煤矿安全事故案例分析及点评
兴义市雄武乡承龙煤矿
“安全生产月”活动
最近全国煤矿安全事故案例分析及其点评
（安全月警示教育活动资料）
煤矿安全科
2020 年6月3日
目录
第一章顶板事故 (1)
第一节重庆市东胜煤矿“8.22”较大顶板事故 (1)
第二节甘肃崇信县周寨煤业有限责任公司“1?15”顶板事故 (4)
第三节重庆永荣双河煤业集团有限公司“11.25”顶板事故 (5)
第二章瓦斯事故 (8)
第一节贵州新西南矿业股份有限公司 (8)
第二节贵州浙商矿业集团有限公司 (13)
第三节贵州省黔西南州安龙县广隆煤矿 (18)
第三章水害事故 (19)
第一节川煤集团杉木树煤矿“12.14”透水事故 (19)
第二节山西华晋焦煤有限责任公司 (20)
第三节山西省平定县 (24)
第四章其他事故 (26)
第一节陕西省神木市百吉矿业李家沟煤矿“1.12”重大事故 (26)
第一节煤矿瓦斯事故原因分析与防治对策 (32)
第二节煤尘爆炸原因分析与防范措施 (37)
第三节煤矿火灾发生的原因和防治技术 (40)
第四节煤矿水灾事故原因分析及防治对策 (41)
第五节煤矿顶板事故的原因和防治 (45)
第一章顶板事故
第一节重庆市东胜煤矿“8·22”较大顶板事故
2014年8月22日15时30分，重庆市南川区东胜煤矿有限公司井下+280m 水平E5680采煤工作面发生较大顶板事故，造成5人死亡，直接经济损失1488.72万元。
一、事故经过
2014年8月22日6时30分，采煤队队长吴支理主持召开班前会，跟班队干刘志均、班长韦建生强调安全工作并安排E5680采煤工作面回柱放顶。其中刘志均负责工程质量和安全；龚冬模、程旭坤、胡小世、钟代林、张联生、田茂红、吴小平、冯育怀８人负责打密集支柱；韦建生、杜明东、王世禄、王显云、王润生、丁群洋、庞先财、肖方伦８人负责回柱。
7时20分，事故当班全矿92人入井，其中，E5680采煤工作面17人到采煤工作面后，刘志均和韦建生检查安全后，开始作业。10时左右，回柱至离机巷第7跟支柱位置时，由于采空区发生窜矸冲垮工作面３排支柱；安监员袁与平、跟班副队长陈正新先后到现场督促进行处理了１小时左右，袁与平就离开了现场，但窜矸仍没有处理完，矿级带班领导张海林到现场检查。13时左右，袁与平又返回检查窜矸已处理。他们在采煤工作面机巷处吃午饭后，王润生、丁群洋、庞先财3人按照刘志均的安排开始打密集支柱。15时30分，采空区顶板冒落，大块矸石窜入采煤工作面造成事故。韦建生听见响声，呼喊无应答，迅速跑到采煤工作面机巷，并与李德伦核实发现被困５人。李德伦立即向公司调度室报告，公司立即向南川区三泉镇政府、南川区煤管局报告，并立即组织87人安全出井。
二、事故原因
（一）直接原因
未按《E5680区回采工作面（下段）作业规程》规定强制放顶，导致采空区顶板垮落的大块矸石下滑冲垮单体液压支柱窜入工作面采场控顶区域，将5名作业人员挤压致死。
（二）间接原因
1．对事故当班E5680区回采工作面（下段）在由机巷向上回柱放顶过程中
出现采空区窜矸打垮工作面3排支柱的异常情况，现场未停止作业和撤人，对工作面已出现的安全生产隐患未采取措施处理，现场组织消除隐患不力。
2．矿井采煤工作面开采布置、劳动力组织不合理。采煤工作面每班回采不能采全长、回柱也不能回全长，使工作面开采后当班的煤壁不直，形成错距，造成工作面在错距处应力分布不均，引起采空区直接顶板离层在错距处垮落不均衡，影响工作面控顶区的支护。
3．未按回采作业规程规定对强制放顶后顶板垮落和压力变化进行观测和记录。
４．停产后恢复生产前未按作业规程要求对事故工作面单体支柱进行全面检查、测试和补液；对复产验收检查的隐患未全部立即改正就恢复生产。
５．对职工如何预防顶板事故技术知识等教育培训不力，现场工人对采空区大块状矸石下滑窜矸的危害性判断、识别能力差。
６．三泉镇政府对煤矿安全监管工作不到位。三泉镇政府对所聘驻矿安全员疏于日常管理，对其长期不正确履行工作职责纵容放任；未按规定对驻矿安全员开展每季度集中学习培训；对驻矿安全员不按规定编制每月工作计划及填写工作日志的情况，未进行督促纠正。驻矿安全员明知该矿对复产验收查出的安全隐患未全部改正就恢复生产，不予制止，且未向三泉镇安监办报告。
