医保用药范围
医保用药范围
医保管理制度(新)
医保管理制度 一、核验参保患者身份制度 （一）门诊医师接诊时，收住患者时，必须认真核实就诊者医保本，身份证（或户口本）等证明身份信息的资料，发现持非本人医保本就诊者，应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务。 （二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的医保类别（市、县、区职工，城镇居民，农村居民,建档立卡户,工伤），并到医保窗口登记信息，提供确认身份的医保本(卡)、身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴（打架、酗酒、自杀、有第三方责任人的车祸等，不予报销,不享受扶贫政策），医保患者只需交纳30%左右住院押金。病人入院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，及时向医保结算中心反馈，经医保办调查核实后，不予报销。 建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订"先诊疗,后付费"住院医疗协议后,一律实行“先看病后付费”，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。 （三）病人出院后,在出院结算窗口办理出院，持身份证(医保卡)、出院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算，办理医保报销,民政救助,保险公司大病,工伤报销等手续，即时付现
（超过银行制定标准的，打卡）。 二、参保等人员出入院管理制度 （一）严格执行出、入院和重症监护病房收治标准，保证需要住院的参保人得到及时的治疗,不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗；不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗；不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续，参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。 （二）符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份制度”中规定相关流程执行。 （三）参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押金单，办理出院结帐手续，在医保窗口办理报销手续。 （四）急、危、重症的病人住院开通绿色通道,实行先住院,后付费。特殊危急情况下,做好为病人入病房服务,办理入出院等手续,解决病人实际问题。 三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度 （一）参保人员转诊，需先在我院就医治疗。 （二）本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的病人，可以转院治疗。 （三）本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人，确需到市外
律师解读非医保范围内的费用由谁承担
律师解读非医保范围内的费用由谁承担 医保报销的范围仅限于医保目录上的药品、检查、治疗方式、标准内的住宿费等。超出目录范围的项目，您必须自行支付，称为自费项目。而在目录上，部分项目的报销比例会有所不同。 交强险中“非医保用药不予赔付”的规定就违反了《中华人民共和国道路交通安全法》的相关规定，该条款应属无效条款。对三者险中“非医保用药不予赔付”的约定则要区别对待，如果保险公司未对该条款的内容向投保人作提示或者明确说明的，对该条款的效力不予认定；如果保险公司虽对该条款的内容向投保人作了提示或者明确说明，但未举证证明哪些用药属于非医保用药的，对保险公司拒赔非医保用药的主张不予支持；反之，如果保险公司既履行了提示或者明确说明义务，又完成了非医保用药的举证责任，则应认定该条款有效，并支持其主张。 1、交强险是我国法律规定的强制保险，该保险不以营利为目的，旨在最大限度地保护受害第三方的利益，投保人对保险条款不具有缔约自由。交强险条款第二十一条的规定降低了对受害第三方的保障力度，加重了投保人的责任，明显违背了《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条的规定，该条款应属无效条款，故只要受害人的医疗费未超出交强险医疗费用的赔偿限额，保险公司就应当足额赔偿。 2、三者险是一种商业保险，具有一定的营利性，投保人对保险条款具有缔约自由权。 法院审理后认为，保险公司提出的对医保范围内用药才承担责任，其依据的是中国保监会出台的《机动车交通事故责任强制保险条款》的有关规定。但此规定的效力仅对保险人和投保人双方具有约束力。依据民法基本原理，非经第三人同意，合同双方不能对合同之外的第三人的合法利益作出限制。 