴本次活动内容和时间安排，组员通过活动中相互交流讨论，结合医务人员服务，使自我管理逐步得到实施，活动结束后对组员进行健康状况及自信心测评。三、工作要求 1、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料，组员个人资料、影像资料等要注意收集、整理、归档 2、及时按照上级要求认真制定下一年度工作计划，并报新津县疾控中心。四、考核 1、依据：由上级制定的工作考核为标准。 2、方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈。 3、内容：年度工作计划、各小组活动计划完成情况；个人健康状况评价（培训前、培训后）；参与率、用药规范率、空置率（前后数据对比）等。

慢性病健康管理方案

姜堰市2011年基本公共卫生服务慢性病管理项目工作方案为建立健全符合我市经济社会发展水平的全市慢性病管理系统，对城乡居民的慢性病实施干预措施，减少主要健康危险因素暴露，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病，根据《国家基本公共卫生服务规范（2011年版）》和省卫生厅、省财政厅、省计生委《关于促进基本公共卫生服务、逐步均等化的实施意见》（苏卫社妇[2009]9号）的精神，结合我市实际情况，特制定本实施方案。一、项目目标（一）总体目标通过实施基本公共卫生服务慢性病管理项目，对城乡居民的慢性病及相关危险因素实施干预措施，减少主要健康危险因素，有效预防和控制高血压、糖尿病等慢性病。（二）年度目标 2011年，高血压、糖尿病等慢性非传染性疾病防治工作得以加强，以上两类人群登记管理率城乡均达到50%；高血压、糖尿病等慢性病患者规范管理率达80%以上。二、项目职责 1、市疾病预防控制中心职责负责项目培训、技术指导、督导考核与效果评估；收集辖区项目进展信息，开展质量控制。 2、社区卫生服务机构、镇卫生院（医院）、村卫生室职责负责所服务社区主要慢病的筛查，建立高血压、糖尿病等慢性病健康档案；开展高血压、糖尿病等慢性病的随访管理，康复指导；掌握辖区高血压、糖尿病等慢性病发病、死亡和现患情况。三、项目工作内容（一）高血压患者管理

服务对象：辖区内35岁及以上高血压患者。 1.筛查（1）对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。（2）对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg 的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高血压患者，及时转诊。（3）建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。 2.随访评估对原发性高血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。（1）测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同时血压高于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。（2）若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。（3）测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。（4）询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。（5）了解患者服药情况。 3.分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）、无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，或出现药物不良反应的患者，结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压药物，2周内随访。（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级

慢性病自我管理重点内容

慢性病自我管理重点内容慢性病自我管理1：慢性病的定义、急性病与慢性病的区别（表格）、慢性病发生的一般原因。慢性病：是慢性非传染性疾病的简称，它不是特指某种疾病，而是对一类起病隐匿，病程长且病情迁延不愈，缺乏确切的传染性生物病因证据，病因复杂，且有些病因尚未完全被确认的疾病的概括性总称。绝大多数慢性病都无法治愈，将与患者长期共存，甚至伴随终生。包括心脏病、高血压病、关节炎、支气管炎等。一、急性病与慢性病的区别急性的健康问题往往突然发生，病因单一，易诊断，病程短，经特定的治疗（如用药或手术）能有效的控制。一、急性病与慢性病的区别慢性病往往起病慢、进展也慢。多包含一个或多个随时间变化的因素。如遗传类因素，生活方式类因素（吸烟、饮酒、不合理膳食，过度紧张），环境中有害因素的接触。缺乏规律和不可预测性是急性病和慢性病的一个重要区别。一、急性病与慢性病的区别急性病能如人所愿的完全康复，慢性病却通常导致持续性的身体功能丧失。因为慢性病人易疲劳，她们不能完成以前能做的事务和活动。她们被迫放弃许多娱乐活动如散步、跳舞或日常事务如购物、做家务等。

