度洛西汀与文拉法辛治疗躯体形式疼痛障碍的对照研究
躯体化与躯体形式障碍
躯体化与躯体形式障碍 迟雅 在综合医院就诊的病人中，常见一些病人申诉各种身体症状，如胸闷、心悸、呼吸不畅、头痛、倦怠等，经过各种检查，却未能发现相应的身体疾病的证据。这类病人常在各种综合医院反复就诊，在门诊人次、实验室检查、药物处方和外科手术等方面都占有高得不成比例的数量，他们是医疗服务的高消费者，导致对医疗资源的过度消耗，助长了日益增加的医疗费用。这类病人过去归属于“神经症”。精神分析学家们则假设这些躯体症状是深层心理冲突被阻抑转变而成的“躯体化反应”。躯体化可见于许多精神障碍，如抑郁症、焦虑症、躯体形式障碍、精神分裂症等。躯体化不是临床诊断名称，而躯体化障碍是一种临床诊断名称，这种障碍并不多见，不应和“躯体化”混为一谈。精神科诊断中有躯体形式障碍这个诊断大类，其中包括躯体化障碍和其他疾病如疑病症、疼痛障碍等。 一、躯体化的概念 1.躯体化的描述性定义 躯体化是指一种体验和表述躯体不适与躯体症状的倾向，这类躯体不适和症状不能用病理发现来解释，但患者将它们归咎于躯体疾病，并据此而寻求医学帮助。一般认为，这种倾向的出现是针对心理社会应激的反应，这些应激反应是由对个人具有个别意义的刺激性生活事件或境遇所造成的。 从上述定义可以归纳出躯体化的5个特征：
①患者体验和表达躯体不适与症状； ②这些躯体不适与症状不能用病理发现来解释； ③患者将躯体不适症状归咎为躯体患病； ④患者据此向医学各科求助； ⑤一般认为，这是对心理社会应激独特的反应，即患者主要是用躯体方式而非心理方式作出反应。应当特别指出的是，躯体化是一个临床现象，但不是诊断名称。 2.躯体化的原因 研究表明，抑郁症与焦虑症（尤其是惊恐障碍）是躯体化最常见的两类原因。基层医生所见的抑郁症中，正确诊断与处理者不足半数。同样，惊恐障碍病人常有胸闷、胸痛、窒息感、心动过速、头晕、面手发麻等多种身体症状，这些病人通常求助于心脏科、呼吸科、内分泌科、神经科，往往被误诊和误治。这些发现表明了躯体化的问题在实用方面的重要性。除了焦虑、抑郁和躯体化关系密切之外，躯体形式障碍也是比较常见的。精神分裂症或其他重性精神病也可出现躯体妄想或疑病妄想，或申诉一些不能用器质性情况解释的躯体症状，如疼痛、内脏撕裂等，同躯体形式障碍有时不易区别。 各类躯体化病人都有一个共同点，即对精神刺激及相应的情绪激活主要采取了躯体性反应方式而不是认知性反应。这是对心理社会应激的“高躯体反应者”。抑郁障碍躯体化的机制可能与其人格及早年习得经验、抑郁心境伴随的植物神经症状被着重报告、与病人用躯体隐喻方式来表达情绪苦恼有关,也可能是并存躯体疾病症状的加重。
度洛西汀与文拉法辛治疗伴有躯体症状的抑郁症的对照观察
度洛西汀与文拉法辛治疗伴有躯体症状的抑郁症的对照观察 发表时间：2012-12-27T14:21:54.500Z 来源：《中外健康文摘》2012年第39期供稿作者：聂晶焱张晓南韩妍梁亮[导读] 比较度洛西汀和文拉法辛在治疗伴有躯体症状的抑郁症的临床疗效和安全性。聂晶焱张晓南韩妍梁亮（大连市第七人民医院辽宁大连 116023）【摘要】目的比较度洛西汀和文拉法辛在治疗伴有躯体症状的抑郁症的临床疗效和安全性。方法将58例符合入组条件的患者随机分为 两组，每组29人，分别给予度洛西汀（60-120mg/d）治疗8周，文拉法辛(150-225mg/d)治疗8周（文拉法辛组1例因血压升高而脱落），在治疗前，治疗后第1、2、4、8周采用汉米尔顿抑郁量表（HAMD）来评定疗效。在治疗1、2、4、8周采用药物副反应量表(TESS)评定不良反应。结果治疗8周末度洛西汀组和文拉法辛组有效率分别为89.65%(26/29)和89.28%(25/28)。两组差异无统计学意义（P＞0.05）。度洛西汀组恶心呕吐不良反应明显高于文拉法辛组（P＜0.05），其余不良反应无显著差异（P＞0.05）。结论度洛西汀与文拉法辛在治疗伴有躯体症状的抑郁症的疗效相当，而度洛西汀发生恶心呕吐不良反应较文拉法辛明显。【关键词】度洛西汀文拉法辛抑郁症 伴躯体症状的抑郁症是抑郁症的发作中有明显的躯体症状和自主神经症状，而无相应的器质性病变。临床证实文拉法辛和度洛西汀对伴有躯体症状的抑郁症均有良好效果。为进一步探讨以上两种药物在疗效和安全性方面的差异，现将度洛西汀（欣百达）和文拉法辛（怡诺思）的对照研究报告如下： 1 对象与方法 1.1对象 2010年2月到2011年8月我院心理科住院患者，入组标准：①符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版（CCMD-3）抑郁症诊断标准；②伴有一处或多处持续存在的躯体形式疼痛，如头痛、颈肩痛、背痛、腹痛等不适感；③汉米尔顿抑郁量表(HAMD)17项评分≥17分；④年龄18-55岁；⑤首次治疗，既往未经过治疗者。排除标准：①联用电休克或其他抗抑郁药物，抗精神病药物者；②合并严重躯体疾病者；③物质滥用者；④合并人格障碍者；⑤孕期或哺乳期妇女。入组病例全部由家属或本人签定知情同意书。共入组58例，随机分为2组，度洛西汀组29例，女性22例，男性7例，平均年龄（36.2± 2.2）岁，平均病程（20.4± 3.5）月，文拉法辛组29例，女性21例，男性8例，平均年龄（32.5±3.8）岁，平均病程（2 4.3±1.8）月。两组的性别、年龄及病程差异无显著性（P＞0.05）。 1.2方法度洛西汀剂量为60-120mg/d,文拉法辛剂量为150-225mg/d，疗程为8周。整个研究过程中禁止合并其他抗抑郁药物或其他抗精神病药物，如有睡眠障碍，可合并唑比坦。 