7．南川区煤管局对镇安监办（煤管办）业务指导不力。镇安监办（煤管办）安全监管人员煤矿安全监管技能欠缺，业务不熟，区煤管局对镇安监办（煤管办）业务培训和指导不力。
（三）事故性质
经调查认定，这是一起责任事故。
三、事故教训
事故当班跟班队干刘志均（已死亡），负责事故工作面当班现场安全管理工作。对事故工作面当班采空区窜矸打垮工作面3排支柱的异常情况未及时停止作业和撤人，对工作面已出现的安全生产隐患未采取措施处理，现场组织消除隐患不力，是对自己，对员工生命的不负责任。因此首先要通过加强职工岗位操作、规程措施和安全知识的培训学习，提高职工的自保互保安全意识和岗位操作技能水平，增强对安全隐患的认识，才能真正做到正规操作，安全操作。
这起事故反映出个别带班矿长、安监员等基层管理人员明知工作面有重大隐患，却不在现场把关，导致工长带头违章，引发事故。因此要严格按照各种规章制度履行职责，执行跟班巡查和走动式管理，把握工作面现场的重点，难点，发现安全隐患及时决策、组织处理，并对实施过程进行监督管理，制止违章作业。
四、防范措施
（一）切实加强顶板管理。严格执行《作业规程》和强制放顶措施。对大倾角、煤层顶板坚硬的采煤工作面，要采取切实有效的防止采空区窜矸安全技术措施。
（二）合理布置采煤工作面倾斜长度，每班采煤工作面必须煤壁采直，防止工作面煤壁形成错距，造成应力分布不均。
（三）切实加强顶板压力的日常观测，及时掌握顶板来压规律，采取放顶、回柱措施。
（四）切实加强现场检查，及时消除事故隐患。加强矿井停产前、停产期间、恢复生产前工作面的单体支柱的全面检查、测试和补液。
（五）加强安全教育和技术培训，提高职工的安全综合素质、现场事故隐患的识别和处置能力。
（六）切实加强区、产煤镇、乡（街道）煤矿安全监管能力建设。区煤矿安全监管部门要充实煤矿安全专业技术人员；镇乡（街道）要配备煤矿安全管理人员。提高煤矿安全监管工作的针对性和有效性。
（七）深刻吸取事故教训，举一反三。认真制作事故警示教育片，开展警示教育。
五、事故点评
1、思想认识不到位。班前的安全预想工作安排不细，预想不周，加上现场操作人员安全意识淡薄，未意识到冒顶区的危险程度，对违章作业视而不见，忽视了安全隐患对自身安全构成的危险，自保互保意识差，蛮干，图省事。
2、技术管理不到位。放顶措施贯彻执行不到位，作业人员未掌握操作标准和程序，放顶前未检查顶帮情况，也未及时采取有效的临时支护措施，存在随意性，盲目性。
3、现场管理不到位。跟班矿长班前会虽然做了安排，但下井进入工作面后
未及时安排处理冒顶区域，造成冒顶区顶板空顶时间长，加剧了煤壁的塑性破碎程度，为后面的事故埋下了伏笔；处理重大隐患没有跟班队干和安监员现场监督指挥和把关，当班工长在未进行敲帮问顶和采取临时支护的前提下，带头违章作业。
第二节甘肃崇信县周寨煤业有限责任公司“1?15”顶板事故2020年1月15日20时40分，崇信县周寨煤业有限责任公司井下31503综采工作面下安全出口发生一起事故，造成1人死亡，直接经济损失98.64万元。
一、事故经过
2020年1月15日夜班，程×、刘××等人乘坐罐笼入井，20时30分进入31503综采工作面运输顺槽，此时工作面仍在生产、设备正常运转，生产二班全体人员在转载机头等待接班，约20时35分程×独自一人从转载机头前往工作面下安全出口，经过下安全出口时被工作面片帮滚落的煤块砸伤，经抢救无效于23时死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
程×在31503综采工作面设备运转期间违章进入工作面下安全出口，被工作面煤壁片帮滚落的煤块砸伤致死是本起事故的直接原因。
（二）间接原因
1.现场安全防护设施不齐全。
2.矿井安全风险辨识不到位、隐患排查治理不彻底。
3.矿井现场安全管理不到位。
4.矿井安全技术措施制定、审核把关不严。
5.矿井职工安全教育培训工作不到位。职工安全意识不强，对作业现场安全风险辨识不清，对规程、措施学习不够，不能做到按章操作，现场违章冒险作业，职工整体文化素质低，职工安全教育培训工作开展不到位。
三、事故教训
在实际工作中，各作业人员对敲帮问顶要严格执行，指挥生产的管理干部要对出现的隐患认识到位，巡查到位，发现违章行为要及时制止，不能抱有侥幸心理。对于重大隐患要盯在现场采取有效措施进行处理。
