肝胆胰手术技巧(1)

肝胆胰外科手术探讨

丁香园版

肝门胆管癌根治术 作者：zhoucuncai及跟帖战友

序

对我影响最大的文字：

人类总是要不断地有所发现、有所发明、有所创造、有所前进（毛主席语录）。

没有超越现状的锐志睿气，就没有人类的发展；没有创新的强烈意识，就没有人类的进步：这是人类攀登日益文明峰巅的自然法则！（《手术创新与意外处理》一书题记）

技术对于潜心钻研它的匠人，总是不吝其难度与奥秘。（一位收割机手写在墙上的话）

相信这些文字会激励我们共同前进！

做一些声明：

首先欢迎大家阅读我的文章！

其次希望大家在阅读时，能读全作者的文章，真正理解作者想要表达的意思，然后再发表自己的看法或提问。

对作者的术式有不同看法，这是正常的，丁香园就是提供了这么一个很好的地方让我们来探讨，共同提高。但探讨不是否定别人，也不是指责别人，更不是讽刺甚至攻击别人，而是要尊重别人，每个外科医生在选择一种术式时都是由他自己的知识、经验和教训来决定的。

比如严重肝外伤的病人，有的医生缝合止血，有的医生填塞止血，你就不能指责后者为什么不缝合止血。同样是填塞，有的医生用大的盐水垫填塞，有的医生先用可吸收止血纱覆盖，然后再用浸泡过石蜡油的绷带填塞，你就不能指责前者为什么不用后面一种方法以致病人将来还要再开一刀。

“病人的生命同样只有一次”，我们是这样想的，也是这样做的；正是这种“生命第一”的理念才驱使我将自己的经验和教训报道给大家，让大家记住我们的经验，不犯我们的教训，而不是来接受有些人的指责：你这样做对得起病人吗？你这样做不是在拿人做试验吗？ 如果丁香园里总是出现这样的声音，请问还有谁愿意将自己的教训告诉大家呢？

一个勤于总结和思考的医生一生会有很多收获，丁香园就是提供了一个让我们共同分享收获的地方。

谢谢！！！

目录

肝门部胆管癌根治术

未能切除肝门部胆管癌的引流方法 阻黄病人联合肝动脉切除可怕吗？

胆囊癌根治术

门静脉矢状部的解剖

第2肝门的解剖

经前路右半肝切除

规则性中肝切除术

Caroli病癌变侵犯胃壁形成内瘘

左半肝切除

肝胰十二指肠切除术

我对胰十二指肠切除术的一些认识 我对漏／瘘的一些认识

例1 肝脏手术所致胆漏

例2 肝脏手术所致胆漏

例3 肝脏手术所致胆漏

加深对中胰区解剖的认识

肝肠吻合

肝脏外伤所致胆漏

胰管结石

胆囊切除术

完全彻底地认识胆囊三角（Calot三角）：胆囊三角里都有什么？胆囊有没有系膜？

肝门部胆管癌联合右半肝全尾叶切除

胰十二指肠切除 联合 门静脉切除术

经前路脾切除术

肝圆韧带修补胆管

阅读图片及文字是很辛苦的，要边看边思考，还需向深处思考，遇到疑问还要查阅别的资料，但无论如何一定要钻进去，只有这样收获才会更大。

另外我们将尽量提供更为清晰的照片（最近发现，术中右手再戴上一只无菌手套，右手拿相机拍照，左手帮助暴露，拍好之后脱去该手套，可继续手术，不需更衣，这样拍摄更为方便，拍摄的照片更加清楚，更符合自己的要求），尽量将文字叙述得通俗易懂，尽量纠正其中的错别字。

有些照片是边拍边做的，带有血迹；另外图像上传之后清晰度有所下降，敬请谅解。

对已经上传的照片，我们将逐渐完善文字资料。以后工作中，如有新的相关内容（包括手术照片及体会），我们将及时加进去。

欢迎广大网友批评指正！

肝门部胆管癌根治术

患者男性，70岁，因“黄疸一月”住院。

001向下游离十二指肠球部，在胰腺表面显露胃十二指肠动脉。

中指所压为十二指肠球部，可从胰头上掀下，此处游离时有些人较易出血，可先引线结扎再切断。

002在胰腺上缘切断胃十二指肠动脉，这样便于将肝动脉牵起清扫。

在门静脉（箭）右侧掏出胆总管予以切断，这样便于向上掀起胆管进行清扫。胃十二指肠动脉及胆总管是在胰腺上缘切断的，这里是我们清扫范围的下限；清扫的上限就是肝门顶端；清扫的左侧界限是肝总动脉根部。

