脓毒血症
重症脓毒血症治疗的理论基础
文章来源： 2006-7-24 11:35:13
重症脓毒血症治疗的理论基础
肾脏病与透析肾移植杂志 1999年第6期第8卷基础医学
作者：孙启全王金泉
单位：南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所 (南京，210002)
关键词：脓毒血症；器官衰竭；治疗
脓毒血症是一种由感染引起的临床综合征，伴有下列征象：体温高于或低于正常，白细胞增多或减少、心动过速、呼吸急促或每分钟通气量异常升高，如临床上出现其中两项或两项以上症状，即可诊断脓毒血症［1］；当伴发器官功能衰竭，即称为重症脓毒血症（severe sepsis）。美国每年有50万名脓毒血症患者，存活率仅55％～65％。近年来在大量临床及实验研究的基础上，人们对脓毒血症有了许多新的认识，针对脓毒血症的检测手段有了提高，抗感染治疗、支持治疗有了很大改善，使脓毒血症患者的死亡率有所下降。本文就近年对脓毒血症的发病机制及重症脓毒血症的治疗综述如下。
1 脓毒血症的发病机制
正常情况下当微生物入侵人体，机体免疫防御系统会作出迅速而恰当的反应；然而，当免疫防御能力缺陷、反应过高或过低，都可以通过内源性致炎物质导致脓毒血症的发生和发展。早期起关键作用的是细胞因子，在内毒素刺激下，单核细胞产生炎症因子如肿瘤坏死因子（TNF）和白介素-1（IL-1），这些炎症因子能促进中性粒细胞与内皮细胞粘附，激活凝血系统，释放大量的炎性介质，包括其它细胞因子、白三烯及蛋白酶等，同时也产生抗炎性介质如IL-6、IL-10等（附图）。IL-1和TNF二者有协同作用，具许多相同的生物学效应。对脓毒血症动物模型研究表明，抑制IL-1和TNF可以改善器官功能并能提高存活率［2］。IL-8能够趋化中性粒细胞，导致炎症迁延不愈。IL-6和IL-10可能起负性调控作用，抑制TNF的产生，增强急性时相反应物质和免疫球蛋白的作用，抑制T淋巴细胞和巨噬细胞的功能。但在众多的临床研究中，仅一项研究提示TNF 的浓度改变具生理学效应，可以影响免疫级联反应下游的细胞因子水平［3］。
花生四烯酸代谢产物与脓毒血症的发生及发展有关，动物及临床试验已经观察到，环氧化酶抑制剂（布洛芬）通过抑制上述物质的产生可以降低体温、减慢心率、减少每分钟通气量和纠正乳酸中毒，但并不能降低死亡率［4］。进一步证实血栓烷A2（收缩血管）、前列环素（扩张血管）
和前列腺素E2涉及发热、心动过速、呼吸急促、通气功能障碍、乳酸中毒等的发生。
2 重症脓毒血症的治疗
2．1抗生素治疗及时正确的应用抗生素可以降低脓毒血症的死亡率。但由于感染部位隐蔽、罕见致病微生物或耐药微生物感染及多种感染等原因，约10％的患者不能及时得到针对致病菌的抗菌治疗，其死亡率较其他患者增加10％～15％［5－6］。参考细菌培养和药敏试验结果可选择合适的抗生素；在病原体尚未明确的情况下，可以根据临床表现、感染部位选用广谱抗生素，以后视病原体种类及药敏试验选用窄谱抗生素。滥用广谱抗生素会导致耐药菌株的产生，如肠球菌和肺炎球菌，本来对很多普通的抗生素敏感，现已有了广泛的抗药性。同时应看到，抗生素一方面是治疗脓毒血症所必需的；但另一方面，也可以促进体内微生物代谢产物释放，因此必须同时联合其它治疗。
2．2器官衰竭的治疗器官衰竭是导致患者死亡的重要原因，且具有累积效应，临床上每增加一个器官衰竭，死亡率将增加15％～20％。重症脓毒血症平均有两个器官衰竭，死亡率约30％～40％［5］。各种器官衰竭的发生率不同，出现时间早晚及持续时间长短亦有差异，一般来说，肺功能衰竭发生率高，出现早，持续时间长；休克也在早期发生，但历时短，或者迅速恢复或者导致死亡。严重的肝功能、凝血机制、中枢神经系统异常往往发生于起病数小时到数天后，持续时间介于休克和肺功能衰竭之间［4］。此外，器官衰竭的严重程度也影响预后，如呼衰患者的氧分压越低，肾衰患者的血清肌酐越高，预后越差。因此对器官衰竭的支持治疗在重症脓毒血症治疗中具有重要地位。