四、防范措施
（一）严格落实企业主体责任，配备满足需要的安全管理人员，切实提高煤矿安全管理水平。
（二）加强现场安全管理和安全风险辨识评估，加大生产全过程事故隐患排查治理力度。
（三）进一步修订完善各项安全管理制度、各工种岗位责任制及操作规程，严格安全技术措施的制定、审查、审批和学习落实工作。
（四）严格落实矿领导下井带班制度，强化带班人员的安全责任意识。
（五）强化从业人员的安全教育培训，提高从业人员素质，掌握本岗位的安全操作技能，坚决杜绝违章作业。
五、事故点评
1、本起事故我们可以看出，假如上一班严格执行敲帮问顶，这起事故就不会发生；假若当班队干、工长、安全员或是在场的其他人员，只要有一个人出来提醒程某，这起事故同样能够避免。
2、在实际工作中，从基层领导到操作人员有相当一部分人习惯了、干惯了，明知故犯违章，还有的经验少，技术素质差，瞎干胡干，很容易造成事故。从这起事故警示我们，安全意识、操作技能的学习培训力度还需加强，要想不违章，首先得学习正规作业的规范和程序。自保、互保、联保的意识也是建立在对隐患的认知基础上的。
3、安全管理的各项制度还没有真正落到实处，跟班队干、安全员以及安监员没有盯住薄弱环节，安全监督不到位。
第三节重庆永荣双河煤业集团有限公司“11.25”顶板事故2019年11月25日12时51分，重庆永荣双河煤业集团有限公司（以下简称双河煤业）W04402采煤工作面发生一起顶板事故，死亡1人，直接经济损失131.76万元。
一、事故经过
2019年11月25日早班，采煤七队作业人员到达W04402采煤工作面。12时40分李××和迟××作业完成后，就各自收拾和存放工具准备下班。李××把风镐、铁锹等工具收拾好后，就选择工作点附近采空区顶板未垮看似完好的地
方藏放，正在藏放时，“轰”的一声采空区顶板垮塌，被一大块顶板岩石压着，经抢救无效于14时13分死亡。
二、事故原因
（一）直接原因
李××自主保安意识差，冒险蛮干，违章进入采空区藏放工具时被突然垮落的顶板砸压致死。
（二）间接原因
1.职工遵章守纪意识差。擅自进入采空区藏放工具。
2.职工的安全教育和培训不力。
3.现场安全监督不到位。现场监督人员未能及时发现制止工人违规冒险作业。
4.隐患排查不力。
5.安全管理有缺陷。
三、事故教训
1、作业人员不能进入空顶区作业。
2、必须严格落实隐患排查制度，发现隐患必须及时处理。
四、防范措施
（一）强化职工安全教育和培训。提升职工的遵章守纪和安全意识、安全操作技能和自保互保联保能力。
（二）加强隐患排查，狠反“三违”。
（三）抓好现场安全管控。
（四）严格安全管理。强化各级管理人员安全生产责任制，督促管理人员恪尽职守，依法履行职责。
五、事故点评
1、违章进入采空区是导致本次事故发生的重要原因。
2、未严格执行规程措施，工作面临时支护不到位，造成事故发生。
3、跟班队干、安监员现场安全监督检查不到位，没有及时发现和制止违章行为。
4、区队领导对职工正规操作要求不严，安全管理和对职工安全教育培训工
作不到位。
第二章瓦斯事故
第一节贵州新西南矿业股份有限公司
毕节市七星关区亮岩镇大树煤矿“7·31”较大瓦斯爆炸事故2019年7月31日15时10分，贵州新西南矿业股份有限公司毕节市七星关区亮岩镇大树煤矿（以下简称大树煤矿）发生一起瓦斯爆炸事故，造成7人死亡、1人受伤，直接经济损失984万元。
一、事故经过
7月31日事故发生当班，共有11人在17301回风巷内作业。其中：王大章（死者）带领杂活工周国恩、万荣勇（死者）、宋尚伦（死者）4人在17301回风巷维修轨道；班长代汝刚（死者）和李成超（死者）、邓伟3人在17301回风巷Ⅰ上山巷采工作面负责打眼放炮和出煤；杨文平（死者）、曹章全（死者）2人负责在17301回风巷内装煤和推车；瓦检员叶胜平、安全员王大书2人负责安全巡查和瓦斯巡回检查，共到17301回风巷Ⅰ上山巷采工作面检查瓦斯三次，14时15分离开17301回风巷。
15时，代汝刚、李成超、邓伟三人撤到17301回风巷内Ⅰ上山开口往外50m 处放炮；炮后Ⅰ上山巷采工作面迎头左侧贯通老空区，贯通部位孔洞直径1m，老空区内瓦斯涌出，代汝刚随身携带的便携式甲烷检测报警仪报警；显示报警浓度为4.26%时，代汝刚将便携式甲烷检测报警仪关闭，并安排邓伟和李成超去Ⅰ上山巷采工作面内将迎头半节风筒更换成整节风筒以便吹散瓦斯，邓伟劝阻其说“现在瓦斯太高了，要去得再等一会”；过了几分钟后，代汝刚再次安排邓伟和李成超去换风筒；15时10分，邓伟在Ⅰ上山巷采工作面内准备换风筒时突然听到爆炸声，事故发生。
