耳鼻咽喉科手术知情同意书(样本)
目录
鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书2
鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书3
鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书4
鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用）5
常规鼻科手术知情同意书6
鼻前庭囊肿切除术7
扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管）8
悬雍垂咽腭成型术知情同意书9
全喉切除术知情同意书6
部分喉切除术知情同意书6
颈部良性肿物切除术知情同意书7
支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书8
气管切开术知情同意书8
中耳炎手术知情同意书9
鼓室置管术（穿刺）10
外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术10
耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容）10
耳、鼻部清创19
特殊操作11
各项活检：11
鼻骨骨折复位12
扁桃体周围脓肿切开术12
环杓关节复位术同意书12
电子耳蜗手术同意书13
平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、血管瘤等13
气管食道异物手术同意书14
喉外伤清创14
扁桃体术后出血/咽部探查止血术29
腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书15
鼻内窥镜下鼻腔电凝止血术知情同意书
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心
衰、心脏骤停、脑血管意外；
3)术中可能找不到出血点
4)术中及术后继续出血，需要再手术治疗
5)术后伤口及鼻周围组织器官并发感染。
6)术中检查发现其他病变可能
7)术后有再发出血可能
8)术后可能出现鼻腔粘连及鼻腔干燥等症状
9)术中术后如果不遵医嘱，可能影响手术效果。
10)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以
上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
11)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。
鼻腔鼻窦恶性肿瘤切除术知情同意书
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心
衰、心脏骤停、脑血管意外；
3)术中、术后大出血可能性，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致
休克，危及生命；
4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染可能性。
5)术中因解剖变异或病变范围及严重粘连等原因导致手术无法进行或肿瘤不能完整切除，
需终止手术或变更术式
6)手术可能需切除或损伤颅底，导致颅内并发症如脑脊液鼻漏并导致颅内感染需进一步治
疗
7)手术可能需切除或损伤眼眶骨壁，导致眶内并发症如术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，
视神经受损、眼肌受损、眼球活动受限、复视、视力下降，甚至失明等
8)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；
9)手术可能需切除眼球，导致眼球缺损、毁容、失明。
10)手术可能需切除或损伤部分硬腭或牙齿，导致术后开放性鼻、发音不清、进食反呛入鼻
腔、牙齿缺损等情况。
11)手术可能需切除部分鼻中隔，导致术后鼻中隔穿孔或缺失。
12)术后嗅觉障碍；牙齿、面部麻木；面部瘢痕或畸形；鼻腔干燥、结痂、多脓涕；鼻腔粘
连；鼻中隔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；前鼻孔狭窄等并发症。
13)术后复发、局部或全身转移等可能性。
14)术后病理报告与术中快速病理检查结果不符可能性；
15)术后根据病理情况可能需行进一步治疗，如再次手术、放疗、化疗等。
16)如同时进行颈部淋巴结清扫术可出现术中及术后颈部大出血、颈部伤口感染及皮瓣坏
死、呼吸梗阻、胸部感染、乳糜瘘、涎腺瘘、面部水肿、气胸、皮下气肿，以及迷走神经，副神经、面神经下颌缘支，舌神经，舌下神经损伤可能。
17)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及
其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
18)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。
鼻腔鼻窦良性肿物切除术知情同意书
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心
衰、心脏骤停、脑血管意外；
3)术中、术后大出血，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，
危及生命；
4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染。
5)术中因解剖位置及关系变异变更术式；或因手术需要更换术者；
6)术中切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，导致功能缺失_______________________；
7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；
8)眶内并发症：术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，视神经受损、眼肌受损等致眼球活动受
限、复视、视力下降，甚至失明；
9)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；嗅觉障碍；
10)术后通气过度或继发性萎缩性鼻炎；
11)术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；
12)术后病灶切除不全，或肿瘤残体存留；
13)术后病理报告可能为恶性需要进一步治疗；
14)所有肿物均有复发之可能
15)因病灶或患者健康的原因，可终止手术；
16)如选择鼻侧切开术式可导致面部瘢痕或畸形；
17)术后可出现牙齿、面部麻木；
18)如选择口内入路唇龈切口可导致口腔瘘孔
19)如破坏上颌窦前壁可发生颊部血肿、脓肿；
20)如需要切除部分鼻中隔可与术后导致鼻腔通气功能障碍
21)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及
其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
22)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。
鼻腔鼻窦内翻乳头状瘤切除术知情同意书（血管瘤可共用）
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心
衰、心脏骤停、脑血管意外；
3)术中、术后大出血，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，
危及生命；
4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染。
5)术中因解剖位置及关系变异变更术式；或因手术需要更换术者；
6)术中切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，导致功能缺失_______________________；
7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；
8)眶内并发症：术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，视神经受损、眼肌受损等致眼球活动受
限、复视、视力下降，甚至失明；
9)伤口并发症：出血、血肿、浆液肿、感染、裂开、不愈合，瘘管及窦道形成；嗅觉障碍；
10)术后通气过度或继发性萎缩性鼻炎；
11)术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；
12)术后病灶切除不全，或肿瘤残体存留；
13)术后病理报告可能为恶性需要进一步治疗，或病理结果可能与术前诊断不符合
14)肿物有复发倾向，反复复发可向恶性发展
15)因病灶或患者健康的原因，可终止手术；
16)如选择鼻侧切开术式可导致面部瘢痕或畸形；
17)术后可出现牙齿、面部麻木；
18)如选择口内入路唇龈切口可导致口腔瘘孔
19)如破坏上颌窦前壁可发生颊部血肿、脓肿；
20)如需要切除部分鼻中隔可于术后导致鼻腔通气功能障碍
21)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及
其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
22)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。
常规鼻科手术知情同意书
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心
衰、心脏骤停、脑血管意外；
3)术中、术后大出血，并可导致眶周血肿，鼻中隔血肿，颅内血肿等，严重者可致休克，
危及生命；
4)术后伤口及邻近组织器官如眼及颅内等并发感染。
5)术中因解剖位置及关系变异变更术式；或因手术需要更换术者；
6)术中因切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，导致鼻腔通气、嗅觉、保护及湿润等功
能受损，
7)颅内并发症：硬脑膜外脓肿、脑膜炎、脑脊液鼻漏、海绵窦血栓、脑脓肿及脑血管意外；
8)眶内并发症：术后溢泪，眶周淤血、眶内血肿，视神经受损、眼肌受损等致眼球活动受