在胰腺上缘切断胆总管时一定要确定肿瘤能够切除，如果断了胆总管，向上清扫到肿瘤发现不能切除，那将较为被动。

但是，如果不切断胆总管，一开始就在肝门部解剖胆管及肿瘤的后方判断是否侵犯门静脉，并不是一件轻松的事。因此术前仔细分析影像学资料，必要时亲自带病人到彩超室了解PV及HA受侵的情况 就显得尤为重要。胃十二指肠动脉及胆总管

003向上沿门静脉清扫。门静脉前侧几无属支，两侧有少量属支，较粗的有汇入门静脉右侧的胰十二指肠上静脉。

004全层剥下胆囊清扫右肝门（箭）。

胆囊应全层剥下，如为胆囊癌，则需将胆囊床处的肝脏楔形切除。胆囊向下牵拉后可清楚显露右肝门，便于清扫。血管钳下面为胆囊床，有一处黑斑为电刀烧焦所致，结合后面肝切除后的照片，发现胆囊床已被切除一半，有的网友认为左半肝切除不够，实际上已经够了。

必须强调：左半肝切除的范围因所患疾病的不同而有所不同，并非千篇一律，此点我们后面已经阐述。随着临床实践的增加，术者自然就会发现囿于形式的教条主义是没有意义的。

005在右肝门清扫出右肝动脉（蓝箭），肝总管（绿箭）掀向前侧。

在右肝门处，一般动脉居中，右肝管在前，门脉右支在后；切开右肝管一般不致损伤右肝动脉，这一点与左肝门不同，沿肝总管向左肝管切开常常会碰到左肝动脉。注意此处的解剖关系对施行右半肝规则性切除（肝外处理右肝门）很有帮助。

006切除右肝管前侧部分肝组织深入右肝门，悬吊右肝管以备切断（注意右肝管有2根牵引线）。

很遗憾这张照片没拍清楚，而且拉钩向右侧退了之后的几张照片也不清楚，不然可很好地显示右肝门。

右肝门在肝外是很短的，右肝管仅0.8～1.0cm左右（门脉右支、右肝动脉较长），去除覆盖在右肝门前侧的肝组织向肝内分离，可增加右肝门的显露。行右半肝切除时，为避免损伤左肝门，常需如此操作以策安全。

007向肝十二指肠韧带左侧部清扫。

只要找好间隙，门静脉清扫是较为容易的，将其悬吊更利于清扫；一次我们未曾悬吊，以致将门静脉后壁剪了一个直径约0.5cm的小洞，出血汹涌，用手指捏住出血处，远近侧各夹一只无损伤血管夹（哈叭狗），然后将其修补。因此手术室备有血管器械是很重要的。

008悬吊肝总动脉准备清扫。

如果不断胃十二指肠动脉，要想牵起HA自如地清扫并不容易，这就是断胃十二指肠动脉的原因。

清扫肝动脉需要足够耐心，越向肝门靠近，肝动脉分支越细，此时更需要耐心。损伤肝动脉有时是十分可怕的，以后我们将附上切断肝动脉后造成可怕后果的教训。

009清扫出三支肝动脉及门静脉左右支。

清扫至门静脉分叉及其左右支时一定要注意肿瘤是否侵犯之，术前一定要仔细读片，了解肿瘤是否侵犯PV。如侵犯一侧，可考虑联合该侧半肝切除；如严重侵犯，则只能姑息手术。

010联合左半肝切除后，右肝管前侧可再切除部分肝组织以进一步深入右肝门，可见门静脉左支断端（箭）。从病人左侧拍摄。

术中断右肝管时，估计断端距肿瘤约有8mm，但切下来之后，尤其再浸入福尔马林，右肝管将明显回缩，故在最后行胆肠吻合时，宜将保留侧的右肝管剪下一小圈送病理检查，以便了解切断有无肿瘤残留。

遗憾的是我们没有这样做。

该病人正好在右肝管分叉处切断，右肝管有三支，将其分隔切开成形。

无损伤血管镊、精细解剖剪对清扫很重要。该病人出血500ml，主要在切肝时。不同疾病的左半肝切除有不同的要求：

1 肝癌：强调距肿瘤一定距离切除，即切肝要够，一般认为距离2cm就达到根治性切除（也有书上讲1cm或是3cm），对胆道切除的要求不高。

2 肝内胆管结石：切除纤维化的肝叶，强调肝叶切除后残留胆管的处理（无残石，无肿瘤，纠正狭窄等）。

3 肝门部胆管癌侵犯左肝管：强调清扫、右肝管切端无瘤。 为保证切除的彻底性，以及由于左肝管、左门脉切除所致尾状叶左叶无血液供应及胆汁不能回流，故需联合尾状叶左叶切除（该病人已切），不强调肝组织要多切多少。