发病迅速缓慢病因通常一个多个病程短长短不定诊断通常可诊断常无法确诊（疾病早期）诊断性检验起决定性作用检验的价值有限治疗通常能治愈很少治愈专业人员作用选择实施各种方案作为教师和伙伴病人作用服从医生安排负责慢性病日常管理二、慢性病发生的原因及后果一般原因包括：遗传因素、环境因素、行为生活方式因素。以环境因素和行为生活方式因素为主。不良的生活方式因素包括吸烟、饮酒、饮食不合理、缺乏体育锻炼、睡眠无规律、生活过于紧张等。二、慢性病发生的原因及后果各种原因引起的慢性病，一般先造成细胞水平的损害。要维持细胞的正常功能，有3件事必不可少：不断的获得营养、氧气、排除代谢产物。各种细胞水平的损害，最终造成的结果是功能的丧失。虽受累部位不同，但最终造成的结果相似。多数慢性病患者都有疲劳和精力不足。慢性病的发病原因和后果有许多相似之处，不同慢性病患者在日常生活中所必须面对的主要的管理任务和必须学习的管理技能是一致的。二、慢性病发生的原因及后果目前威胁人类健康的主要因素是心脑血管疾病、恶性肿瘤。共性因素是缺乏必要的卫生保健知识。采取健康的生活方式不吸烟、少饮酒、合理饮食、多运动、及保持正常体重、生活规律可以帮助预防慢性病的发生。要维持细胞的正常功能，有哪3件事必不可少健康的生活方式包括哪些内容、慢性病症状的变化轨迹（图）、疾病症状的定义、慢性病的常见症状。

慢性病患者自我管理小组工作职责

患者自我管理小组工作职责患者自我管理以患者为主体的、在卫生专业人员的协助下，患者自己承担起主要的预防性和治疗性保健任务，通过掌握慢性防治必要的技能来提高生活质量，延长健康寿命为初衷。通过系列培训课程教给病人自我管理所需知识、技能、提升信心及和医生交流的技巧，帮助慢性病人在得到医生更有效的支持下，主要依靠自己解决慢性病给日常生活带来的各种躯体和情绪方面的问题。一、患者自我管理指导医生护士工作职责 1、加强自身医疗知识和实践知识的获取，了解高血压、糖尿病冠心病等慢性病具体的自我护理技能。 2、通过和患者及家属的交谈了解患者的需求和误区，从情绪管理、角色管理、约束管理、自我管理上指导慢性病患者。 3、对慢性病患者进行有效的评估，针对评估的需求和误区制订健康教育的内容和计划。 4、根据慢性病患者的需要、技能、兴趣以及已有的知识制订自我管理计划及时纠正误区。 5、根据慢性病人的自我管理计划完成情况评价患者的知识

和行为的改变。同时评估新的健康教育的内容和计划。 6、对慢性病患者及时面对面随访，了解患者参与自我管理的主动程度，督促患者行为改变，提高自我管理能力。 7、在自我管理中不要灌输知识为主，要让患者亲自参与制定自我约束方案和健康计划 8、在患者自我管理学习过程中提出的问题主动积极倾听，达到彼此的沟通和交流，尊重和信任患者。 9、在患者自我管理过程中产生的偏差不要过于苛刻，鼓励患者自己纠正偏差，尊重患者的能力和决策。二、自我管理小组组长和成员职责 1、患者能够认识自身问题所在，能与他人一起找到解决问题的方法，采用适合自己的方法积极尝试解决自身问题并能够帮助他人；并评估用该方法是否有效。 2、学会与医护人员一起制订适合自己的、切实可行的目标、措施和行动计划。 3、知道如何从医疗机构或社区卫生服务机构、图书馆、互联网、家人朋友等渠道，获取和利用有利于自我管理的支持和帮助 4、学会与卫生服务提供者交流沟通、相互理解和尊重、加