第一，从交强险的设立目的来说，正如保监会反复强调的，交强险是非赢利性的保险项目，其主要目的在于保障交通事故受害者能够迅速获得赔偿，从而得到及时的救治。保险公司只赔付医保用药费用，拒赔非医保用药费用的做法，显然不能真正保障事故受害者的利益，也有悖于交强险的设立初衷。另外，即使是保险条款中明确规定了非医保用药不予赔付，也应当认定为无效，因为该条款减轻了制订格式合同一方的责任，而且在购买交强险和商业险时，保险公司往往不会对该条款额外提请投保人注意，导致投保人在听到保险公司不赔付非医保用药费用的说法时也是一头雾水。 第二，保险公司不承担非医保用药费用，显然损害了投保人的利益。投保人购买了交强险，按时缴纳保险费用，就是为了分散风险。简单地讲，每年保费的投入就是为了在发生交通事故自己需要承担责任时，由保险公司承担这个风险。交通事故中医药费用是笔大的开支，保险公司在医药费用方面能分担多少，也是投保人最关心的项目之一。而保险公司在核减了非医保用药费用后，其赔付负担减轻了，而投保人却要自己承担所谓的非医保用药费用，这对投保人显然是不公平的。 第三，从受害者的角度来看，作为受害者，其在被抢救或者是治疗的过程中，对医疗机构使用何种药物进行治疗是没有选择权的。即使在某些情况下其可以向医生提出用药的建议，但最终治疗用药的决定权仍然在于医疗机构，而非受害者所能控制，如果让受害者为非医保用药费用买单，显然是损害了受害者的利益，对受害者来说也是不公平的。同时，根据《道路交通安全法》第七十六条
药店医保药品管理制度
医疗保险特殊药品专项管理制度 ?总则 ?计算机管理制度 ?执业药师管理制度 ?请货管理制度 ?验收管理制度 ?存放检查管理制度 ?配售管理制度 ?配售操作流程 ?配售服务标准 ?收银及财务管理制度 ?冷藏药品管理制度 ?便捷式保温箱操作规程 ?冷藏药品应急处置预案 ?参保人员购药须知 一、总则 1.为保障对参加城镇职工大额补充医疗保险和城镇居民大病保险人员（以下称参保人 员）做好医疗保险24种药品配售服务，依据铁市人社发[转发《关于将36种药品纳 入国家基本医疗保险、工作保险和生育保险药品目录乙类范围的通知》]、铁市医保 发《铁岭市城镇基本医疗保险36种药品使用管理经办流程》及相关规定制定本制度。 2.门店全体员工必须严格遵守《中华人民共和国药品管理法》，严格执行国家、省、 市医疗保险政策、规定，特别要认真宣传并严格遵守医疗保险和高值药品用药服务 的各项规定，保障门店24各药品管理符合规范。 3.门店店长全面负责指导、督促、检查医保日常工作。执业药师负责处方审核、药品 销售登记和指导合理用药工作。营业员负责医保的日常操作。全店人员共同努力为 参保人员提供24种药品的配药率和配售药服务，全部药品必须规范定价、质量合格、安全有效。保证参保人员能及时购买到此类药品。
4.门店各级人员要积极配合医保监管部门日常监督和调查工作，包括提供药品处方、 药品购进验收记录、调剂记录、票据、与票据相对应的清单、处方、台帐、购（代 购）药登记等有关资料，并确保所提供材料的真实、完整和及时。 5.全体人员要认真学习掌握药品管理法规、医疗保险政策和规定、药品专业知识，全 心全意为参保购药人员服好务。 二、计算机管理制度 1.门店的计算机管理系统与公司的计算机管理系统联网，门店配备熟练的计算机兼职 操作人员及与医疗保险信息系统相配套的计算机硬件系统，确保系统正常运行和安 全。 2.确保24种药品购销存实行电算化管理，做到账目清楚，账物相符。 3.未经批准，门店不得使用移动硬盘、U盘。不准将电话等移动设备连接到计算机上 使用。不得安装与工作无关的软件。计算机桌面及系统各项设置必须符合总部要求。 4.门店质量负责人（质管员）、采购员、验收员经总部质管部审核确认，由总部信息 主管部门授权。其变更，由门店提出，总部质管部审核确认，总部信息主管部门授 权（门店无权自行授权）。 5.医保用计算机的安全管理 6.非经医保培训的人员，不得操作医保用计算机。 7.不得以任何形式与互联网（上外网）相连或打游戏。 8.不得接受外来的任何U盘或安装其他电脑软件。 9.必须定期进行杀毒，避免电脑病毒的侵袭。 10.如果市医保信息中心通知，需要进行网络维护、升级，则按其通知要求执行。 三、执业药师管理制度 1.配备执业药师，药师资质证明必须在营业店堂的显著位置明示。当执业药师变更时， 及时上报医保监管部门并及时维护药师信息。 2.执业药师必须在职在岗，上岗服务时应佩戴标明其姓名、资格、职务等内容的胸卡。 3.执业药师应履行的职责是： 4.审核购药参保人员的《铁岭市城镇基本医疗保险特定药品使用审批表》、社会保障 卡、定点医院责任医师开具的处方，三者缺一则不预配售。 5.审核购药参保人员身份证、社会保障卡。当所持社会保障卡与本人不符，必须仔细 询问缘由，如果确因本人不能前来购药，需认真办理代购手续，如代购者不能提供 相关证件，或有其它疑问时谢绝购药调配。 6.审核购药参保人员购药处方，其处方医师需是该定点医院的责任医师，处方须有责 任医师的签名加签章，否则视为无效处方。不得拒绝参保人员正当购药请求，对不 合格处方或剂量有疑义时，要告知参保人员，由原开处方的责任医师修改后再给予 调剂。 7.做好购药登记，包括时间、姓名、身份证号、联系电话、药品通用名、单位、数量、 用法、单价、金额、医保卡号、疾病及病史情况、要求购药人签名。如为代购，代 购人必须出示参保患者及本人的身份证并对代购人的身份证号码、姓名、购药时间、联系电话等进行登记，并要求代购人签名。 8.指导并检查本店医保24种药品管理情况，督促店长做好医保管理日常工作。 四、请货管理制度 1.全部药品必须由公司统一调入，不得自行从其它渠道采购。
