心脏核医学临床应用指南

——（简要版，JCS2010）——

JCS联合工作组（2012发表）目录表

I一般问题

1．背景

2．基本原理

3．成像技术

4．依据病理和疾病选择诊断试验技术

II实用指南：成像技术

1．心肌灌注成像

2．应用I-123 BMIPP心肌交感神经成像

3．应用I-123 BMIPP心肌脂肪酸代谢成像

4．应用Ga-67柠檬酸炎症成像

1．心脏放射性核素血管造影

2．正电子发射断层显像

3．负荷试验

4．小儿科病例的特征和注意事项

III放射性核素成像在特殊心脏病和病理的临床应用1．急性冠脉综合征

2．慢性冠状动脉疾病

3．心力衰竭

4．心肌存活力评估

参考文献

I一般问题

1．背景

心脏核素成像应用广泛，如心脏病的诊断、病变严重程

度的评估、治疗决策、疗效评价和预后判断。这些指南的目

的是使心脏放射性核素成像在心脏病的诊断中能实际而有

效的应用。为此，我们根据过去的报告总结了诊断试验技术

的有效性和证据水平。每一项诊断试验技术的特点和有效性

在本指南的前半部分列出，而放射性核素成像在特殊心脏病

和病理中的应用则分述于后半部分。

2．基本原理

本工作组根据过去的参考文献：关于用核医学技术诊断

心脏病的诊断标准委员会的报告(1989–1991, Fukuzaki等)和新的放射性药物对循环器官临床适应症的标准(1998, Sugishita 等)，讨论了核心脏病学在临床上适宜的应用。鉴

于美国心脏协会（AHA）、美国心脏学院（ACC）和美国核心脏病学学会（ASNC）在2003年发表了心脏放射性核素成

像指南，日本心脏放射性核素成像指南被提出要以详细复习

日本发表的报告、增加来自欧洲和美国的报告为基础。工作

组修订了2005财政年度发表的指南以与5年来核心脏病学领域的新知识相一致。为了给研究者提供文献中的最新报

告，通过计算机检索了以英文发表的相关研究论文。结果，

对这次修订的指南，我们引用了1000多篇论文。我们按实事求是的原则对每一项成像技术决定文献检索周期。在详细

复习了选定的论文后，我们才决定适应症和证据的分类。

工作组详细讨论了分类的证据水平。就适应症和分类而言，

存在一些有分歧的问题。我们也尊重成员中少数人的意见。

在指南第一版中重叠的分类和证据水平的表格，已被有条理

地安排变得更容易理解。而且，对心脏放射性成像的意义最

近已变得明显的领域，增加了新的描述。依照常规指南，心

脏放射性核素成像的有效性分类如下：

日本循环学会（JCS）分类I,、II、III被用于总结如下试验的适应症(Table 1).。这次修订的心脏核医学指南由独立的评价委员会综述，且由JCS和合作学会批准。本修订指南将在JCS网站发表。而且，我们已制定了简要版以使完整版

指南更广泛传播。这个简要版指南还企图帮助医师在临床上

应用心脏核医学，并帮助评估先前版本的意义。

Table 1.推荐分类和证据水平

(1) 推荐分类

1) I类：存在证据及/或一般同意某项既定的试验是有用的和有效的情况。

2) II类关于某项试验存在矛盾的证据及/或意见分歧的情况

IIa类：权重证据/意见支持有用。

IIb类：证据/意见的权重较少建立在证据/意见基础之上

3) III类：存在证据及/或一般意见认为试验是无用的，对某些病例可能是有害的的情况。

(2) 证据水平

1)水平A：通过2个及以上多中心随机的、对400例及以上患者的干预试验或通过汇总分析验证的；

2)水平B：通过2个及以上多中心、对不足400例患者的随机干预试验、精心设计的比较研究，或大规模队列研究验证的；

3) 水平C：专家的共识意见。

3.成像技术

成像技术根据放射性核素成像中所用的放射性药物种

类来分类。我们增加了新的章节，如门控心电图（ECG）、正电子发射断层显像（PET）和成像融合技术，到这次更新

的指南中。在负荷试验和儿科病例中，我们强调了放射性素

成像应用的分类。心肌灌注成像技术被分为Tl-201-标记的和Tc-99 m 标记的心肌灌注成像技术。此外，用I-123-（间苯苄胍）(I-123 MIBG)心肌交感神经成像、用碘-标记（甲基碘苯脂十五烷酸）（I-123 BMIPP)心肌脂肪酸代谢成像，Ga-67柠檬酸盐和Tc-99m焦磷酸盐成像也被强调。