常见慢性病的健康管理

常见慢性病的健康管理慢性非传染性疾病，简称“慢性病”，不是特指某种疾病，而是对一组起病时间长，缺乏明确的病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。慢病是在多个遗传基因轻度异常的基础上，加上不健康的生活习惯及饮食习惯、长期紧张疲劳、忽视自我保健和心理应变平衡逐渐积累并而发生的疾病，其中生活习惯是其主要原因，即使有慢性病（如高血压）的遗传背景，发病与否大部分决定于生活习惯的负荷。在我国，随着人口的老龄化以及社会经济发展所引起的人们生活方式与习惯的变化，慢性病已成为影响人民健康和死亡的首要原因。慢性疾病与生活方式的关系有一些共同的特点，它们都与不健康饮食、体力活动减少、吸烟、饮酒、长期精神紧张、心理压力大等几种危险因素有关。因此，慢性病的健康管理主要从这些危险因素的干预开始。本文中主要介绍高血压糖尿病、血脂异常等几种常见慢性病的健康管理。高血压是引起心脑血管疾病最重要的危险因素，其并发症脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾功能衰竭等疾患具有高度的致死率和致残率，严重危害人体健康。由高血压而引起的心脑血管在我国的疾病负担和死因顺位中均占首位。因此，高血压防治是当前我国慢性病、尤其是心脑血管疾病综合防治的重要课题和中心环节。由于高血压患病率高、血压控制的方法确切而有效、预防带来的益处巨大以及一般民众对高血压预防的重要性认识不足，因此，通过健康教育与健康管理，使民众建立健康的生活习惯、预防高血压的发生或控制延缓其并发症，对于心脑血管疾病的健康管理和综合防治有着重要的意义。一、高血压的病因高血压从病因上分为两种：一种是由其他疾病引起的、有明确的起因，称之为继发性高血压，如：肾实质性高血压、肾血管性高血压、内分泌性高血压、血管性

慢性病自我管理小组实施方案

寻甸县慢性病自我管理小组实施方案根据《寻甸回族彝族自治县创建慢性非传染性疾病综合防控示范县工作实施方案》的相关要求，结合我县实际，在全县范围内开展“慢性病自我管理小组”活动，为了使工作开展的更有成效，特制定如下方案：一、工作目标建立和完善促进全民健康的社会支持系统，推进社区倡导、居委实施、专业医疗机构指导的工作思路，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血压病的工作模式；仁德街道要建立运作比较规范的“慢性非传染性疾病综合防控示范县—高血压自我管理小组”；其余各乡（镇）要结合工作实际，按要求建立并开展相应活动。二、成立自我管理小组的基本条件 1、参加小组活动人数5—6人； 2、在参加者中确定组长一名； 3、落实基本固定的活动场所，面积约20—50平方米； 4、活动场所有基本的配置（黑板、挂图、血压计、体重称、皮尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等）； 5、每个小组确定专业指导医生一名； 6、每周组织培训基础知识和基本技能、指导和服务； 7、有针对性地拟定活动内容、形式； 8、活动有计划、有记录、有小结； 9、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价（详见附件）。三、统一认识建立社区“慢性非传染性疾病综合防控示范县—高血压自我管理小组”是创建示范县的重点工作。社区高血压自我管理群防群控工作

是一项群众性的健康行动，切入点离不开群众，形成全民参与的模式，提高健康知识普及率，养成健康的生活方式和行为。各乡（镇）、街道要认真做好组织协调工作，发挥相关职能部门的积极性，统一认识，整合资源，共同推进。三、明确职责 1、疾病预防控制中心 a、指派专人负责县级层面的师资培训 b、负责对高血压自我管理工作的业务指导 2、社区卫生服务中心 a、指派专人负责此项工作 b、指导小组制定活动计划和小组组员制定个人健康计划 c、根据小组的意见和建议，尽可能的提供针对性地培训、指导和服务 d、负责日常血压测量、登记 e、每年对血压计的校验 3、居委会 a、指派专人负责此项工作 b、负责招募志愿者和参加者 c、提供活动必要的场所 d、负责联络与信息沟通 4、组长 a、负责日常活动的开展、组员的管理 b、了解、汇总组员的各类健康需求 c、定期与指导医生沟通

慢性病健康管理

慢性病（高血压、糖尿病）健康管理一、培训目得与要求通过培训，使学员了解目前我国城乡居民尤其就是所在社区主要慢性病（高血压、糖尿病等）得流行水平，以及改变慢性病行为危险因素得干预策略与措施；基本熟悉慢性病社区干预管理需要面向三类人群（一般人群、高危人群与慢病患者）、注重运用三种手段（健康促进、健康管理与疾病管理）以及重点关注三个环节（危险因素控制、早诊早治与规范化管理）；重点掌握针对主要慢性病及其行为危险因素，开展社区防治与健康教育与促进得工作技巧，并借助慢性病管理信息系统开展疾病风险评估、促进合理膳食、适量运动、控制体重、心理平衡、戒烟限酒以及控油限盐、规范用药等随访指导管理。二、培训对象社区卫生服务中心全科医生、护士以及公共卫生管理人员；疾病预防控制机构慢性病管理专业人员；其她慢性病管理相关人员，乡村医生。三、培训方式课堂授课、专题讨论。四、培训学时授课4学时、讨论1学时。五、培训内容（一）管理对象 1、以本辖区35岁及以上居民作为慢性病管理得目标人群，通过建立居民健康档案，或在临床上已明确诊断为原发性高血压与2型糖尿病得所有患者。 2、需纳入管理得慢性病高危人群，应满足以下情况之一者，即 1）超重且中心性肥胖者（BMI≥24kg/m2且腰围男性≥90cm，女性≥85cm）； 2）正常高值血压者（SBP：130～139mmHg或DBP:85～89mmHg）；