医保定点药店管理制度3篇【最新版】
医保定点药店管理制度3篇 医保定点药店管理制度篇一 一、保证药品质量: 1、大药房所经营的必须符合国家规定的药品质量标准，不销售假劣药品。 2、所有购进药品只能从拥有合法经营(生产)资格的企业购进，不准从非法药商，药贩购进。购进业务由质管员审查、负责人审核批准执行。 3、严把购进药品验收关，每个进入大药房的药品必须经质量验收员验收签字后方可上柜上架销售。 4、严把在柜、在架陈列的药品质量养护检查关，质量养护员每月底对在柜、在架药品进行一次全面的外观质量检查，对发现有质量疑问或有质量问题的药品应停止销售并及时报告质量管理员复查处理。 二、严格执行国家政策，保证药品供应
认真执行国家物价政策，根据药品购进成本、市场调查价格，合理制定价格，实行明码标价，公平交易，做到现款购药与参保人员刷卡购药价格一致。积极组织货源，尽量满足参保人员的用药需求，发现断缺药品及时补充，确保药品供应及时。 三、严格大药房工作管理制度 工作人员应按时上下班，坚守工作岗位，统一着装，微笑服务，热情接待顾客，对顾客提出的问题耐心解答，任何情况下都不得和顾客争吵，做到文明服务。 四、做好药品的分类管理工作 严格实行药品经营质量管理规范标准，做好药品分类管理工作，做到药品与非药品、内服药与外用药、处方药与非处方药、易串味药品分开陈列;做好处方药和非处方药的销售管理工作，处方药应严格执行凭医师处方销售，并做好审核，调配工作和处方保存工作;非处方药应正确合理的向顾客介绍药品性能、作用、用途、用法、用量、注意事项等。 五、做好帐务管理工作
严格执行医保基本药品目录的品种范围，不在医保范围之内的营养保健品不得刷卡购药。做好参保人员购药和分类台帐，职工每次刷卡购药应有购药清单，结余金额清楚，每月及时向医保局报医保定药房应不断加强对员工的专业知识和技能的培训，提高员工的自身素质和业务水平，定期对员工进行职业道德和礼仪的培训，科学合理的指导用药，尽量减轻病患者的经济负担。 六、其它规定 1、定点药房不得对参保人员直接或变相销售食品、生活用品、化妆品等。 2、不得为参保人员套取现金等违规行为。 医保定点药店管理制度篇二 1、目的 以参保人员为中心，确保药品质量、服务质量，保障用药安全有效，执行政府医保政策、价格政策，维护参保人员的身体健康和安全用药合法权益，特制定本制度。本制度适用于各医保定点零售药店。
基药和医保目录有何不同
基药和医保目录有何不同？ 简单来说，医保药品目录是一个药品支付的目录，是从药品层面体现国家 医保制度的一个缩影，减轻参保人的经济负担，体现国家的福利制度和社 会关怀。医保目录侧重医保报销属性，进入目录的药品可以从医保基金中 支付，未进入的不得支付。 而基于目录则是一个偏重用药指导的目录，是国家引导临床用药的方式，目录用药突出临床常见病用药的基础性，是基本的药物。基药目录侧重用 药属性，进入目录的药品国家鼓励优先采购和使用，并通过各项措施来促 进使用，比如1+X模式。而非基药医保品种则没有这个“待遇”。 当然，两者也有交集，除了极少数的药品外，基药目录几乎就是一个微缩 版的医保药品目录，2019年版医保药品目录收录2709个品种，而2018年版基药目录则是685个药品。未进入医保目录的品种从685基药目录公布 之初的11个，到2019年医保调整后还剩余3个。 此外，两个目录的共同点是收录的药品一般要有治疗价值、价格合理、安 全可靠，即满足安全性、有效性和经济性。 而基药还有一重隐形政策，那就是解决非医保药品的医保问题，政策发文、总理讲话，这是一条医保准入的路径，因此，没有从医保局渠道进入目录 的品种，理论上存在通过基药目录进医保目录的可能。 因此，从政策层面看，基药既有医保支付属性，又有用药指导属性，几乎 可以说是属于“国家促销”的品种，天然带有很强的“政策势能”——兼具进院、使用和报销三重政策加持。 那么医保目录也在今年开启调整，调整方案中提到，如果该药品曾经在5个省的医保目录中，就可以由企业提出申请。9月18日晚间，国家医保局公示了《2020 年国家医保药品目录调整通过形式审查的申报药品名单》，目录内外合计751个品种通过形式审查。 而基于上述基药与医保这两个目录的不同之处，对于此次会议中提到的“基药目录调整暂时不会考虑企业主动申报，还是由专家遴选的方式”这一说法，也让我们多多少少能够有迹可循。
定点零售药店医保管理制度及管理规定
