中国医疗保障体系的问题和对策

中国医疗保障体系的问题和对策

党的十七大报告将医疗作为六大民生问题之一，明确提出了到2020年要建立一个“人人享有基本医疗卫生服务”制度的目标，并强调这项制度要覆盖城乡全体居民。人人享有基本医疗服务应包含两方面内容，一是人人享有基本医疗保障，也就是我们通常所说的“全民医保”；二是建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系，让每个人都能看得了病、看得起病。因此，建设覆盖城乡居民的医疗保障体系，建立健全医疗保障制度，是确保城乡居民人人享有基本医疗卫生服务、减轻疾病风险的重要措施。

一、目前我国医疗保障现状分析

我国的医疗制度改革已经取得了重要的进展，其主要标志就是确立了新型的城镇职工基本医疗保险制度模式。与此同时，针对基本医疗保险的制度缺陷，逐步发展了各种形式的补充医疗保险和商业医疗保险，并针对弱势群体建立了相应的医疗救助制度。尽管目前中国的医疗保险制度还没有覆盖农村居民，但一些农村地区仍然保留或新建立了农村合作医疗制度。以上各类医疗保障制度共同构成了中国的医疗保障体系。尽管我国的医疗保障制度的改革和建设已经取得了长足的进展，但总体上看，社会医疗保障制度改革的进展还不尽人意。新制度运行过程中的问题还很多，有些问题还十分严重。目前我国医疗保障制度的主要问题是：（一）社会医疗保险覆盖范围狭窄

目前，全国基本医疗保险参保人数已经突破12.6亿人，但从总量上看，医疗保险覆盖面只相当于城镇就业人口的63%，在三大社会保险中是参保率最低的。

从结构上看，基本医疗保险主要覆盖的是国有企业和一些机关事业单位的职工，还包括部分集体企业的职工。大量的其他类型企业的职工，非正式就业人员，城市弱势群体，以及农民还没有被制度所覆盖。尽管我国的公立医疗保障制度已初成体系，但覆盖面有限，且流动人口是医疗保障制度覆盖的薄弱环节。

总体来说，我国现行的医疗保险制度覆盖范围还是相当有限的，绝大多数的社会成员还没有制度上的医疗保障。

（二）多层次的医疗保障体系尚未真正形成

尽管目前我国医疗保障体系的框架已经基本形成，但合作还有明显欠缺：一是农村人口的医疗保障问题还没有得到根本解决；二是现有体系中各个层次的运行还没有纳入正轨，成效并不显著。职工补充医疗保险、商业医疗保险、社会医疗救助、农村合作医疗制度和社区医疗服务等还没有得到有效的落实。

（三）医疗卫生体制改革与医疗保险制度改革不配套

在计划经济体制下，医院的性质是非盈利的和福利性的，医院追求自身利益的动机也不强。随着市场经济体制的确立，政府对国有医院的补偿政策也有所变化，补偿的规模逐渐降低，医院以经营收人为主，追求经济效益成为医院的经营动机。为了医院的生存和发展，政府允许医院从他们销售药品中获得15%～30%的价差作为补偿。在追求利润的诱导下，医院常常给患者开大处方，特别是多开国外进口或由外资企业生产的价格高昂的药品。

药品的生产和流通领域也存在着严重问题，普遍存在的现象致使药品虚高定价，严重影响了消费者的利益。医院“以药养医”的补偿机制，药品生产和流通体制的弊端，对基本医疗保险制度顺利运转形成了严重的冲击。不少实行医疗保险制度的地区，都不同程度地出现了医疗统筹基金人不敷出的局面，这对于医疗保险制度的可持续发展是十分不利的。

（四）政府对医疗资源投入不足

改革以来，政府投人到卫生医疗事业的资金比重呈逐年下降趋势，同时个人支出增长迅速。国家卫生医疗资金投入不足，是宏观上医疗保险资金短缺的一个原因。

目前我国基本医疗保险的筹资比例为：单位缴纳职工工资收入总额的6%左右，个人缴纳本人工资收入的2%左右。由于没有医疗基金的积累和沉淀。对于在实行新制度时已经退休的“老人”来说，他们的医疗保险资金就构成一笔“隐性债务”。在没有其他渠道的资金解决老人医疗保险“隐形债务”的前提下，仅靠在职职工缴费来负担自己和已经退休老人的医疗费用，必将使医疗保险基金的压力增大。这也是造成不少地区医保基金年年超支的一个重要原因。

同时，人口老龄化对医疗保险基金也造成越来越大的压力。随着老年人口的增加，对医疗保险基金的需求量也逐年增加。老年人的发病率和患慢性病率都要远远高于中青年人，而供给医疗保险基金来源的在业劳动人口所占的比例却在减少。其结果是“医保基金短缺，每个在职职工所要承担的医疗保险责任越来越大。

政府财政对医疗资源投入的不足，对医疗保险制度产生了十分不利的影响。医疗保险基金始终处于捉襟见肘的状态。

(五)城乡医疗保障多头管理现象突出

当前，我国社会医疗保险制度存在多种形式，分属于不同的部门管理，城镇职工医疗保险归属于劳动和社会保障部门，农村合作医疗归属于卫生部门，医疗救助归属于民政部门，管理范围、管理办法、管理程序各不相同，且出现业务交叉。卫生部门、劳动和社会保障部门均设有相应的医疗保险管理机构，对管理信息系统的重复开发与建设造成了资源的巨大浪费。这种管理模式的最大问题在于重复建设、管理成本增加，既不利于政策间的衔接，也不利于促进城乡经济协调发展和人员合理流动，甚至会出现因部门之间相互推诿而损害群众利益的现象。