二、事故原因
（一）直接原因
17301回风巷Ⅰ上山巷采工作面放炮贯通老空区后，老空区内积聚的瓦斯大量涌出至17301回风巷，造成巷道内瓦斯达到爆炸界限，现场作业人员矿灯电缆破损处电线短接产生火花引爆瓦斯，导致事故。
（二）间接原因
1.大树煤矿。
（1）违法违规组织生产。一是煤矿在17301回风巷布置上山掘进工作面，采用国家明令淘汰的“巷道式采煤”工艺。二是采取不上图、不安装甲烷传感器及不填写相关安全生产记录等方式，隐瞒井下违法违规作业点，逃避安全监管。三是在矿井排水系统瘫痪、安全监控系统未运行，不具备基本安全条件的情况下，组织生产。
（2）现场违章指挥，冒险作业。班长代汝刚在便携式瓦斯报警仪报警值已达4.26%的情况下，关闭便携式甲烷检测报警仪，违章指挥工人在瓦斯超限区域冒险作业。
（3）安全生产管理机构不健全、人员配备不到位。一是“五职”矿长配备不全，事故发生时仅有矿长和总工程师两名矿级管理人员。二是未设置安全生产管理机构，事故发生时无
安全科、通风科等职能部门。三是特种作业人员配备不足，安全员、瓦检员均只有3人，监控员、井下爆破作业人员未持证。四是未按规定开展安全教育和培训工作，工人未经培训就上岗；组织工人入井作业前，未召开班前会。
（4）安全生产管理混乱。一是安全监控管理混乱，人为关闭监控系统，不能监测井下瓦斯情况。二是局部通风管理混乱，17301回风巷、17301回风巷Ⅰ上山采用同一趟风筒分岔供风，无备用局部通风机。三是矿灯管理混乱，未定期检查矿灯完好情况。四是非法储存火工品且管理混乱，未按规定领取和使用火工品。五是上山巷采工作面和井下临时排水作业，均未编制作业规程和安全技术措施。
（5）事故后盲目施救。事故发生后，煤矿盲目组织工人入井抢险，险些造成次生事故。
2.新西南公司。
未履行集团公司企业主体责任，未按照国家、省的相关规定设立安全管理机构，未配备安全管理人员，未建立安全管理制度，未履行对下属煤矿安全管理职责。
3.政府及相关监管部门。
（1）七星关区工信局。一是驻矿安监员未参加过大树煤矿的安全工作会议和班前会。自7月16日以后，两名驻矿安监员均未到过17301回风巷进行检查，未及时发现大树煤矿在17301回风巷违规布置巷采工作面回采作业。对7月16日后煤矿安全监控系统运行不正常、不能向区煤矿瓦斯监控中心上传瓦斯监测数据的问题，未认真开展核查并督促煤矿整改，也未将煤矿安全监控系统运行不正常的重大隐患向七星关区工信局有关人员和片区负责人报告。二是煤矿瓦斯监控中心未将大树煤矿7月16日瓦斯长时间超限情况及安全监控系统长时间数据未正常上传情况，按规定向其主管部门有关人员报告。三是燕子口片区及安全生产监督管理股未认真落实每周一查的工作要求。从7月15日之后直至事故发生的16天内，未到大树煤矿开展检查；7月15日对大树煤矿开展检查时，在发现煤矿已不具备基本安全生产条件的情况，未对煤矿下达全矿停产指令。四是安全生产监督管理股未按规定对驻矿安监员的履职情况进行月督查、季考核。五是七星关区工信局对片区和监管股室疏于管理，对瓦斯监控中心管理不到位，对驻矿安监员管理不到位。
（2）亮岩镇人民政府。一是亮岩镇人民政府对辖区煤矿安全生产日常监督检查工作督促不力。二是亮岩镇未按要求做到“安监站安全监管人员专职专用”。安监站在编5人中只有2人实际从事安全监管工作。三是安监站对大树煤矿安全生产状况的监督检查不到位。2019年以来，亮岩镇安监站对大树煤矿的安全生产状况开展监督检查22矿次。每次到矿均未认真开展检查，检查下达的执法文书上发现的违法违规行为和事故隐患，基本摘抄自七星关区工信局等部门下达的执法文书。
（3）七星关区人民政府。一是区政府煤矿安全生产工作分工安排不恰当，在负责煤矿安全生产工作的分管领导离职后，安排七星关区人民政府党组成员、政府办公室主任分管煤矿安全生产工作。分管领导未按规定召开煤矿安全生产工作专题会议。二是安全监管投入保障不足，在保障煤矿安全监管执法的机构、人员、装备上落实有差距。机构改革后原区煤矿安全生产监督管理局编制总数99人，实有77人；机构改革后实际划转51人到区工信局，但实际从事煤矿安全监管人员只有13人（不含驻矿安监员），仅有1台煤矿安全监管执法车辆能够正常上路运行。三是未有效监督区工信局认真履行对煤矿日常安全监管和煤炭行业