定点零售药店医保管理制度及管理规定1、为加强定点零售药店的管理，规范定点零售药店的服务，保障参保人员用药安全，根据国家、省、市政府及社会劳动保障部门颁布的城镇职工基本医疗保险定点零售药店各项配套政策规定和管理办法，特制定本制度。 2、定点零售药店应严格遵守国家和省有关法律法规，并在主管部门的领导下，认真遵守各项规定，严格按照有关要求开展医保管理工作，不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保人员提供优质高效的服务。 3、严格按照有关规定规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。 4、坚持数据备份工作，保证网络安全通畅。 5、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。 7、认真做好目录维护工作，及时上传增、减项目，确保目录维护工作准确无误。 8、基本医疗保险药品销售管理规定： （1）在为参保人员提供配药服务时，应核验其医疗保险证历本和社会保障卡，做到证、卡、人一致。 （2）严格执行处方药和非处方药管理规定。在提供外配处方药购买服务时，接收的应是由定点医疗机构执业医师或助理执业医师开具并签名的外配处方，处方经在岗药师审核并在处方上签字后，依据处方正确调配、销售；外配处方不准擅自更改，擅自更改的外配处方不准调配、销售；有配伍禁忌或超剂量的外配处方应当拒绝调配、销售，必要时，经处方医师更正或重新签字后，方可调配、销售；外配处方应保存2年以上备查。 （3）非处方药可以由参保人员直接在定点零售药店根据病情进行选购调配。 ①非处方药调配应当遵守基本医疗保险用药管理有关规定，严格掌握配药量，单次
购买最高金额一般不超过60元（最小包装单位的药品超额可适当放宽）；对有限制使用范围的非处方药，应按基本医疗保险限制使用范围的有关规定调配、销售；②参保人员选购非处方药时，药师应提供用药指导或提出寻求医师治疗的建议。在调配非处方药前，应在参保人员就医证历本上作详细配药记录，记录内容有购药日期、药品名称、规格、数量及金额，并加盖包括药店名称、药师姓名的专用章，同时还应提醒参保人员使用非处方药的注意事项，仔细阅读药品使用说明书后按说明书使用。 （4）基本医疗保险参保人员外配处方一般不能超过7日用量，急诊处方一般不超过3日用量；患有恶性肿瘤；系统性红斑狼疮；血友病；再生障碍性贫血；精神分裂症；慢性肾功能衰竭的透析治疗；列入诊疗项目的器官移植后的抗排异治疗和高血压病伴有心、脑、肾、眼并发症之一者；糖尿病伴感染、心、肾、眼及神经系统并发症之一者；脑血管意外恢复期（出院后一年内）；冠心病；肺结核；慢性肝炎等需长期服药的慢性病、老年病，处方量可放宽至一个月。但医师必须注明理由。抗菌药物处方用量应遵守卫生部和我省有关抗菌药物临床合理应用管理规定。
2017医保制度
慈溪同济医院文件 院办[2017] 13号 关于成立医保管理领导小组的 通知 为加强本部门的基本医疗保险服务管理，保障基本医疗保险各项政策的落实，坚决贯彻执行杭州市医疗保险相关规章制度，经研究决定滨江诚铭门诊部医保管理领导小组。小组成员名单如下： 组长：严 X 副组长：卓X 组员：郑 X（负责药品管理、医保审核反馈） 王X（负责财务管理） 刘X（医保处方管理） （负责计算机信息管理） 林X（医保卡审核与收费管理） XXXX医院 2017年4月1日 主送： 医保管理领导小组工作职责 1、负责全院社保定点医疗工作的执行、监督和管理。 2、负责传达并贯彻执行有关法律法规及社保政策，贯彻落实各项措施。
3、负责监督检查各科室参保患者合理施治，合理检查、合理用药，合理控制医疗费用的情况。 4、负责对本院工作人员医疗保险方面的业务知识进行培训和指导。 5、负责参保患者特定门诊的申请、审核工作。 6、负责医院医疗保险各项报表上报工作及社保统筹基金使用情况的审核工作。 7、负责做好各项协调工作，配合社保部门做好参保人的身份核实工作。 9、及时处理好病人（群众）对医疗保险问题的咨询及投诉，并耐心地做好解释工作。 医保管理小组工作制度 1、贯彻落实各项医保政策，认真履行与各相关部门的服务协议。 2、严格遵守医院各项规章制度，积极宣传医保政策，做好临床科室医保政策及规定执行情况的监管工作。 3、对来信来访及前来办理医保手续的参保患者或家属要热情接待，耐心解释。 4、对参保患者在就诊过程中出现的特殊问题应进行详细的了解和解释，不确定之处要及时与社保局等相关部门联系沟通，妥善解决，不拖延，不推诿。 5、认真执行各项申请、审批程序和医保结算办法，落实参保患者转诊、转院制度。
国家医保药品名目
国家医保药品目录 一、抗微生物药 青霉素Benzylpenicillin 注射剂苯唑西林Oxacillin 注射剂氨苄西林Ampicillin 注射剂 哌拉西林Piperacillin 注射剂阿莫西林Amoxicillin 口服常释剂型阿莫西林克拉维酸钾Amoxicillin and Clavulanate Potassium 口服常释剂型 头孢唑林Cefazolin 注射剂头孢氨苄Cefalexin 口服常释剂型、 颗粒剂 头孢呋辛Amoxicillin and Clavulanate Cefuroxime 口服常释剂型、注射剂 头孢曲松Ceftriaxone 注射剂阿米卡星Amikacin 注射剂庆大霉素Gentamycin 注射剂 红霉素Erythromycin 口服常释剂型、注射剂阿奇霉素Azithromycin 口服常释剂 型、颗粒剂 克林霉素Clindamycin 口服常释剂 型、注射剂 磷霉素Fosfomycin 注射剂复方磺胺甲?