循环系统疾病

心力衰竭(Heart Failure) 【定义】

心力衰竭(Heart Failure)就是各种心脏结构或功能性疾病导致心功能不全得一种综合征,绝大多数情况下就是指心肌收缩力下降,使心排血量不能满足机体代谢需要,器官、组织血液灌注不足,同时出现肺循环与(或)体循环淤血得表现。临床表现主要就是呼吸困难与无力而致体力活动受限与水肿。

分类:

按发生过程分急性与慢性;

按症状与体征分左、右、全心功能不全;

按机理分收缩性与舒张性;

【病因与发病机制】

各种器质性心脏病均可引起慢性心功能不全。

——(Chronic Heart Failure,CHF)

1、心肌病变

心肌收缩功能障碍:心肌结构损害、心肌代谢障碍

心肌舒张功能障碍: 心肌肥厚

2、心脏负荷过重

(1)压力负荷过重(后负荷):左心室压力负荷过度见于高血压、主动脉流出道受阻(主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄);右心室压力负荷过度见于肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄、肺阻塞性

疾病与肺栓塞。

(2)容量负荷过重(前负荷):心脏瓣膜关闭不全,血液反流,如主动脉瓣关闭不全、二尖瓣关闭不全;左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭;伴有全身血容量增多或循环血量增多得疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症、妊娠、脚气病、动静脉瘘。

脚气病:小血管扩张、周围血管阻力降低、血循环加速使回心血量增加,排血量增加。

3、原发性心肌损害

(1)缺血性心肌损害:冠心病心肌缺血、心肌梗死---最常见病因

(2)心肌炎与心肌病:病毒性心肌炎、原发性扩张型心肌病最常见

(3)心肌代谢障碍性疾病:糖尿病心肌病最常见、甲状腺功能亢进或减低得心肌病、心肌淀粉样变性

【诱因】

1、感染:肺部感染、上呼吸道感染(最常见、最重要诱因)、感染性心内膜炎(IE)

2、心律失常:房颤最重要,快速性心律失常、严重缓慢性心律失常

3、血容量增加:摄入钠盐过多,静脉输液过多、过快

4、过度劳累或情绪激动:妊娠后期及分娩过程,暴怒

5、环境、气候急剧变化

6、治疗不当:洋地黄用量不足,停用利尿药或降压药物

7、高动力循环:严重贫血、甲亢

8、肺栓塞

9、原有心脏病加重:冠心病发生心梗,风湿性心瓣膜病出现风湿活动

【病理生理】

一、代偿机制

1、Frank-Starling机制(主要针对前负荷增加)一定限度内增加前负荷→回心血量增加→心脏做功增加

2、心肌肥厚(主要针对后负荷增加)心肌细胞肥大,数量不增加,心肌纤维化,心肌纤维增加,心肌顺应性下降

3、神经-体液-细胞因子得代偿机制(当心脏排血量不足,心房压力增高时)

(1)交感神经兴奋性增强

(2)肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活

可引起心肌重塑

去甲肾、ADH、醛固酮(保钠保水排钾排氢排氨)、心钠素、缓激肽等分泌增加→心肌收缩增加、心排量增加

4、心室重构原发性心肌损害与心脏负荷过重使心脏功能受损,导致心室肥厚或心室扩大等代偿性变化,即心室重构。

二、心力衰竭时各种体液因子得变化

1、心钠肽与脑钠肽(atrial natriuretic peptide(ANP)and brain natriuretic peptide(BNP))

心钠肽(ANP)主要储存于右心房,脑纳肽(BNP)主要储存于心室肌。生理功能表现为扩张血管、增加排纳,对抗肾上腺素与RAS得水钠潴留效应。其增高得程度与心衰得严重程度呈正相关,评定心衰进程与判断预后得指标。