研究指标：采用汉米尔顿抑郁量表（HAMD）评定疗效，在治疗前，治疗后第1、2、4、8周，各评估一次，按HAMD减分率评定疗效，≥50％为有效，＜50％为无效。药物副反应量表(TESS)对以上两种药物进行安全性评估，在治疗1、2、4、8周，各评定一次；在治疗前和治疗４、８周时检查血、尿常规，肝功，生化，心电图、脑电图。每日监测血压。 1.3统计学分析以spss11.5统计软件作t检验，x2检验。 2 结果 2.1两组治疗前后HAMD评分比较见表1。 表1 HAMD（17项）评分比较（x-±s） 注：与治疗前比较, * P<0.05, * *P<0.01；文拉法辛组因１例出现血压升高而脱落。 表1结果显示：度洛西汀组和文拉法辛组在治疗前后有显著差异(P＜0.05);治疗后1、2、4、8周的HAMD评分均随着疗程的延长而逐步降低（P＜0.05），而两组治疗后1、2、4、8周的HAMD评分差异无显著性（P＞0.05）。提示度洛西汀和文拉法辛治疗伴躯体症状的抑郁症均能在1周内起效，在起效时间和最终疗效上无显著差异。 2.2两组不良反应比较服用度洛西汀治疗的患者有11例发生不良反应，其中恶心或呕吐5例，口干1例，食欲下降2例，性欲下降1例，乏力和失眠各1例，服用文拉法辛治疗的患者发生不良反应12例，恶心或呕吐1例，头晕、头痛各2例，口干1例，食欲减退、嗜睡各2例，失眠和出汗各1例，收缩期血压升高1例（换药）。经度洛西汀和文拉法辛治疗的患者，在治疗后４、８周的血、尿常规，肝功，生化，心电图、脑电图检查均无明显异常。不良反应主要发生在治疗早期，基本不需要特殊处置可逐渐恢复。 3 讨论 本研究显示：度洛西汀与文拉法辛在治疗伴有躯体症状的抑郁症的疗效相当，在起效时间上也无明显差异，而度洛西汀发生恶心呕吐不良反应较文拉法辛较多。其余不良反应无明显差异。以上研究提示：度洛西汀和文拉法辛为治疗伴有躯体症状的抑郁症的较理想药物，但文拉法辛引起的血压升高不容忽视，在治疗中应密切观察血压变化情况，必要时予以换药。参考文献 [1]Goldstein DJ,Lu Y,Detke MJ,et aI. Effects of duloxetine on painful physical symptoms associated with depression[J].Psychosom atics.2004,45(1):17-28. [2]Hirschfeld RM,Mallinckrodt C,Lee TC, etal.Time course of depression symptom improvement during treatment with duloxtine[J].Depress Anxiety ,2005,21(4):170-177.
度洛西汀治疗64例抑郁症伴躯体疼痛障碍临床对照观察
度洛西汀治疗64例抑郁症伴躯体疼痛障碍临床对照观察 发表时间：2016-05-12T10:08:40.100Z 来源：《医药前沿》2016年1月第1期作者：陈志明 [导读] 阆中市精神卫生中心度洛西汀对于治疗抑郁症伴躯体疼痛具有明显的效果。 （阆中市精神卫生中心四川南充 637400） 【摘要】目的：观察与探讨度洛西汀治疗抑郁症伴躯体疼痛障碍的疗效与安全性。方法：选择2013年1月到2015年1月期间在我院进行治疗的64例抑郁症伴躯体疼痛障碍患者为研究对象，并对所研究的对象进行分组：观察组与对照组。其中观察组采用度洛西汀治疗，对照组采用阿米替林治疗。治疗48天后，观察比较两组的治疗效果。结果：用度洛西汀治疗抑郁症伴躯体疼痛障碍患者的抑郁与疼痛程度都有明显的降低，在治疗48天后患者抑郁症状治疗有效率率及疼痛症状治疗有效率均高达90.80%。结论：度洛西汀对于治疗抑郁症伴躯体疼痛具有明显的效果。 【关键词】抑郁症患者；躯体疼痛障碍；度洛西汀；阿米替林 【中图分类号】R97 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2016）01-0104-02 在抑郁症患者治疗期间，医院医护人员时常发现患者伴有不同部位的疼痛，严重影响了患者的生活与治疗[1]，选择2013年1月到2015年1月期间在我院进行治疗的64例抑郁症伴躯体疼痛患者为研究对象，观察与探讨度洛西汀治疗抑郁症伴躯体疼痛障碍的疗效与安全性，现报告如下。 1.资料与方法 1.1 一般资料 选取2013年1月到2015年1月期间在我院进行治疗的64例抑郁症伴躯体疼痛障碍患者为研究对象，其中有30例男性，34例女性，年龄26 ～60( 36 ±3.1) 岁，患者抑郁症状时间( 14±7.5) 月。将患者随机分为两组，观察组和对照组患者各32例.观察组32例患者中男性患者15例，女性患者17例，患者年龄30～45岁，平均年龄（35±3.5）岁，平均病程（3.1±0.6）年；对照组患者男性15例，女性患者17例，年龄26～60岁，平均年龄（37±2）岁，平均病程（3.3±0.8）年，两组患者在在年龄、性别、病程等一般资料对比上均无显著性差异（P＞ 0.05）；具有可比性。 1.2 治疗方法[2] 两组患者均采用药物治疗的方式：观察组采用度洛西汀（国药准字H20110320，生产企业为美国Indianapolis公司）治疗，前十四天的用量为30mg/d，后逐渐增量至50mg/d～60mg/d，稳定用药。对照组采用阿米替林治疗（国药准字H32023764，生产企业为常州四药制药有限企业），治疗初期用量为90mg/d～100mg/d，后逐渐增量到200mg/d～240mg/d，稳定用药。在两组治疗期间禁止对患者服用其他对精神和疼痛有抑制作用的药物，分别在治疗后的12、24、36、48天对患者抑郁程度、疼痛程度等不良反应情况进行统计与评估。 