疾病管理实施过程概述
疾病管理实施过程概述
中华全科医师杂志20o7年3月第6卷第3期ChinJGenPract,March2007,V ol6.No.3 疾病管理实施过程概述
姚崇华
疾病管理是以疾病发展的自然过程为基础综合的,一体
化的保健和费用支付体系.其特点是以人群为基础,重视疾
病发生发展的全过程(高危的管理,患病后的临床诊治,保健
康复,并发症的预防与治疗等),强调预防,保健,医疗等多学
科的合作,提倡资源的早利用,减少非必需的发病之后的医
疗花费,提高卫生资源和资金的使用效率.
疾病管理是一种方法,应用此方法可以为人群提供最
好的个体对个体的卫生保健实践.疾病管理的目的包括两
点:①提高患者的健康状况;②减少不必要的医疗费用.疾
病管理又是产业,大多数国家疾病管理是提供服务的产业.
疾病管理不同于其他医学专业的实践,即通过确定目标人
群,以循证医学为基础,进行临床综合分析,协调保健服务,
提供医疗支持.下面参考美国等国家的模式,就疾病管理的
实施过程和方法作一概括介绍.
一
,疾病管理的执行模式
1.初级疾病管理模式:此种模式是一个患者被分配给一
个疾病管理者的一对一的关系,适用于需要加强干预和持
续照顾的患者,因此适于极高危的个体管理.但这种模式费
用较高,通常是团队疾病管理模式的4～6倍J,从效率上来
说也不如团队管理模式.
2.团队疾病管理模式:此种模式是许多个患者被分配给
一
个疾病管理者,是常用的一种模式.因为:①费用低,经验
表明对于不是很重的患者效果上没有明显的差异;②由于是
团队工作,患者的管理不受某个医务人员休假或生病的影
响.一个团队要有多少疾病管理者并不一致,一般12～20
名,也可3～5名,以提高效率.
二,患者进入疾病管理项目的策略
无论如何入选,患者都应是自愿进入项目的.有两种入
选方法,一种是逐个登记人册法(enrollment),工作内容主
要是集中进入项目的患者,评价持续照顾的患者;一种是假
设全部患者进入,直至患者要求退出项目(engagement),工
作以全部患者为基础,无论是否照顾到每个人,要评价全部
的患者.
三,患者的分层
根据以往的研究和医疗费用的利用情况,确定预测模
式.即确定患者危险度判断的有关因素和影响预后的因子,
产生入选标准.将被管理的人群分层主要有以下目的:①确
定随访接触的强度;②掌握和综合分析患者临床的所有资
作者单位:100029首都医科大学附属北京安贞医院北京市心血管疾病防治办公室
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健康管理与教育.
料,测量疾病程度;③根据患者的情况将患者分配给合适的
疾病管理者.通常,根据患者的临床资料和已有的规则将管
理的患者分为3～5层.分层不宜太多,以免使管理变得很
复杂.下面以糖尿病为例做分层.
第三层:上个月的平均空腹血糖>11.1mol/L(200mg/
d1);或糖化血红蛋白>11%;或上半年住过院;或有活动性
感染.
第二层:1型糖尿病或没有定期监测血糖;或糖化血红
蛋白9%～11%.
第一层:所有其他的糖尿病患者.
分层后,可确定第三层人群要加强干预,或配给有经验
的疾病管理者;第二层将给予支持和健康教育;第一层可以只寄给一些教育材料.
四,制定患者的保健计划
保健计划的制定应有伸缩性.有两种制定方法.一是由
疾病管理者制定,二是通过临床资源由信息系统提供计划. 制定计划应考虑3个主要方面:①机构的功能;②预期结果;③可支持的技术条件.
五,执行保健计划
1.评价患者:通过询问的方式对患者评价.一般来讲.
先问一般性的问题,然后逐步进入具体的有针对性的问题.
2.干预:执行保健计划常用的干预形式有电话联系,邮
寄或通过网页阅读和个人在诊所或家里见面等方式.从费用来说,个人见面方式费用高但效果最好,邮寄或通过网页阅读的费用最低但效果较差.电话联系的时间长度:一般通话时间为15～20分钟.时间分配:介绍与问候语2分钟;确定就诊的全科医生,了解最近的病情3分钟;确定目前用药, 是否需要加,减或调整药物3分钟;完成评价5分钟;设立或回顾目标,教育患者,倾听患者意见5分钟;预约下一次电话时间,说再见2分钟,总计加分钟.
3.与患者交流的技巧:与患者交流技术包括共享信息决
策技术(informedandshareddecisionmaking,ISDM)和目标
设立技术.
(1)ISDM:是患者和临床医生共同参与的过程,是常用
的方法,需了解:①疾病的严重程度和危险,预防的方法;②
预防性保健服务的内容,包括危险,益处,可选择性和不确定
性;③针对管理后可能潜在的利与痹,权衡服务的价值;④决
策时考虑患者的适宜性.优点:此交流方法有效,打破了传
统的患者与医生的关系(老师和学生的关系),共同享有信
息.缺点:要求疾病管理者有足够的知识,也要求患者有一
定的知识.