附图脓毒血症早期生化改变
2．2．1 肺功能衰竭脓毒血症时，机体所需每分通气量增加，因此几乎所有患者都有呼吸急促和低氧血症，尤其是在呼吸系统顺应性降低、气道阻力增加、呼吸肌力下降时，约有一半患
者符合急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的诊断标准。呼吸功能衰竭往往进展迅速，如呼吸频率持续超过30次／min，通常预示着通气功能即将崩溃，即便动脉氧分压正常也不例外，这时需要及时的气管插管和机械通气以降低呼吸肌耗氧量以及防止呼吸停止所带来的一系列危险。尽管吸入β-肾上腺素受体激动剂可以降低气道阻力，仍有约85％的患者需要辅助通气，一般为7～14天［4］。
机械通气发展至今，已有控制通气、辅助通气、辅助-控制通气、间歇指令通气及压力支持通气等等十几种模式。在此可以利用辅助-控制（assist-control）或间歇指令通气提供所需每分通气量的75％～100％，如果呼吸驱动力及呼吸肌力量足够的话，也可以应用较低频率的间歇指令通气和足够的压力以达到充足的潮气量。目前尚无足够的证据能证明哪一种通气模式更优越。比较合理的起始潮气量为6～12 ml／kg标准体重（而非实际体重）。
由于急性呼吸窘迫综合征肺泡病变性质不一，并且无顺应性的肺泡与扩张的肺泡并存，高于正常肺泡扩张所需气道压力可以导致肺泡过度扩张。通过减少潮气量，将肺泡压（transalveolar pressure）（即平台压）限制在3.43kPa（35 cmH2O）可以降低肺泡过度扩张的危险［7］，但是，肺泡通气降低可以导致动脉CO2分压增高。应用吸气末正压呼吸（PEEP）防止肺泡反复塌陷与扩张可以进一步减少机械通气造成的损伤。虽然上述防止肺泡过度扩张的治疗方案取得了令人鼓舞的结果，但仍需进一步临床验证。正确调整利用PEEP和供氧浓度，可使动脉氧饱和度达到88％～92％，氧饱和度进一步升高对组织供氧并无多大裨益，氧饱和度过低则可能发生组织缺血。一般PEEP值为0.490～0.981kPa（5～10 cmH2O），除非所需供氧浓度超过40％～60％［8］；当吸入氧浓度小于或等于60％时，PEEP值一般不超过1.9kPa（20cmH2O）。尽管皮质类固醇、一氧化氮、前列地尔、前列环素、肺泡表面活性剂、乙酰胱氨酸或酮康唑等药物，用于治疗肺功能衰竭在先期研究取得了满意的效果，目前尚未在临床上推广应用［9］。经过上述治疗后，肺功能衰竭一般在数月内恢复，持续的肺功能衰竭罕见。
2．2．2心血管功能衰竭休克是由于代谢底物（尤其是氧）供给不足或利用不当所导致的乳酸酸中毒和组织损伤，临床上以收缩压低于12.0 kPa（90mmHg），且对单纯补液无反应，需要应用血管活性药物治疗作为标准［1］。中毒性休克的特点是低毛细血管楔压、低心脏指数、全身血管阻力正常或偏高，尤其是容量不足未得到纠正之前尤为明显。当灌注不足时，应积极寻找原因如灌注压不足、心脏功能或血管阻力问题等等，然后进行有针对性的治疗。
导致容量不足的原因有摄入不足、丢失过多(如出血、呕吐、汗液和呼吸道丢失，以及通透性增加)及静脉扩张等。起始时肺毛细血管楔嵌压常小于1.07kPa（8mmHg），多数患者需要补充晶体液4～6升［10］。典型的容量不足导致的休克呈高心脏指数、低血管阻力，通常在补液几分钟到几小时后就可以恢复组织灌注。补液时要参照机体血压、尿量、皮肤的变化及时调整，必要时可采用创伤性血流动力学监测。血容量充分与否可以从神志、尿量、皮肤弹性和血压等指标作出判断，另外还可测量氧气的输送、消耗及血清中乳酸脱氢酶的浓度作为补充。切忌单纯依靠血压，因为血管活性药物和(或)补液在血容量不足、基本病变得不到纠正的情况下都能维持正常血压。