限、复视、视力下降，甚至失明；
9)术后通气过度或继发性萎缩性鼻炎；
10)术后鼻腔粘连，鼻中隔穿孔血肿、脓肿，鼻梁塌陷；
11)术后所有病变均有残留或复发之可能；
12)术后视病理报告结果可能需要进一步治疗；
13)视术中情况决定是否同时行鼻中隔矫正，如果行鼻中隔矫正可能出现鼻中隔穿孔、血肿、
脓肿。同时，因解剖结构差别有矫正效果不佳之可能
14)术后原有症状不一定能改善或痊愈。
15)术后出院仍需要继续在门诊继续行鼻内镜清理及复查，部分患者需要长期鼻腔继续用药
以进一步改善症状和防止复发
16)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及
其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
17)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。
鼻前庭囊肿切除术
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心
衰、心脏骤停、脑血管意外；
3)术中情况与术前所预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。
4)术中如遇原手术方案无法进行，可能调整或改变原手术方案、术者
5)术中、术后大出血，并可导致血肿形成；
6)术后伤口及邻近组织器官并发感染。
7)病变均有不能切除或只能部分切除以及术后复发的可能。
8)术后鼻腔干燥、鼻腔粘连、复发等。
9)术后原有症状不一定能改善或痊愈。
10)损伤周围组织如唇系带、上门牙、鼻中隔等。
11)术后口腔切口不愈合，瘘道形成，口腔粘膜感觉麻木
扁桃体（及腺样体）切除术（含鼓膜切开或置管）
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心
衰、心脏骤停、脑血管意外；
3)术中因切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、
咽鼓管咽口等可致口腔粘膜瘢痕或畸形，导致吞咽或正常发声功能受损，或出现分泌性中耳炎等；
4)术中、术后均有伤口出血之可能，严重者需要再行手术止血
5)术后伤口、残体及相关组织器官可并发感染。
6)病变均有不能切除或只能部分切除以及术后残体复发的可能。
7)术后咽炎症状如咽干、咽异感症状有可能加重；
8)术中术后呼吸困难窒息，必要时行气管切开术；
9)术中唇部、口腔粘膜损伤，舌部及牙齿损伤、牙齿脱落
10)如病理为恶性需进一步治疗；
11)视病情需要，如患者同时需要行鼓膜切开置管，则还有可能出现术中损伤面神经引起面
瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏；术后中耳感染，听力无明显提高或下降，出现耳鸣或眩晕；症状改善不理想，置管脱落需重新置管；同时可因鼓膜与中耳结构条件约束出现置管不成功
12)患者本次手术仅做患侧扁桃体，有对侧病变反复发作及增生肥大需再次手术之可能。
13)患者本次手术仅做扁桃体或腺样体切除，有呼吸阻塞症状无明显改变需再次手术之可
能。
14)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及
其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
15)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。
悬雍垂咽腭成型术知情同意书
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心
衰、心脏骤停、脑血管意外；
3)鼾症患者因长期慢性缺氧，且伴发有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血
栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病几率较高，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
4)术中情况与术前所预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。
5)术中如遇原手术方案无法进行，可能调整或改变原手术方案、术者。
6)鼾症手术术中及术后可能出现大出血、休克。
7)术中因切除及损伤部分神经、血管及邻近器官，如腭舌弓，腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、
咽鼓管咽口等可致口腔粘膜瘢痕或畸形，导致正常吞咽或正常发声功能受损，或出现分泌性中耳炎等；
8)术中术后口腔粘膜、唇部、舌部及牙齿损伤、牙齿脱落等。
9)术后伤口水肿明显，疼痛持续时间较长，原咽干、咽异感症状有可能加重
10)术后伤口及相关组织器官并发感染。
11)术后效果不理想，打鼾等原有症状可能不缓解，或缓解有限，仍需要辅助减肥或呼吸机
等治疗。
12)术中术后的治疗中存在着插管困难、呼吸心跳骤停、窒息、死亡等危险，并可能诱发冠
心病发作及脑昏迷。由于动脉硬化，术中止血困难，失血多等意外情况。
13)术后应送ICU或复苏室监护、观察，应待患者充分清醒后才予拔管。
14)其他意外及难以预料的并发症发生之可能。
全喉切除术知情同意书
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心
衰、心脏骤停、脑血管意外；
3)术中、术后大出血可能性，并可因失血性休克、颈内静脉气栓形成等原因导致病员死亡。
4)术后伤口及相关组织器官、全身并发感染可能性。
5)术中因解剖变异或病变范围及严重粘连等原因导致手术无法进行或肿瘤不能完整切除，
需终止手术或变更术式。
6)手术诱发全身多器官功能衰竭可能性，严重者导致死亡。
7)术后气道改道，颈前造口，发音、嗅觉等功能丧失。
8)手术需要常规行气管切开术，可出现皮下气肿、血肿、纵隔气肿和气胸、血气胸，气管
食管瘘等并发症，并有术后气管套管脱出等危险发生之可能。
9)术中操作或术后感染损伤周围器官可能性：如甲状腺，甲状旁腺，食管损伤。
10)术中损伤或需切除牺牲迷走神经、膈神经、舌下神经、副神经、面神经下颌缘支、颈交
感神经、臂丛神经、耳大神经等颈部神经可能性，导致内脏功能紊乱、味觉异常、口角歪斜、转颈抬肩等上肢运动障碍、颈部皮肤麻木等。
11)术后咽瘘、腮腺漏或乳糜漏、气管食管瘘、皮瓣坏死等可能性，需长期换药或再次手术
等进一步处理。
12)术后下咽、食管狭窄，吞咽梗阻、困难可能性。
13)术后呃逆，远期气管软化，塌陷，气道造口狭窄可能性。
14)呼吸道手术可诱发急性肺水肿和肺部并发症，如支气管炎、支气管肺炎或吸入性肺炎等
肺部感染，全身衰竭。
15)术后复发、局部或全身转移等可能性。
16)术后可能需行进一步治疗，如再次手术、放疗、化疗等。
部分喉切除术知情同意书
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心
衰、心脏骤停、脑血管意外；
3)术中、术后大出血可能性，并可因失血性休克、颈内静脉气栓形成等原因导致病员死亡。
4)术后伤口及相关组织器官、全身并发感染可能性。
5)术中因解剖变异或病变范围及严重粘连等原因导致手术无法进行或肿瘤不能完整切除，
需终止手术或变更术式如全喉切除术。
6)手术诱发全身多器官功能衰竭可能性，严重者导致死亡。
7)手术需要常规行气管切开术，可出现皮下气肿、血肿、纵隔气肿和气胸、血气胸，气管
食管瘘等并发症，并有术后气管套管脱出等危险发生之可能。
8)术中操作或术后感染损伤周围器官可能性：如甲状腺，甲状旁腺，食管损伤。
9)术中损伤或需切除牺牲迷走神经、膈神经、舌下神经、副神经、面神经下颌缘支、颈交
感神经、臂丛神经、耳大神经等颈部神经可能性，导致内脏功能紊乱、味觉异常、口角歪斜、转颈抬肩等上肢运动障碍、颈部皮肤麻木等。
10)术后咽瘘、腮腺漏或乳糜漏、气管食管瘘、皮瓣坏死等可能性，需长期换药或再次手术
等进一步处理。
11)术后误吸、进食饮水呛咳可能。
12)术后声嘶加重、或因不能拔管导致失声可能性，术后声带粘连可能性。
13)术后喉狭窄可能性，不能拔除气管套管，需终生带管。
14)呼吸道手术可诱发急性肺水肿和肺部并发症，如支气管炎、支气管肺炎或吸入性肺炎等
肺部感染，全身衰竭。
15)术后复发、局部或全身转移等可能性。
16)术后可能需行进一步治疗，如再次手术、放疗、化疗等。
17)其他意外及难以预料的并发症发生之可能。
颈部良性肿物切除术知情同意书
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心
衰、心脏骤停、脑血管意外；
3)术中、术后大出血可能性，并可因失血性休克、颈内静脉气栓形成等原因导致病员死亡。
4)术后伤口及相关组织器官、全身并发感染可能性。
5)术中因解剖变异或病变范围及严重粘连等原因导致手术无法进行或肿瘤不能完整切除，
需终止手术或变更术式。
6)手术诱发全身多器官功能衰竭可能性，严重者导致死亡。
7)伤口并发症：出血、血肿、感染、裂开、伤口不愈合；
8)术中操作或术后感染损伤周围器官可能性：如甲状腺，甲状旁腺，食管损伤。
9)术中损伤或需切除牺牲迷走神经、膈神经、舌下神经、副神经、面神经下颌缘支、颈交
感神经、臂丛神经、耳大神经等颈部神经可能性，导致内脏功能紊乱、味觉异常、口角歪斜、转颈抬肩等上肢运动障碍、颈部皮肤麻木等。
10)术后咽瘘、腮腺漏或乳糜漏、气管食管瘘、皮瓣坏死等可能性，需长期换药或再次手术
等进一步处理。
11)如肿物来源于或侵及周围腺体如腮腺、颌下腺，需视情况行腮腺、颌下腺部分或全部切
除，并可能出现味觉出汗综合征、面瘫、涎腺漏等并发症；
12)因术中反射性喉痉挛，或术后血肿形成，导致窒息，呼吸、心跳骤停可能性，必要时需
行气管切开术抢救，并有纵隔气肿、气管食管瘘、大血管损伤、气胸、拔管困难等并发症；
13)病变复发可能性；
14)根据病理结果，术后可能需行进一步治疗，如再次手术、放疗、化疗等；
15)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及
其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
16)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。
支撑喉镜下喉部肿物切除术知情同意书
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心