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166?中华全科医师杂志2007年3月第6卷第3期ChinJGenPract,March2007,V ol6,No.3
(2)管理过程中具体行动目标设定:目标设定是疾病管
理者另一常用的交流技术.设定目标并不是人们常见的行
为,自律性很强的人属于少数,大多数人没有承诺将来行为
的习惯.但目标可激励患者向某个方向努力,达到目标后
会有成功的感受,增强自信心.最好的制订目标方式是在
一
个健康问题中间阶段逐步制订多个小的具体的目标,和在
一
项或多项任务的中问制订目标.标准的目标设定必须是
有针对性,可测量,可行,有具体期限的.例如,目标为下星
期一没有任何帮助的情况下走到大门口;目标为下次见医生
时可以说明低血糖的处理办法.
4.需求管理:需求管理主要是指因患者遇到某些临床情
况要求得到回答和解决而开展的管理.90%以上的患者是
因为有症状要求专家帮助而打电话的.需求管理包括临床
判断,制定疾病管理工作指南,分类3个方面.
(1)临床判断:当患者提出问题时,应根据疾病管理者
的经验和专业知识回答,记录可以是叙述性的,也可以用
"SOAP"的格式.
下面举例说明SOAP的书写格式.①主观的(subjective,S):69岁的糖尿病患者,3周以来多次有早晨轻
度头痛,饥俄,无胸痛,气短,口齿不清,头晕和糊涂.患者没
改变药物和服法,以前没有过类似的发作,最近开始逛商店散步.②客观的(objective,0):发生不适时患者在家里自测
血糖为68mg/dl.③评价(assessment,A):可能为低血糖反应.④计划(plan,P):继续在不适时监测血糖,与医生联系
调整胰岛素剂量,指导患者改变活动方式,发生低血糖应该怎么办,如还有问题可随时打电话.
(2)制定疾病管理工作指南:疾病管理工作指南通常是
按照症状和体征,以处理的轻重缓急分类而制定的.例如
题目可包括"小儿发热","成人胸痛"等,处理方式可分为家庭自我处理,诊所处理和急诊处理.一般可以有事先设计好的表格,填写表格后判断是否去急诊.
(3)分类:疾病管理过程中需要决策时最准确的方法是
分类法.这种方法是预先设计好表格,每一项回答为是或否,通过填写表格最后得出执行保健的结论如转诊,在社区卫生服务站常规就诊或建立家庭病床等.分类有人工的方法,也可由计算机自动完成.
六,疾病管理的评价指标
测量结果对于疾病管理成功与否也是十分重要的,这些
反馈的结果对于找出管理的不足,提高疾病管理质量十分有帮助.测量结果应包括以下几方面:①临床结果测量:并发症,发病及死亡情况,医生的临床实践水平等;②经费结果测量:医疗费用,住院,急诊和门诊次数,误工天数,生活质量;
③行为结果测量:患者和医生的依从性,患者的自我管理能力;④服务质量结果测量:患者的满意度.
参考文献
[1]HoweR.Thediseasemanager'shandb~k.Sudbury:Jonesand BartlettPublishers,2005:84.
(收稿日期:2006—12-21)
(本文编辑:姜民慧)
本刊论文写作中可以直接使用的缩略语WHO(世界卫生组织)
ICU(重症监护病房)
CT(电子计算机断层扫描)
MRI(磁共振成像)
PCR(聚合酶链反应)
HE染色(伊红一苏木精染色)
ELISA(酶联免疫吸附试验)
DNA(脱氧核糖核酸)
RNA(核糖核酸)
HIV(人类免疫缺陷病毒)
AIDS(艾滋病)
IL(白细胞介素)
ALT(丙氨酸氨基转移酶)
AST(天冬氨酸氨基转移酶)
HBsAg(乙型肝炎病毒表面抗原) HBeAg(乙型肝炎病毒e抗原)
HBcAg(乙型肝炎病毒核心抗原)
抗一HBs(乙型肝炎病毒表面抗体)
抗一HBc(乙型肝炎病毒核心抗体)
抗一HBe(乙型肝炎病毒e抗体) PaO:(动脉血氧分压)
PaCO:(动脉血二氧化碳分压)
IgA,IgG,IgM,IgE(免疫球蛋白A/
G/M/E)
ATP(三磷酸腺苷)
L(三碘甲状腺原氨酸)
T4(甲状腺素)
HLA(人白细胞抗原)
.
读者.作者.编者.
VitA,VitB,VitC,VitD,VitE(维生素A/ B/C/D/E)
(可信区间)
cL(可信限)
CV(变异系数)
肘(中位数)
±s(均数±标准差)
±si(均数±标准误)
r值(相关系数)
OR值(比值比)
RR值(相对危险度)
注:2006年第12期,2007年第1,2期对ELISA,C/,的中文标注有误
本刊编辑部