容量补足后低血压仍然存在常是全身血管阻力低的缘故，也可能是心脏指数下降的结果。β肾上腺素能受体兴奋剂可以纠正心肌抑制因子导致的心肌收缩力下降。α肾上腺素能受体兴奋剂是血管收缩药物，可以升高全身血管阻力，除脱羟肾上腺素外，此类大都有显著的兴奋β肾上腺素能受体的作用，可以加快心率，提高心肌收缩力。常首选多巴胺，因为它同时激动多巴胺受体，增加肾血流量。迄今为止，多巴胺保护肾功能，增加尿量的作用尚未完全被证实［11］。
乳酸酸中毒可见于全身缺血(如氧气供给不足)或局部缺血(如特定器官缺氧)。局部缺血通常是局部血管自身调控失调或细胞功能减退所致，因此增加氧供常无明显效果。由于正常的血管床在维护酸碱平衡中也起着重要作用，单纯应用血管加压素纠正低血压并不能纠正所有的乳酸酸中毒。同时，由于血管调节功能不完善，增加流量可能无益于改善缺血带来的微循环障碍。治疗中单纯纠正酸血症并无多大意义，而对造成乏氧代谢的原因须尽早纠正，否则乏氧代谢仍继续进行。虽然碳酸氢盐改善心血管功能尚无确切证据，临床上一般当 pH＜7.2 时要给予碳酸氢盐。
即使在酸中毒的情况下，对氧供或氧耗进行调节是否有益目前仍存在争议；通过输血、补液和血管加压剂获取超生理状态的氧供，可以改善手术患者预后；但在治疗脓毒血症中是否有益尚未得到证实，相反还有降低生存率的报道［12］。对胃粘膜的观察表明，增加氧供能否提高内脏血液灌注也不确定。
2．2．3 肾功能减退脓毒血症患者常出现与低血压有关的一过性少尿，但无尿十分罕见，一旦出现无尿，必须首先排除尿路梗阻。纠正容量不足与低血压可以使尿量恢复正常，但解除尿路梗阻往往不能阻止血肌酐水平升高。在血压正常血容量不足的患者中，多巴胺、利尿剂及液体摄入是否能预防肾功能不全尚未得到证实。仅有不到5％的肾衰患者需要透析［4］，最终一般都能恢复正常。
2．2．4消化功能减退和营养支持肝脏是门静脉系统血液机械的和免疫的滤器，也是导致肺损伤的细胞因子的重要来源。重症脓毒血症患者血清转氨酶和胆红素的异常较常见，但严重的肝功能衰竭很少见，中毒性休克可以导致肠梗阻，一般持续1～2天，低灌注纠正后即可恢复，如果同时应用大剂量麻醉剂或镇静剂，或者休克恢复后没有及时恢复肠内营养，将会延迟肠梗阻的恢复。
脓毒血症患者需要大量的蛋白质和热量，所以营养支持是必需的，但在供给量、供给途径、时间、成分、监测方法等方面尚存在争议［13］。现行的营养支持遵循这样两条原则：首先，尽管长时间(几周)的禁食是有害的，但短时间(几天)不会带来严重的副反应，所以在血流动力学稳定之前可以禁食1～2天；其次，血流动力学稳定的患者如近期无腹部外伤史，一般可以进行肠内营养，即使在肠鸣音减弱或腹胀情况下也可进行肠内营养［14］。与肠外营养相比，肠内营养有下列优点：中和胃酸，避免肠外营养的静脉置管，保护消化道粘膜，避免消化道细菌入血，促进更接近生理状态的肠激素的分泌，具有处理包括纤维素的全营养混合物的能力，低花费。但另一方面，肠内营养对保护肠粘膜的重要性还存在争议，肠外营养较肠内营养的优点以及特殊营养成分在临床工
作中的意义(如核酸、谷氨酰胺、n-3脂肪酸)都未得到证实［15］。
2．2．5 凝血系统脓毒血症患者常有凝血系统的变化，表现为凝血酶原时间或部分促凝血酶原激酶时间轻度延长，血小板计数或血浆纤维酶原水平中度下降，上述异常是源于凝血系统蛋白包括C蛋白、抗凝血酶Ⅲ、组织因子抑制剂和激肽系统蛋白缺乏所致。明显的血管内凝血非常少见［16］。