衰、心脏骤停、脑血管意外；
3)术中及术后大出血、休克。
4)术后伤口及相关组织器官并发感染。
5)病变均有不能切除或只能部分切除以及术后复发的可能。
6)术中情况与术前所预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。
7)术中如遇原手术方案无法进行，可能调整或改变原手术方案、术者。
8)支撑喉镜手术可能出现声音质量改善不明显，音色改变,颈椎、舌及粘膜、牙齿及颞颌
关节损伤，如有出血，喉水肿及术中反射性喉痉挛，呼吸、心跳骤停等情况需行气管切开。
9)嗓音外科手术可出现喉腔肉芽形成、软骨坏死，声门过大而误吸、声音质量欠满意或术
后呼吸困难改变不明显等。
10)如行双侧声带病变或息肉手术，可出现声带粘连；
11)术后声嘶、咽部不适等不改善、术后复发等发生之可能。
12)术后可出现呛咳。
13)术后可能出现舌体麻木，短时间或长时间不能恢复发声之可能。
14)术后病检如为恶性，需进一步治疗；
15)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及
其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
16)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。
气管切开术知情同意书
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心
衰、心脏骤停、脑血管意外及呼吸骤停等；
3)诱发原有疾病恶化；
4)术中及术后大出血、休克。
5)术后伤口感染及肺部感染加重
6)术中邻近器官、血管等组织受损。
7)术中情况与术前所预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。
8)术中如遇原手术方案无法进行，可能调整或改变原手术方案、术者。
9)术后伤口出血及相关组织器官并发感染。
10)皮下气肿、纵隔气肿和气胸，严重者可危及生命
11)急性肺水肿和肺部并发症，如支气管炎、支气管肺炎或肺炎等
12)术后气管食管瘘管形成
13)术后拔管困难
17)其他并发症：纵隔炎、肺不张、喉返神经瘫痪、气管内溃疡及肉芽组织形成，气栓，气
管内脓痂形成阻塞呼吸道等，需要更换套管等。
14)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及
其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
15)其他意外及难以预料的并发症发生之可能。
中耳炎手术知情同意书
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心
衰、心脏骤停、脑血管意外；
3)术中及术后大出血、休克。
4)术后伤口及相关组织器官并发感染。
5)病变均有不能切除或只能部分切除以及术后复发的可能。
6)术中情况与术前所预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。
7)术中如遇原手术方案无法进行，可能调整或改变原手术方案、术者。
8)术中邻近器官、血管等组织受损。
9)术中情况与术前所预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。
10)术中如遇原手术方案无法进行，可能调整或改变原手术方案、术者。
11)术中如遇面神经变异、畸形、再次手术时局部解剖标志不清、病变包绕面神经等，均易
损伤面神经而导致功能受损的表现
12)乳突手术及鼓室成型手术，因病变复杂、骨质破坏、电钻噪声、移植物的排斥反应、局
部麻醉药的影响等，皆可造成内耳损伤而出现耳鸣、耳聋、眩晕等
13)中耳及内耳手术时，因病变严重、骨质腐蚀、解剖异常等，均可损伤颈静脉球、乙状窦、
硬脑膜、面神经、鼓索神经而相应出现大出血、脑脊液耳漏、颅内感染、面瘫和味觉性耳漏（即进食时出现耳流液）
14)术后耳内流脓或颅内感染
15)术后原有耳鸣、听力下降等症状不一定能改善或痊愈。
16)涉及外耳道的手术，可因术后感染、皮片坏死、局部肉芽过长、术后未能如约回院换药
观察等，皆可导致外耳道狭窄或闭锁，需再次手术
17)在各型鼓室成形术中，由于术后感染、原病变较重、解剖异常、移植物反应、电钻噪音
等，可引起鼓膜穿孔不愈合、听骨链粘连或中断、胆脂瘤残留或复发、内耳和血管损伤而出现听力下降和耳聋、眩晕、大出血、耳漏延期愈合或不愈合等而需进一步处理。18)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及
其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
19)其他意外及难以预料的并发症发生之可能。
鼓室置管术（穿刺）
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心
衰、心脏骤停、脑血管意外；
3)术中术后伤口出血
4)术中如遇面神经变异、畸形，损伤面神经引起面瘫以及损伤硬脑膜引起脑脊液耳漏
5)术后出现术腔及周围感染感染
6)术后听力无明显提高或下降，出现耳鸣或眩晕
7)症状改善不理想，病情可再发
8)术中可因鼓膜与中耳结构条件约束出现置管不成功
9)术后置管脱落需重新置管
10)取管后可出现切口不愈合或疤痕愈合导致鼓膜局部变薄，并可发生中耳感染
11)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及
其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
12)其他意外及难以预料的并发症发生之可能。
外耳道骨瘤（胆脂瘤）切除术
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心
衰、心脏骤停、脑血管意外；
3)术中邻近器官、血管等组织受损。
4)病变均有不能切除或只能部分切除以及术后复发的可能。
5)术中情况与术前所预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。
6)术中如遇原手术方案无法进行，可能调整或改变原手术方案、术者。
7)术中及术后伤口出血及相关组织器官并发感染。
8)术后切口可因术后感染、局部肉芽形成等，皆可导致局部瘢痕形成、耳道变形。
9)病变切除不全、感染，可能出现术后复发
10)病变可能已侵及鼓膜及中耳腔，本次只取活检可能。需明确病变性质后，行二次手术可
能。
11)清理病变过程中，可能伤及鼓膜，听力改善不明显等可能。
13)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及
其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
14)其他意外及难以预料的并发症发生之可能。
耳、鼻部肿物切除（含耳前瘘管，有皮瓣内容）
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心
衰、心脏骤停、脑血管意外；
3)术中情况与术前所预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。
4)术中如遇原手术方案无法进行，可能调整或改变原手术方案、术者。
5)病变均有不能切除或只能部分切除以及术后复发的可能。
6)术后伤口出血及相关组织器官并发感染。
7)术中邻近器官、血管等组织受损。
8)术后切口可因术后感染、局部肉芽形成等，皆可导致局部瘢痕形成导致外观变形。应当
于术后伤口愈合后继续到烧伤整形专科就诊
9)肿物切除后皮肤缺损大需要转皮瓣修复，可能出现外观改变，皮瓣不存活，或部分坏死
等现象
10)视术后病检结果可能需要行进一步治疗
11)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及
其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
12)其他意外及难以预料的并发症发生之可能。
耳、鼻部清创
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心
衰、心脏骤停、脑血管意外；
3)清创不能杜绝伤口感染之可能
4)清创只能尽可能保存可挽救器官之功能，不能恢复已经损失的组织功能
5)皮肤缺损大需要转皮瓣修复，可能出现外观改变，皮瓣不存活，或部分坏死等现象或者
先予以油纱覆盖，之后再行二期手术
6)术后伤口可因局部组织受损，感染、局部肉芽形成以及瘢痕等，皆可导致外观变形，功
能受损。
7)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及
其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
8)其他意外及难以预料的并发症发生之可能。
特殊操作
各项活检：
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心
衰、心脏骤停、脑血管意外；
3)活检不能切除肿物
4)活检中及术后可出血不止需要进一步治疗
5)活检可能无法获得理想组织，需要再次活检
6)部分高度恶性肿瘤存在活检后生长加快之可能
7)术后伤口可因局部组织受损，感染、局部肉芽形成以及瘢痕等，皆可导致外观变形，功
能受损。
8)鼻咽部活检可能会导致：鼻腔粘连及鼻腔干燥，鼻塞不适等症状
9)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及
其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
10)其他意外及难以预料的并发症发生之可能。
鼻骨骨折复位
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心
衰、心脏骤停、脑血管意外；
3)术中及术后出血。术中邻近器官、血管等组织受损。
4)术中情况与术前所预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。
5)术中如遇原手术方案无法进行，可能调整或改变原手术方案、术者。
6)术后鼻塞、鼻出血等发生之可能。
7)术后并发症如术后感染、出血、鼻塞、鼻外形矫正不满意及需再次复位甚至需二期整形
手术等发生之可能。
8)其他意外及难以预料的并发症发生之可能。
扁桃体周围脓肿切开术
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心