管理职责。四是区政府及监管部门未认真吸取近年近期煤矿事故教训，在防范即将淘汰关闭及有序退出煤矿非法违法冒险突击生产方面沟通协调机制不到位、措施不够有力、落实有差距。
（三）事故性质
经调查认定，大树煤矿“7·31”较大瓦斯爆炸事故是一起责任事故。
三、防范措施
（一）煤矿企业要依法办矿管矿，强化安全生产工作。
要认真落实企业安全生产主体责任，切实做到安全责任到位、安全投入到位、安全培训到位、安全管理到位，建立完善全员安全生产责任制。一是要树立法制观念，加强守法意识，依法办矿、依法管矿，对于上级部门作出的安全监管指令，必须严格执行。二是建立健全安全责任体系，保持煤矿安全管理机构稳定，强化主要负责人责任，落实好岗位责任制。三是加强通风、瓦斯管理，通风设施设置合理、可靠，加强通风设施的巡查管理，不得无风、微风作业，防止瓦斯积聚；严格遵守瓦斯管理规定，安全监控系统运行正常、监控有效。四是严格执行国家煤矿安全生产方面的法律法规以及规程标准，严禁使用国家明令禁止使用和淘汰的设备和工艺，加强矿灯等电气设备的日常维护管理。五是加强爆破管理，爆破作业必须严格执行《爆破安全规程》《煤矿安全规程》等相关规定，爆破器材的发放、领取、使用、清退要符合《民用爆炸物品安全管理条例》。六是加强全员安全培训，提高全员安全意识，杜绝“三违”作业，加强作业现场管理，带班领导要加强对井下作业现场检查，把控重点岗位、重点环节的管理，及时发现并制止现场人员的违章作业行为。
（二）坚持问题导向，严厉打非治违。
七星关区人民政府要深刻吸取事故教训，坚持问题导向、查漏补缺，严厉打击非法违法生产建设。一是要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，进一步增强安全生产红线意识，牢固树立安全发展理念，坚守安全生产底线，认真落实以人民为中心的发展思想，充分认识煤矿安全生产的重要性，时刻绷紧安全生产这根弦，深刻吸取事故教训；认真按照国家和省的部署，加快煤炭工业淘汰落后推进转型升级高质量发展、安全发展；转变观念、提高认识、查漏补缺，保障煤矿安全监管所需的机构、人员、资金、车辆等安全监管投入。二是要认真贯
彻落实《地方党政领导干部安全生产责任制规定》（厅字〔2018〕13号）《贵州省党政领导干部安全生产责任制实施细则》（黔委厅字〔2018〕51号）和《毕节市党政领导干部安全生产责任制实施办法》（毕委办字〔2019〕2号），认真履行党委、政府的安全生产领导责任，有效防范化解安全生产风险、遏制生产安全事故。三是要及时研究解决煤矿安全监管和煤炭行业管理部门在安全生产工作中的实际问题，要建立煤矿安全和打非治违的多部门联席会议制度，形成打非治违联合执法机制，从爆炸物品供应和安全监管、煤炭生产、运输、销售等关键环节入手，加强联合执法，形成监管合力，严厉打击非法违法生产。督促各部门加强煤炭准销、爆炸物品管控和安全监督管理，监督煤矿在证照（手续）齐全有效的情况下组织生产建设，强化隐患排查治理，对隐瞒真实情况，逃避监管，非法违法生产建设煤矿，必须采取“四个一律”和“五个一批”进行处理，直至吊销证照，提请关闭。
（三）加强安全监管工作，提高安全监管效能。
安全监管部门要进一步理顺内部管理体制机制，做到分工明确、权责清晰、各司其职、统一管理，确保安全监管责任落实到位。一是要加强安全监管队伍建设，提高安全监管执法人员履职能力和执法水平，加强对驻矿安监员的日常监督考核，督促驻矿安监员认真履行职责，发挥驻矿安监员对煤矿安全监管前沿哨兵作用；加强瓦斯监控中心工作人员专业技术培训，提升应急处置能力。二是要不断强化依法治安的思想，督促煤矿企业落实安全生产主体责任，运用法治思维和法治手段解决煤矿安全生产问题，督促煤矿企业依法依规组织生产建设，维护煤矿从业人员的生命和健康权利。三是要坚持问题导向，加大对重点煤矿企业的监管力度，对安全生产主体责任不落实、违法违法组织生产建设、存在“五假五超”和重大安全隐患仍违法组织生产等情况的煤矿企业，坚决严查重处，通过强制手段督促煤矿企业遵规守法，重视安全生产。