1.3 评定指标 观察分析2组患者的汉密尔顿抑郁量表（HAMD）以及疼痛量表（MOSPM）评分情况（治疗初始、治疗后第12天、第24天、第36天、第48天各评定一次）。 1.4 评定指标 抑郁程度评定参考HAMD减分率（减分率在75%～100%之间为痊愈，减分率在50%～74%为显著，减分率在25%～49%为有效，当小于等于24%时为无效）；对患者疼痛程度的评定参考MOSPM减分率（减分率在75%～100%之间为痊愈，减分率在50%～74%为显著，减分率在25%～49%为有效，当小于等于24%时为无效）[3]。 1.5 统计学方法 对各项记录数据进行分类和汇总处理，采取统计学软件SPSS15.0对上述汇总数据进行分析和处理，计量资料用均数±标准差(x-±s)表示，组间比较采用t检验。计数资料用相对数表示，组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为有显著性差异和统计学意义[4]。 2.结果 观察组患者各个阶段的抑郁评定量表与疼痛程度评定量评分情况均显著优于同期的对照组患者，评分和减分率情况如表1和表2所示。
盐酸度洛西汀的合成研究
盐酸度洛西汀（duloxetine hydrochloride ）为5-羟色胺（5- HT ）和去甲肾上腺素（NE ）再摄取双重抑制剂[1~3]，是由美国礼来 公司和德国勃林殷格翰公司共同研究开发的新型抗抑郁药，化学名为（S ）-N-甲基-3-（1-萘氧基）-2-噻吩基丙胺盐酸盐。2002年获FDA 批准在美国上市。文献 [4~7] 报道的合成方法，主要分为 两种：化学拆分法和不对称合成法。由于不对称合成法需使用价格昂贵的手性催化试剂，反应条件较为苛刻，工业化生产受到制约，因此多采用化学拆分法进行制备。本文采用2-乙酰噻吩为原料[8]，经Mannich 、还原拆分、游离、醚化、去甲基化5步反应得目标产物盐酸度洛西汀。工业化方面可操作性强，价格较便宜。 1仪器和试剂 IR （KBr 压片）用美国Nicolet 406型傅立叶红外光谱仪（FT-IR ）测定；MS 用Waters Alliance 2695LC-ZQ 4000液质联用仪测定；1H-NMR 用DL-300超导核磁共振仪（瑞士Bruker 公司）测定 （CDCl 3，TMS ）；GC 用GC900系列气相色谱仪（上海科创）测定；温度计未校正。 合成路线见图1。 图1 合成路线图 2方法与结果 2.1 N ，N-二甲氨基-1-(2-噻吩基)-1-丙酮盐酸盐的合成：50mL 烧瓶中，依次加入2-乙酰噻吩6g （0.047mol ）、多聚甲醛2.1g 、盐酸二甲胺5g 、异丙醇14mL 、浓盐酸5.4mL 。加热至80~84℃，回流6h （20~30min 后白色悬浊液变为淡黄色澄清液体，再过 15~30min 大量白色固体析出，瞬时放热剧烈）。6h 后0℃析晶过夜，抽滤。10mL 冷乙醇洗涤。50℃真空干燥。称重9.4g 。收率89.5%。HPLC ≥85%。2.2 N ，N-二甲氨基-1-(2-噻吩基)-1-丙胺的合成：50mL 烧瓶 中，加入9.3g （0.042mol ）上部产物，30mL 乙醇搅拌，滴加50% NaOH （含1.52g NaOH ）调pH=11~12。搅拌0.5h ，冷至（20±10）℃， 控温（20±10）℃分批加入1.86g NaBH 4。控温（20±10）℃反应4h (TLC 监控：EA ：MeOH=2：1)控温（20±10）℃，缓慢滴加5.8mL 丙 酮，搅拌0.5h 。（40±5）℃减压浓缩至干。加入18.6mL H 2O 和33.5 mL 乙酸乙酯，（25±10）℃搅拌0.5h ，溶清，分层。水层分别用9.3mL 乙酸乙酯提取2次。合并有机层，有机层用14.9mL 饱和食盐 水洗涤2次。无水硫酸镁干燥0.5h ，抽滤，减压浓缩至干得6.83g （收率87%）。 加入36.9mL 甲基叔丁基醚，50℃搅拌0.5h 溶清，控温50~ 55℃，滴加热的3.3g S-(+)-扁桃酸/5.36mL 乙醇溶液，白色固 体析出。滴毕，控温54~58℃回流45min 。冷至（25±5）℃搅拌1h ，抽滤，用1.96mL 甲基叔丁基醚洗涤，45℃真空干燥。称重5.58 g ，收率45%。用126mL 乙醇重结晶。控温（20±10）℃搅拌0.5h ， 抽滤，得4.69g ，精制收率84%。总收率32.8%。旋光[α]D 20=+29（C= 1，MeOH ），HPLC ≥85%。2.3 N ，N-二甲氨基-3-（1-萘氧基）-3-（2-噻吩基）-1-丙胺的合成：50mL 烧瓶中，加入上部产物4.69g （0.013mol ）及4.6倍 量水（即21.6mL 水）25℃搅拌0.5h 溶清，25℃滴加50%NaOH （含0.7g NaOH ）调pH=11~12，（10±10）℃搅拌析晶1h ，若未析出，则补加晶种，继续搅拌1h ，抽滤。45℃真空干燥，得2.3g ，收率89.5%。mp ：78～80℃，旋光[a]D 20=-6.5（C=1，MeOH ），HPLC ≥ 99%，手性纯度≥99%。 2.4 （S ）-N ，N-二甲氨基-3-(1-萘氧基)-3-(2-噻吩基)-1-丙胺的合成：将上部产物2g （0.011mol ），DMSO 10mL ，室温下分批加入60%钠氢476g （12mol ）（控制加入速度，刚开始放热不明显，加入几分钟后，有较明显的升温和大量气泡），搅拌0.5h [8]，加入对甲苯甲酸钾632g ，搅拌10min ，滴加1-氟萘20.44g （0.014mol ），滴毕，升温至50℃，反应0.5h ，然后升温至60℃反应4~6h （TLC 监控：MeOH ∶EA=1∶2），反应完毕，冷至室温，倒入 300mL 冰水中，用乙酸乙酯24mL 提取，合并有机相，无水硫酸 镁干燥过滤，加入草酸12.9g 搅拌析晶，过滤析出的固体，50℃真空干燥过夜，得到粗品3.76g ，收率85%，旋光[a]D 20=+80（C=1， MeOH ），用无水乙醇5倍量重结晶，搅拌冷至室温，过滤，50℃ 真空干燥过夜，得到2.8g 白色粉末状固体，收率64.5%。