2．2．6神经系统由于一些炎性介质可以直接抑制中枢神经系统，再加上低血压、低氧血症以及镇静药、止痛药的叠加作用，脓毒血症患者常有神志方面的变化。但明显的中枢神经系统损伤和局灶性缺损表现罕见。若出现非药物引起的，提示预后不良的神经功能客观评分(如格拉斯哥昏迷评分)降低，通常是缺氧或颅内出血的结果［17］。
2．3 一般支持疗法由于一般支持疗法改进，尽管在致病菌耐药性增强和(或)缺乏特殊治疗方法的情况下，有些亚群的重症脓毒血症患者死亡率仍然明显下降。这些疗法包括适时补充肠内营养，避免医源性感染、应激性溃疡、皮肤破溃及深静脉血栓，慎用镇静剂等等，在提高预后方面起到了超乎意料的作用［18］。
2．4 治疗新进展目前脓毒血症治疗的基本手段仍以抗感染和支持治疗为主，近年来随着对脓毒血症免疫调节机制的认识，以及细胞技术、基因工程技术的联合应用，对一些新的治疗方法和思路如阻断触发因素，避免白细胞与血管的相互作用，抑制血管活性物质、细胞因子、脂类介质等等研究正在不断的深入(见附表)，随着这些研究的不断深入，将会给重症脓毒血症的治疗带来新的突破。
附表脓毒血症治疗的新方法
小结脓毒血症死亡患者中只有50%是死于脓毒血症本身。另外约1/4～1/2是死于其它致命性疾病或损伤。因此，除抗生素治疗外，治疗方向仍应放在根除感染和衰竭器官的支持治疗上。随着对脓毒血症的认识的深入，抗生素、衰竭器官支持疗法的不断改善，针对细胞因子和炎症介质治疗手段的不断出现和改进，重症脓毒血症的治疗将会进入一个崭新的时代。参考文献
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低血压,严重脓毒血症,脓毒血症休克的临床诊治路径
低血压、严重脓毒症、脓毒性休克 急诊处置临床路径 王 真
首都医科大学附属北京世纪坛医院
低血压急诊处置路径
（一）适用对象
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第一诊断为低血压 第 诊断为低血压
（二）诊断依据
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有引起血压下降的原发病 有引起血压下降的原发病：
血容量不足（出血、严重呕吐、腹泻）、感染、创伤、疼 痛 过敏 心源性 中毒 降压药物过量 低血糖反应 痛、过敏、心源性、中毒、降压药物过量、低血糖反应、 肺栓塞、糖尿病高渗综合症。
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有低血压症状：
头晕、视物模糊、乏力、心悸、皮肤湿冷、意识改变、尿 量减少等。
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血压值：
收缩压（SBP）≤90/60mmHg，动脉平均压（MAP） ≤60mmHg 或收缩压（SBP）较基础水平下降≥40 mmHg， 脉压差减少。
（三）急诊就诊
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评估生命体征 保证气道通畅 评估生命体征，保证气道通畅 病史体检查找低血压的原因 给氧，开放静脉通道 心电监护、脉搏氧饱和度和自动血压监测， 12导联心电图 ，床边胸部X线检查
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（四）低血压的治疗