衰、心脏骤停、脑血管意外；
3)术中及术后出血。
4)术中邻近器官、血管等组织受损。
5)术中情况与术前所预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。
6)术中如遇原手术方案无法进行，可能调整或改变原手术方案、术者。
7)术后感染无改善或加重，切开伤口不愈合或疤痕愈合导致咽部变形功能受损
8)部分病患需要多次切开排脓
9)其他意外发生之可能。
环杓关节复位术同意书
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心
衰、心脏骤停、脑血管意外；
3)术中及术后大出血、休克。
4)术中邻近器官、血管等组织受损；术中出现呛咳导致手术伤口裂开
5)术中情况与术前所预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。
6)术中如遇原手术方案无法进行，可能调整或改变原手术方案、术者。
7)术后伤口及相关组织器官并发感染。
8)术后可出现呛咳、声音不能改善，经多次复位后仍然不能改善。
9)其他意外及难以预料的并发症发生之可能。
电子耳蜗手术同意书
1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2）由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；
3）术中及术后大出血、休克。
4）可能发生面神经损伤致暂时或永久性面瘫
5）可能发生鼓索神经损伤致术后味觉改变
6）可能发生鼓膜、外耳道穿孔
7）可能发生乙状窦、硬脑膜受损
8）可能发生外淋巴漏、脑脊液漏
9）可能发生要移动或去除听骨、鼓索神经等中耳组织结构
10）可能发生电极植入受阻致有效电极不能完全植入或部分电极受损
11）可能发生因内耳畸形或骨化严重,无法植入电极
12）可能发生各种意外因素致使中止手术或采取抢救措施
13）可能发生皮瓣出血、皮下血肿
14）可能发生局部(切口、中耳、内耳)感染,皮瓣坏死,颅内感染
15）可能发生术后切口瘢痕,装置在耳后皮下隆起
16）可能发生电极移位或脱出
17）可能发生皮瓣增厚影响装置使用,需再次手术削薄
18）可能发生残余听力减退或丧失
19）可能发生耳鸣,眩晕
20）可能发生电极刺激时出现面肌抽搐和其他非听觉刺激
21）可能发生配戴体外装置导致皮肤过敏或对植入体内的部件过敏
22）可能发生术前期望值与术后效果不一致
23）可能发生装置故障需手术取出或更换
24）可能发生难以适应新声音,甚至要求取出
25）术后仍需要长期接受语言康复治疗
26）不能接受产生诱导电流的医学治疗。包括:电外科手术、透热疗法、神经刺激疗法、电痉挛疗法、离子放射治疗。共振时需再次手术,暂时取出植入体内磁铁27）如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关
的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
28）其他意外及难以预料的并发症发生之可能。
平阳霉素注射治疗鳞状上皮癌、恶性淋巴肉瘤、坏死肉芽肿、
血管瘤等
1）麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2）由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心衰、心脏骤停、脑血管意外；
3）术中及术后大出血、休克。
4）可发生药物过敏的症状，严重者可出现过敏性休克危及生命
5）可发生平阳霉素导致的一切副作用，包括发热、胃肠道反应、皮肤粘膜反应（皮肤、粘膜出血、溃烂，皮肤色素沉着、皮炎、角化增厚、皮疹等）、脱发、肢端
麻痛、口腔炎等。并可以诱发肺部纤维化
6）可能注射无效或需要多次注射；且术后可出现复发
7）注射后局部仍可因炎症、溃烂导致疤痕形成；
8）患处需要开口器或支撑喉镜暴露的患者术中术后可能出现舌及粘膜、牙齿及颞颌关节损伤，舌体麻木，短时间或长时间不能恢复发声之可能。
9）需要鼻内镜下操作的患者可与术后发生鼻腔粘连及鼻腔干燥，鼻塞不适等症状10）如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关
的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
11）其它意外及难以预料的并发症发生之可能。
气管食道异物手术同意书
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心
衰、心脏骤停、脑血管意外；
3)术中及术后大出血、休克。
4)术后伤口及并发感染可发生肺部感染、纵膈感染或原发感染加重。
5)手术条件所限可能不能发现异物，发现异物均有不能取出或只能部分取出需要二次手术
或开胸手术取出的可能。
6)术中情况与术前所预计情况有差异，无法继续手术，为确保病人生命安全，需停止手术。
7)术中如遇原手术方案无法进行，可能调整或改变原手术方案、术者。
8)如出现严重呼吸困难可能需行气管切开，并有气管食管瘘管形成、皮下及纵膈气肿形成、
拔管困难、纵隔炎、肺不张、喉返神经瘫痪等可能
9)术中术后可能出现舌及粘膜、牙齿及颞颌关节损伤，舌体麻木，短时间或长时间不能恢
复发声之可能。
10)术后可有食道穿孔，周围炎，纵膈炎、纵膈脓肿，大血管破溃形成可能，可危及生命
11)术中检查如发现新生物，需进一步治疗；
12)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及
其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
13)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。
喉外伤清创
1.可能在术中出现窒息及休克等症状，导致缺氧，植物生存，最严重者可导致死亡
2.术中、术后均可能因损伤和感染等因素出现大出血。休克，甚至死亡
3.气道损伤和大血管损伤可致空气栓塞产生，如发生严重者可导致患者死亡
4.术后伤口仍有可能出现感染，严重者可导致死亡
5.涉及气道的损伤术后有产生疤痕性喉狭窄之可能，并可导致反复手术。
6.喉部结构受损严重者可能不能一期修复，需要先清创再行进一步治疗
7.可产生软骨坏死，软骨膜炎
8.术后常伴有刺激性咳嗽，可导致伤口裂开
9.为保证患者气道安全，必要时需要行气管切开术。
10.喉部外伤术后，水肿等症状可能继续进展，仍需要须密切观察，必要时术后需要送ICU
观察
11.若损及喉咽及食管粘膜，术后可发生瘘管及局部疤痕狭窄，妨碍吞咽，可能需要进一步
治疗
12.颈部肌肉，皮肤组织受损，可形成疤痕挛缩导致头颈部畸形，运动异常
扁桃体术后出血/咽部探查止血术
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命；
2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症：心律失常、心肌梗死、心
衰、心脏骤停、脑血管意外；
3)术后伤口、残体及相关组织器官可并发感染。
4)手术探查有不能发现出血点之可能，且视探查情况有可能改变术者或者术式
5)手术以患者安全为第一考虑，如患者全身情况不佳可能中止手术。
6)术中因结扎或电凝出血位置可造成临近神经、血管及器官损伤或形态改变，如腭舌弓，
腭咽弓，咽侧壁、悬雍垂、咽鼓管咽口等可致口腔粘膜瘢痕或畸形，导致吞咽或正常发声功能受损；
7)术中、术后均有伤口再出血之可能，严重者需要再行手术止血
8)术中术后如发生呼吸困难窒息，可能行气管切开术；
9)术中唇部、口腔粘膜损伤，舌部及牙齿损伤、牙齿脱落
10)如探查中发现出血性病变可能需要送病理检查，若病理为恶性需进一步治疗；
11)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及
其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。
12)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。
腮腺良（恶）性肿物切除术知情同意书
1)麻醉并发症，严重者可致休克，危及生命可能。
2)由疼痛、紧张及操作刺激及全身应激诱发的心脑血管并发症可能：心律失常、心肌梗死、
心衰、心脏骤停、脑血管意外。
3)术中、术后大出血可能性，并可因失血性休克等原因导致病员死亡可能。
4)术后伤口及相关组织器官、全身并发感染可能。
5)术中因解剖变异或病变范围及严重粘连等原因导致手术无法进行或肿瘤不能完整切除，
需终止手术或变更术式可能。
6)手术诱发基础疾病发作或全身多器官功能衰竭可能性，严重者导致死亡可能。
7)术后出现味觉出汗综合征、面瘫等并发症可能。
8)伤口并发症可能：出血、血肿、感染、裂开、涎瘘、伤口不愈合等。
9)术后腮腺漏、皮瓣坏死等可能性，需长期换药或再次手术等进一步处理可能。
10)病变术后复发可能。
11)术后病理报告与术中快速病理检查结果不符可能性，根据病理结果，术后需行进一步治
疗，如再次手术、放疗、化疗等可能。
12)若术中快速病理证实为恶性肿瘤，需扩大手术范围或行颈淋巴清扫术可能，并出现以下
并发症可能：
①术中操作或术后感染损伤周围器官可能性：如颈总动脉、颈内动脉、颈内静脉、颈外动脉损伤等，严重者导致死亡可能。
②术中损伤或需切除牺牲迷走神经、膈神经、舌下神经、副神经、面神经、颈交感神经、
臂丛神经、喉返神经、耳大神经等颈部神经可能性，导致内脏功能紊乱、味觉异常、面瘫、转颈抬肩等上肢运动障碍、声嘶、颈部皮肤麻木等可能。
③因术中反射性喉痉挛，或术后血肿形成，导致窒息，呼吸、心跳骤停可能性，必要时需
行气管切开术抢救而有纵隔气肿、气管食管瘘、大血管损伤、气胸、拔管困难等并发症可能。
④术后乳糜漏等可能性，需长期换药或再次手术等进一步处理可能。
13)如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史以及
其他全身性疾病，以上这些风险可能会加大，或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡等可能。
14)其它意外及难以预料的并发症发生之可能。
手术知情同意书(2016版)