唑素Compound Sulfamethoxazole 口服常释剂型 诺氟沙星Norfloxacin 口服常释剂型 环丙沙星Ciprofloxacin 口服常释剂型、注射剂左氧氟沙星Levofloxacin 口服常释 剂型、注射剂 呋喃妥因Nitrofurantoin 口服常释剂 型 异烟肼Isoniazid 口服常释剂型、注射剂利福平Rifampicin 口服常释剂型 吡嗪酰胺Pyrazinamide 口服常释剂 型 乙胺丁醇肼Ethambutol 口服常释剂型链霉素Streptomycin 注射剂 对氨基水杨酸钠Sodium Aminosalicylate 口服常释剂型、注射 剂 氨苯砜Dapsone 口服常释剂型氟康唑Fluconazole 口服常释剂型制霉素Nysfungin 口服常释剂型 阿昔洛韦Aciclovir 口服常释剂型利巴韦林Ribavirin 口服常释剂型、 颗粒剂、注射剂 抗艾滋病用药 二、抗寄生虫病药 氯喹Chloroquine 口服常释剂型、注 射剂 伯氨喹Primaquine 口服常释剂型青蒿素类药物 甲硝唑Metronidazole 口服常释剂型、注射剂葡萄糖酸锑钠Sodium Stibogluconate 注射剂 吡喹酮Praziquantel 口服常释剂型 阿苯达唑Albendazole 口服常释剂型 四、麻醉药 利多卡因Lidocaine 注射剂布比卡因Bupivacaine 注射剂普鲁卡因唑Procaine 注射剂
医院医保管理制度(标准)89562
翻江中心卫生院医保管理工作制度根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应认真核对就诊患者身份。遇就诊患者与参保身份不符合时，告知患者不能以医保身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等类病人不能享受职工医保、城乡居民医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时）内提供医疗卡和相关证件交。 三、严格执行《湖南省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定
的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。 十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策。医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
(完整word版)基本医疗保险管理规章制度
医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24 小时）内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。 三、严格执行《广东省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。 五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。 九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、
交通事故中“非医保用药”保险公司是否应承担
交通事故中“非医保用药”保险公司是否应承担？ 一、案例介绍 2012年7月31日16时，被告汤某驾驶沪牌的中型货车，与原告王某所骑电动车在十字路口相撞，导致王某身体受伤及车辆损坏。后来交警部门出具交通事故责任认定书，认定被告汤某负全部责任，王某无责任。此后，双方就赔偿事宜发生纠纷，原告将被告起诉至闵行区人民法院要求依法赔偿，其中医疗费一项金额是104385.87元人民币（含自费、非医保等部分45203.59元）。被告车辆在保险公司购买了机动车第三者强制保险(以下简称“交强险”)、商业第三者责任保险（以下简称“商三险”）且都在有效期内。但保险公司主张非医保用药不属交强险和商三险赔偿范围，不予赔付。闵行区人民法院经过审理后认为，对于保险合同条款约定非医保用药不予赔付的约定有效，遂直接作出评判：自费、非医保用药等部分，属原告产生的实际损失，也与本案直接相关，应当计入交强险，但不应计入商业险理赔范围。法院最终作出判决，非医保用药等部分扣除计入交强险的1万元后，对不能计入商三险的余款35203.59元，全部判由被告汤某承担。 被告汤某不服一审判决，向上海市第一中级人民法院提出上诉。第一中级人民法院审理后认为，超过医保报销范围的医疗费系因本次交通事故支出的必要费用，但根据保险合同约定，又不属于保险公司理赔范围，故应当由被告汤某承担。二审法院最终驳回上诉，维持原判。被告汤某依旧不服，向上海市高级人民法院提请再审，亦被裁定驳回。最终法院从汤某账户上直接强制执行以上款项，汤某也只能自认倒霉。但遗憾的是，汤某在向其他律师咨询时，得到完全不同的说法，上海的各个法院做法也不统一，很多法院都是直接判给保险公司承担的。 