3）血脂异常者（血总胆固醇TC边缘升高≥5、18mmol/L(200mg/dl)或血甘油三酯TG升高≥2、26mmol/L(200mg/dl)）； 4）空腹血糖受损者（空腹血浆葡萄糖范围：6、1～7、0mmol/L或110～126mg/dl）。（二）管理内容与技术要点 1、慢性病行为危险因素控制（1）全民健康生活方式行动深入开展全民健康生活方式行动，结合各地实际情况，围绕控制烟草消费、推动合理平衡饮食、促进健身活动三个重点，开展全民七大知晓活动与健康阶梯行动，包括“人人知体重（腰围），成人测血压行动”，“家庭、食堂与餐馆减盐限油行动”，“推广简便适宜技术，促进人群健康行动”与“慢性病主题日宣传活动”等系列行动,并在辖区人群中实现“五个覆盖”，即至少获得一种慢性病宣传材料，参加过一次慢性病讲座或主题宣传活动，学会使用一种适宜工具，测量过一次个人健康指标（体重、腰围或血压），掌握一项健康自我管理技能。行动得主要形式有： 1）根据《卫生部办公厅关于开展全民健康生活方式行动得通知》精神，开展全民健康生活方式行动；充分发挥政府相关部门得作用，营造有利于健康得政策环境、生活环境与工作环境；鼓励相关部门为个人、家庭与集体人群采取健康生活方式提供咨询与有关技术服务。 2）充分利用电视、广播、报纸、期刊及网络等传媒手段，根据不同人群特点，以群众喜闻乐见与易于接受得方式，普及健康生活方式得有关知识。 3）广泛发动社会参与，鼓励相关企业与团体、农村社区慢病人群组成自我管理小组参与健康生活方式行动，创建健康生活方式示范社区、单位、学校、农村形成全社会支持、参与健康生活方式行动得环境与氛围。 4）开发与推广简便易行适用于个人、家庭与集体单位得支持工具，支持社区、学校、单位与公共场所开展控烟、合理膳食与适当运动等健康生

常见慢性病的健康管理

常见慢性病的健康管理北京大学医学部公共卫生学院社会医学与健康教育系王培玉，刘爱萍概述慢性非传染性疾病，简称“慢性病”，不是特指某种疾病，而是对一组起病时间长，缺乏明确的病因证据，一旦发病即病情迁延不愈的非传染性疾病的概括性总称。慢病是在多个遗传基因轻度异常的基础上，加上不健康的生活习惯及饮食习惯、长期紧张疲劳、忽视自我保健和心理应变平衡逐渐积累并而发生的疾病，其中生活习惯是其主要原因，即使有慢性病（如高血压）的遗传背景，发病与否大部分决定于生活习惯的负荷。在我国，随着人口的老龄化以及社会经济发展所引起的人们生活方式与习惯的变化，慢性病已成为影响人民健康和死亡的首要原因。慢性疾病与生活方式的关系有一些共同的特点，它们都与不健康饮食、体力活动减少、吸烟、饮酒、长期精神紧张、心理压力大等几种危险因素有关。因此，慢性病的健康管理主要从这些危险因素的干预开始。本文中主要介绍高血压糖尿病、血脂异常等几种常见慢性病的健康管理。高血压高血压是引起心脑血管疾病最重要的危险因素，其并发症脑卒中、冠心病、心力衰竭、肾功能衰竭等疾患具有高度的致死率和致残率，严重危害人体健康。由高血压而引起的心脑血管在我国的疾病负担和死因顺位中均占首位。因此，高血压防治是当前我国慢性病、尤其是心脑血管疾病综合防治的重要课题和中心环节。由于高血压患病率高、血压控制的方法确切而有效、预防带来的益处巨大以及一般民众对高血压预防的重要性认识不足，因此，通过健康教育与健康管理，使民众建立健康的生活习惯、预防高血压的发生或控制延缓其并发症，对于心脑血管疾病的健康管理和综合防治有着重要的意义。一、高血压的病因高血压从病因上分为两种：一种是由其他疾病引起的、有明确的起因，称之为继发性高血压，如：肾实质性高血压、肾血管性高血压、内分泌性高血压、血管性高血压、药物诱发性高血压等。另一种是没有明确特定的原因、由于遗传或/和环境因素（生活习惯）等综合原因所致的高血压，称之为原发性高血压，占高血压患者的95％左右。