mp ：143 ～148℃，旋光[a]D 20=+90（C=1，MeOH ），HPLC ≥99%。 2.5（S ）-N-甲基-3-(1-萘氧基)-3-(2-噻吩基)-1-丙胺盐酸盐 的合成：将上部产物2.8g （0.007mol ），甲苯8.4mL ，纯水11.2mL 搅拌混合，控温（25±10）℃，分批加入碳酸氢钠1.3g ，大量气泡产生，搅拌1h ，分出有机层，水层用甲苯11.2L 提取，合并有机层，用盐水11.2mL 洗涤，无水硫酸镁干燥，过滤，直接用于下一步反应。加入N ，N-二异丙基乙胺168mL ，升温至55℃，滴加氯甲酸苯酯1.2g ，滴毕，60℃反应3h ，控温40~50℃加入23.5mL 2.5%碳酸氢钠水溶液，搅拌0.5h ，分出有机层，水层用5.6mL 甲 ※通讯作者：陈茂彬 盐酸度洛西汀的合成研究 孔少文1，陈茂彬1※，张浩亮2 （1.湖北工业大学生物工程学院，湖北武汉430068，2.武汉中有药业公司，湖北武汉430068） 【摘要】目的：改进盐酸度洛西汀的合成工艺。方法：以2-乙酰噻吩为原料，经Mannich 、还原拆分、游离、醚化、去甲基化5步反应得目标产物盐酸度洛西汀。结果：以12.3％的收率合成了目标产物，较大幅度地降低了生产成本。结论：改进的盐酸度洛西汀合成工艺优化了反应条件，简化了后处理过程，适合于工业化生产。 【关键词】盐酸度洛西汀；抗抑郁药；合成文章编号：1009-5519（2011）14-2217-02 中图分类号：R9 文献标识码：B
躯体形式障碍的治疗与护理
躯体形式障碍的治疗与护理
凡病人以一种或多种躯体不适症状为主要表现，而医学检查却不能发信相应的器质性病变的证据；或虽然有躯体疾病的存在，但与其症状的严重程度或持续的时间很不相称者，就要考虑到躯体形式障碍的可能。诊断主要根据临床特征。 根据患者描述的症状位置，用远伤病的诊断方法，即可见到病灶。 疾病治疗 治疗开始时要重视医患关系的建立。要以耐心、同情、接纳的态度对待病人的痛苦和诉述，理解他的确是有病，而不都是“想象的问题”或“装病”。因为，多数病人有过漫长的求医经历，其症状和痛苦可能曾被其他医生否定过。事实上，确有不少病人是带着被其他医生否定后的愤怒心情前来再次就诊。要如实告诉患者，此为实质性疾病，治疗不困难，可以解除思想顾虑。并采取积极的有效治疗，可以当时解除不适或疼痛，再次治疗可以痊愈。如暂时没有掌握揉摩治疗，也要将这一方法介绍，以便患者学习治疗。张怡曹等《芗揉摩治疗远伤》一文，详细介绍了检查和治疗方法。 心理治疗法 1、重视医患关系 治疗开始时要重视医患关系的建立.要以耐心,同情,接纳的态度对待病人的痛苦 和诉述,理解他的确是有病,而不都是“想象的问题”或“装病”.因为,多数病人有过漫长的求医经历,其症状和痛苦可能层被其他医生否定过.事实上,确有不少 病人是带着被其他医生否定后的愤怒心情前来再次就诊. 2、尽早引入心理社会因素致病的话题
一旦确诊为躯体形式障碍,医生应尽可能早地选择适当的时机向病人提出心理社会因素与躯体疾病关系问题的讨论.要鼓励病人把他们的疾病看成是涉及躯体,情绪和社会方面的疾病。 躯体形式障碍治疗不易。主要用心理治疗，心理治疗是主要治疗形式,其目的在于让患者逐渐了解所患疾病之性质,改变其错误的观念,接触或减轻精神因素的影响,使患者对自己的身体情况与健康状态有一个相对正确的评估.目前常用的心理治疗有精神分析,行为治疗与认知治疗有关章节及有关专著。要注意研究病人的情绪和生活环境，以发现心理社会应激因素，给予劝告、指导，心理治疗的效果取决于良好的医患关系，说服、催眠暗示都可能有积极作用。行为治疗或认知行为治疗对这类疼痛和自主神经功能紊乱有一定使用价值。疑病障碍、躯体形式的疼痛或躯体化障碍伴抑郁障碍者，可选用适当的抗抑郁剂，部分病例可获得明显改善。症状迁延越久者，治疗效果越差 护理干预 3.1入院初期 3.1.1沟通 护理工作一大部分是通过与病人的沟通来实现的，良好的护患沟通能快速缩短护患间的心理差距，病人初入院时要选择合适的称谓，根据病人不同的文化素质、职业、年龄等因人施语，春风送暖，详细介绍医院环境，使病人较快地适应新的环境。 3.1.2倾听 躯体化病人的一大特点就是反复地诉说自己的躯体不适，对于这类病人的诉说要耐心倾听，尽量不要去评论病人自我感觉的对与错，对病人要采取关心、尊重、接纳的态度，在合适的时机表达自己的理解和同情，取得病人的信任，为治疗打下良好的基础。 3.1.3评估 对病人的主要症状及躯体状况做好认真细致的评估，制定出具体可行的护理计划。 3.2治疗阶段
躯体化障碍的特征是存在一种或多种躯体症状