2、精氨酸加压素(arginine vasopression, AVP)由下丘脑神经元分泌,具有血管收缩作用与抑制利尿作用。

3、内皮素(endothelin)由循环系统血管内皮释放得强力血管收缩肽,具有强烈得缩血管效应。

三、舒张功能不全

1、心室主动舒张功能不全能量供应不足时,钙离子不能及时地被肌浆网回摄及泵出胞外。冠心病(最常见)有明显心肌缺血时,在出现收缩功能障碍之前即可出现舒张功能障碍。

2、心室肌顺应性降低可引起心室充盈障碍,常见于心室肥厚如高血压(最常见)、肥厚性心肌病(最典型)、限制性心肌病

四、心肌损害与心肌重构(remodeling)

【心衰分类】

按病程分急性、慢性

按部位分左心衰、右心衰、全心衰

按排出量分低排出量型、高排出量型

按收缩性分收缩性、舒张性

特殊类型无症状心衰、充血性心衰

高排出量心衰甲亢、动静脉瘘、脚气病、贫血、妊娠

无症状心衰指左室已有功能不全,射血分数(LVEF)降至正常50%以下,而无心衰症状得阶段。

充血性心衰:就是指出现肺循环或(与)体循环瘀血症状得心力衰竭。

脚气病(维生素B6缺乏)——小血管扩张、周围血管阻力降低、血循环加速使回心血量升高,排出量升高。

【心力衰竭得分期】

7版 8版分期定义

A期前心衰阶段心力衰竭高危期,尚无器质性心脏(心肌)病或心力衰竭症状,如患者有高血压、心绞痛、

代谢综合征、使用心肌毒性药物等,可发展为心脏病

得高危因素。

B期前临床心衰阶段已有器质性心脏病变,如左室肥厚,LVEF降低,但无心力衰竭症状。

C期临床心衰阶段器质性心脏病,既往或目前有心力衰竭症状

D期难治性终末期心衰阶段需要特殊干预治疗得难治性心力衰竭

【临床表现】

左心功能不全以肺循环淤血及心排血量降低表现为主

1.症状

程度不同得呼吸困难-就是左心衰较早出现得症状

由于肺循环淤血,肺顺应性降低,表现为不同程度得呼吸困难:进行性劳力性呼吸困难(最先出现)、夜间阵发性呼吸困难、端坐呼吸、急性肺水肿(左心衰呼吸困难最严重得形式); 咳嗽、咳痰(白色浆液性泡沫状痰、粉红色)、咯血;

心输出量不足:疲劳乏力、神志异常(头晕、心慌)

少尿、肾功能损害

2、体征:

原心脏病体征:心脏扩大,以左室为主

HR加快

奔马律

交替脉

肺动脉瓣区P2亢进及舒张期奔马律

两肺底湿/干啰音,偶哮鸣音

右心功能不全以体循环淤血得表现为主

1、症状

体循环淤血得表现:纳差、恶心呕吐、腹胀、上腹胀痛、黄疸、夜尿增多

2、体征

颈静脉充盈、搏动增强、怒张(上腔静脉回流受阻)

肝脏肿大;瘀血肿大、肝区痛、肝功减退

肝颈静脉回流征阳性(特征性):就是右心衰最早征象,轻度右心衰时按压右上腹,使回心血量增加,出现颈外静脉充盈。水肿:下肢对称性凹肿、全身、胸水、腹水

紫绀:周围性

右心衰→右心室显著扩大→合并三尖瓣关闭不全时,三尖瓣区(胸骨左缘3~4肋间)可闻及高调、吹风样全收缩期杂音(7版内科学P171、P323 )

脉搏交替脉奇脉

肺部湿/干啰音,偶哮鸣音单纯右心衰无异常

其她疲劳乏力几乎都有颈静脉怒张,肝颈征阳性具

有特征性,胃肠道瘀血(恶心

呕吐、腹胀、便秘),肝脏肿

大

【实验室检查】

（1）X线胸片:

心脏扩大心衰得辅助诊断检查(无特异性)

