65岁以上老年人健康档案
编号□□□□□□□□□□□□□□□□□□□
宜丰县 65 岁以上老年人健康档案
姓名：
现住址：
户籍地址：
联系电话：
建档单位：
建档人：
责任医生：
建档日期：年月日
江西省宜丰县卫生局制
个人基本信息表
姓名：编号□□ - □□□□□
性别0未知的性别 1男 2 女9未说明的性别□出生
□□□□ □□ □□日期
身份证号工作单位
本人电话联系人姓名联系人电话
常住类型 1 户籍 2 非户籍□民族1汉族 2少数民族□
血型 1 A 型2B型3O型 4 AB型 5不详 /RH阴性：1否 2 是 3不详□ / □文化程度1文盲及半文盲2小学 3初中 4 高中/技校/中专 5大学专科及以上 6 不详□1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2 专业技术人员 3 办事人员和有关人员
职业4商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人
员及有关人员7军人8不便分类的其他从业人员□
婚姻状况1未婚 2 已婚3丧偶 4离婚 5 未说明的婚姻状况□
医疗费用1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗
□/□/□支付方式4贫困救助 5商业医疗保险6全公费7全自费 8其他
药物过敏史1无有： 2青霉素 3磺胺 4 链霉素 5 其他□/ □/□/□1无 2高血压 3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病 6 恶性肿瘤
7脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病 10肝炎 11其他法定传染病 12其他
既疾病
□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年月
往□ 确诊时间年月 /□确诊时间年月 /□ 确诊时间年月史手术1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间□外伤1无 2有：名称 1时间/ 名称2时间□输血1无 2有：原因 1时间/ 原因2时间□父亲□/□/□/ □/ □/□母亲□/□/□/□/□/□
家族史
兄弟姐妹□/□/□/□/ □/□子女□/□/□/□/□/□
1无 2高血压3糖尿病4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7 脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎 11先天畸形 12其他
遗传病史1无 2有：疾病名称□
1无残疾 2 视力残疾3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾
残疾情况
6智力残疾 7精神残疾8其他残疾□/ □/ □/□/□/ □
健康体检表
姓名：编号□□ - □□□□□
体检日期
1 无症状症11 多尿
年月日责任医生
2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9
12 体重下降13 乏力 14 关节肿痛15 视力模糊16 手脚麻木
呼吸困难 10 多饮
17 尿急 18 尿痛
状 19 便秘 20 腹泻 21 恶心呕吐 22 眼花 23 耳鸣 24 乳房胀痛 25 其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/ 分钟
一
呼吸频率次/ 分钟血压左侧/mmHg
般右侧/mmHg
状身高cm体重kg
况老年人1粗筛阴性□情感状态 *2粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分
锻炼频率 1 每天 2 每周一次以上 3 偶尔 4 不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年
锻炼方式
饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□生
吸烟状况 1 从不吸烟 2 已戒烟 3 吸烟□
日吸烟量平均支
活
吸烟情况
方开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁
式饮酒频率 1 从不 2 偶尔 3 经常 4 每天□日饮酒量平均两
饮酒情况是否戒酒1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄：岁□开始饮酒年龄岁近一年内是否曾醉酒 1 是 2否□
饮酒种类 1 白酒 2 啤酒 3 红酒 4 黄酒５其他□ / □
口唇1红润2苍白3发干 4皲裂 5疱疹□口腔齿列 1正常 2缺齿 3 龋齿 4 义齿 (假牙)□脏咽部 1无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生□
器
视力左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）功
听力1听见 2听不清或无法听见□能
运动功能1可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作□
皮肤1正常 2潮红 3苍白 4发绀 5黄染 6色素沉着7 其他□
巩膜1正常 2黄染3 充血4其他□查淋巴结1未触及2锁骨上3腋窝 4 其他□
体
桶状胸： 1 否 2 是□肺呼吸音： 1 正常 2 异常□罗音：1无 2 干罗音3湿罗音 4 其他□
现存主要健康问题
心脏心率次/ 分钟心律：1齐 2不齐3绝对不齐□杂音：1无2有□
肛门指诊 *1未及异常2触痛 3包块 4前列腺异常 5 其他□乳腺*1未见异常 2 乳房切除 3异常泌乳 4 乳腺包块 5 其他□/□/□/□外阴 *1未见异常2异常□阴道 *1未见异常2异常□妇
宫颈 *1未见异常2异常□科
宫体 *1未见异常2异常□附件 *1未见异常2异常□其他*
血常规 *
血红蛋白 __________ g/L白细胞 ___________/L 血小板 ___________ /L
其他 ____________________________________
尿常规 *
尿蛋白 __________ 尿糖 __________尿酮体 __________尿潜血 ___________
其他 ____________________________________
尿微量白蛋白 *_______________________________________ mg/dL
大便潜血 *1阴性2阳性□血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L 肝功能 *白蛋白g/L总胆红素μmol/L
结合胆红素μmol/L
肾功能 *
血清肌酐μmol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血脂*血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清高密度脂蛋白胆固醇mmol/L
糖化血红蛋白 *%
乙型肝炎
1阴性 2阳性□表面抗原 *
心电图 *1正常 2异常□胸部 X 线片*1正常 2异常□B超 *1正常 2异常□宫颈涂片 *1正常 2异常□其他*
脑血管疾病
1未发现 2缺血性卒中 3脑出血 4 蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6 其他□/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现 2糖尿病肾病3肾功能衰竭 4 急性肾炎 5 慢性肾炎
6 其他□/□/□/□/□
心脏疾病1未发现 2心肌梗死 3心绞痛 4冠状动脉血运重建 5 充血性心力衰竭
6心前区疼痛 7 其他□/□/□/□/□血管疾病1未发现 2夹层动脉瘤 3 动脉闭塞性疾病 4 其他□/□/□
眼部疾病1未发现 2视网膜出血或渗出 3 视乳头水肿 4 白内障
□/□/□5其他
神经系统疾病1未发现 2有□其他系统疾病1未发现 2有□
1 体检无异常□
2 有异常
健康异常1
评价异常2
异常 3
异常 4
1定期随访
危险因素控制：□/□/□/□/□/□健2纳入慢性病患者健康管理 1 戒烟 2 健康饮酒3饮食4锻炼康
3建议复查 5 减体重（目标）
指
导4建议转诊
6 建议疫苗接种
□/□/□/□
7 其他