四、事故点评
“7.31”瓦斯爆炸事故是一起较大瓦斯爆炸事故。这也是性质较为恶劣的一次事故。事故惊动了全国，按规定排放瓦斯必须停电、撤人、设警戒，并控制浓度排放。但是有关人员无视排放瓦斯的有关规定，事故现场，多工种交叉平行作业、违章作业，终于酿成大祸。
“7.31”瓦斯爆炸事故暴露出从部分领导到现场操作人员对瓦斯的危害性淡漠了，对瓦斯治理的重视程度弱化了，在“一通三防”管理上也时紧时松，时好时坏，有规章不落实，有制度不贯彻，有措施不执行。
第二节贵州浙商矿业集团有限公司
修文县六广镇龙窝煤矿“7·29”较大煤与瓦斯突出事故2019年7月29日，贵州浙商矿业集团有限公司修文县六广镇龙窝煤矿（以下简称龙窝煤矿）发生一起较大煤与瓦斯突出事故，造成4人死亡、2人轻伤，直接经济损失731.72万元。
一、事故经过
7月28日晚23时30分，郑德松组织安全矿长林天波、安检科长张士东、安全员郑德宝、东下山采煤队队长苟文杰等人召开矿级班前会，安排当班带班的安全矿长林天波在2703、2704作业区域带班，郑德宝在2708、2710作业区域带班，张士东在东下山作业区域带班。当班共入井83人，人员分布为：运输工8人、皮带司机18人、2703切眼反向掘进工作面5人、2704运输巷回风绕道掘进工作面4人、2708探煤巷9人、东下山采煤工作面13人、2710运输巷和回风巷18人、带班矿长1人、安检科长1人、安全员1人、瓦检员3人、电工2人。
29日0时30分左右，瓦检员刘智华（无特种作业资格证）、东下山采煤队13名工人、张士东先后到达东下山采煤工作面，刘智华检查瓦斯，张启华在运输巷开刮板运输机，任兴国在采面开刮板运输机，苟文军、苟文勇开采煤机，马长军等9人移支柱、铲煤。检查采面支护后，接上一班，启动采煤机从采面中部往下割煤，当采煤机运行至距下出口约15米时，采面距下出口约30米处发生煤与瓦斯突出。煤矿安全监控系统显示：2时00分58秒，总回风巷瓦斯浓度超限（超过0.75%），2时1分36秒，总回风巷瓦斯浓度达到传感器最大量程的3.99%。2时10分，值班的调度主任陈宏榆接到电话汇报东下山采煤工作面发生事故。
经事故调查组、专家组现场勘查综合分析认定，7月29日2时00分，东下山采煤工作面采煤机割煤作业时采面发生煤与瓦斯突出，突出煤量132吨、突出瓦斯量7067立方米。
二、事故原因
（一）直接原因。 K7煤层具有突出危险性，超过突出危险性鉴定范围组织生产，未采取任何防突措施，煤体未消突；事故点煤层煤体松软，断层构造应力和采面顶板初次来压应力叠加，采煤机割煤诱发煤与瓦斯突出，造成事故。
（二）有关单位存在的主要问题。 1.龙窝煤矿蓄意违法违规组织生产，主体责任不落实。（1）违法违规组织生产。一是越界非法开采，盗采煤炭资源。东下山采煤工作面已超出矿界范围，最远越界距离260米，最大超深114米；二是弄虚作假、逃避监管，采取隐蔽区域不上图、临时密闭、不安设安全监控、出入井检身记录两本帐及作业人员不带人员定位识别卡等方式违法违规组织生产。
（2）未采取任何防突措施。龙窝煤矿处于国家划定的突出矿区，明知东下山采煤工作面已超出煤与瓦斯突出鉴定范围，出现煤壁片帮、响煤炮声、煤壁松软、煤层层理紊乱等征兆后，未测定相关参数，未采取防突措施。
（3）违章指挥工人在不具备安全生产条件的隐蔽区域作业。一是隐蔽区域无设计，东下山采煤工作面无作业规程；二是东下山采煤工作面通风线路长，存在多条联络巷，采用风帘、单道风门作为通风设施，通风系统不稳定、不可靠，东下山采煤工作面供风量不足；三是瓦斯检查和瓦斯超限撤人制度不落实，瓦斯检查人员无特种作业资格证；四是隐蔽区域不安装安全监测监控系统和人员位置监测系统，未安装压风自救装置。
（4）安全管理混乱。一是将东下山采煤工作面发包给不具备资质的个人组织生产，由实际控制人亲自管控，煤矿安全管理机构和安全管理人员不履行管理职责，造成东下山采煤工作面现场安全管理失控；二是隐蔽区域无图纸，测风、瓦斯检查等数据不建台账。
（5）蓄意瞒报谎报事故。事故发生后，未向有关部门报告，采取转移遇难者遗体、密闭事故区域、删除安全监控数据、关闭视频监控电源等手段瞒报事故；在有关部门到矿核查时，采取谎报事故地点、事故类别、相关人员串供等方式对抗调查。