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快速鉴别低血压原因 详细询问病史 全面体格检查 完善辅助检查 血容量不足（出血、严重呕吐、腹泻）、 感染 创伤 疼痛 过敏 心源性 中毒 降压 感染、创伤、疼痛、过敏、心源性、中毒、降压 药物过量、低血糖反应、肺栓塞、糖尿病高渗 综合症
脓毒血症(一类特选)
这个表格可能对第一题有用，诊断依据
脓毒血症（pyemia）：化脓性细菌侵入血流后，在其中大量繁殖，并通过血流扩散至宿主体的其他组织或器官，产生新的化脓性病灶。脓毒血症属于病情较重的全身化脓感染之一。 成团的大量细菌集中在一起即形成细菌栓子，当细菌栓子间歇侵入人体血循环中，并停留于身体某处，引起一系列的症状时，称为脓毒血症。最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，临床突出的表现是多发脓肿的形成。 脓毒血症- 病因 一）非感染因素：严重创伤、休克、重症胰腺炎、烧伤、大手术。 （二）感染因素：各种化脓性感染、致病菌毒素。致病菌数量多、毒力强。 （三）诱发因素 1、机体抗感染能力低下，慢性病、营养不良； 2、使用糖皮质激素、免疫抑制、抗癌药、广谱抗生素； 3、局部病灶处理不当； 4、长期留置静脉导管。 （四）病原菌 1、革兰氏阳性菌引起的脓毒症：（主要金葡菌引起） 金黄色葡萄球菌：多重耐药，倾向于血液播散，转移性脓肿；肠球菌：肠道常驻菌，参与各部位的多菌感染，耐药性强。 2、革兰氏阴性菌引起的脓毒症： 主要由大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌引起； 主要毒性为内毒素，抗生素对其无效。特点：症状严重，易发生感染性休克。 3、真菌性脓毒症 白色念珠菌、曲霉菌、隐球菌，属于条件性感染 脓毒血症 - 症状 表皮葡萄球菌 1、有较严重的原发感染病灶。 2、全身炎症反应。①起病急、发展快；②高烧40-41℃或T＜36.5℃；③胃肠道反应（腹泻、恶心呕吐、腹胀）；④呼吸困难，脉搏细速；⑤感染性休克；⑥肝脾肿大、黄疸； ⑦代谢失调；⑧肾损害：蛋白尿、管型尿；⑨白细胞计数升高，大于2万-3万，核左移，出现中毒颗粒；⑩血细菌培养阳性。此外在肺、肝、脑、肾可能出现脏器脓肿，尤以肺脓肿
脓毒血症
脓毒血症：针对感染的失调的宿主反应引起的危及生命的器官功能障碍。 脓毒性休克：指脓毒症患者尽管充分的液体复苏仍存在持续的低血压，需要使用升压药物维持平均动脉压65mmHg以上，血乳酸2mmol/L 以上。 A.早期复苏 1 对脓毒症诱导的低灌注，在开始的3h内，给与至少30ml/Kg的晶体液，在完成初始液体复苏后，需要反复进行评估血流动力学状态指导进一步的液体使用（CVP/血乳酸/平均动脉压/下腔静脉变异度等）。 2、对于脓毒性休克需要血管活性药物的患者，我们推荐初始目标平均动脉压为65mmHg。 3、对于乳酸水平升高，提示组织低灌注的患者，我们建议进行乳酸指导性复苏，并将乳酸恢复正常水平。 B.脓毒症筛查以及质量提高 C.诊断：常规在使用抗生素之前，进行微生物培养。 D.抗微生物治疗：在识别脓毒症或者脓毒性休克后1h内尽快启动静脉抗生素使用，经验性使用一种或者几种广谱抗生素进行治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或者病毒，强推荐，