以上只是作者愚见，欢迎评论！！！

I050317 wrote：

手术总体上不错，尤其是血管周围组织的清扫。

另一方面，就如上面提到的：尾状叶未切除、4段切除不充分；还有右肝管牵引线太粗。

诚然，外科医生应该不断地追求完美，但也要考虑到手术时间；在完美与时间方面要找到一个平衡点，不能因为一味地追求完美而无限延长手术时间，也不能因为追求速度而将手术做得粗糙不堪。肝门部胆管癌联合肝叶切除术我们的手术时间平均在6小时左右，最长的达8.5小时。精细的解剖、轻柔的操作、较少的出血，手术时间就是再延长1、2个小时，也不会给病人增加多少创伤。就拿肝门部胆管癌的手术来说，清扫肝十二指肠韧带下半部时并不困难，花时间相对较少，但清扫肝门区时花时则较多，如果肝门区不作清扫，只是将胆管一断与空肠做吻合，那要节省很多时间。

断胆管时如果贴着肿瘤断，既省事，吻合又好做，可节省很多时间；但如果你想尽量距肿瘤较远断胆管，你就不得不向肝内分离，且吻合又难做，自然就要花很多的时间。实际上，大多数外科医生在天资方面并没有多大的区别，如果说他的手术做得如何多快多快，那他一定是偷工减料了，或者说根本就达不到那个水平。再比如我写这段文字，为了让大家读上去顺口，肯定要多花一些时间，如果说只是写出来，而不管病句、错别字，那当然就节省时间了。

如果你想将左半肝沿着肝中静脉直至第二肝门处断下，如果你想将尾状叶从下腔静脉上剥得干干净净，对我来说手术时间起码要延长1小时，出血将增加300ml左右。问题是这样做对肝门部胆管癌值得吗？如果不值得那为什么要这样做呢？因此做任何事情都不能教条。

例1：肝门部胆管癌联合左半肝切除术（包括尾状叶）

肝门部胆管癌主要侵犯邻近的肝组织，因此联合左半肝切除时不强求一定要切到肝中静脉，联合尾状叶切除不强求将尾状叶从下腔静脉上干干净净地剥下来。

深入肝内断右肝管，要花时间吧？！将三支胆管成形要花时间吧？！做吻合很困难，要花时间吧？！术中的风险、术后胆瘘的风险要比偷工减料大得多吧？！你是想做一个追求完美、勇于承担风险的外科医生呢？还是想做一个偷工减料、哗众取宠的外科医生呢？

据说日本的外科医生做胃癌根治时能将剥下的小网膜囊灌水立起来，手术时间在10小时左右，不知国内有没有这样的高手。

例1：标本

例2：肝门部胆管癌联合左半肝切除术（包括尾状叶）

肿瘤明显侵犯肝动脉，故联合肝动脉切除；门静脉左支发白，以为侵犯，但病理报告为炎性增厚。切除肝固有动脉可怕吗？请关注本贴后面的资料。

镊子所夹为右肝管；因怀疑PV左支受侵，故用下腔静脉阻断钳钳夹PV主干及右支，然后缝合PV左支切断端，而不是结扎、切断PV左支。

例2：标本。

例2：标本。PV壁明显增厚，以为是肿瘤侵犯，但病理报告为炎性增厚。

例3：蓝线为PV右前支，黄线为PV右后支。

例4：骨骼化清扫。

我们常用手套剪成的橡皮筋牵拉血管（在橡皮筋上结扎一7号丝线延长便于牵拉），有弹性，十分安全。

联合右半肝切除。结扎PV右支后在中间剪断，肝侧结扎线滑脱，大量出血，一下子达2500ml，开始未止，以为近肝侧血液流出后会很快停止，哪知出血仍然汹涌，肝右静脉倒流的血液也不至如此之多、如此之快呀？不得其解。该病人术后肝功能不全，大量腹水、黄疸加重、胆瘘，幸亏年轻（50多岁）才未致严重灾难。

蓝箭：PV右支结扎端；

黄箭：成形的左肝管。

胆肠端侧吻合，以前我们用丝线，现在全用4/0可吸收排线。丝线缝合胆管我们自己就遇到好多教训，以后可一一告诉大家。

此人针距太小，缝线过密，不必如此。

桥袢上常规放置减压管，伸入肝内胆管，目的是为了减压吻合口内，而不是为了支撑胆管。如为肝内胆管结石行胆肠吻合，我们在桥袢放置较粗的乳胶管（黄色，常用T管修剪而成）或硅胶管（白色），便于术后拔除减压管后胆管镜取石。