2.贵州浙商矿业集团有限公司对下属煤矿管理不力。（1）公司对下属煤矿及监控中心管控不力。下属煤矿独立经营核算，对龙窝煤矿的安全生产工作未做到真管真控；未检查出龙窝煤矿布置隐蔽工程的行为，对龙窝煤矿非法违法生产行为和安全管理混乱失察；7月29日2时许，龙窝煤矿总回风巷甲烷传感器最
大值达3.99%，超限持续时间18分钟，值班人员未按规定向县工业和信息化局及公司汇报。
（2）安全管理机构不健全，人员配置不到位。下属煤矿中有煤与瓦斯突出矿井，未设置专门的防治煤与瓦斯突出管理机构；公司安环部、生产技术部仅有部长1人，未配备工作人员；通防部、机电部分别由通防副总、机电副总兼任部门负责人，未配备工作人员。
（3）主要负责人履行安全管理职责不到位。董事长兼法定代表人张其鹤未按规定参加每月安全生产会议，1-7月仅参加了3次安全生产会议；未建立健全安全管理机构和配齐安全管理人员；督促检查本单位安全管理工作不力。
3.贵州安立信科技发展有限公司帮助龙窝煤矿提供虚假数据。 7月30日，郑德松电话联系贵州安立信科技发展有限公司负责人简志松，要求将甲烷传感器超限数据删除。在未弄清超限原因的情况下，简志松到龙窝煤矿删除了总回风巷甲烷传感器超限数据，客观上帮助龙窝煤矿瞒报事故提供虚假数据。
4.贵州黔美测绘工程院开展储量动态监测工作不认真。负责龙窝煤矿2019年第一、二季度储量动态检测的主测员陈小江测绘作业证失效，不具备测绘作业资格；6月13日，陈小江等人在对龙窝煤矿2019年第二季度储量动态检测时，测量人员仅到2703运输巷、2703回风巷进行实测，未对矿井其它区域进行调查排查；对龙窝煤矿第二季度储量动态检测成果审核把关不严，提交的检测成果中监测记录表附为大营煤矿的数据。
5.修文县政府及相关部门监管力度不够。（1）修文县人民政府未督促有关部门建立健全安全生产工作协调机制；对县自然资源局开展矿产资源储量动态监管工作督促检查不到位；对县工业和信息化局履行煤矿安全监管职能的督促、保障不力，机构设置、人员编制（含驻矿安监员划转）、装备保障未及时到位；对县煤矿安全监管综合信息平台未有效运行、疏于管理的情况失察。
（2）县自然资源局对煤矿资源储量动态检测成果监督把关不严。未认真审查储量动态检测人员资格，在龙窝煤矿提交的2019年第二季度储量动态检测成果监测记录表为大营煤矿数据的情况下，审查通过了龙窝煤矿2019年第二季度储量动态检测。
（3）县工业和信息化局落实煤矿安全监管职能不到位。未完善煤矿安全监管工作机制，未明确分管煤炭行业管理和煤矿安全监管工作的副局长，未明确能源科（煤矿安全监管科）具体负责人；对实施的煤矿联系人制度督促检查不够，未按要求及时调度掌握煤矿信息；未按《省能源局贵州煤矿安监局关于加强规模30万吨/年以下煤矿有序退出期间安全生产工作的通知》（黔能源煤安〔2019〕105号）规定向龙窝煤矿派出驻矿员24小时盯守；对县煤矿安全监管综合信息平台疏于管理，未保证有效运行。
（三）事故性质。经调查认定，贵州浙商矿业有限公司修文县六广镇龙窝煤矿“7·29”较大煤与瓦斯突出事故是一起生产安全责任事故。
三、防范措施
（一）开展“打非治违”专项行动，严厉打击非法违法行为。一是要举一反三，采取有力措施，严防隐蔽工程。煤矿安全监管部门组织相关部门定期分析汇总各部门掌握的煤矿相关情况，研判煤矿是否存在隐蔽工程等违法违规行为。二是完善多部门参与的煤矿“打非治违”联合执法工作机制，进一步明确各部门安全监管职责，严格监督检查，强化责任落实。三是完善驻矿安全监管工作机制，明确驻矿安监员工作职责和工作内容，落实巡查、驻守、盯守职责；要督促驻矿安监员随时掌握煤矿采掘动态，发现违法违规行为要及时制止并向监管部门报告，对知情不报的要严肃追责，充分发挥驻矿安监员“信息员”作用。四是加大对信访举报机制的宣传，纳入矿工岗前、定期培训内容，提高矿工安全防范意识；畅通群众举报渠道，建立群众举报违法违规行为的奖励机制，发动群众勇于举报隐蔽采掘面、冒险作业等违法违规行为。五是加大对违法违规行为的惩处力度，对存在隐蔽工程、违章指挥、冒险作业的矿井，要依法责令停产（建）整顿、严厉追究有关人员责任，情节严重的，要列入安全生产不良记录“黑名单”，实施部门联合惩戒措施，对涉嫌犯罪的移交司法机关追究刑事责任。