手术知情同意书 姓名：__________ 性别： _年龄： _______ 科别：________ 病区：_____ 床号：住院号：________ 术前诊断：------------------------------------------------------------------ 拟行手术名称：-------------------------------------------------------------- 患者因患 ___________________ 疾病，需行手术治疗。本医师针对患者病情， 结合我院现有诊疗技术、水平条件，告知了目前可行的治疗方案，包括保守治疗方案等替代方案，并给出上述推荐方案。已向患方充分阐述了不同方案的优缺点和实施上述推荐方案的必要性。由于病情的关系及个体差异，依据现有医学科学技术的条件，施行该手术可能出现无法预料或者不能防范的不良后果和医疗风险。本医师已充分向（患者近亲属、代理人）交代并说明，一旦发生所述情况，可能加重原有病情、出现新的病变（损害）甚至危及生命，医务人员将按医疗原则予以尽力抢救，但仍可能产生不良后果。是否同意手术，请书面表明意愿并签字。 其他可供选择治疗方案：1、 2 、 3 、 4 、 手术者签名：经治医师签名： ____ 年____ 月____ 日一时____ 分 本人系患者（或手环着委托的代理人），（患者）因患______________________ 疾病，在贵医院治疗。我已经理解医师向我说明相关治疗方案的优缺点及不做手术的后果，我自愿选择接受一时所推荐的手术治疗方案进行治疗。医师以上说明及本页背面举例讲解的共—条告知内容及替代方案，我已充分理解。我知晓手术都有风险，手术中及术后可能出现并发症和后遗症等，愿意承担上述风险，
特殊检查、特殊治疗明细单
关于特殊检查、特殊治疗项目的规定 为规范病历书写，防范医疗纠纷，根据卫生部《医疗机构管理条例实施细则》精神和我院实际情况制定特殊检查、特殊治疗项目。凡属于本规定的项目均须签署《特殊检查、特殊治疗患者知情同意书》，望各科室认真执行。 附：特殊检查、特殊治疗项目明细单 医务处 二〇〇六年十一月十七日
特殊检查、特殊治疗项目明细单 腰椎穿刺术胸膜腔穿刺术 腹膜腔穿刺术肝脏穿刺活体组织检查术 肝脏抽脓术肺脏穿刺活体组织检查术 肾脏穿刺活体组织检查术心包穿刺术 骨髓穿刺术鼻窦置换疗法 人工关节置换术颈内静脉穿刺术 股静脉穿刺术颈内静脉穿刺双腔导管置入术淋巴结穿刺术及活组织检查术四肢关节腔穿刺术 骨组织穿刺活检术胸腔闭式引流术 气管切开术气管内插管术 呼吸机的临床应用支气管镜检查术 人工肝支持治疗 DSA脑血管造影术 腹腔镜检查术子宫镜检查术 输卵管通液术诊断性刮宫术 经股静脉下腔静脉滤器植入术膀胱镜检查术 烧伤焦痂及筋膜切开术焦痂切除术 体外震波碎石异体肾移植术 尿道扩张术烧伤清创植皮术、 肾脏自身移植术肝脏移植术 心脏移植术骨髓移植术 角膜移植术植皮术 腹膜透析腹水超滤回输 血液透析永久人工心脏起搏器安置术临时人工心脏起搏器安置术安装人工血管内金属支架
冠状动脉造影术食道电生理检查 射频消融术冠状动脉球囊扩张术 中心静脉压监测颈动脉有创血压监测 食道静脉曲张硬化剂注射治疗急性心梗急症溶栓治疗 胃底静脉曲张组织胶注射內镜下食道静脉曲张套扎术 乳头切开手术（EST）逆行胰导管造影（ERCP） 內镜下肉毒碱注射治疗食道狭窄內镜下气囊扩张术 胆道取石三腔两囊管压迫止血 內镜下高频电射频微波息肉切除术血管造影 深静脉造影自体骨髓移植 下肢静脉曲张灼闭术肝癌介入治疗 彩色多普勒血流显像（心脏）经食道超声心动图 24小时动态心动图 24小时动态血压 平板运动试验动力学监测 CT、MRI、多排螺旋CT、ECT 加速器肿瘤放疗 心脏动态显像彩色多普勒腔内检查（经直肠阴道） 注：除以上项目外，如有以下情形请及时填写《特殊检查、特殊治疗知情同意书》，并报医务处备案，以便更新。 （一）有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗； （二）由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗； （三）临床试验性检查和治疗； （四）收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
病人样本收集 知情同意书
知情同意书 (ICF Template) “科研项目中需涉及病人或正常人血液、尿液标本采集”受试者须知模版 （括号内斜体字部分需根据课题不同情况自行填写） 方案名称： 方案编号：KY2009-×××（“×××”为伦理审查委员会首次受理号） 方案版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增） 知情同意书版本号：01，2009年×月×日（“01”为版本序号，随版本更新而依次递增）研究机构： 主要研究者（负责研究医师）： 您将被邀请参加一项临床研究。本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项临床研究。请您仔细阅读，如有任何疑问请向负责该项研究的研究者提出。 您参加本项研究是自愿的。本次研究已通过本研究机构伦理审查委员会审查。 研究目的：背景意义（包括国内、国外研究进展）――语言要求通俗易懂。 研究过程：（包括主要研究内容、预期参加的受试者人数、过程与期限、随访的次数、需何种检查操作、告知受试者可能被分配到试验的不同组别等――语言要求通俗易懂）。（例如：如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的标本，将由专业人员为您取样，例如从您的胳膊上抽取静脉血毫升，或留取尿液毫升，共需次。您的样品仅用于研究。） 风险与不适：对于您来说，所有的信息将是保密的。您的样本采集将严格按照无菌要求操作，标本的采集可能会有一些非常小的风险，包括短暂的疼痛、局部青紫，少数人会有轻度头晕，或极为罕见的针头感染。 受益：通过对您的标本进行检测将有助于对疾病作出诊断，为您的治疗提供必要的建议，或为疾病的研究提供有益的信息。 作为研究受试者，您有以下职责：提供有关自身病史和当前身体状况的真实情况；告诉研究医生自己在本次研究期间所出现的任何不适；不得服用受限制的药物、食物等；告诉研究医生自己在最近是否曾参与其他研究，或目前正参与其他研究。
介入手术同意书
株洲市中心医院介入手术同意书 姓名_____ 性别_____ 年龄_____ 科别_____ 床号_____ 住院号_____ 门诊号_____ 术前诊断：_____________________________________________________________________ 手术名称：_____________________________________________________________________ 介入手术适应症:________________________________________________________________ 术中及术后可能出现的意外及并发症： 1.穿刺部位出血或血肿 2.血管内膜损伤、假性动脉瘤、血管破裂出血 3.血管内斑块脱落 4.急性动脉血栓形成及栓塞 5.血管痉挛致功能障碍 6.肝肾功能减退或衰竭 7.肝肾综合症、肝性昏迷8.消化道溃疡或出血 9.肿瘤破裂出血10.咯血 11.脊髓损伤、截瘫及周围神经损伤12.脾梗死或脾脓肿形成 13.胆囊无菌性坏死、急性局限性缺血性胰腺炎14.栓塞后综合症：恶心、呕吐、发热、疼痛、肠麻痹 15.气胸、胸膜炎16.食管穿孔、食管气管瘘、食管破裂出血、纵隔炎乃至生命危险 17.急性血栓性静脉炎18.支架移位、断裂、扭曲、脱落及管壁破裂 19.支架内急性血栓形成20.导管导丝扭结及折断 21.严重心律失常、心机梗塞、呼吸、心跳意外骤停22.碘、抗癌药或其它药物过敏反应、毒副作用 23.急性心衰、肺水肿、休克、DIC形成24.伤口感染及脏器继发性感染或脓肿形成 25.麻醉意外26.由于解剖变异或患者耐受性差等客观原因不能完成诊断操作 27.治疗效果不佳或所患病情加重28.非医疗因素造成意外，包括设备故障、停电等 29.栓子脱落、栓塞及异位栓塞致肺梗死、皮肤缺血坏死、30.其它 脑梗塞、心肌梗塞、截瘫、瘫痪、失明、肠系膜上下动 脉栓塞致肠坏死、下肢动脉栓塞、膀胱、子宫梗死等。 其中有些并发症可致残，甚至致命。我们将在术前做好充分准备，术中精心操作和监护，努力避免和减少这些意外的发生。倘若发生，我们将尽全力抢救。以上情况均与家属详谈。 谈话医生签名： 日期：年月日我的签字证明： 1.我已看过本知情同意书所述 2.我已明白所患疾病情况及需介入手术诊断、治疗的必要性、危险性 3.我同意进行手术并签字确认 4.我理解并同意手术知情同意书对我解释的手术过程及风险 5.我理解在该手术操作中，在不可预见的情况下，可能需要附加其它操作或变更治疗方案 6.我不让患者本人明白病情并签字同意手术（签字：） 7.我授权医师，为保障患者疾病治疗及生命安全实施必要的救治措施，希望达到预期效果，万一达不到手术的理想要求或出现 意外及并发症，本人没有意见，因此希望院方大胆手术。 请不要签字，对不理解部分请向谈话医师咨询。 2.你在手术开始前，可以随时取消本知情同意书的决定。 3.医学是一门不断发展探索的科学，还有许多未被发现或者可以预料 但不能完全避免的并发症，还可能会有未被列入的情况出现，请理解。
特殊治疗知情同意书
病历书写规范第2版2015年5月 特殊治疗知情同意书 姓名：性别：年龄：病区：床号：住院号： 病情介绍和治疗建议： 根据患方所陈述的病情、存在症状及相关检查，目前拟诊断为。由于病情需要，为了进一步治疗，经治医师建议于年月日采取治疗。 潜在风险告知： 该治疗是一种对人体有创伤性、高风险及高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病清的差异及年龄等因素，由于已知和无法预．见的原因，本治疗有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该治疗前后及治疗时仍有可能发生如下的医疗风险：口（1 ) 口（2 ) 口（3 ) 口（4 ) 口（5 ) 口（6 ) 口（7 ) 医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理地控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见，不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况，医务人员会采取积极应对措施，但仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。 患方知情选择： 1、医务人员已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法及其利弊。 2、对其中的疑问，我已得到了医务人员的解答，经自主选择同意已拟定的治疗方案。 3、我同意在治疗中医务人员可以根据病情对预定的治疗方式做出调整，我并未得到该治疗百分之百成功的许诺。 患者／授权委托人／法定代理人签名：签名日期：年月日与患者关系： 医务人员陈述： 我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法，并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 经治医师签名：签名日期：年月日 注：本同意书一式两份，一份由患者保存，一份病历留存。