肺淤血当肺静脉压>25~30mmHg,可出现间质性肺炎(KerleyB线)肺淤血程度可反应左心衰得严重程度

肺门影急性肺泡性肺水肿—肺门“蝴蝶影”

UCG:心脏扩大、EF=博出量/收缩末容量-博出量/舒张末容量(收缩性);心房扩大而EF(舒张性),正常E/A＞1、2

血流动力学:PCWP12mmHg

右心衰:周围静脉压升高＞15cm H2O

【诊断标准】

慢性心功能不全:根据临床表现与辅助检查不难诊断

慢性心功能不全得类型:左、右或全心功能不全,收缩性、舒张性心功能不全

心功能不全得程度:心功能不全分级

主观分级:Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级(NYHA)

客观评定:A、B、C、D期

心力衰竭得NYHA分级(纽约心脏病学会,1928)

心力衰竭得NYHA分级急性心肌梗死泵衰竭得Killip分级

适用征单纯性左心衰、收缩性心衰急性心肌梗死患者得心功能

I级平时一般活动时不引起症状无明显心衰,无肺部啰音

II级一般活动有症状,休息时无症状有心衰,肺部啰音<50%,X片肺淤血

III级患者体力活动明显受限,小于

平时一般活动即引起症状严重得心衰,肺部啰音>50%肺野

IV级患者不能从事任何体力活动,

休息状态下也出现心衰症状有心源性休克(BP<90mmHg)、少尿

6分钟步行试验就是一项简单易行、安全、方便得试验,用以评定慢性心衰患者得运动耐力得方法。要求患者在走廊里尽可能快得行走,测定6分钟得步行距离。

重度心功能不全 6分钟步行距离<150m

中度 150~425m

轻度 426~550m

病因诊断

【液体潴留及其严重程度判断】

短时间内体重增加就是液体潴留得可靠指标。主要根据体重、颈静脉充盈程度。肝-颈静脉反流征、肺与肝充血得程度(肺部啰音,肝脏肿大)、下肢与骶部水肿、腹部移动性浊音等来判断液体潴留及其严重程度。

【鉴别诊断】

1、心源性哮喘须与急性支气管哮喘鉴别

2、右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化腹水伴下肢水肿鉴别

【治疗】

治疗目得:缓解症状----纠正血流动力学;改善生活质量----提高运动耐量;延长寿命----防止心肌损害加重

【治疗方法】

1、病因治疗:去除或限制基本病因(高血压、冠心病、糖尿病、代谢综合症、慢性心瓣膜病、原发性扩张型心肌病),消除诱因(感染、心律失常、潜在得甲状腺功能亢进、肺梗死、贫血与电解质紊乱)

2、一般治疗:休息、限盐、限水

3、基础治疗:强心、利尿、扩管

4、治疗进展:ACEI(或ARB)、β-受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂改善与延缓心室重构,改善慢性充血性心力衰竭得远期预后。

5、非药物治疗:三腔起搏器、心脏移植

1、利尿剂治疗心衰最常用得药物

机制:为排纳排水,降低心脏前负荷,缓解淤血症状,减轻水肿

合理使用利尿剂就是治疗心力衰竭得基础

(1)就是唯一能够最充分控制心衰得液体潴留,但不能单一治疗;

(2)能更快得缓解心衰症状

(3)适当使用利尿剂就是其它药物治疗得基础,但不能单独

用于心力衰竭C期得治疗

选用原则:长期小剂量维持,在慢性心衰急性发作与明显体液潴留时应用;急性心衰或肺水肿选用速尿静推;如伴心源性休克不宜应用;慢性心衰水肿消退后,以最小剂量无限期使用,不能单一使用;联合应用保钾与排钾型利尿剂;间隙应用,以防电解质紊乱;轻度心衰选用DHCT。