说到这里，我们不免要问，交通事故中非医保用药究竟由保险公司承担，还是由投保人自己承担？ 二、对于非医保用药保险公司是否赔偿，各地法院做法不一。 1、有的法院认为不存在医保和非医保用药之分，其全部都是受害人产生的实际损失，没有其他理由和解释，应当全部由保险公司承担赔偿责任。 2、有的法院将非医保用药先在交强险内赔付，超出1万元的部分，不予赔付，也就是在商业险范围内支持非医保用药保险公司不予赔付。 3、有的法院对非医保用药人为划出一定限额，比如不得超过10%或15%，超出部分仍由保险公司承担。或者允许当事人之间相互协商，如果协商同意，可以由当事人承担10%或15%，超出部分就会由保险公司承担。 4、有的法院认为保险公司主张非医保用药不赔，属于合同格式条款，如果保险公司不能提供对格式条款进行提示和说明义务的证据，就会以格式条款无效，判决由保险公司全部承担赔偿责任。 5、有的法院根据当事人要求对于医疗用药进行鉴定，由鉴定机构出具鉴定意见，认定哪些属于非医保用药，然后，法院会根据鉴定结果计算出非医保用药，然后最终要求肇事方自己承担，也就是认可保险公司非医保用药不予赔付的主张。 三、对于非医保用药究竟该如何处理，主要有三种观点： 1、支持非医保用药保险公司不用赔付，主要理由如下： 1）符合合同意思自治原则。保险合同是双方在平等、自愿的基础上签订的，保险公司提供保单及保险条款，明确约定保险人按照国家基本医疗保险的标准核定医疗费用的赔偿金额，投保人已签字确认，双方形成合意，保险公司有权扣除非医保用药不赔。该做法完全符合民法的相关规定，没有任何不妥。
诊所医保规章制度
诊所医保管理工作制度 根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。 一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。 二、严格执行《辽宁省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。 三、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过 5 种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。 四、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。 五、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。 六、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。 七、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。 八、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。 医保办工作制度 1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。 2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。 3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
非医保扣除与否案例
保险公司不能拒赔“非医保”用药费用案情 2011年12月6日17时30分，山东省莒县薛某驾驶其轿车由南向北行驶至东环路与莒大路交叉口处时，与由西向东行驶的张某驾驶的二轮电动车相撞，致张某受伤，两车辆受损，造成交通事故。该事故经日照市公安局交通警察支队莒县大队认定：薛某未安全、文明驾驶机动车、驾驶机动车未保持安全车速，驾驶机动车未按信号灯通行，应承担事故的主部责任；张某未按信号灯通行，应承担事故的次要责任。张某伤后被送往医院治疗，共花费医疗费8000余元（含“非医保”用药费用3600元）。另查，薛某2011年6月为其轿车在保险公司投保了交强险一份。事发后，薛某未向张某赔偿损失。2012年8月21日，张某将薛某及保险公司诉至法院。 分歧 审理过程中，保险公司辩称，根据《机动车交通事故责任强制保险条款》，对于“非医保”用药费用保险公司拒绝赔付。对于保险公司的辩称，法院形成两种不同意见： 第一种意见认为，应当支持保险公司关于“非医保”用药费用拒绝赔偿的辩称，根据《机动车交通事故责任强制保险条款》的规定，保险公司不承担“非医保”用药费用。 第二种意见认为，保险公司辩称“非医保”用药费用保险公司拒绝赔付的理由不能成立，其不能拒赔“非医保”用药费用，交强险以保障交通事故受害人迅速获得赔偿为目的，其理赔不应区分是否自费用药的必要，因为治疗疾病需用何种药物取决于医院，而非伤者或被保险人所能决定。 评析 笔者同意第二种意见。理由如下： 首先，“非医保”用药费用免赔条款应认定为格式条款。本案中保险公司与薛某签订保险合同时并未就“非医保”用药费用免赔予以明示，也不能提供证据证实对该条款履行了明确的说明或告知义务，而是擅自将“非医保”用药费用免赔条款直接打在保单上，是保险公司的单方行为，故不属于附条件或附期限的条款，而属于典型的格式条款。根据《中华人民共和国保险法》第十七条规定，对保险合同中免除保险人责任的条款，保险人在订立合同时应当在投保单、保险单或者其他保险凭证上作出足以引起投保人注意的提示，并对该条款的内容以书面或者口头的形式向投保人作出明确说明；未作提示或者明确说明的，该条款不产生效力。 其次，投保人购买交强险，按时缴纳保险费用，就是为了分担风险，在发生