知情同意书的内容要求及样板
知情同意书的内容要求与样板 知情同意书的内容要求 知情同意书应该简单、不用专业技术词汇，通常要求在初一语文水平、让无专业培训的人也能够理解。在知情同意书中，避免使用可能使人体研究对象失去权利或研究者/资助者逃脱责任的语言；避免使用“我理解”或“你理解”的词语；避免使用对潜在的人体研究对象具强迫性的或过度保证性的话；不能对研究的药物、生物制品、医疗卫生设备、治疗方案或操作过程等的安全性与有效性作出保证。 下面是知情同意书的内容要求： 1、解释研究目的和希望人体研究对象参与的期限 2、描写研究过程，如访问和操作过程（包括哪些为试验性的操作） 3、用非专业语言描述研究对人体研究对象带来的可预见的风险和不适，需说明有可能发生目前无法预见的损害和不适的风险 4、描述研究对人体研究对象或他人带来的利益，需说明不能保证得到这些利益 5、描述研究对人体研究对象带来的预计费用和是否对人体研究对象支付费用及其支付方法 6、描述除参与研究外，人体研究对象还具有的其他选择 7、说明信息的保密性及有关行政与监督部门有权审核研究资料 8、对研究所致的损伤和疾病，是否补偿和/或提供诊疗，谁将负责支付这些补偿和诊疗费。
9、说明如果有关于研究的问题、出现损伤或权利方面的问题，应与谁联系 10、说明人体研究对象是自愿参加研究项目、人体研究对象可以中途退出、研究人员/资助者有权终止人体研究对象参与研究项目 11、说明研究中的新发现将提供给人体研究对象，研究的经费来源和是否有利益冲突，以及人体研究对象将得到一份有签名、有日期的知情同意书的复印件 12、有知情同意的陈述；在信息保密性部分，授权发布医疗或研究数据；说明知情同意书不会让人体研究对象放弃任何权利 13、有适当的签名和日期填写处；如果需要，有人体研究对象的同意书（Assent），有证人。 知情同意书的模板 模板1： 介绍 我们真诚地邀请您参加这项名为“******”研究。本研究旨在探讨******。在您决定参加之前，了解该研究的目的和内容是非常必要的。请您认真阅读这份介绍，并和您的医生、家人和朋友讨论。如果有什么不清楚地，或您想了解更多的内容，请您向医生询问或直接与该介绍后所列的人员联系。 研究的目的是什么？
(完整版)临床试验知情同意书模板
知情同意书 尊敬的病友: 您现在所患疾病是××××××，且（如有额外标准，请说明，例如：已经服用××药物××年以上），我们邀请您参加一项临床研究。参加这项研究完全是您自主的选择。本知情同意书将提供给您一些信息，请您仔细阅读，并慎重做出是否参加本想研究的决定。如有任何关于本项研究的疑问，您可以请您的医生或研究人员给予解释。您可以和家人及朋友讨论，以帮助您决定是否自愿参加此项临床研究。您有权拒绝参加本研究，也可随时退出研究，且不会受到处罚，也不会失去您应有的权利。 如果您同意参加，我们将需要您签署本知情同意书并注明日期。您将获得一份已签字并注明日期的副本，供您保存。 您参加本次研究是自愿的，本项研究已通过本院医学伦理委员会审查。 【研究名称】××××××（名称必须与申请表、自查表、研究方案和立项证明文件中的名称一致） 【研究单位】中山大学附属第三医院××科（如为多中心研究，请标注为“×××医院为研究牵头单位，中山大学附属第三医院医院为参与单位”） 【主要研究者】×××（即主要研究医师、项目负责人，一般不超过2人） 【研究资助者】（若为本院医生自己发起的则写为“研究者自发”，若为厂家发起的则写为“厂家名称”；若为科研课题支撑的就写课题资助单位） 【为什么要进行该项研究？】 （请描述研究目的和背景，语言须通俗易懂。主要回答：本项目的研究对象面临的问题和本课题组拟解决的问题，邀请患者/健康人参与本项目的原因）
【本研究如何进行？】（请描述研究的设计及过程，以下仅为示例，请根据实际研究内容填写） 本研究为×××××研究（例如：多中心、随机、对照、干预性研究或单中心、队列、非干预性研究等），您将被随机分配到治疗组和对照组，治疗组将接受××治疗，以及××××检查；对照组将进行××常规治疗，以及××××的检查。您需要根据医生的×××安排定期回来随访。治疗和随访期间研究人员将使用相关的临床观察表格，收集您所有需要观察的数据，在××时候（时间点，例如：在您接受研究开始时或在您服药1个星期后等）采集您×××ml血液，留取×××尿液进行研究分析（必须注明采集的血/尿标本是否为临床常规检查项目的剩余标本），最后汇总数据并进行统计分析。 【参加研究的条件】（如有多个组别并且各组的入组标准、排除标准不同，请分别列举，例如，对照组：1.入选标准为×× 2.排除标准为××；治疗组：1. 入选标准为××2.排除标准为××） 本研究计划招募××名研究对象。 1.入选标准为：×××× 2.排除标准为：×××× 3.中途退出标准为：××××（例如，受试者主动撤回知情同意书） 【我参加本研究的时间将有多长？】（请根据实际情况填写，阐述研究每个阶段的时间和随访次数） 您参加本研究的时间将持续×年（×周），在此期间，您须到科室进行××次访视。本研究由以下部分组成： 【我有哪些责任？】（请根据实际的研究内容进行填写，以下仅为范例）如果您决定参加本研究，您必须按医生和您约定的随访时间来医院就诊。您的随访非常重要，因为医生将判断您接受的治疗是否真正起作用，并及时指导您。您必须按医生指导用药，并请您及时、客观地填写您的治疗记录。并将正在服用的其他药物带来，包括您有其他合并疾病须继续服用的药物。 【每次研究访视将会做什么？】（如无需随访，可省略此项）
口腔科手术知情同意书
拔牙手术知情同意书 漠河县人民医院拔牙手术知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行拔牙治疗。治疗目的及预期效果： 5.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要高危因素我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险：
2、牙周手术知情同意书
3、口腔正畸知情同意书 漠河县人民医院 口腔正畸知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行口腔正畸术。 一般乳牙颌和替牙期牙颌畸形的治疗需要 1 年左右，恒牙期治疗需要 2 年左右，疑难患者及特殊病例需要更长时间。治疗完成后还需戴用保持器 2 年左右，少数患者需要更长时间，甚至终生保持，以防复发。 9)现代医学研究发现，正畸患者的颞下颌和关节病(TMD)发病率与普通人群的TMD 发
病率相同，因此一般认为常规正畸治疗既不会引起也不能阻止 TMD 的发生。如果患 者治疗前就有颞下颌关节弹响，疼痛等症状，请向你的主治大夫咨询治疗中可能出 现的问题。 10)正畸治疗过程中有可能会出现非正畸医生所能控制的意外情况如牙根吸收、牙髓坏 死等，少数患者的牙齿可能由于存在的难以发现的根骨粘连而无法移动，以致无法 完成治疗计划。 11)医师的设计方案综合考虑了患者要求、健康、美观、功能、稳定自身条件等因素， 可能不能完全满足您的所有要求或特殊喜好，但我们会尽最大的努力为您提供目前 医疗水平所能达到的最好治疗结果。 4.我理解治疗后如果我不遵医嘱，可能影响治疗效果。 特殊风险或主要危险因素 我理解根据我个人的病情，我可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 ?我的医生已经告知我将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次操作的相关问题。 ?我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。 ?我理解我的操作需要多位医生共同进行。 ?我并未得到操作百分之百成功的许诺。 ?我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。 患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。 医生签名签名日期年月日 4、口腔科治疗知情同意书 漠河县人民医院口腔科治疗知情同意书患者姓名性别年龄病历号疾病介绍和治疗建议 医生已告知我患有，需要在麻醉下进行治疗。治疗目的及预期效果：
脑血管造影及介入治疗手术知情同意书
宿迁市第一人民医院 江苏省人民医院宿迁分院 DSA 检查或介入手术知情同意书 姓名性别年龄病区床号住院号 病情介绍和治疗建议： 患者拟诊断为_______________________，需要在________麻醉下进行___________________________________手术。 手术目的：①进一步明确诊断②干预或处理病灶③缓解症状④其他________________________________ 预期效果：①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制 ③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他___________________________ 手术潜在风险告知： 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险： 一．麻醉意外：发生呼吸、循环衰竭及相应组织损伤，甚至残废，心跳、呼吸停止乃至死亡。二．造影检查可能出现的风险： 1.任何所用药物（包括造影剂和麻醉剂）都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2.严重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等）。 3.感染（包括局部和全身）。 4.急性心肌梗死。 5.急性心衰、休克。 6.病情特殊随时可能颅内继续出血（包括动脉或静脉大出血）危及生命或导致无法完成全脑血管造影。 7.血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）。 8.导管断裂、打结。 9本次造影如未发现病变，仍不能排除病变，需要择期再次检查。 10.术后腹膜后血肿，穿刺局部血肿，可能危及生命。 11.穿刺不成功。 12.手术中血管痉挛。 13.手术引起动脉夹层或血管破裂。 14.放射线可能造成损伤。 15.手术过程中形成假动脉瘤。 三．介入手术可能出现的风险： 1．手术前、后用药因病情特殊需要,需使用部分药物进行特殊准备，此类药物可能出现局部出血、消化道出血、脑出血等并发症。 2. 术前、术中、术后病人出现动脉瘤破裂出血。如准备过程中患者病情加重，将视病 情改变治疗方案；部分患者因出血，导致颅内血肿、脑疝等，危及患者生命，甚至需要