慢性病患者健康管理服务规范

慢性病患者健康管理服务规范慢性病患者健康管理服务规范管理服务对象病人的筛查病人的管理服务要求考核指标慢性病患者健康管理服务规范一、管理服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压、2型糖尿病患者。二、慢性病病人的筛查 ?各级医疗机构可通过本地区卫生诊断和门诊服务等途径发现高血压、2型糖尿病患者。 ?35岁以上人群首诊测血压制度：对辖区内35岁以上常住居民，每年在第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊时为其测量血压。二、慢性病病人的筛查 ?对第一次发现收缩压≥140 mmHg和（或）舒张压≥90 mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步诊断为高血压。三、慢性病病人的管理对于确诊的原发性高血压、2型糖尿病患者纳入健康管理的范畴。（一）建档对于纳入健康管理的高血压、2型糖尿病患者建立健康档案。健康档案包括的内容除了病人的基本信息之外，还应包括疾病初次确诊时间和确诊机构、既往主要症状、既往治疗情况、最近治疗情况和治疗效果等内容。（二）随访对原发性高血压、2型糖尿病患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）每年要提供相应的随访服务。见高血压患者随访流程图见2型糖尿病患者随访流程图 1.形式：随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等形式。 2.频次：每年至少提供4次面对面的随访。 .随访内容 ◆测量核心指标并评价是否存在危急症状 ◆测量体重、心率，计算体质指数（BMI：体重kg/身高m2 ） ◆询问患者症状和生活方式，包括心脑血管疾病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况、糖尿病、主食摄入情况等 ◆了解患者的服药情况 ◆健康教育 ◆分类干预高血压患者的危急症状原发性高血压患者如出现收缩压≥180 mmHg 和（或）舒张压≥110 mmHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠

慢病患者自我管理小组活动记录第

基本公共卫生服务慢性病自我管理知识讲义安里村卫生室慢性病自我管理知识讲座第一期 2015年3月慢病自我管理小组活动记划为了认真开展加强慢病非传染性疾病防治工作，提高慢病自我管理小组成员对慢病非传染性疾病的认识，保障广大群众的身体健康，根据上级文件精神，特制定本次活动计划。具体如下：一、活动主题: 二、活动目的：让自我管理小组成员能更好的掌握慢病防治知识三、活动时间：年月日上午点钟；四、活动地点：本村社区卫生服务室；五、活动形式：讲座、咨询、健康知识及慢性病防治；六、活动参加对象：自我管理小组成员卫生服务室年月日

万崇镇安里村慢病患者自我管理小组活动记录汇总表村（社区）小组长活动主时间地点参加人发放材料种类数量万崇镇安里村

慢病患者自我管理活动人员签到表序号姓名职务序号姓名职务 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. 25. 26.

27. 28. 29. 30. 31. 32 万崇镇安里村慢病患者自我管理活动记录表所在村（社区）：活动时间：活动形式：活动地点：小组长:参与人数：社区指导医生：

宣传品发放种类与数量培训主题：慢病自我管理小组活动小结为了认真开展加强慢病非传染性疾病防治工作，提高慢病自我管理小组成员对慢病非传染性疾病的认识，保障广大群众的身体健康，根据上级文件精神，现将本次活动小结如下：年月日在本村社区卫生服务站开展活动培训。主题是：，宣传以传递慢性病管理从自我做起。通过本次培训，让所有自我管理小组成员及群众受益匪浅，提高了各管理成员的自我管理能力。卫生服务室年月日慢性病预防与控制系列知识讲座主讲人：王贵春