药房医保管理制度
XＸX大药房医保管理制度 一、机构管理 1。药房成立医保管理小组,由药房企业负责人、质量负责人等人员,不定期召开会议,研究布置医保工作。企业负责人负责对药房得药品安全、配药行为、处方药管理、合理收费、优质服务等方面进行监督管理。 2。贯彻落实上级有关医保得政策规定。 ３.监督检查本药房医保制度规定得执行情况。 4。及时查处违反医保制度规定得人与事,并有相关记录。 二、药品管理 (一)药品导购 1.药房所经营药品由公司总部按照《药品管理法》、《药品管理法实施条例》与《药品流通监督管理办法》择优采购。 ２.药房按照《城镇基本医疗保险定点零售药店管理办法》配备好国家基本药物与省增补非基本药物品种,满足参保人员医保基本用药。 3。药房应严格按照公司相关管理制度对药品得进、存、销进行规范管理。 (二)药品储存 １、药品应按规定得条件储存,保证储存药品得质量。 ２、药品按照规定进行分类陈列并有明显得分类标识,做到药品与非药品、处方与非处方、内服与外用分类陈列。 3.药房定期进行药品盘点工作,做到帐货相符,盘点表按要求保存备查、 (三)药品销售 １、规范配药行为,应认真核验其基本医疗保险证、卡,并对提供得处方
进行审核,严禁冒名配药;严格执行急、慢性病配药限量管理规定,不超量配药、 2.药品销售应严格执行处方药与非处方药管理规定,处方药必须凭定点医疗机构医师开具得医保处方可调配、销售处方药。对有配伍禁忌或超剂量得处方,须经处方医师更正并重新签字后,方可调配、销售。处方应保存2年以上,以备核查。 3.国家规定得非处方药可在药师指导下配售。 ４.药品销售必须打印与药品基本信息一致得电脑购物小票,电脑小票上按要求标注产品名称、规格、单位、数量、生产企业、批号等反应产品质量得信息。 三、服务管理 1.药房应加强管理,优化服务,做好基本用药目录缺药登记,以方便参保人员为出发点。 ２。药房按规定设置夜间售药服务电话,提供24小时售药服务。 ３。营业时间内设置用药咨询,药师应根据病情对购药参保人员提供用药指导或提出寻求医师治疗得建议,并说明用药得注意事项。 ４.加强医疗保险征策宣传、解释,设置“医疗保险宣传栏”,公布监督电话,公示诚信服务承诺书、正确及时处理医保购药人员得投诉、努力化解矛盾。 四、财务管理 １.药品按规定分类陈列并做到一物一标价签、药品得价格不得超过国家物价部门核定得最高零售价。 2。对配送入库得药品由验收人员根据配送单据对实物进行品名、规格、
基本医疗保险管理规定
基本医疗保险管理规定 1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符。 2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。 3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。 4、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。 5 、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。 6 、严格执行医疗质量终结检查制度。 7 、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。 8 、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确 9、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
基本医疗保险就医管理规定 1 、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。 2 、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。 3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。 4、对处方用药有怀疑的病人，请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询，让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药，明明白白消费。 5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。 6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一，以避免医保病人个人承担的费用增加。 门诊刷卡工作人员职责 （医保管理部分） 1、认真核实医保病人的IC卡，正确输入病人基本信息。