（二）加大监督检查力度，督促煤矿企业落实主体责任。一是督促各级煤矿企业建立健全安全生产责任制、安全生产管理制度和操作规程，建立安全生产责任制的监督考核机制，重点加强对煤矿两个关键人的安全责任考核。二是集团公司要按照国家和省有关规定建立健全安全管理机构，配齐能满足对所属煤矿管理所需的安全和技术管理人员，确保集团公司管理能力与下属矿井情况相适应。
三是集团公司要切实履行对所属煤矿的管理职责，要重点抓好对所属矿井重大安全技术方案、规程措施的审查，随时掌控煤矿的生产安全动态，强化现场监督检查。四是督促煤矿认真开展隐患自查自改工作，对标对表全面细致开展隐患排查治理，及时跟踪、督促指导煤矿整改隐患，建立完善隐患整改销号台账，防止同类隐患反复出现。五是加强煤与瓦斯突出防治工作，及时组织煤矿开展瓦斯等级鉴定复核，严格测定厚度0.3米以上煤层瓦斯突出参数；未按规定开展煤层突出危险性鉴定的煤矿，要立即进行鉴定，该“戴帽”必须“戴帽”；要督促开采突出煤层的煤矿严格落实区域、局部两个“四位一体”防突措施，强化措施过程管控，确保消突结果达标，实现瓦斯零超限和煤层零突出。
（三）完善监管执法机制，从严从细落实煤矿安全监管职责。一是完善煤矿安全监管工作机制，明确各部门、各岗位的安全监管职责和具体责任人，层层压实监管责任，防止煤矿安全监管职能弱化、虚化。二是完善煤矿安全监管执法机制，强化精准检查、规范执法、严格处罚，防止检查不深入、执法不严格，切实提升监管执法效能。三是针对煤矿布置隐蔽工程，采用假密闭、假图纸等手段蓄意逃避监管的违法违规行为，要认真研究对策，综合运用井下密闭管控、原煤产销监控等手段，制定切实可行的监管措施，坚决予以打击。四是自然资源部门要认真履行对煤炭资源开采的监督管理职责，加强煤矿资源储量动态监管，深入煤矿井下现场核查，切实掌握煤矿开采动态，及时发现并查处煤矿超层越界的非法违法行为。五是加快县级煤矿安全监控平台的升级改造，完成与市级监控平台联网；要完善煤矿安全监控平台管理机制，落实管理值守人员和运行维护资金，加强日常维护管理，确保平台正常运行；要建立健全煤矿安全监控平台岗位责任制和监控预警机制，完善分级处置制度，加强值班值守，确保监控有效、处置到位。
（四）牢固树立安全发展理念，加强
煤矿安全生产工作。一是县委县政府要深刻汲取事故教训，充分认识煤矿安全生产面临的严峻形势，认真落实领导责任，扎实开展煤矿安全生产集中整治，专题研究煤矿安全工作中存在的突出问题和矛盾，纠正重产量轻安全、重GDP轻安全的发展理念偏差，增强安全红线意识、树牢安全发展理念，以务实的作风、严实的举措和扎实的工作践行初心使命，切实扭转煤矿安全工作的被动局面。二是
政府要统一编制煤炭产业发展长期规划，认真分析区域煤田地质条件和煤层赋存状况，按照有利于做大单井规模实现资源合理利用，有利于瓦斯等重大灾害治理实现安全生产，有利于机械化智能化开采实现高质量发展的原则，科学合理规划矿区，优化资源配置，坚决淘汰关闭资源禀赋差、不能实现机械化智能化开采的煤矿。三是进一步加强煤矿安全监管能力建设，配齐配强专业执法人员，加大执法培训力度，切实解决执法人员不足、专业水平不高、执法装备不齐的问题。四是加强对职能部门履行煤矿安全监管职责的检查考核，按照安全生产“三必管”原则，督促有关部门认真开展监督检查，建立健全齐抓共管的煤矿安全工作格局。
四、事故点评
事故发生后，煤矿未按规定报告事故，自行召请浙商救护队施救，未按规定启动应急救援预案。政府及有关部门接到报告后，领导高度重视，救援响应迅速，指挥统一高效，方案科学严谨，救援过程及时有效，确保了救援人员安全，防止了事故扩大和次生灾害，圆满完成了现场勘查和救援任务，符合《生产安全事故应急条例》的相关规定。
矿防突管理部门和技术人员并没有及时研究制定针对性的防突措施，防突监管责任落实不到位。
现场对突出煤层没有严格执行两个“四位一体”综合防突措施，存在员工对煤与瓦斯突出的机理、规律、预兆和瓦斯地质构造认识不够，经验不足等问题。局部防突管理不到位，采取的措施未能有效消除突出危险，造成煤与瓦斯突出。
第三节贵州省黔西南州安龙县广隆煤矿
“12·17”煤与瓦斯突出事故
2019年12月17日，澎湃新闻从黔西南州人民政府新闻办获悉，2019年12月17日1时30分许，安龙县广隆煤矿发生一起煤与瓦斯突出事故。经初步核实，当班井下作业人员23人，7人安全升井。该事故已导致16人死亡。
（具体情况不明）