乳腺手术知情同意书
乳腺手术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我的乳患有，需要在□局部浸润□局麻+强化□静脉全 麻□静吸复合全麻 麻醉下进行 □（左/右/双侧）乳腺区段切除术 □（左/右/双侧）乳腺癌根治术 □（左/右/双侧）乳腺癌保乳根治术 □（左/右/双侧）前哨淋巴结活检术 □（左/右/双侧）腋窝淋巴结清扫术 □（左/右/双侧）导管内乳头状瘤切除术 手术目的： □明确诊断 □消除病灶 □对局部病灶达到根治或控制 □明确恶性疾病（如乳癌）的分期 手术潜在风险和对策 医生告知我如下乳腺手术可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术 的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过 敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险： 1) 心脑血管意外，包括心肌梗死，房室传导阻滞、室速、室颤及心跳骤停等致死 性并发症； 2) 术中、术后大出血，严重者可致休克，危及生命； 3) 术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及 周围脏器损伤，严重者可危及生命； 4) 伤口出血、血肿、脂肪栓塞等，脑及脏器、肢体栓塞、肺栓塞、脑栓塞等，严 重者导致昏迷及呼吸衰竭，危及生命； 5) 如活检冰冻结果为恶性，需改为全麻下行乳腺癌改良根治术、保乳根治术、前 哨淋巴结活检术等； 6) 如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡 切片结果为准，可能需要行二次手术； 7) 前哨淋巴结活检存在假阴性或无法找到前哨淋巴结可能，需行腋窝清扫术。 8) 术后乳腺外形改变，如缺如、不对称等。 9) 根治手术创伤大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮肤感觉异常（如麻木、
冠脉介入知情同意书
冠状动脉介入诊疗手术知情同意书（急诊） 尊敬的患者、家属及代理人： 你们好！患者姓名________________ ，性别：□男□女，年龄 ______ 岁，初步诊断为 急性心肌梗塞，有急诊冠状动脉介入诊疗手术指征，以下是冠状动脉介入诊疗手术可能出现的风险，但其他少见的情况并没有在此列出： 1. 感染及放射线损伤。 2. 药物副作用：1）麻醉剂或造影剂过敏，重者可致死；2）造影剂脑病，致皮质盲；3） 造影剂肾病，重者需透析治疗。 3. 桡动脉途径并发症：1）损伤桡神经致手指麻木、弯曲及运动障碍；2）穿刺部位动静脉痿；3）穿刺侧桡动脉及途经动脉损伤、出血、血肿、假性动脉瘤、骨筋膜室综合症、气 胸、血胸等；3）穿刺桡动脉闭塞。 4. 股动脉途径并发症：穿刺侧股动脉及途径动脉损伤、出血、血肿、动脉夹层、动静脉痿、假性动脉瘤、腹膜后血肿、肾动脉损伤出血。 5. 栓塞：特别是脑栓塞，可能发生肢体瘫痪、失语、麻痹及偏盲，重者可致死。 6. 冠状动脉并发症：冠脉痉挛、夹层、血栓、气栓致急性心肌缺血或心肌梗死，甚至死亡；行PCI者可出现冠状动脉无复流、穿孔、亚急性期及晚期血栓，重者可致死；支架植入者可出现支架脱载及晚期支架断裂。 7. 器械并发症：器械断裂、脱落及导管打结，必要时需外科手术取出。 8. 心肌再灌注损伤、急性左心衰、休克及严重心律失常：可致死，其中慢性心律失常需安临时人工心脏起搏，不能恢复者需安永久性人工心脏起搏器。 9. 所有介入器械均为一次性使用，手术不成功也需要患者自行承担相应费用。 10. 特别事项：患者病情危重，在术前与术中随时可能死亡，手术成功后仍不能保证存活。 医务人员将在术中与术后尽力预防以上风险的发生，但就目前的医学水平而言，尚不能完全避免。一旦发生，医务人员将会采取积极抢救措施，但不能保证肯定有效。抢救可能导致费用明显增加，必要时可能选用非医保范围内药物或材料，需要医保病人自行承担有关费用。 沟通医师签名：__________________ 沟通日期：___________ 年—月—日—点—分 患方知情选择： 1. 我们已经明白以下检查的利弊，自愿选择于下（在相应检查后签名有效）： ￡冠脉介入检查___________________ □冠脉CTA检查______________________________ 2. 我们已经明白以下治疗的利弊，如有介入治疗指征，自愿选择于下（在相应治疗后签名有效）： □冠脉介入治疗_______________________ □冠脉溶栓_______________________________ □冠脉搭桥手术__________________________ □药物治疗______________________________ 医生已经告知我们所选方案在实施过程中与其后可能发生的风险，并且解答了相关问题。我们明白任何治疗都存在着风险与不确定性。我们并没有得到医生对于我们所选治疗方案的百分之百安全的承诺与百分之百成功的承诺，我们自愿承担因治疗方案本身风险所导致的不良后果。我们授权医院代为处理术中使用过的一次性器材。 患者本人签名患者未签名原因：□病情危重□不会写字 代理人签名__________________ 签名日期： _____________ 年—月日点—
最新版医院电子病历特殊检查知情同意书
科别当前科别病区当前所在病区床号床号姓名姓名住院号住院号姓名姓名性别性别年龄年龄婚姻婚姻职业职业 病情介绍和治疗： 患者目前初步诊断为。为了进一步明确诊断以便及时进行针 对性的治疗，经治医师建议进行检查。 潜在风险告知： 该检查是一种对人体有创伤性、高风险及高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平 的限制和患者个体特异性、病情的差异及年龄等因素，由于已知和无法预见的原因，本检 查有可能会发生失败、并发症、损伤或某些难以防范和处理的意外情况。即使医务人员已 认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，该检查前后及检查时仍有可能发生如下医 疗风险： 1． 2． 3． 4． 5． 医务人员将采取必要的预防和救治措施以合理的控制医疗风险，但由于现有医疗水平所限，仍有可能出现不能预见、不能避免并不能克服的其他情况。一旦发生上述情况，医生 会采取积极应对措施，但仍有可能导致患者不同程度人身损害的不良后果。 患方知情选择： 1.医生已经告知我将要进行的检查方式、此次检查及检查后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他检查方法及其利弊。 2.与此项检查相关的疑问，我已得到了经治医生的解答，经自主选择同意已拟定的检 查方案。 3.我同意在检查过程中医生可以根据病情对预订的检查方式做出必要的调整，我并未 得到此项检查百分之百成功的许诺。
科别当前科别病区当前所在病区床号床号姓名姓名住院号住院号 患者（近亲属/监护人/代理人）签名，签名日期：年月日 医务人员陈述： 我已告知患者将要进行的检查方式、此次检查及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他检查方法，并且解答了患者关于此次检查的相关问题。 本同意书一式两份，医患双方各执一份。 医务人员签名，签名日期：年月日 注：本同意书一式两份，一份由患者保存，一份病历留存。
介入手术知情同意书
介入手术知情同意书 一、疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我患有 需要在局部浸润麻醉下进行 （一）血管介入检查/治疗是根据病人的实际情况将特制的导管等介入器材，经血管送至病变部位，根据造影表现，了解病变区域的解剖及病理结构变化，以帮助诊断或进行病变血管成形、栓塞、注药或异物取出等治疗的微创技术。 （二）非血管介入性检查/治疗是根据病人的实际情况通过经皮穿刺路径或经人体的非血管管腔送入特制的导管等介入器材，进行肿瘤活检、引流、管腔成形或异物取出等诊断和治疗操作的微创技术。（三）手术目的： 1.通过血管、非血管造影或活检，协助诊断肿瘤及血管病。 2.通过血管内注药或化学、物理消融的方法，杀灭肿瘤，延长患者的生存期，改善患者的生存质量。 3.行血管或非血管管腔成形，缓解梗阻症状，挽救、改善缺血或梗阻器官功能。 二、手术潜在风险和对策： （一）医生告知我如下介入手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 （二）我理解任何手术及麻醉都存在风险。 （三）我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 （四）我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1.过敏性反应：术中所用药物（造影剂、麻醉剂等）可能造成皮肤过敏、呼吸困难、过敏性休克、溶血 反应； 2.穿刺点并发症：局部血肿、假性动脉瘤或动－静脉瘘形成、邻近脏器损伤。 3.选择性插管相关并发症：血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；血栓形成、附壁血栓或斑块脱落，造 成相应供血组织、器官缺血、坏死。 4.血管腔内成型相关并发症：术中血管痉挛、血管内膜损伤、血管破裂；术中、术后支架内急性血栓形 成、支架移位；术后支架再狭窄。 5.造影剂、化疗药物引起的毒副作用：过敏反应、胃肠道反应、骨髓抑制、心肝肾功能损害、皮肤粘膜 溃疡等；
第九章知情同意书书写要求内容
