打印病历委托书

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篇一：病历复印授权委托书

附件1

复印病历授权委托书

委托人姓名：身份证号码：

受委托人姓名与委托人关系：身份证号码：

委托代办事项权限：

代理复印自（年月日至年月日）在北仑区人民医院科住院治疗的病历。

复印用途：

□伤残鉴定□医疗保险报销□再治疗□司法用途□其他：本项委托授权的有限期为：自签署日至年月日。

委托人签署该授权书真实有效，如有不实，本人承担全部法律责任。

委托人签名：（签字手印）受委托人签名：（签字手印）

年月日

（附双方身份证及关系证明复印件）

篇二：复印病历授权委托书

授权委托书

XX医院：

本人***（身份证号码******）于****年

**月**日—****年**月**日在你院住院，现因

******需复印病历及办理相关事宜，本人因(本文来自：小草范文网:打印病历委托书)

******无法到你院直接办理，特授权委托我的

***（姓名***身份证号码******）全权负责办

理此事，如有虚假，本人承担相应法律责任。

特此授权委托。

授权委托人：签名及盖章

****年**月**日

篇三：复印病历资料委托书

委托他人办理者填写台州市路桥区第三人民医院：

现委托前往你科办理病历（病案号：）资料复印手续，请予办理。

委托人身份证号：

代理人身份证号：

委托人签名：年月日……………………………………………………………………………….…

复印病历资料申请书

台州市路桥区第三人民医院：

患者现（曾）在你院科治疗，住院号（病案号），现因需要，申请复印该患者如下病历资料(请选择并打“√”)：