躯体化障碍是躯体形式障碍中较常见的一类亚型。它是一种可以影响到多系统的具有多种症状的精神障碍。躯体化障碍有过许多名称，其研究历史也非常复杂。4000年前古埃及人首次描述了此综合征，并将其称为“癔症”。他们认为该障碍源子宫的自然移位，并尝试通过将“游走的子宫”拖回原位来治疗这种疾病。1859年，Briquet在巴黎的一所医院里观察了430以多种躯体症状为主的患者，将其称为“癔症”，在1951-953年间发表了一系列重要论文，确立了癔症涉及多个系统的念。在其专著中进一步将癔症定义为在缺乏器质性病变的前下出现的多种戏剧性的和过分的躯体不适。以弗洛伊德为代表的心理学家认为，自我防御机制在癔症转换症状形成中起着重要作用，通过这种机制“心理能量”被转换成躯体症状。随后Steke1首次提出了躯体化的概念，认为这一概念等同于Freud的转换概念[1]。 病因和发病机制 躯体化障碍的病因学机制尚不确定，不同研究从生物、心理、社会学的角度进行了探索。 遗传学因素 躯体化障碍具有家族聚集性特点。研究显示，患者女性一亲属中约20070达到躯体化障碍诊断标准。躯体化障碍的家聚集性可以受到遗传、环境因素或两者共同的影响。寄养子究发现，若是女性在3岁前被寄养，并且其养父母有酗酒或反社会的问题，她们罹患躯体化障碍的风险增加5倍。随着寄养父母社会地位的不同，寄养子罹患躯体化障碍的风险也会相应改变[2]。 生物学因素 早期的“癔症性”信息处理理论认为，患者大脑对信息的加工缺陷导致了许多临床症状，这种缺陷可能是躯体化障碍患者及其生物学亲属躯体不适、症状无明确定位的精神状态和病理性赘述及一些社会、人际关系、职业功能受损等的基础。神经心理实验结果提示躯体化障碍患者注意和记忆功能缺陷。功能性神经影像学研究进一步发现躯体化障碍患者的一些特点，如双侧额叶对称性功能缺陷，优势大脑半球的功能障碍抑郁障碍患者更严重（亦见诸于反社会型人格障碍患者），非优势半球前部的功能障碍比后部的严重等。听觉诱发电位检查也证实躯体化障碍患者多伴有皮质功能异常。 社会心理因素 躯体主诉增多与独居、接受外界环境刺激较少、抑郁和焦虑情绪相关。人格特征、神经过敏及内向性格也与躯体化障碍的发生有关。 躯体化障碍与人格障碍之间的关联较早得到确认。Hudziak等和Cloninger等发现了躯体化障碍和边缘性人格障碍间的相似甚至交叠，女性躯体化障碍患者的男性亲属罹患反社会
度洛西汀与文拉法辛治疗抑郁症对照研究
度洛西汀与文拉法辛治疗抑郁症对照研究 【摘要】目的比较度洛西汀与文拉法辛治疗不同症状抑郁症的疗效及安全性。方法将126例符合CCMD-3抑郁症诊断标准的患者,按不同主诉(精神症状或躯体症状)分为两组,每一组再随机分为两组,分别采用度洛西汀和文拉法辛治疗6周,于治疗前及治疗1、2、4、6周末用汉密尔顿抑郁量表(HAMD)评定疗效,用副反应量表(TESS)评定副反应。结果在以精神症状为主的患者中,度洛西汀组与文拉法辛组的显效率分别为73.3%和74.2%,两者比较差异无统计学意义(P＞0.05);在以躯体症状为主的患者中,度洛西汀组与文拉法辛组的显效率分别为70.0%和53.3%,两者比较差异有统计学意义(P＜0.05)。在服用度洛西汀的患者中出现恶心的不良反应明显多于服用文拉法辛的患者(P＜0.05)。结论与文拉法辛相比,度洛西汀治疗伴有躯体症状的抑郁症患者疗效更好。 【关键词】抑郁症; 度洛西汀;文拉法辛 度洛西汀(奥思平)是一种新型的平衡高效的5-羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂,治疗抑郁症安全有效。此外,有研究证实度洛西汀治疗也能显著改善抑郁症患者的躯体症状,包括失眠、迟缓、疼痛和头痛等[1-4]。国内在这方面的研究还不多,我们以文拉法辛(怡诺思)作对照对它进行研究,了解其临床疗效和安全性。 1 对象与方法 1.1 对象选择2009年3月至2009年12月间我院住院和门诊的抑郁症患者。入组标准:符合中国精神障碍分类与诊断标准第3版(CCMD-3)抑郁症的诊断标准。年龄为18~60岁,性别不限,基线汉密尔顿抑郁量表(HAMD 17)总分≥17分。排除标准:对度洛西汀和文拉法辛过敏者,入组前2周内已使用过抗抑郁药,妊娠和哺乳期女性,合并有明显的躯体疾病、神经系统疾病和其他精神障碍。患者分成两组:一组是首诊以精神症状为主诉,且躯体症状≤3项,为精神症状组(共64例);另一组是首诊以躯体症状为主诉,且躯体症状≥4项,为躯体症状组(共62例)。精神症状组再随机分为两组,各32例,分别给予度洛西汀和文拉法辛治疗,称为度洛西汀组和文拉法辛组。度洛西汀组30例完成治疗,男12例,女18例,年龄17~58岁,平均(25.8±7.6)岁。1例因恶心呕吐脱落,1例在第一周因骨折转院而脱落。文拉法辛组31例完成治疗,男13例,女18例,年龄16~57岁,平均(26.1±7.2)岁,1例在第二周因头晕换药而脱落。两组之间性别、年龄、治疗前汉密尔顿抑郁量表(HAMD)总分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。躯体症状组也随机分为两组,各31例,分别给予度洛西汀和文拉法辛治疗。度洛西汀组30例完成治疗,男13例,女18例,年龄:15~58岁,平均(26.3±7.8)岁。1例因恶心脱落。文拉法辛组30例完成治疗,男14例,女16例,年龄16~57岁,平均(25.9±7.1)岁,1例不愿服药要求转单纯心理治疗而脱落。两组之间性别、年龄、治疗前汉密尔顿抑郁量表(HAMD)总分比较,差异均无统计学意义(P＞0.05)。 1.2 方法研究组用度洛西汀肠溶胶囊(每粒20 mg,上海中西制药生产,商品
度洛西汀的药理作用及对抑郁症的疗效分析
