监理单位安全管理用表

XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX建设项目

安全生产管理用表

（2018年4月修订）

目录

一、安全管理体系用表表眉填写说明

1、编号填写说明

二、安全管理体系用表说明

1、危险因素清单（A-1）

2、重大危险因素清单（A-2）

3、危险因素风险评价和风险控制策划表（A-3）

5、安全管理体系、计划、目标、指标及管理方案报审表（A-5）

9、安全检查表（A-9）

10、安全整改通知书（A-10）

11、安全奖励通知书（A-11）

12、安全处罚通知书（A-12）

13、安全活动记录表（A-13）

14、安全工作台帐（A-14）

16、突发安全事故应急处置演习记录（A-16）

17、安全事故处理记录表（A-17）

18、工程项目安全生产动态信息月报（A-18）

20、主要施工设备进场报审表（A-20）

21、分部、分项工程开工安全生产条件申请检查表（A-21）

23、安全专项方案报审表（A-23）

25、施工单位项目经理、专职安全生产管理人员资格报审表（A-25）

26、施工单位特种作业人员资格报审表（A-26）

27、其他危险性较大工程验收核查表（A-27）

28、工程分包单位资格报审表（A-28）

29、安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表（A-29）

30、安全防护、文明施工措施费用支付报审表（A-30）

31、预防热带气旋、强冷空气快报表（A-31）

附：（上述）安全管理体系用表样式

一、安全管理用表表眉填写说明

1、每张表的表眉中：承包单位、监理单位、合同号按实际填写。编号统一用合同段的编号，加表格的编号和填表日期。如：

Ⅰ-A-1-20140310号中“Ⅰ”代表第Ⅰ合同段；“A-1 ”中“Α”代表“安”的汉语拼音第一个字母；“1”代表序号第一份表格；“20140310”代表2014年3月10填报的。

二、安全管理用表填写说明

1、Α-1 危险因素清单

本表由各施工单位按中标标段填写，经总监办汇总有关部门意见并审批，并报厦门路桥集团有限公司备案。（Α-1、Α-2、Α-3属于分部分项工程开工安全生产条件检查申请检查表的“2、……”相应内容）

2、Α-2 重大危险因素清单

本表由各施工单位按中标标段填写，经总监办汇总有关部门意见并审批，并报厦门路桥集团有限公司备案。

3、Α-3 表危险因素风险评估和风险控制策划表

本表由各施工单位按中标标段填写，经总监办汇总有关部门意见并审批，报厦门路桥集团有限公司备案。

5、Α-5 安全管理体系（计划）、目标、指标及管理方案报审表

本表由各施工单位按中标标段填写，经总监办汇总有关部门意见并审批，报厦门路桥集团有限公司备案。

9、Α-9 安全检查表

本表适用于承包人对施工现场进行自查、厦门路桥集团有限公司和监理单位抽查施工现场时用。各自保存该记录备查。检查办法可参照《建筑施工安全检查标准》（JGJ59

—99）或者厦门路桥集团有限公司公布的安全检查表格。

10、Α-10 安全整改通知书

本表用于施工单位自查、厦门路桥集团有限公司和监理单位巡查施工现场发现安全

隐患后签发的整改通知。整改通知要注明整改限期，施工单位必须在期限内完成整改。

并以书面形式回复签发单位，由签发单位进行复查、闭合、存档。

11、Α-11安全奖励通知书

本表用于承包人内部进行安全奖励，也可用于厦门路桥集团有限公司提出的安全奖励。各自保存相应的奖励记录。

12、Α-12 安全处罚通知书

本表用于承包人内部安全处罚，也可用于监理单位和厦门路桥集团有限公司提出的

安全处罚。各自保存相应的处罚记录。

13、Α-13 安全活动记录表

本表适用于厦门路桥集团有限公司、监理及承包人组织各类安全教育、宣传活动。14、Α-14安全工作台帐

本表用于每月末施工单位向监理上报主要安全工作的记录。经总监办核实、签字后，

报厦门路桥集团有限公司备案。（次月5日前上报）

16、Α-16 安全突发事故应急处理及演习记录

承包人根据情况，每年至少举行1-2次安全突发事故应急处理演习，并保存该记录备查。必要时，承包人可邀请厦门路桥集团有限公司及监理单位有关人员到现场观看、指导。

17、Α-17 安全事故处理记录表

本表适用于承包人、厦门路桥集团有限公司和监理单位对安全事故的调查处理情

况记录。

18、Α-18 工程项目安全生产动态信息月报

本表用于承包人每月22日前向监理单位报告安全管理、现场施工的实际情况使用。经项目负责人签字后报监理单位。

20、Α-20主要施工设备进场报审表

本表用于承包人向监理单位就主要进场施工设备报审时用。

21、Α-21分部、分项工程开工安全生产条件申请检查表

本表用于承包人向监理单位上报分部、分项工程开工安全生产条件申请检查表报审时用。

22、Α-22监理安全方案报审表

本表用于监理单位向业主上报安全监理方案报审时用。

23、Α-23安全专项方案报审表

本表用于承包人向监理单位上报安全专项方案报审时用。

Α-24工程施工船舶概况表

本表用于承包人向监理单位就施工所使用的船舶情况报审用。

24、Α-25施工单位项目经理、专职安全生产管理人员资格报审表

本表用于承包人向监理单位报审安全生产管理人员用。

25、Α-26施工单位特种作业人员资格报审表

本表用于承包人向监理单位报审特种作业人员用。

26、Α-27其他危险性较大工程验收核查表

本表用于承包人向监理单位就施工中危险性较大工程验收核查情况用。27、Α-28工程劳务分包单位资格报审表

本表用于承包人向监理单位就工程劳务分包单位资格情况用。

28、Α-29安全防护、文明施工措施费用使用计划报审表

本表用于承包人向监理单位就安全防护、文明施工措施费用使用计划报审用。

29、Α-30安全防护、文明施工措施费用支付报审表

本表用于承包人向监理单位就安全防护、文明施工措施费用支付报审用。30、Α-31预防台风、热带气旋、强冷空气快报表

本表用于承包人向监理单位就预防台风、热带气旋、强冷空气快报用。31、Α-32职工伤残事故快报表

本表用于承包人向监理单位、厦门路桥集团有限公司就职工伤残事故快报用。

监理单位：XXXXXXX有限公司编号Ⅰ-A-1-20180310

危险因素清单

监理单位：XXXXXXX有限公司编号Ⅰ-A-1-20180310 危险因素风险评估和风险控制策划表

监理单位：XXXXXXX有限公司编号Ⅰ-A-1-20180310 安全管理体系、计划、目标、指标及管理方案报审表

监理单位：XXXXXXX有限公司编号Ⅰ-A-1-20180310

安全检查表

监理单位：XXXXXXX有限公司编号Ⅰ-A-1-20180310

安全整改通知书

监理单位：XXXXXXX有限公司编号Ⅰ-A-1-20180310

安全奖励通知书

监理单位：XXXXXXX有限公司编号Ⅰ-A-1-20180310

安全处罚通知书

监理单位：XXXXXXX有限公司编号Ⅰ-A-1-20180310

安全活动记录表

监理单位：XXXXXXX有限公司编号Ⅰ-A-1-20180310

安全工作台账

监理单位：XXXXXXX有限公司编号Ⅰ-A-1-20180310 安全突发事故应急处理及演习记录

监理单位：XXXXXXX有限公司编号Ⅰ-A-1-20180310

安全事故处理记录表

监理单位：XXXXXXX有限公司编号Ⅰ-A-1-20180310

工程项目安全生产动态信息月报表

Α-18