4.诊断试验技术的选择

依据病理和疾病，这些指南对急性冠脉综合征（ACS）、慢性冠状动脉疾病、心力衰竭和心肌存活力评估，强调诊断

技术的选择。

II实用指南：成像技术

心肌灌注成像已被确定为核心脏病学中一项重要的诊

断技术。它使医生应用运动或药物负荷试验，能简单而无创

地评价心肌缺血和冠脉血流储备的降低。心肌灌注成像可提

供冠状动脉的功能信息，这与由冠脉造影所提供的形态信息

是不同的。而且，对心肌灌注情况的定量评估是适宜的。ECG 门控单光子发射计算机断层扫描（SPECT），可提供心肌灌

注和左室（LV）功能的信息。在临床实践中，它被广泛用于

冠状动脉病变的检出，包括心肌缺血和梗死的诊断、严重程

度的评估、心肌存活力的评价、血管重建手术适应症的确定、

及疗效的评价。它还被用于病变的评估和决定心力衰竭和心

肌病的严重程度。而且，存在大量支持这种技术用于确定预

后的资料。心肌灌注成像的推荐列于表2。

Table 2.心肌灌注成像的推荐

适应症

冠心病的心肌灌注成像(I B)

应用负荷心肌灌注成像诊断心肌缺血(I B)

梗死区域的确定( I B)

心肌存活力的确定( I B)

预后评价和危险分层(I B)

治疗效果的确定(I B)

对胸痛患者冠心病的诊断(IIa C)

2．用I-123 MIBG心肌交感神经成像

I-123 MIBG可反映心脏交感神经末梢的分布。用I-123 MIBG 能检出局部去神经支配。I-123 MIBG从心脏清除可反映交感神经活性。因此，清除率的升高与心衰所致交感神经活性增

高相关。当评估心衰患者的预后时，最早的研究集中于扩张

型心肌病。然而，已经报道I-123 MIBG成像对评价与缺血性心脏病相关的心衰患者的预后也是有用的。应当注意对病

患者，即使在没有心脏病时，左室下壁I-123 MIBG累计摄取的降低也能观察到。心肌交感神经成像的推荐见表3。

Table 3.用I-123 MIBG心肌交感神经成像的推荐

适应症

心衰严重程度和预后的评价(I B)

心衰疗效的评价(IIa C)

Arrhythmogenic disease( IIb C)

3．用I-123 BMIPP心肌脂肪代谢成像

这种技术对不稳定性心绞痛的诊断是有用的，而对ACS早期的诊断是非常有用的。它对缺血性心肌损害（即缺血记忆成

像）的检出是有用的，对冠状动脉痉挛性心绞痛的诊断可能

是有用的。心肌血流灌注和I-123 BMIPP摄取的差异，有时在顿抑和冬眠心肌可观察到。因此，这种技术对评价心肌缺

血的病理是有用的。I-123 BMIPP对预测心血管事件可能是否有用的。对心肌脂肪酸代谢成像的推荐见表4。

Table 4.对心肌脂肪酸的推荐

用I-123 BMIPP代谢成像

适应症

不稳定性心绞痛的诊断I B

冠脉痉挛性心绞痛的诊断IIa C

急性心肌2梗死的诊断IIb C

严重程度和预后的判断IIb C

4. 用Ga-67 柠檬酸盐炎症成像

Ga-67 柠檬酸盐被用于评估心脏结节病患者心肌病变，

和心肌炎及感染性心内膜炎的辅助诊断。

5. 心肌放射性核素血管造影

心肌放射性核素血管造影（RNA）是被广泛用作评价心功能的一种非常精确的方法。最近，随着超声心动图和ECG

门控SPECT技术和精确性的改善，在日本心脏RNA的应用已经减少。然而，静息心脏RNA在美国被广泛应用于检出化疗期间的心脏中毒。心脏RNA应当在日本更广泛地应用，尤其是在上述临床情况下。对心脏RNA的推荐列于表5。

Table 5.心肌放射性核素血管造影的推荐

适应症左室功能的评价和血流UP(I B)

对用了心脏毒性药物治疗的患者心功能的监测(I B)

右室功能的评价( IIa B)

对先天性心脏病患者心功能和分流的评价(IIb B)

6．正电子发射断层显像

已经确立心脏PET用18F氟代脱氧葡萄糖(F-18 FDG)诊断心肌存活力和应用心肌灌注成像诊断冠心病的有效性。在

北美洲，铷-82和N-13氨被用于临床实践中。而且，最近对

负荷心肌灌注PET在心血管事件预后中的用途已经积累了

证据。

Table 6.正电子发射断层摄影的推荐

适应症试验

F-18 FDG心肌存活力的诊断(I B)

MPI 缺血性心脏病的诊断(I B)

MPI冠脉血流储备的定量评价(IIb C)