度洛西汀的药理作用及对抑郁症的疗效分析 发表时间：2017-11-30T15:33:51.203Z 来源：《中国医学人文》2017年第9期作者：杨阳陈桂兵刘毅 [导读] 探讨度洛西汀的药理作用及对抑郁症的疗效。 1徐州医科大学 2淮安市第三人民医院精神科 3徐州医科大学 【摘要】目的：探讨度洛西汀的药理作用及对抑郁症的疗效。方法：选取我院2017年2月到2017年5月60例抑郁症患者，按照患者就诊治疗顺序分成观察组与对照组，每组30例。观察组采用度洛西汀治疗，对照组采用阿米替林治疗，对比两组患者治疗前与治疗后1、2、4、8周的汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分、医学结局研究用疼痛量表（MOSPM）评分及不良反应情况。结果：两组患者治疗后1、2、4、8周HAMD、MOSPM评分均明显低于治疗前（P<0.05）；观察组治疗后1、2、4周HAMD、MOSPM评分均明显低于对照组（P<0.05）；观察组患者不良反应总发生39例次明显低于对照组有70例次（P<0.05）。结论：度洛西汀对于治疗抑郁症具有明显效果，且可缓解疼痛，不良反应少，值得临床使用推广。 【关键词】抑郁症；疼痛；度洛西汀；药理 抑郁症也被称作是抑郁障碍，主要临床表现为明显且持久性的心境低落[1]。在临床中，通常出现患者心境低落表现与其所处环境无相称性，患者出现的消沉情绪有轻到重可表现出闷闷不乐至悲痛欲绝、自卑抑郁，有的患者情况严重还会出现悲观厌世、自杀等企图或是行为；有的患者出现较为显著的焦虑情绪及运动性激越；情况严重时有可能出现幻觉、妄想症等。所以需对抑郁症加以重视，予以及时有效的治疗[2]。本文选取60例抑郁症患者，探讨度洛西汀的药理作用及对抑郁症的疗效，报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 选取我院2017年2月到2017年5月60例抑郁症患者，患者均符合CCMD-3抑郁症诊断标准，HAMD评分均＞20分。按照患者就诊治疗顺序分成观察组与对照组，每组30例。对照组中有男性13例，女性17例；年龄22-58岁，平均年龄（35.94±8.38）岁；病程2个月-5年，平均病程为（23.48±3.94）个月。观察组中有男性12例，女性18例；年龄22-58岁，平均年龄（35.19±6.93）岁；病程2个月-5年，平均病程为（23.53±4.10）个月。2组患者在年龄、性别、病程等方面对比无显著差异（P>0.05）。 1.2方法 对照组采用帕罗西汀治疗，口服20mg/d，1次/d，持续6周。观察组采用度洛西汀治疗，初始剂量为20mg/d，口服，1次/d，按照患者临床症状变化与耐受量，缓慢提高使用剂量，最高剂量为60mg，1次/d，持续治疗6周。 1.3观察指标 观察两组患者汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分、医学结局研究用疼痛量表（MOSPM）评分及不良反应量情况。 1.4统计学方法 研究数据均采用SPSS21.0系统进行处理分析，计数资料通过率表示，以x2进行验证，计量资料通过均差表示，以t进行验证，P<0.05表明差异显著。 2结果 2.1两组患者治疗前后HAMD、MOSPM评分分析 两组患者治疗后1、2、4、8周HAMD、MOSPM评分均明显低于治疗前，对比差异均有明显统计学意义（P<0.05）；观察组治疗后1、2、4周HAMD、MOSPM评分均明显低于对照组，对比差异均有明显统计学意义（P<0.05）。如表1所示。 3讨论 抑郁症是一种情感性精神疾病，往往会出现慢性疼痛，且与患者心理因素存在一定相关性。若疼痛未得到合理缓解，往往导致抗抑郁
度洛西汀片
盐酸度洛西汀肠溶胶囊产品简介 一、产品介绍 【适应症】 治疗抑郁症 【用法用量】 起始治疗：推荐盐酸度洛西汀的起始剂量为40mg/日（20mg一日二次）至60mg/日（一日一次或30mg一日二次），不考虑进食情况。现有的临床研究数据未证实剂量超过60mg/日将增加疗效。维持／继续／长期治疗：一般认为抑郁症的急性发作需要数月或更长时间的药物治疗，但尚没有充足的试验资料来确定患者应该连续服用度洛西汀治疗达多长时间。对此类患者，应对其接受维持治疗的必要性以及相应所需的剂量作定期评估。特殊人群用药肾脏功能受损患者：用量一对于晚期肾脏疾病（需要透析的）患者，或有严重肾脏功能损害（估计肌酐清除率<30 mL/min的）患者，建议不用盐酸度洛西汀（见药理毒理）。 肝功能不全的患者：用量一建议有任何肝功能不全的患者避免服用盐酸度洛西汀（见药理毒理和注意事项）老年患者：用量一对于老年患者，建议不必根据年龄调整剂量。与任何药物一样，治疗老年患者时应该慎重。在老年患者中个体化调整剂量时，增加剂量时应该额外小心。 妊娠后三个月的女性患者：治疗一在妊娠后三个月内接触SSRIs或SNRls（五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂）的新生儿，产生的并发症会导致住院时间延长、需要呼吸支持和管道喂食（见注意事项）。当孕期女性用度洛西汀治疗时，在妊娠后三个月，医生应对治疗的潜在风险和获益进行认真的评价。医生应考虑在妊娠晚期逐渐减度洛西汀的用量。度洛西汀停药已有报道盐酸度洛西汀及其他SSRI和SNRIs药物的停药反应（见注意事项）。停药时应对这些症状进行监测。建议尽可能的逐渐减药，而不是骤停药物。由于减少药物剂量或停药而引起了无法耐受的症状时，可以考虑恢夏使用以往的的处方剂量。随后再以更慢的的速度减药。与单胺氧化酶抑制剂(MOA I）间的换药MOAT停药后至少14天才可开始盐酸度洛西汀的治疗。盐酸度洛西汀停药后至少5天才可以开始MOAT的治疗（见禁忌和警告）。 二、国内注册申请情况 国产 1. 盐酸度洛西汀 (国药准字H20061262 上海万代制药有限公司 86900777000046) 2006-08-11 2．盐酸度洛西汀肠溶胶囊 (国药准字H20061263 上海中西制药有限公司 86900834000071) 2006-08-11 3.盐酸度洛西汀肠溶片 (国药准字H20061261 上海中西制药有限公司 86900834000088) 2006-08-11 进口
度洛西汀、文拉法辛及阿米替林治疗精神分裂症后抑郁的临床分析