老年人慢性病健康管理与指导

老年人健康指导活动 2016年3月3日

健康教育活动记录表活动时间：2016年03 月03 日活动地点：复兴镇中心卫生院活动形式：老年人健康指导活动主题：老年人慢性病预防咨询与健康指导组织者：复兴镇卫生院公共卫生科接受健康教育人员类别：农村居民接受健康教育人数：36 人健康教育资料发放种类及数量：49 种、1764 份活动内容： 1、为何要重视慢性病防治？ 2、何为慢性病？ 3、引起慢性病的原因有哪些？ 4、如何预防慢性病？ 5、得了慢性病怎么办？ 6、什么是高血压病？ 7、高血压患者何时血压容易突然升高？ 8、高血压有哪些危害？ 9、如何预防高血压病？10、高血压病如何治疗？ 11、糖尿病是如何诊断的？12、糖尿病如何早期发现13、糖尿病能预防吗？14、使用胰岛素会成瘾吗？ 15、胰岛素如何储存？16、什么是脑卒中？ 17、脑卒中的危险因素有哪些？18、脑卒中要如何预防？ 19、日常生活中如何通过饮食预防脑卒中？20、预防脑卒中一定要戒酒吗？ 21、预防脑卒中，冬季如何注意饮食？22、什么是冠心病？ 23、如何预防冠心病？24、如何自己发现冠心病？ 25、肺癌患者是越来越多吗？26、肺癌为何高发？ 27、防止肺癌我们能做什么？28、哪些是乳腺癌发病的高危人群？ 29、如何早期发现乳腺癌？30、预防乳腺癌，生活、饮食上需要注意什么？ 31、什么是慢阻肺？32、哪些人容易得慢阻肺？ 33、如何早期发现和诊断慢阻肺？34、冬春季如何预防慢阻肺？ 35、慢阻肺应该如何治疗？36、哪些慢阻肺患者需要长期氧疗？活动总结评价：通过本次活动，让我乡居民群众了解了老年人慢性病的一些防治知识，加强了卫生保健意识，为我乡老年人慢性病防治宣传工作起到了有力推进的作用，对提高我镇居民群众的健康水平具有重要意义，达到了宣传目的，圆满完成本次宣传咨询活动。存档材料请附后□书面材料□图片材料□印刷材料□影音材料□签到表□其他材料填表人（签字）：负责人（签字）：填表时间：

慢性病患者自我管理小组活动计划

深河乡2015年慢性病患者自我管理小组活动计划根据《竹山县慢性病自我管理小组实施方案》及创建“慢性非传染性疾病综合防控示范区”工作要求，2015年我乡将开展慢性病自我管理小组活动，结合我乡实际工作要求，特制定慢性病自我管理小组活动计划。一、工作目标 1、以慢性病自我管理小组为载体，把高血压、糖尿病等慢性病纳入管理，在全乡范围内建立行政村自我管理小组。 2、通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，促进群众建立有效的健康生活方式，预防高血压、糖尿病等慢性病的发生及控制，延缓其并发症的发生，从而提高患者的生活质量。二、工作安排 1、选取村按照各村组推荐的原则，拟成立2个慢性病自我管理小组。 2、成立慢性病自我管理小组以确诊高血压、糖尿病患者为选取对象，发出邀请信，成立5人活动小组，落实一名技术指导医生，负责对小组的

工作指导。 3、开展患者自我管理小组活动每个自我管理小组每年至少开展活动6次，原则上每2月一次。活动内容以高血压、糖尿病等自我管理的基础知识为主，活动以医院专业人员就活动内容向自我管理小组进行培训。每次活动通过相互交流讨论，结合医务人员服务，使自我管理逐步得到实施，活动结束后对组员进行健康状况及自信心测评。三、工作要求 1、每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料，组员个人资料、影像资料等要注意收集、整理、归档备查。 2、及时按照上级要求认真制定下一年度工作计划，按时上报县疾控中心。四、考核 1、依据：由县卫计局工作考核细则为标准。 2、方法：自查（计划执行情况）、问卷调查（知识与行为）、访谈或座谈。 3、内容：年度工作计划、各小组活动计划完成情况；个人健康状况评价（培训前、培训后）；参与率、用药规范率、空置率（前后数据对比）等。深河乡卫生院