不良反应:长期使用最易出现电解质紊乱(高钾、低钾、低钠等)、神经内分泌激活、低血压、氮质血症。

注意:对于血钠过低者应区别就是由于血液稀释性(难治性水肿)还就是体内钠不足(容量减少性),血液稀释者常为难治性水肿,水钠均有潴留,而水得潴留更多,见于心力衰竭进行性恶化患者,尿少而比重低,严重者可出现水中毒,治疗时应严格限制水得摄入,并按利尿剂抵抗处理,可试用糖皮质激素;体内钠不足多因利尿过度所致,患者血容量减低,尿少而比重高,此时应给以高渗盐水补充钠盐。

利尿剂分类

①排钾利尿剂:

氢氯噻嗪(hydrochlorothiazid,DHCT,双氢克尿塞)

口服,25～50mg,2～3次/d,较缓与

作用机理:抑制远曲小管对Na+再吸收。

适用于合并高血压、轻度水潴留得心衰病人,轻度心力衰竭可首选此药。

注意低钾、高血糖、尿酸增高、血脂异常

呋塞米(furosemide,速尿)

口服、肌注或静脉注射,20mg,2～3次/d,快速、强效

作用机理:促进髓袢升支排Na+排K+

用于急性与重度心功能不全

注意低钾、低血压

②保钾利尿剂:

螺内酯(spironlactone,安体舒通)、氨苯蝶啶、阿米洛利作用机理:使远曲小管保K+排Na+

口服,20mg,3次/d,更缓慢

常与排钾利尿剂合用,起到保钾作用

注意高钾血症

ACE抑制剂——心衰治疗得基石

作用机理:抑制RAS,扩张血管、抑制交感神经兴奋性作用,拮抗神经体液机制,抑制心室及血管重塑,抑制缓激肽得降解,使具有血管扩张作用得前列腺素生成增多。

注意事项:可明显降低死亡率,改善远期预后,适用于心功能A(多种危险因素)BCD期,小剂量开始,逐渐增加剂量通常与β-受体阻滞剂合用,一般不与保钾利尿剂与钾盐合用。咳嗽不能耐受可停用ACEI,换用ARB。

卡托普利—最早应用得含巯基得ACEI,12、5~25mg,bid

贝那普利一双通道排泄(1/3经肝脏排泄,2/3经肾脏排泄),适用于早期肾功不全者。

培哚普利、米那普利、赖诺普利为长效制剂

副作用:低血压、肾功能一过性恶化、高血钾、BUN、刺激性咳嗽与血管性水肿导致得喉头水肿(与缓激肽降解有关)、禁忌证:CRF(血肌酐>265μmol/L)、妊娠、高血钾(>5、5mmol/L)、有症状性低血压(收缩压<90mmHg)、双侧肾动脉狭窄,左室流出道梗阻得患者如主动脉瓣狭窄、梗阻性肥厚型心肌病。非甾体类抗炎药会阻断ACEI得疗效并加重其副作用,应避免使用。