中等证据质量），一旦可以确认微生物，同时药敏结果已经明确，和/或充分的临床症状体征改善，需要将经验性抗生素治疗转化为窄谱，针对性用药。抗生素治疗疗程为7-10天，对于大多数严重感染相关脓毒症以及脓毒性休克是足够的 E.感染源的控制 F.液体治疗 1.在血流动力学指标持续在改善的前提下，当持续进行液体输注时，使用补液试验。 2.在早期液体复苏以及随后的容量置换中，首选晶体液。也可以使用平衡液或者生理盐水进行液体复苏。当需要大量的晶体液时，可额外使用白蛋白；不建议使用羟乙基淀粉进行血容量的扩充。 G.血管活性药物的使用 1.去甲肾上腺素作为首先的血管活性药物，可以加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）或者肾上腺素以达到目标MAP，或者加用血管加压素（最大剂量0.03U/min），以降低去甲肾上腺素的剂量。 2.在高选择性患者群体中，使用多巴胺作为去甲肾上腺素的替代血管活性药物（例如快速型心律失常以及绝对或者相对心动过缓低风险），不推荐使用低剂量多巴胺用于肾脏保护。 3.在经过充分的液体负荷以及使用血管活性药物之后，仍然存在持续
脓毒血症
重症脓毒血症治疗的理论基础 文章来源： 2006-7-24 11:35:13 重症脓毒血症治疗的理论基础 肾脏病与透析肾移植杂志 1999年第6期第8卷基础医学 作者：孙启全王金泉 单位：南京军区南京总医院解放军肾脏病研究所 (南京，210002) 关键词：脓毒血症；器官衰竭；治疗 脓毒血症是一种由感染引起的临床综合征，伴有下列征象：体温高于或低于正常，白细胞增多或减少、心动过速、呼吸急促或每分钟通气量异常升高，如临床上出现其中两项或两项以上症状，即可诊断脓毒血症［1］；当伴发器官功能衰竭，即称为重症脓毒血症（severe sepsis）。美国每年有50万名脓毒血症患者，存活率仅55％～65％。近年来在大量临床及实验研究的基础上，人们对脓毒血症有了许多新的认识，针对脓毒血症的检测手段有了提高，抗感染治疗、支持治疗有了很大改善，使脓毒血症患者的死亡率有所下降。本文就近年对脓毒血症的发病机制及重症脓毒血症的治疗综述如下。 1 脓毒血症的发病机制 正常情况下当微生物入侵人体，机体免疫防御系统会作出迅速而恰当的反应；然而，当免疫防御能力缺陷、反应过高或过低，都可以通过内源性致炎物质导致脓毒血症的发生和发展。早期起关键作用的是细胞因子，在内毒素刺激下，单核细胞产生炎症因子如肿瘤坏死因子（TNF）和白介素-1（IL-1），这些炎症因子能促进中性粒细胞与内皮细胞粘附，激活凝血系统，释放大量的炎性介质，包括其它细胞因子、白三烯及蛋白酶等，同时也产生抗炎性介质如IL-6、IL-10等（附图）。IL-1和TNF二者有协同作用，具许多相同的生物学效应。对脓毒血症动物模型研究表明，抑制IL-1和TNF可以改善器官功能并能提高存活率［2］。IL-8能够趋化中性粒细胞，导致炎症迁延不愈。IL-6和IL-10可能起负性调控作用，抑制TNF的产生，增强急性时相反应物质和免疫球蛋白的作用，抑制T淋巴细胞和巨噬细胞的功能。但在众多的临床研究中，仅一项研究提示TNF 的浓度改变具生理学效应，可以影响免疫级联反应下游的细胞因子水平［3］。 花生四烯酸代谢产物与脓毒血症的发生及发展有关，动物及临床试验已经观察到，环氧化酶抑制剂（布洛芬）通过抑制上述物质的产生可以降低体温、减慢心率、减少每分钟通气量和纠正乳酸中毒，但并不能降低死亡率［4］。进一步证实血栓烷A2（收缩血管）、前列环素（扩张血管）
脓毒血症及脓毒性休克简介