慢病自我管理小组活动

慢性病自我管理小组活动容安排第一次活动安排 1. 主持人自我介绍 2. 组员自我介绍 3. 选择小组长1人，副组长1人。宣布组长的职责与组员的职责； 4. 问题与主要原因分析； 5. 解决办法与需求讨论； 6. 讨论慢性病管理中的角色； 7. 讲合理膳食； 8. 下发膳食记录表与运动表，要求下周记录后每人介绍； 9. 制定行动计划； 10. 小结与安排下一次培训。第二至五次活动安排 1. 主持人回顾上次培训的容，介绍本次培训的安排； 2. 参训人员介绍上周培训后膳食与运动的情况； 3. 讨论计划执行中的困难与体会； 4. 培训科学运动，教会运动技能（几个运动的培训）； 5. 下发膳食、运动与治疗用药记录表； 6. 制定行动计划； 7. 总结本周培训的容与安排下一次培训；注：第五次培训后鼓励所有的自我管理成员向周围的5个人宣传自己所学的容与实践的体会，带动身边的人。

培训需求与技能安排总原则：教会患者非药物治疗知识和技能+提高血压血糖监测和药物依从性。 1.合理膳食; 2.科学运动与技能培训; 3.高血压、糖尿病并发症的预防； 4.药物治疗的选择与依从性教育； 5.坚持血压、血糖监测； 6.慢性病病人院前急救容培训； 7.心理调节（睡眠与不良心理的应对）； 8.口腔保健; 9.中医药治疗。培训过程中应注意： 1.做好基线调查很关键 2.了解患者需求 3.为及时评估，调整实施方法提供依据 4.每次培训都要交流经验与讨论面临的困难，提出解决的办法； 5.以患者为中心，发挥他们的主人翁角色； 6.计划制定过程中要注意循序渐进； 7.将重要的知识要点打印出来发给患者。

慢性病自我管理小组实施方案模板

寻甸县慢性病自我管理小组实施方案根据《寻甸回族彝族自治县创立慢性非传染性疾病综合防控示范县工作实施方案》的相关要求, 结合我县实际, 在全县范围内开展”慢性病自我管理小组”活动, 为了使工作开展的更有成效, 特制定如下方案: 一、工作目标建立和完善促进全民健康的社会支持系统, 推进社区倡导、居委实施、专业医疗机构指导的工作思路, 探索建立”医患合作、患者互助、自我管理”群防群控高血压病的工作模式; 仁德街道要建立运作比较规范的”慢性非传染性疾病综合防控示范县—高血压自我管理小组”; 其余各乡( 镇) 要结合工作实际, 按要求建立并开展相应活动。二、成立自我管理小组的基本条件 1、参加小组活动人数5—6人; 2、在参加者中确定组长一名; 3、落实基本固定的活动场所, 面积约20—50平方米; 4、活动场所有基本的配置( 黑板、挂图、血压计、体重称、皮尺、电视机、DVD、放松音乐光盘、健康处方、宣传资料等) ; 5、每个小组确定专业指导医生一名; 6、每周组织培训基础知识和基本技能、指导和服务; 7、有针对性地拟定活动内容、形式;

8、活动有计划、有记录、有小结; 9、小组活动中进行问卷调查、个人健康状况评价( 详见附件) 。三、统一认识建立社区”慢性非传染性疾病综合防控示范县—高血压自我管理小组”是创立示范县的重点工作。社区高血压自我管理群防群控工作是一项群众性的健康行动, 切入点离不开群众, 形成全民参与的模式, 提高健康知识普及率, 养成健康的生活方式和行为。各乡( 镇) 、街道要认真做好组织协调工作, 发挥相关职能部门的积极性, 统一认识, 整合资源, 共同推进。三、明确职责 1、疾病预防控制中心 a、指派专人负责县级层面的师资培训 b、负责对高血压自我管理工作的业务指导 2、社区卫生服务中心 a、指派专人负责此项工作 b、指导小组制定活动计划和小组组员制定个人健康计划 c、根据小组的意见和建议, 尽可能的提供针对性地培训、指导和服务 d、负责日常血压测量、登记 e、每年对血压计的校验 3、居委会

慢性病自我管理重点内容

最新慢病自我管理小组实施方案资料

慢性病自我管理工作台账剖析

慢性病患者自我管理小组工作职责

慢性病的健康管理

慢性病患者自我管理小组计划

慢性病患者自我管理小组计划

慢性病健康管理方案

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慢性病患者自我管理小组工作职责

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慢性病健康管理

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老年人慢性病健康管理与指导

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