第九章知情同意书书写要求 第一节概述 知情同意是指当事人在完全了解知悉某种部信息的情况下的答应或允诺，它实际上包含了知情、理解、同意或否决这三个过程。知情同意权是指行为人在社会行为中特别是民事行为中，要求对对方信息的了解和知悉程度应与对方对自己的了解和知悉相对称，并在此基础上选择是否同意对方的行为的权利。它包含主动知悉权、被动告知枝、自主选择权、拒绝权和同意权这几个方面的权利。医疗知情同意权就是在全面了解医患双方有关信息的情况下的决定权，它既包括患者对接诊医疗机构基本情况的知悉、对经治医务人员基本情况的了解，也包括医方经治医务人员对患者本身病情的了解和掌握。前者既为患者的知情同意权，它是法律赋予患者的权利，它的实质是患者在接受医方的诊疗服务过程中有权利完全知悉医方对自己病情的诊查情况和结果，并可以对医方所采取的诊疗措施进行选择、决定。患者的知情同意权有赖于医方对告知义务的履行。 从上可以看出，知情同意权是由知情权和同意权两个密切联系的权利组成，知情权是同意权得以存在的前提和基础，没有知情权的存在，病人不可能有效地行使同意权，而知情权的行使有赖于医生的告知。医生的告知一般应包括治疗或诊断方法、它的益处和风险、准备采用的控制措施及其可能出现的风险等方面的足够、必要的说明。 为保障病人的知情同意权，在医疗相关的法律、法规中有明确
的规定。 《执业医师法》第26条规定；“医师应当如实向患者或其亲属介绍病情，但应当注意避免对患者产生不利后果。”《医疗事故处理条例》第ll条规定，“在医疗活动中，医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告知患者，及时解答其咨询。”卫生部下发的《病历书写基本规(试行)》第l0条规定，“对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、实验性临床医疗等)，应当由患者本人签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。” 第二节知情同意权履行主体及方式 一、知情同意权履行的主体 谁是知情同意权履行的主体，即医生应将病人的病情、治疗措施、医疗风险告知的对象是谁？从《执业医师法》第26条和《医疗事故处理条例》第11条的规定可以看出，医疗机构及其医务人员在履行告知义务时，应该根据具体情况选择告知病人或其家属，告知
广泛知情同意书(模板)
广泛知情同意书（模板） 致研究者： 1.此模板仅为首都医科大学附属北京胸科医院伦理委员会建议使用的知情同意书模板。研究者需根据提供的模板内容提示撰写适合自己研究使用的知情同意书. 2.此知情同意书包含受试者须知和签字页两部分。 3.此文件第一页（即本页），仅仅为知情同意书的撰写提供参考，不需要包含在知情同意书中。在撰写时可删除第一页。 4.模板使用时中应注意： *括号代表其中应该插入特定信息，插入信息后括号应删除； *黑色文字部分应该保留；但可根据实际情况修改； *黑色斜体字作为参考和提示，在知情同意书成稿时应删除。下一页起为知情同意书模板
（研究项目的简称或项目编号，如XX药研究）的附加知情同意书 项目名称： 申办者/研究者： 尊敬的受试者： 请您仔细阅读本知情同意书并慎重做出是否同意您本人生物标本的保存和未来使用研究的决定，参加这部分研究完全是您自主的选择，当您的研究医生或者研究人员和您本人讨论知情同意书的时候，您可以让他/她给您解释您看不明白的地方。我们鼓励您在做出参与此项研究的决定之前，和您的家人及朋友进行充分讨论。您可以自主决定您的样本是否能够保存，保存年限，是否需要匿名化保存，以及将来可以用于那些研究。这份知情同意书包含以下两部分：*受试者须知（向您解释剩余生物标本的相关信息） *签字页（记录您的同一情况） 第一部分受试者须知 一．收集标本的目的： 我们在您现在参加的题目为“XXXXXXX”(请将主研究的题目填写进去)的研究中收集了您的(根据实际情况撰写哪些标本，如血液/组织/精子/痰液标本)标本，现在我们希望保存您在主研究中的剩余标本，以备首都医科大学附属北京胸科医院可能在将来的研究中使用（也可注明用于具体哪个研究者或科室的其他研究）。 请向受试者说明您在向他/她征求同意存储他们所参加的主研究中收集的剩余生物标本，以备将来在自己的研究或别人的研究中使用。请告知受试者，他们需要做出一些决定，是否允许你对他们的血液/组织/痰液标本（根据实际情况说明那些标本）在他们目前参加研究中权限意外的使用。 二．收集标本的用途 您的标本将来可能会被用于（请说明可能的研究方向）方面的研究，直至标本用完或您要求储存的年限。使用您的标本用于（请说明可能的研究方向）方面的研究，将有利于我们XXXXXXXX。 目前，您的生物标本是可以追溯到您个人信息的，故您需决定希望研究者将您的标本是匿名化储存（通过对样本进行编码，样本不能追溯到您的个人信息），还是非匿名化储存。 如果生物标本是匿名化储存的，您提供的样本将被编码，即采用代码号识别样本而非您的名字或其他个人信息。只有个别研究者及授权的其他人员才能够从该代码识别您的姓名。未来
知情同意书
知情同意书 第一节概述 一、知情同意书的概念 在临床医疗工作中，习惯将医疗告知与知情选择简称为知情同意。 1、医疗告知是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，将患者的病情、诊疗措施、医疗风险等有关诊疗信息向患者或其近亲属如实告知的行为过程。依照《侵权责任法》、《执业医师法》、《医疗事故处理条例》等有关法律法规规定，医疗告知是医疗机构及医务人员必须履行的法定责任和义务。 2、知情是指患方在医疗活动中获取、知悉有关患者病情、诊疗措施、医疗风险、替代医疗方案、费用开支等有关的诊疗信息。选择是指患方在听取了医方有关上述诊疗信息后，做出是否同意接受医方提供的诊疗措施的意思的表达。患方的自主选择是基于医方的告知，针对具体的诊疗行为选择同意或不同意。 医疗活动中的告知与知情选择，应当是医患双方互相告知和双向选择。即在医疗活动中，不但医方须如实告知患者病情、诊疗措施、医疗风险等有关的诊疗信息，让患方做出选择；患方也应向医方介绍病史、配合查体等，让医方能够选择适宜的诊疗方案。
二、医疗告知的形式 医疗告知的形式包括口头告知、书面告知、公示告知。具体采用何种形式依告知的具体情况而定。 (一)口头告知 在医疗活动中．对操作简单、无严重并发症或并发症发生率低的有创检查(有创治疗)或患者病情允许或现有的技术水平可以达到要求的条件下，可以通过口头告知的形式，如常规肌内注射、周围浅表静脉穿刺等。 (二)书面告知 在医疗活动中，对于重大疾病、有可能发生严重并发症、医疗后果难以准确判定的有创检查(有创治疗)或医疗费用高昂或临床试验性的诊疗措施，应当履行书面知情同意手续，医患双方签署书面的知情同意书，如手术、麻醉、输注血液等。详见本章第二节。 (三)公示告知 医院通常通过设立公开专栏、宣传橱窗、电子大屏幕公告栏、网站、电子触摸查询装臵、查询电话，编印、发放各类资料等形式向患方告知医院、医师、就诊流程、医疗信息等情况。 三、医疗告知的对象 （一）患者本人 当患者本人为完全民事行为能力人时，告知的对象首先是患者本人。
手术知情同意书模板
_______________________手术知情同意书 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知识，作出选择。 一般项目患者姓名________ 性别_________ 年龄___________ 科室________ 病房_________ 病案号_________ 医师告知【术前诊断】 _______________________________________________________________________________。【拟手术指征】（手术禁忌症） _______________________________________________________________________________。【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍） 根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【建议拟行手术名称】 【手术目的】 【手术部位】 【拟行手术日期】___________________________________________________________ 。【拒绝手术可能发生的后果】。【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________。【术中拟使用高值医用耗材和仪器】□自费□部分自费□医保□新型农村合作医疗□超过千元___________________________________________________________________________。【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】 □1、 □2、 □3、 □4、 □5、
DSA及介入治疗手术知情同意书
DSA检查或介入手术知情同意书 姓名性别年龄病区床号住院号 病情介绍和治疗建议： 患者拟诊断为 _______________________________ ，需要在______________ 麻醉下进行 ______________________________________ 手术。 手术目的：①进一步明确诊断②干预或处理病灶③缓解症状 ④其他___________________________________ 预期效果：①疾病诊断进一步明确②疾病进展获得控制/部分控制/未控制 ③症状完全缓解/部分缓解/未缓解④其他 手术潜在风险告知： 手术是一种高风险、高难度的治疗方法。鉴于当今医学科技水平的限制和患者个体特 异性、病情的差异及年龄等因素，绝对安全又没有任何风险的手术是不存在的。又由于已知 和无法预见的原因，本手术有可能会发生失败、并发症、损伤邻近器官或某些难以防范和处 理的意外情况。即使在医务人员已认真尽到工作职责和合理的注意义务的情况下，手术仍有可能发生如下医疗风险： 一.麻醉意外：发生呼吸、循环衰竭及相应组织损伤，甚至残废，心跳、呼吸停止乃至死亡。 二.造影检查可能出现的风险： 1. 任何所用药物（包括造影剂和麻醉剂）都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 2. 严重心律失常，甚至危及生命（如：室上性心动过速、心室颤动、心室停搏等）。 3. 感染（包括局部和全身）。 4. 急性心肌梗死。 5. 急性心衰、休克。 6. 病情特殊随时可能颅内继续出血（包括动脉或静脉大出血）危及生命或导致无法完成全脑血管造影。 7. 血栓栓塞（由于颈内动脉斑块或心脏内栓子脱落引起脑血管栓塞）。 8. 导管断裂、打结。 9 本次造影如未发现病变，仍不能排除病变，需要择期再次检查。 10. 术后腹膜后血肿，穿刺局部血肿，可能危及生命。 11. 穿刺不成功。 12. 手术中血管痉挛。 13. 手术引起动脉夹层或血管破裂。 14. 放射线可能造成损伤。 15. 手术过程中形成假动脉瘤。 三?介入手术可能出现的风险： 1 .手术前、后用药因病情特殊需要，需使用部分药物进行特殊准备，此类药物可能出