医疗风险管理方案2015版

医疗风险管理方案（2015年版）

为了及时有效地管理医疗服务过程中的风险，提高医务人员对医疗风险的正确认识、防范意识和处理能力，保障医疗安全，结合本院实际，制订本方案。

一、概念和目的

在整个医疗服务过程中，可能存在或潜在各种不利条件或因素（风险因素），促使一些偶发事件（风险事件）的发生，后者可直接导致损失或人身损害后果。上述医疗服务过程中风险因素、风险事件及损失后果发生的不确定性，即为医疗风险。

医疗风险管理，包括了对医疗风险的识别、评估、分析、处理和监控，目的是为了减少医疗风险事件的发生，避免或降低风险事件对患者和医院的损害及经济损失，不断提高医疗质量，提高医疗工作的社会效益和经济效益。

二、职责

医疗风险管理涉及医疗服务全过程，需全员参与。

1.医疗质量与安全管理委员会负责全院医疗风险管理的决策，医疗风险日常监管工作由质控科负责。

2.各职能部门针对主管领域主要风险制定相应的制度、流程、预案或规范，组织培训并督导执行，防范不良事件的发生。

3.各业务科室质控小组负责本科室医疗风险管理工作，并指导本科室人员执行。

三、医疗风险识别

医疗风险识别是发现、确认医疗风险的过程，是医疗风险管理的基础。各级人员应熟悉与本岗位相关的医疗风险因素和事件，并能及时将其识别。

(一)常见医疗风险因素或事件

1.人员风险：

（1）医方：法律意识淡薄；缺乏良好的医德医风；无执业资格独立从事诊疗活动；特殊岗位人员未经岗前培训或未通过考核；超常工作量；职业暴露；人身安全威胁。

（2）患方：期望值过高；不配合诊疗；特殊人群（沟通障碍、经济困难、纠纷对象、疾病晚期、精神病人、传染病病人等）。

2.设备材料风险：医用试剂或材料不合格，保管不当；医疗仪器、设备运转异常；医用器械使用不正确；急救设施缺乏。

3.药物风险：处方、医嘱（剂量、剂型、浓度、用法等）错误；药物调剂差错；严重的药物不良反应；药物性状改变或效期已过；常用应急药物缺乏。

4.管理风险：监管缺失；医疗、护理诊疗指南和操作规范不完善；医疗护理管理制度、流程不合理；未按规范、

制度、流程执行。

5.诊疗护理风险：

（1）非专科收治病人；

（2）超过3天未明确诊断；

（3）诊断错误或遗漏诊断；

（4）超过1周疗效不佳；

（5）住院时间超过30天；

（6）擅自改变集体讨论决定的诊疗方案；

（7）重点病人（疑难、危重、复杂、易致医疗纠纷等）管理不到位；

（8）非计划再次手术；

（9）麻醉、护理、手术和各种有创诊疗的严重并发症；

（10）各种医疗意外；

（11）急救药品、设备不能及时到位；

（12）重大、特殊的医院感染（传染病院内扩散）；

（13）多重或泛耐药菌株感染；

（14）出现临床“危急值”检验检查结果；

（15）医学标本错误、缺失，不能正常检测。

（16）跌倒、坠床、压疮、管路滑脱、用药错误

6.沟通风险：未按规定知情告知；知情同意书签署不规范；

7.后勤保障风险：场地、空间或设施布局不合理；应

急逃生通道不畅或设施失效；未标示防滑跌、防辐射等风险警示标识，或未采取防范措施；供电、供气、供水故障。

8.其他医疗安全不良事件

四、医疗风险评估、分析

当事科室应对所识别的医疗风险进行评估，包括该风险可导致的损失或损害程度及其可能性大小。并分析该医疗风险的性质和根源，以及自身风险承受和处理能力。

五、医疗风险处理

医疗风险的当事人、科室应根据医疗风险评估分析情况，结合自身风险承受能力，考虑采取适宜的处理策略，对重大的医疗风险职能部门应介入处理，以下为几个主要的处理措施：

1.风险预防：潜在损失或损害程度严重的医疗风险，可采取风险预防措施，以减小损失发生的可能性及损失程度。例如实施手术安全核查以避免手术对象、手术部位或术式错误造成的损害。

2.风险回避或转移：对超出自身承受能力，或潜在损失程度和可能性相当高的医疗风险，可采取放弃或改变计划的风险回避措施，或采取向他人进行部分或全部的风险转移措施。例如本院不接收单纯的精神病人或超出本院诊疗能力范围的病人，并将其引导到相应医院；对非专科病人及时申请会诊或转科。

3.风险抑制：是指在损失发生时或之后为了减少损失程度而采取的各项措施。例如对手术并发症进行积极补救措施。

六、医疗风险监控

质控科及其他职能部门应及时收集包括医疗安全不良事件报告、投诉纠纷、检查及其他各种途径反映的医疗风险信息，对医疗风险因素或风险事件频发、医疗风险增加时应予以预警通告，及时防范。医院根据监控情况，持续改进医疗风险管理，确保医疗安全。