度洛西汀、文拉法辛及阿米替林治疗精神分裂症后抑郁的临床分析 发表时间：2017-05-27T13:58:34.337Z 来源：《心理医生》2017年11期作者：李忠玲 [导读] 精神分裂症后抑郁是精神分裂症常见并发症之一，具体是指在最近1年内确诊为精神分裂症。 （佳木斯精神病人福利院黑龙江佳木斯 154007） 【摘要】目的：研究比较度罗西汀、文拉法辛、阿米替林治疗精神分裂症后抑郁的临床效果。方法：选取2014年10月至2016年10月期间在我院接受治疗的120例精神分裂症后抑郁患者作为研究对象。将患者随机分成A、B、C三组，每组各40例患者。其中A组给予度罗西汀治疗、B组给予文拉法辛治疗、C组给予阿米替林治疗。结果：治疗前后各时期患者CDSS、HAMD、BPRS评分差异不明显，同样治疗后各组患者总有效率比较差异也不明显，且P＞0.05，无统计学意义。另外，A组不良反应发生率为15％，B组为17.5％，两者差异不明显，且P＞0.05，无统计学意义。但A组与B组明显低于C组不良反应发生率40％，且P＜0.05，具有统计学意义。结论：度罗西汀、文拉法辛、阿米替林治疗精神分裂症后抑郁临床效果相当，但度罗西汀、文拉法辛不良反应发生率低、安全性高、依从性好，值得临床推广。【关键词】度罗西汀；文法拉辛；阿米替林；精神分裂症后抑郁 【中图分类号】R749.3 【文献标识码】A 【文章编号】1007-8231（2017）11-0084-02 前言 精神分裂症后抑郁是精神分裂症常见并发症之一，具体是指在最近1年内确诊为精神分裂症，精神病性症状好转而未痊愈时出现抑郁症状。临床主要症状包括：少言、兴趣下降、失眠、精力不足，及有罪恶感、自杀观念，如果不将抑郁治愈可能引起精神分裂的再次复发，严重威胁患者生命健康、及正常的工作学习。为更好的治疗该疾病，本文对度罗西汀、文拉法辛、阿米替林三种药物的临床效果进行对比分析，现报道如下： 1.资料与方法 1.1 一般资料 A组，25例男性患者、15例女性患者。年龄在21岁至52岁之间，平均年龄为（32.3±2.1）。病程为7个月至9年，平均病程（5.3±2.1）年； B组，26例男性患者、14例女性患者。年龄在22岁至53岁之间，平均年龄为（31.7±1.5）。病程为5个月至10年，平均病程（4.9±7.6）年； C组，23例男性患者、17例女性患者。年龄在19岁至55岁之间，平均年龄为（33.2±2.1）。病程为7个月至11年，平均病程（5.1±0.3）年； 患者之间年龄、性别、病情、病程等一般资料比较P＞0.05，无明显差异，具有可研究性。 1.2 方法 1.2.1 A组 A组给予度罗西汀治疗，具体方法：起始剂量每日40mg，分两次服用，每次20mg。之后以10mg/d的剂量递增，直至增到60mg/g，治疗期为8周； 1.2.2 B组 B组给予文拉法辛治疗，具体方法：起始剂量每日75g，一次服用。之后以每4天增加75mg的剂量递增，直至增到225mg/g，治疗期为8周； 1.2.3 C组 C组给予阿米替林治疗，具体方法：起始剂量每日25mg，分两次服用，每次20mg，并注意需在饭后服用，以减少对胃部的刺激。之后以10mg/d的剂量递增，直至增到250mg/g，治疗期为8周。 1.3 观察指标 （1）以治疗前后各时期患者CDSS（卡尔加里精神分裂症抑郁表）、HAMD（汉密尔顿抑郁量表）、BPRS（精神病评定量表）评分比较作为观察指标，评分越低恢复情况越佳。 （2）以治疗后患者总有效率比较作为观察指标。将患者治愈情况分为四个等级，即无效、好转、显效、痊愈。无效：患者HAMD评分减分率＜25％；好转：减分率25～50％；显效：减分率50～75％；痊愈：减分率≥75％。总有效率=（痊愈+显效+好转）/治疗人数×100％。 （3）以治疗过程中，患者不良反应发生情况作为观察指标。 1.4 统计方法 计算资料利用χ2检验（n）％表示；计量资料采用t检验，用（x-±s)表示；采用SPSS17.0进行分析。如果P＜0.05则表示具有统计学意义。 2.结果 2.1 患者CDSS、HAMD、BPRS评分 治疗前后各时期，患者CDSS、HAMD、BPRS评分差异不明显，且P＞0.05，无统计学意义。具体如1所示。 2.2 患者总有效率比较 经相应治疗后，各组患者总有效率比较差异不明显，且P＞0.05，无统计学意义。具体如2所示。
欣百达案例分享(吴人钢)
欣百达案例分享 扬州五台山医院 吴人钢 ?一般资料：（男性患者，37岁，已婚） ?主诉： 头痛，胸闷心慌、焦虑不安两年，加重两周。 ?现病史： 两年前工作岗位调动，一时不能适应，当时一度出现失眠，经自我调整好转；之后不久就有头痛头晕现象，时常感觉胸闷心慌，胃部 不适，十分不安。在当地医院做了全面检查（头颅CT,24小时心电 监测，胃镜、肠镜等）都无明显异常，服用一般药物效果不好，期 间又去南京、上海等地诊治，也没有什么结果。每天度日如年，恐 慌不安。严重时有轻生念头。不能正常工作和与人交往。近两周加 重，又出现失眠、早醒、紧张恐惧、四肢发抖，肢体无力等现象， 转本院诊治。 ?过去史： 十年前做“阑尾切除术”，无肝炎结核等传染病史。 ?个人史 平时个性外向、好强，大学文化，喜欢象棋。 ?家族史 母亲有“神经衰弱”病史。余（—） ?辅助检查: 血常规和生化检查指标正常心电图正常胸部和头颅CT检查正常 ?精神检查：情感低落，表现悲观绝望，有度日如年的感觉；思维迟缓，感觉“脑子里进水了”；表现懒散，不想上班，害怕困难，意志减退；有睡眠障碍，头痛，胃部胀痛，心慌等躯体症状，有波动性。有疑病观念，未引出幻觉妄想症状。有自知力。 HAMA得分29分（重度焦虑） SCL-90检查提示：躯体症状，焦虑症状为重度反应；抑郁和人际 敏感为中度反应。 病史特点: 有应激过程，情绪改变有波动性，躯体症状突出,症状有晨重晚轻的变化。 ?核心症状：情绪低落兴趣减少悲观有灾难性思维 ?伴发症状：焦虑症状坐立不安疑病症状 ?生物症状：睡眠障碍多种躯体功能障碍，如性功能消化功能减退 诊断及鉴别诊断 抑郁症（重度）伴有焦虑症状。 鉴别诊断：1 双相障碍，整个病程中无明显的兴奋症状；但存在易感因素，治疗中需要动态观察。 2精神分裂症，无幻觉妄想症状，思维不荒诞。