二、完善我国医疗保障体系的对策

我国未来社会保障制度建设的基本指导思想是：逐步建立与经济发展水平相适应、以追求社会公平为目标、以民生为本的社会保障制度。基于这样一种指导思想，我国医疗保障制度建设和发展的价值导向应该是公平性和普遍性；使所有的社会成员都能够享有医疗保障。本人认为我们应该从以下几个方面来完善我国医疗保障制度：

（一）建立多层次的医疗保障体系

由于社会经济发展战略和生产力发展水平的制约，目前我国的医疗保障还不可能是全民统一的制度，但是建立适合不同群体要求的医疗保障制度，还是可以实现的。首先，强制实施职工基本医疗保险制度。针对困难企业目前参保难的状况，应对现行政策做出某些调整，采取不同的处理方式尽可能地将这些企业纳入到社会保险体系中来。其次，应加快补充医疗保险制度的建设，妥善解决职工基本医疗保险范围以外的费用负担。使参保职工，特别是困难职工一旦发生大额医疗费用时，可以通过补充医疗保险途径得到补偿。再次，针对灵活就业这种新的就业形式，政府应该建立特殊的医疗保障制度。对灵活就业者宜采用灵活多样的管理办法。具体来说，在参保方式、缴费办法、待遇给付、基金管理和服务等方面都要有不同的安排。最后，尽快建立与完善我国农村的医疗保障制度，形成农村新型的合作医疗体系。新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

（二）加大政府对医疗服务领域的资金投入，保证医疗保障制度的有效运行

医疗保障作为“准公共产品”具有明显的公益性质，必须坚持政府主导。在深化医药卫生体制改革的过程中，政府应在规划、调控、准人、监管、筹资、基本服务提供等方面发挥主导作用，努力增加政府投入，引导和监督医疗卫生机构坚持公益性质和为人民服务的方向，逐步减轻群众医药费用的负担。近年来，我国对卫生事业的投入不足已成为影响我国卫生事业发展的主要瓶颈之一。随着我国国民经济的快速发展，卫生总费用逐年增加，但政府的卫生投入却增加不多。政府的资金投入主要表现在两个方面，一是对医疗服务供方（医院）的投入，二是对其他医疗保障制度，如灵活就业群体的医疗保险、弱势群体的医疗救助和农民

的新型合作医疗制度的投入。对医院，政府应考虑适当增加财政资助的比例，从补偿机制上彻底改变“以药养医”的经营模式。对于职工基本医疗保险制度以外的其他医疗保障制度，各级政府有责任投入资金。同时，对贫困地区，中央政府还要加大资金投入力度，以保证农民得到医疗保障。

(三)发展杜区卫生事业，理顺医疗卫生服务体系

社区卫生医疗服务具有“预防、保健、医疗；康复、健康教育、计划生育”六位一体的功能。在完善医疗保障制度的建设中，加快社区卫生服务体系的建设至关重要。合理的医疗卫生服务体系应该是双层或三层机制。即小病、常见病在以全科医生为主体的社区医院就诊，大病、重病在较大的医院就医。社区医院的医疗成本比较低，患者能够得到比较及时和实惠的服务。

为了促进社区卫生服务事业的发展，首先应当大力培养全科医生队伍，使其成为社区医疗服务的主力军；第二，鼓励医生或医生团体在社区开办诊所，诊所或医院既可以是新设立的，也可以是由区级(一、二级)医院改造的；第三，支持民间资本进入社区医疗服务领域，并鼓励社会对社区医疗服务的捐助；第四，将社区医疗服务纳入基本医疗保障制度，将社区医院或诊所视同定点医院。

(四)加快社会医疗保障的立法步伐，为医疗保障制度的推行提供法律保证

医疗保险实行三方付费制度，所以，规范需方、供方、保方三者的责任和行为，特别是加强医疗行为监管，严格控制不合理医疗费用的发生十分重要。因此，要尽快对医疗保障进行立法。对于医疗服务的供方，严格医保定点医院、定点零售药店的准人资格，医保经办机构通过与定点医院、药店签订合同来对其进行规范化管理。对于需方，也要用法律来约束其就医行为。通过分类给付，增加个人费用意识。对出借、冒用医疗保险卡者要受到一定的经济赔偿或停用的处罚。对企业和单位，要通过法律手段强化基金的征缴力度。基金上缴要按时和足额到位，保证医疗保险基金有长期、稳定的来瓯对于社会医疗保险管理机构，也要有相应的行为规范，并严格依法行使职权。同时有义务向社会公示其管理的业绩，并接受公众的查询和社会监督。

（五）建立科学的医疗保障评价系统，促进医疗保障制度的可持续发展

医疗保障是一项复杂的系统工程，涉及社会生活的各个领域。在制度运行一段时间后，有必要对制度的实施效果进行一番思考和评估，以便为制度的发展指明方向。因此，应该建立一个全国性的医疗保障评估体系，针对医疗保障的运行特点，确定一套全面、科学的评价指标，对参保情况、基金的收缴、管理和使用、医疗机构的服务和医药市场公平性与可及性、个人负担比例、医疗保险基金的使用效率、医疗卫生资源的配置、健康改善与医疗保障的关系等进行深度研究和评价。

三、总结

总之，我国医疗保障制度的改革虽然已然有了很大程度上的改革，但是仍存在制约整体社会保险体系完善的许多亟待解决的具体问题，改革的进程总是需要付出代价的，这要求政府及社会各界作出极大的努力。