7. 对运动负荷试验不适宜的病例，可用药物负荷试验。

重要的是要了解负荷试验的特性和通过考虑负荷试验期间

的症状和ECG所见，来评价心肌灌注成像。负荷试验的推

荐见表7。在2005年6月开始，日本政府通过国家健康保险

计划，批准腺苷作为心肌负荷灌注成像的一种负荷药物，并

对其使用提供财政补偿。在此之前，卫生、劳动和福利部尚

未对负荷试验心肌灌注成像批准任何药物。

Table 7.负荷方案的推荐

适应症

负荷方案: 运动

可疑缺血性心脏病的诊断（I B）

负荷方案: 药物

对难以进行适当运动试验的患者可疑缺血性心脏病的诊断（I B）

有束支阻滞或心室起搏的患者（存在进行心电图诊断的困难）（I B）

8．儿科病例的特点和注意事项

儿科病例心肌灌注成像的适应症，包括先天性冠状动脉

疾病、获得性冠状动脉疾病（主要是川崎病）、心肌病、心肌损害和右心室压力负荷过重。在很多病例，药物负荷试验

可能比运动负荷试验更适宜。当做心肌灌注成像和对儿科患

者下诊断时，需要考虑儿科病例成像的特殊性。对儿科病例

的推荐列于表8。

Table 8.对小儿科病例的推荐

适应症试验

用MPI MPI估算右室压力负荷（I C）

用MPI 评价心肌缺血（IIa B）

用心脏评价心功能（IIb B）

III放射性核素成像在特殊心脏病和病理的临床应用

急性冠脉综合征：Tc-99m标记的心肌灌注成像被用于怀

疑ACS胸痛的诊断。已经报道，急性期应用Tc-99m标记的心肌灌注药物危险心肌区域的成像，加上此后随访心肌成像

评价被挽救的心肌是有用的。然而，在急诊室能提供Tc-99m 标记的心肌灌注成像的医院数量有限。在ACS早期做心肌灌注成像对危险分层是很重要的。已经报道心肌灌注成像联用

ECG门控可改善诊断性能。用I-123 BMIPP心肌脂肪酸代谢

成像的诊断精确性，等同于急性心肌梗死病例的心肌灌注成

像。对不稳定性心绞痛病例，与静息心肌灌注成像相比，I-123 BMIPP有更高的诊断精确性。静息时用I-123 BMIPP心肌成像，对难以做负荷试验的ACS早期患者是非常有用的（表9）。Table 9.对急性冠脉综合征心脏放射性核素成像的推荐

适应症试验

心肌梗死的诊断：Tl-201，Tc-99m MPI（I B）

心梗面积的估计：Tl-201，Tc-99m MPI（I B）

血管重建效果的评价：Tl-201，Tc-99m MPI （I B）

不稳定型心绞痛的诊断：I-123 BMIPP（I B）

胸痛的鉴别诊断：Tl-201，Tc-99m MPI，I-123 BMIPP（IIa C）评估预后/危险分层/：Tl-201，Tc-99m MPI（IIa B）

I-123 BMIPP（IIb C）

2．慢性冠心病

心肌灌注成像对预测有中度可能性的患者检出冠心病

是特别有用的。ECG门控成像同时可提供心肌血流灌注和心脏功能的信息。对鉴别心肌灌注成像中人为和梗死也是有用的，因此，可改善诊断性能。而且，因为心肌灌注成像在负荷试验期间，使心肌灌注缺损严重程度的评价，变得可视和半定量，故对发生心血管事件后判断预后和危险分层它是有用的（表10）

Table 10.对慢性冠心病心脏放射性核素成像的推荐

适应症及试验

心肌缺血的检出：负荷MPI （I B）

存活心肌的检出：Tl-201，Tc-99m MPI，PET（I B）

心功能的评价：心脏RNA，ECG 门控SPECT（I B）

血管重建效果的评价：Tl-201, Tc-99m MPI（I B）

非心脏手术前的风险评价：负荷MPI（I B）

评估预后/危险分层：Tl-201, Tc-99m MPI（I B），PET （IIaB）

I-123 BMIPP（IIb C）

药物治疗效果的评价：Tl-201, Tc-99m MPI（IIa C）

冠脉痉挛性心痛的诊断：I-123 BMIPP（IIa C）

3．心力衰竭

虽然心脏RNA已被广泛用于评价心功能，但因为用超

声心动图测量心功能精确性的改善，和ECG门控SPECT应用增多，心脏RNA研究的数量已减少。定量门控SPECT （QGS）可评价心肌灌注成像期间的心功能。心肌灌注成像

能用于确定作为心衰原因的缺血与非缺血性心脏病的存在。

已经报道通过ECG门控成像同时评价心肌血流灌注和心肌

壁运动，可改善诊断性能。心肌灌注异常的出现对评价心力

衰竭的严重程度也是有用的。用I-123 MIBG行心肌交感神经成像对评价心衰严重程度、确定疗效和预测心脏事件是有

用的。

4．心肌存活力的评估

心肌成像和F-18 FDG PET对评估心肌存活力是有用的。为了明确室壁运动减弱和左室内射血分数降低患者的心肌

存活力，用心肌灌注成像和F-18 FDG PET来检查灌注/代谢是否相匹配。在有存活心肌、灌注代谢不匹配的病例，充分

的血管重建可改善室壁运动、左室功能和预后。F-18 FDG PET对确定血管重建手术的适应症是有用的。

译自

Circulation Journal

Advance Publication：

ONLINE ISSN :1347-4820

2012-1-27发表