躯体形式障碍的治疗与护理
躯体形式障碍的治疗与护理 躯体形式障碍是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时患者确实存在某种躯体障碍，但不能解释症状的性质、程度或病人的痛苦与先占观念。这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致，但对病人来说，即使症状与应激性生活事件或心理冲突密切相关，他们也拒绝探讨心理病因的可能。患者常伴有焦虑或抑郁情绪。 临床表现 （一）躯体化障碍又称Briquet综合征。临床表现为多种、反复出现、经常变化的躯体不适症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何部分或器官，各种医学检查不能证实有任何器质性病变足以解释其躯体症状，常导致患者反复就医和明显的社会功能障碍，常伴有明显的焦虑、抑郁情绪。多在30岁以前起病，女性多见，病程至少2年以上。常见症状可归纳为以下几类：l．疼痛 2．胃肠道症状 3．泌尿生殖系统 4．呼吸、循环系统 5．假性神经系统症状； （二）未分化躯体形式障碍； （三）疑病症； （四）身体变形障碍； （五）躯体形式的疼痛障碍。 诊断 凡病人以一种或多种躯体不适症状为主要表现，而医学检查却不能发信相应的器质性病变的证据；或虽然有躯体疾病的存在，但与其症状的严重程度或持续的时间很不相称者，就要考虑到躯体形式障碍的可能。诊断主要根据临床特征。 根据患者描述的症状位置，用远伤病的诊断方法，即可见到病灶。 疾病治疗 治疗开始时要重视医患关系的建立。要以耐心、同情、接纳的态度对待病人的痛苦和诉述，理解他的确是有病，而不都是“想象的问题”或“装病”。因为，多数病人有过漫长的求医经历，其症状和痛苦可能曾被其他医生否定过。事实上，确有不少病人是带着被其他医生否定后的愤怒心情前来再次就诊。要如实告诉患者，此为实质性疾病，治疗不困难，可以解除思想顾虑。并采取积极的有效治疗，可以当时解除不适或疼痛，再次治疗可以痊愈。如暂时没有掌握揉摩治疗，也要将这一方法介绍，以便患者学习治疗。张怡曹等《芗揉摩治疗远伤》一文，详细介绍了检查和治疗方法。 心理治疗法 1、重视医患关系
躯体形式障碍
躯体形式障碍 一、疾病概述 躯体形式障碍是指一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医，各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时患者确实存在某种躯体障碍，但不能解释症状的性质、程度或病人的痛苦与先占观念。这些身体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致，但对病人来说，即使症状与应激性生活事件或心理冲突密切相关，他们也拒绝探讨心理病因的可能。患者常伴有焦虑或抑郁情绪。 二、疾病分类 神经症、精神科 三、病因及发病机制 1.个性特征 研究发现，此类患者多具有敏感多疑、固执、对健康过度关心的神经质个性特征。他们更多地把注意力集中于自身的躯体不适及其相关事件上，导致感觉阈值降低，增加了对躯体感觉的敏感性，易于产生各种躯体不适和疼痛。 患者内向、孤僻，对周围事物缺乏兴趣，对身体变化十分关注，具有自恋倾向的价格特征，可能成为躯体形式障碍发病的人格基础。具有敏感多疑、易受暗示、性格内向的人，在患躯体疾病时易出现短暂性躯体形式障碍。 2.神经生理 躯体形式障碍的患者存在脑干网状结构滤过功能障碍。个体一般不能感受人体内脏器官的正常活动，因为它们在网状结构或边缘系统等整合机构中被滤掉了，以保证个体将注意力指向外界，而不为体内各种生理活动所纷扰。一旦滤过功能失调，患者的内激感增强，各种生理变化信息不断被感受，久而久之这些生理变化就可能被患者体会为躯体症状。 3．心理社会文化因素 父母对疾病的态度、早年与慢性疾病患者生活在一起是发生躯体化障碍的易患因素。躯体化障碍和疑病症成人患者的症状常常是他们儿童期所看到的患慢性疾病家属的症状模式。儿童早期的疾病、童年期受到父母过度的照顾和保护或缺乏照顾都有助于成年后躯体化障碍的形成。 由于躯体症状较精神疾病易于为别人接受，所以患者更趋向于将心理症状归为躯体原因。另外，医生通过对症状的治疗或用所谓时髦的诊断名称，不恰当地强化了患者对身体疾病的认识等，也会导致躯体形式障碍。 文化因素对躯体化症状可能有以下几方面的影响：某些文化取向不太接受个体公开的表达情绪，关怀和照顾常给予那些有躯体症状的人；此外，多数国家对精神病人持有偏见和歧视，这潜在地鼓励人们表现躯体症状而不是心理症状。 4.各学派的解释 （1）精神分析的观点 认为躯体症状是个体对自身内部或外部环境害怕的替代，是一种变相的情绪发泄。病人角色的概念，强调社会对病人角色的特权、补偿等强化效应，即通过患病，可以回避不愿承担的责任并取得关心和照顾，又称继发获益。 躯体形式障碍的躯体症状和躯体痛苦，是对愤怒、愿望等无意识满足的结果。主诉是患者对需要照料、关心、同情或注意的愿望的无意表达；躯体症状是一种用非言语性语言来表达愤怒；疼痛常常与需要照料和情感有关，通过疼痛主诉获得更多的照料和关心。