司法案例《以案释法》：保险公司拒赔非医保药费,法院说不!.doc
司法案例《以案释法》：保险公司拒赔非医保药费，法院说不! 202X年司法考试已经结束，为考生们整理了备考202X年司法考试案例《以案释法》，希望能帮到大家，想了解更多资讯，我们，我会第一时间更新哦。 司法案例《以案释法》：保险公司拒赔非医保药费，法院说不! 在保险事故责任赔偿中，如果发生人身损害，对于非医保用药是否应由保险公司进行赔偿这一问题，当事双方常常发生矛盾。记者近日了解到，在大兴区某公司担任驾驶员的曾某就遇到了这件事。 基本案情 202X年1月1日1时20分，曾某驾驶大货车至北京市大兴区马朱路留民营路口南侧时，与赵某驾驶的小客车相撞。此次事故造成赵某及车上人员受伤，双方车辆损坏。经北京市公安局大兴分局交通支队认定，本次事故由曾某负全部责任，赵某无责任。 事故发生后，赵某及车上人员被送往北京朝阳急诊抢救中心救治，赵某住院治疗期间共支出护理费2475元、医疗费23174.89元。车上人员住院治疗期间共支出医疗费5019.09元。 这些费用已由原告曾某先行垫付。由于保险公司拒不对曾某进行赔偿，故其向大兴区法院起诉，要求保险公司承担赔偿责任。 庭审中，曾某提交了赵某等人的医疗费票据及住院费用明细，以证明其住院开销。 而被告某保险公司抗辩称，双方在商业险保险合同中约定：保险事故发生后，保险人按照国家有关法律、法规规定的赔偿范围、项目、标准，以及本保险合同的约定，在保险单载明的赔偿限额内核定赔偿金额。 保险事故造成第三者人身伤亡的，保险人按照《道路交通事故受伤人员临床诊疗指南》和国家基本医疗保险的标准核定医药费用。
因此，对于赵某及车上人员医疗费用中的自费费用，保险公司不予赔付。 然而，保险公司未能说明赵某及车上人员自费费用的具体数额，且未向法院提交证据证明其就免除责任条款向原告曾某履行了相应的告知义务。 法院判决 大兴区法院审理认为，原告曾某投保车辆在保险期限内发生交通事故，致使第三者遭受人身伤亡，保险公司应当按照保险合同的约定在保险限额内承担相应的赔偿义务。 针对被告保险公司所称赵某及车上人员医疗费用中的自费费用不予赔付的抗辩意见，法院认为，被告并未明确说明自费费用的具体数额，且机动车商业三者险中对该项条款的约定应属保险免责条款。 由于该保险合同的书面文本上未见其有足以引起原告曾某注意的提示，且被告未提交证据证明其就该条款内容向原告作出明确说明，故法院对其抗辩意见不予采信。 最后，法院判决支持曾某请求，由保险公司向其支付相应的赵某等人的医药费。 司法考试栏目 202X年司法考试成绩查询入口 202X年司法考试合格分数线360分/人 202X年国家司法考试成绩11月21日已公布 202X年司法考试成绩核查时间成绩公布之日起15日内 202X年国家司法考试成绩、合格分数线及申请授予法律职业资格公告 特别推荐>>>
医保限制用药的几个概念性问题
医保限制用药的几个概念性问题 1.二线用药： 一线用药是指根据患者病情可以首先选择或者标准选择的药物，这些一线用药耐药以后再选择二线的药。一线用药代表治疗“首选药物”，首选治疗产生耐药性或者过敏或者失败，可考虑二线药物。 以抗菌药物为例，根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应以及当地社会经济状况、药品价格等因素，将抗菌药物分为非限制使用（一线用药）、限制使用（二线用药）与特殊使用（三线用药）三类进行分级管理。 1．非限制使用（一线用药）：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。 2．限制使用（二线用药）：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。限二线用药主要选用对一线药物产生耐药性的复治病例。 严重疾病二线用药是指该药可能具有较大副作用、不良反应或价格昂贵，不作为对某种疾病的常规用药，一般仅用于一线用药无效、过敏、副作用太大时。但特殊情况，如需要联合用药亦可使用二线药物。 3．特殊使用（三线用药）：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。 2.重度感染 引起感染没有明显的症状为轻度感染；有一定的症状如红肿热痛但神志清楚为中度感染；感染后伴神志不清、昏迷为重度感染。 3.重度真菌感染 由于长期应用广谱抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、化疗或放疗后以及AIDS患者均是真菌感染好发者。 4.序贯治疗（重度感染的序贯治疗） 是指抗菌药物治疗中重度感染性疾病时，初期采用胃肠外给药（静脉内），当病情一旦得到改善（用药后3~7天），迅速转换为口服抗菌药物的一种给药方法。一般是同一种药物不同剂型间的转换，也可以从高一级转为低一级的抗菌药物或同一级抗菌药物之间的转换。也称转换疗法。 5.重症患者 病情严重、多变并影响到生命体征的平稳，及有多器官功能衰竭的患者。 6.配合肠外营养 肠外营养是从静脉内供给营养作为手术前后和危重患者的营养支持。肠外营养的途径有周围静脉营养和中心静脉营养。肠外营养（PN）是经静脉途径供应病人所需要的营养要素，