脓毒症即是由感染所致的全身炎症反应综合征（SIRS），脓毒性休克是指在严重脓毒症基础上给予足量液体复苏后仍无法纠正的持续低血压状态，即微循环功能障碍未能纠正，伴或不伴组织灌注不良的表现，如酸中毒，意识障碍等，它是严重脓毒症的一种特殊类型。脓毒性休克属于分布性休克，微循环功能障碍和心脏功能受抑制是循环系统损害的重要组成部分1.血管内皮损伤时毛细血管通透性增高，血管内液体分布到血管外间隙，造成有效循环量下降2.血管内皮损伤部位血小板，炎性细胞聚集及有效循环血容量下降后血液浓缩，血液淤滞造成微循环内血栓形成 3.血管内皮损伤时内皮素与输血管因子两者间平衡失调造成血管张力改变 4.脓毒性休克时心脏功能均受到抑制，脓毒性休克分为高排低阻与低排高阻两个阶段，首先休克发生时，循环血压迅速下降，引起代偿性微动脉收缩，心脏代偿性做功增加以提高心输出量，此时微动脉对舒血管物质，收缩血管物质及内皮介导的收缩反应降低，即是高排低阻阶段，微循环功能障碍时酸性物质堆积，造成代谢性酸中毒以及氧气在血液和组织细胞间的弥散距离增加，效率降低，造成组织缺氧，心肌细胞缺氧，酸中毒与心肌细胞缺氧可造成心肌收缩力下降，心脏功能受抑制，随着病程发展，心脏收缩功能进入失代偿期，心脏收缩功能进一步下降，心排量减少，并且微循环内血栓形成，即进入高排低阻阶段。其中血管内皮损伤后内皮细胞活化异常是脓毒性休克时循环功能障碍的重要因素。血管内皮损伤时血管通透性增加内皮细胞（EC）屏障功能丧失是脓毒性休克时微循环的核心特征，此时内皮细胞活化异常，循环内皮细胞（ECs）增加，此外大量炎症介质释放是EC 屏障功能丧失的重要因素，其中肿瘤坏死因子增加EC的通透性。炎症介质与内皮细胞相互作用可诱导机体呈促凝血的特征，造成微循环血栓形成。大量炎症介质释放，如肿瘤坏死因子，氧自由基等可诱导内皮细胞凋亡，内皮细胞通过产生舒血管因子一氧化氮（NO），前列环素（PGI2），收缩血管因子血栓素A2，内皮素（ET）和血小板活化因子（PAF）调节小动脉张力并调控血压。脓毒症时舒血管因子与缩血管因子平衡失调造成血管张力异常，其中NO与ET产生增多，且血浆ET水平与脓毒症组织损伤程度成正比，PGI2生成减少。 综上所述微循环功能障碍的重要因素是血管内皮损伤，血管内皮损伤后内皮细胞活化异常，大量炎症介质释放造成内皮细胞通透性增加，EC平屏障功能丧失，炎症介质还可以使内皮细胞凋亡，与EC共同作用造成微循环血栓形成，EC产生的舒血管因子与缩血管因子平衡失调造成血管张力异常，以上因素共同造成微循环内有效循环血容量减少，在此基础上合并心脏收缩功能下降造成脓毒症时休克发生。 休克的本质是微循环功能障碍。休克时组织缺血缺氧，无氧糖酵解发生，机体产生乳酸，因此可通过监测动脉血乳酸了解休克程度，判断预后。在轻微细菌感染时降钙素原（PCT）4h开始升高，8-24h达高峰，较C反应蛋白更为敏感，SIRS时PCT升高更为明显，PCT水平可判断脓毒症程度及预后。因此，脓毒性休克时监测血乳酸与PCT有指导治疗作用及判断病情预后。对于脓毒症性休克治疗除病因治疗和给予足量的液体复苏，还应阻断血管内皮损伤因素，清除炎症介质，抑制EC与白细胞之间的相互作用，降低血管内皮通透性恢复血管内皮屏障功能，防治微循环血栓，清除氧自由基，稳定线粒体功能，拮抗内皮细胞凋亡及增强心肌收缩力。针对以血管内皮为靶向的治疗是关键，乌司他汀，血必净等药物有清除炎症介质，减轻SIRS作用，糖皮质激素激素可能有抑制炎症介质释放作用，对改善伴随脓毒血症发生的免疫失调的瀑布反应有益，脓毒症患者相对肾上腺皮质功能不全的发生率高达50%～70%。针对该情况，应用应激剂量的糖皮质激素可能是合理的，并得到研究的证实，能够减少升压药的使用，病死率降低10%。而对那些肾上腺功能正常的病人却不能提高其存活率经足够的液体复苏治疗仍需升压药来维持血压的感染性休克病人，推荐静脉使用中小剂量的糖皮质激素，氢化可的松200～300 mg/d，疗程一般5～7天。，糖皮质激素还有有稳定细胞膜与线粒体功能的作用。维生素C可通过清除氧自由基与逆转脓毒症时微循环氧化反应从而达到拮抗EC凋亡目的。在增强心肌收缩力治疗时血管活性药