院感质控手册

院感质控手册Revised on November 25, 2020

一、根据国家规范并结合医院自身情况制定了质控标准：

二、明确填写方法及岗位职责，责任到人：

1.手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。

2.本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

3.医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

4.院感科将定期对科室感染管理工作质量进行督查，督查结果列入目标考核。对于存在问题，

科室应在医院感染管理小组会议上有记录和评估分析，提出整改措施并落实。

5.科室感控小组成员3个月不在岗应更换人员，科室上报院感科。

科室医院感染管理小组成员

主任：_____护士长：_________

感控医生：_________感控护士：_________

三具体质控内容：

2手卫生专篇

科室人员手卫生知识知晓率调查表

依从性科室内质控护士暗访情况

手卫生用品消耗量统计

科室手卫生自查总结

3院感质量改进

医院感染质量检查改进1.院级检查

存在问题：

改进措施

2.科室自查

存在问题：

改进措施:

4职业暴露科室登记表

5医疗废弃物

6培训

院感培训效果追踪与成效评价培训主题：

主讲人：培训人数：人

时间：地点：

培训效果评价方法：

□抽问□操作考核□闭卷考试

培训效果追踪与成效评价：

以上就是根据护理人员实际情况设计的院感管理手册，感控人员只需要定期检查手册即可，院科两级质控无缝连接，每月检查内容较全面，也相对固定，并且能保留管理痕迹，指控人员有变动也可快速上手，笔者认为这种手册还是很有实际意义，值得推广，一本手册完全解决科级质控也不现实，但相对科学的管理方法对院感工作也是极大的促进，越是便于执行的规定，依从性越高，当制度从执行者的角度制定，执行也就变成常态了。