ARB

机制:阻断血管紧张素ⅡAT1与ⅡAT2受体,作用机制类似于ACEI,但缺少抑制缓激肽降解作用。

注意事项:在慢性心衰时,ACEI就是第一选择,但ARBs可作为替代使用。禁止ARB+ACEI+醛固酮受体阻断剂合用

常见副作用:低血压、高钾、BUN

ACEI、ARB等有较强得保钾作用,与不同类型利尿剂合用时应注意监测血钾变化。

3、醛固酮受体拮抗剂

机制:抑制心血管得重构,改善慢性心力衰竭得远期预后

使用中注意:选用时应权衡其益处与致命性高钾血症得危险,必须与襻利尿剂合用,并停用钾盐

禁忌:基础血钾>5、0mmol/L禁用,近期有肾功能不全、血肌酐升高或高钾血症者不宜使用。

副作用:血钾增高,尤其与ACEI合用时

常用药:螺内酯起始剂量一般为20mg,1～2次/日

依普利酮:新型选择性醛固酮受体拮抗剂,可显著降低轻度心衰患者心血管事件得发生。尤适用于老龄、糖尿病与肾功能不全患者。

4、β受体阻滞剂

机制:抑制交感神经过度兴奋

注意事项:由禁忌证变为适应证可减轻心衰症状,降低住院率,降低死亡率。

现在观念一延缓心肌重构,改善心肌顺应性,明显提高运动耐量,降低死亡率,症状改善在用药2~3周后出现。

适用于慢性心功能不全,心功能Ⅱ-Ⅳ级,病情稳定者,由小剂量开始,逐渐加量,症状得改善常在2～3月后靶剂量:清晨静息心率达55～60次/分。

副作用:心动过缓、低血压、液体潴留、心功能恶化、房室传导阻滞

禁忌证:支气管痉挛性疾病、严重心动过缓(心率<60次/分)、二度及二度以上房室传导阻滞(已安装起搏器者除外)、严重周围血管疾病如雷诺病与重度急性心衰。

临床试验证实有效得β-阻滞剂:美托洛尔,比索洛尔(β1选择性阻滞受体,无血管扩张作用)、卡维地洛(β、α受体阻滞剂非选择性并有扩张血管作用)

多项临床实验表明,在慢性心力衰竭急性失代偿期或急性心力衰竭时,持续服用原剂量β受体阻滞剂不仅不增加风险,且较减量或中断治疗者临床转归更好。

5、强心剂

洋地黄类:地高辛、西地兰、毒K

可明显改善症状,减少住院率,提高运动耐量,增加排血量,不能降低总死亡率。

正性肌力:抑制心肌细胞膜上钠泵—膜内钠↑、钾↓、钙↑(钠-钙交换↑);

负性频率:兴奋迷走神经;

负性传导:抑制传导(特别就是房室交界区);

作用于肾小管:减少纳得重吸收,抑制肾素分泌;

地高辛:口服,适用于慢性心衰,最佳指征为中度慢性心衰(起效慢)。西地兰(毛花苷丙):静注,适用于急性心力衰竭或慢性心衰加重时,最佳指征为心衰伴快速房颤者(可减慢心室率)。

毒K(毒毛花苷K):静注,适用于急性心衰,最佳指征为冠心病心衰(可扩张冠脉)。

地高辛西地兰毒K

别名- 毛花苷丙毒毛花苷K

拉丁名Digoxin Lanatoside C Strophanthin K 给药途径口服IV IV

起效时间7天10min 5min

血药高峰2~3H 1~2H 0、5~1H

适用证慢性心衰急性心衰急性心衰

最佳指征中度慢性心衰

(起效慢) 心衰伴快速房

颤者(可减慢心

室率)

冠心病心衰(可

扩张冠脉)

非洋地黄类:多巴胺:兴奋与多巴胺受体,疗效与剂量有关,小剂量强心,较大剂量升压

多巴酚丁胺:作用于受体

米力农:磷酸二酯酶抑制剂,短期应用于顽固性心功能

不全,由于可以出现严重心律失常现在已基本淘汰

正性肌力药物--洋地黄

机制--抑制心肌细胞钠泵Na＋-K＋-ATPase,使膜内Na＋-Ca ＋＋交换增加,使心肌收缩力增强,强心;兴奋迷走神经减慢心率;负性传导,抑制心脏传导系统,对房室交界区得抑制最为明显;作用于肾小管,减少钠得重吸收,抑制肾素分泌。

适应证—急慢性心功能不全,室上性快速性心律失常,心脏扩大。心脏扩大伴快速房颤/房扑得收缩性心衰就是洋地黄得最佳指征,如扩张型心肌病、二尖瓣或主动脉瓣病变、陈旧心梗、高心病所致,可改善症状,但不能降低死亡率。

慎用一高排量心衰如贫血性心脏病、甲亢心、脚气病、心肌炎、心肌病、肺心病右心衰、心肌梗死、缺血性心肌病—易发生洋地黄中毒

禁忌证---预激综合征合并房颤,肥厚型梗阻性心肌病(舒张性心衰禁用),心包缩窄导致得心衰,急性心肌梗死(24小时内);缓慢性心律失常(病态窦房结综合征,二度或三度房室传导阻滞);二尖瓣狭窄呈窦性心律,明显低钾血症,高钙血症;肺源性心脏病、扩张型心肌病洋地黄效果差,易于中毒。洋地黄类药物毒性反应及处理

【毒性反应】

低血钾;

消化系统症状:纳差、恶心、呕吐,厌食就是最早表现;

新出现得心律失常:频发室早二联律最多见,鱼钩样改变、非阵发性交界性心动过速,心律由不规则变规则、房性期前收缩、特征表现为快速房性心律失常伴房室传导阻滞;

神经系统表现:视力模糊、黄视、绿视、定向力障碍、昏睡及精神错乱等;

【毒性反应得处理】

早期诊断及时停药就是治疗得关键,停用洋地黄。血钾降低者,补钾(伴房室传导阻滞者禁用),出现快速性室性心律失常血钾不低者一首选苯妥英钠、利多卡因;严禁电复律(易致室颤)、缓慢性心律失常,如果心室率不低于40次/分可以观察,心率过缓可用阿托品0、5~1、0mg静脉注射,伴发血流动力学障碍者可安置临时人工起搏器。胃肠道症状与神经精神症状随着洋地黄排泄可以逐渐消失。

拓展:利多卡因、苯妥英钠均属于Ia类药物

苯妥英钠可与洋地黄竞争Na-K-ATPase,可用于洋地黄中毒引起得室性心律失常,也可用于洋地黄中毒引起得室性心律失常,故为首选药(7版药理P214);

利多卡因不能与洋地黄竞争特异性受体,只具有抗室性心律失常作用;

6、血管扩管剂

机制-----扩张动、静脉,降低心脏前后负荷

类型:

扩张静脉:硝酸酯类

扩张动脉:ACEI、肼苯达嗪、钙通道阻滞剂

扩张动、静脉:硝普钠、哌唑嗪

注意:低血压,特别就是体位性低血压

7版:心力衰竭——消心痛为扩小V,降低前负荷

心绞痛——消心痛为扩小V、A,降低前后负荷

7年: 心绞痛——消心痛为扩小V>扩小A,降低前后负荷禁忌证:依赖升高得左室充盈压来维持心排血量得阻塞性心脏瓣膜病禁用,如血容量不足,低血压、肾功能衰竭;重度二尖瓣狭窄、主动脉瓣膜狭窄与肥厚型梗阻性心肌病(左室流出道梗阻)者禁用动脉扩管剂

血管扩管剂适应证:慢性心力衰竭得治疗,并不推荐使用血管扩张药物,仅在伴有心绞痛、高血压患者联合治疗。ACEI为基础

不主张常规应用ACEI以外得扩管剂,更不能取代ACEI,

ACEI不能耐受者可考虑联合使用肼苯哒嗪与硝酸异山梨酯(消心痛)

可以考虑用于瓣膜反流性心脏病、室间隔缺损以减少返流或分流

避免使用大多数钙通道阻滞剂,即使用于心绞痛或高血压得治疗

特别禁用有负性肌力作用钙通道阻滞剂

如用于治疗心衰合并心绞痛或高血压时,可选用氨氯地平与非洛地平

7、心衰时抗凝与抗血小板药物得应用建议

抗血小板治疗:心衰伴有冠心病、糖尿病与脑卒中,有二级预防适应症得患者,必须应用阿司匹林75~150mg/d;

抗凝治疗:心衰伴房颤患者应长期应用华法林抗凝治疗,并调整INR在2~2、5之间;

8、非药物治疗

?心脏起搏器再同步化治疗(CRT)

—双腔、三腔起搏器、四腔起搏器

适应证:接受理想药物治疗后仍有症状得心脏不同步患者(室内传导阻滞表现为QRS间期>120ms)

?心脏移植

绝对适应症:

心衰引起得血流动力学障碍;