血液内科护理常规

第五章血液内科护理常规 (120)

第一节淋巴瘤护理 (120)

第二节急性白血病护理 (121)

第三节过敏性紫癜护理 (123)

第四节弥散性血管内凝血护理 (125)

第五节骨髓增生异常综合症护理 (126)

第六节多发性骨髓瘤护理 (128)

第七节缺铁性贫血护理 (129)

第八节溶血性贫血护理 (130)

第九节再生障碍性贫血护理 (132)

第十节 POEMS综合症护理 (134)

第十一节朗格汉斯细胞组织细胞增生症护理 (135)

第十二节造血干细胞移植术护理 (137)

第五章血液内科护理常规

第一节淋巴瘤护理

淋巴瘤是淋巴细胞和/或组织细胞恶性增殖性疾病。根据病理组织学的不同，可分为霍奇金淋巴瘤及非霍奇金淋巴瘤。淋巴瘤的病因不详，遗传、病毒、环境等共同组成了致病因素。临床表现可分为淋巴结受累和节外组织和器官受累。全身表现为发热、盗汗及体重下降。淋巴结受累主要表现为淋巴结肿大，包括浅表淋巴结肿大和深部淋巴结肿大，肝脾肿大常见。一般常见于颈部、腋下、腹股沟及纵隔淋巴结肿大。

一、护理措施

（一）病人可以活动，适当休息，严重贫血、出血、感染者应卧床休息。

（二）给与高蛋白、高热量、高维生素、易消化、无刺激性饮食，并补充足量水分，勿食带刺及坚硬的食物。

（三）保持病室环境清洁、舒适，每日通风换气2次，每次30分钟。

（四）保持口腔、皮肤的清洁，进食后使用洗必泰漱口水漱口，定期沐浴，更换内衣。

（五）保持排便通畅，便后1：5000高锰酸钾溶液坐浴。

（六）观察有无出血倾向，若发生剧烈头痛、呕血、便血等及时报告医师，做好急救准备。

（七）对于纵隔受累或有肿瘤压迫症状的病人，给与半卧位，高流量氧气吸入，备好气管切开包。

（八）健康指导

1. 遵医嘱定期化疗，按时门诊复查、随诊。

2. 预防感染，少去公共场所，外出戴口罩。注意个人卫生及饮食卫生。

3. 加强营养，进食高蛋白、高维生素饮食，多食粗纤维食物，多饮水，定时排便。

4. 注意休息，生活有规律，避免过度劳累。

5. 学会观察病情变化，如出现发热、皮肤有出血点、淋巴结肿大等及时就诊。

二、主要护理问题

（一）潜在并发症

1. 出血：与化疗后骨髓抑制有关。

2. 高尿酸血症：与化疗副作用有关。

3. 窒息：与肿瘤压迫气管有关。

（二）有感染的危险：与化疗后骨髓抑制有关。

（三）体温过高：与感染有关。

（四）粘膜完整性受损：与化疗副作用有关。

第二节急性白血病护理

白血病是一类造血干细胞的恶性克隆性血液系统疾病。其特点是克隆中的白血病细胞失去进一步分化成熟的能力，而停滞在细胞发育的不同阶段。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织，而正常造血受抑制。白血病的病因尚不清楚，可能与病毒感染、电离辐射、化学因素、遗传因素有关。急性白血病起病急，临床主要表现感染、出血、贫血及髓外组织器官的白血病细胞浸润。

一、护理措施

（一）病人应卧床休息。

给与心理支持，使病人保持心情、精神愉快。

（二）给与高蛋白、高热量、高维生素、易消化的清淡饮食。

（三）保持口腔清洁，进食后使用洗必泰漱口水含漱，清除口

腔内食物残渣，预防口腔粘膜溃疡。若化疗后出现口腔炎，每日口腔护理2次，局部外涂口腔溃疡散。

（四）保持排便通畅，便后使用1：5000高锰酸钾溶液坐浴，预防肛裂及肛周感染。

（五）监测体温，注意观察有无口腔溃疡、咽部及肺部感染的体征。

（六）病室保持清洁，空气新鲜，每日通风换气2次，并限制探视人员。

（七）探视人员应戴口罩。

（八）观察有无出血倾向，如皮肤有无出血点、瘀斑，有无尿血、呕血、便血及颅内出血的表现。

（九）化疗时观察药物的毒副作用，静脉输注时，观察药物有无外渗，保护外周静脉。

（十）健康指导

1. 遵医嘱按时门诊复诊，按时化疗，监测血象变化。

2. 预防感染，外出时戴口罩。，避免去人多的公共场所。注意口腔、皮肤、肛周的清洁。

3. 合理饮食，饮食应营养均衡、易消化、无刺激性，禁食生冷、不洁食物，预防胃肠道感染。

4. 适当活动，避免过度劳累，生活有规律。

5. 出现发热、出血等症状及时就诊。

二、主要护理问题

（一）有感染的危险：与化疗后骨髓抑制有关。

（二）潜在的并发症：出血，与化疗后骨髓抑制有关。

（三）体温过高：与感染有关。

（四）粘膜完整性受损：与化疗副作用有关。

（五）知识缺乏：与缺乏急性白血病的相关知识有关。

第三节过敏性紫癜护理

过敏性紫癜是一组由不同病因引起的血管性紫癜。由于机体对某些物质发生变态反应，因而在血管内出现IgA的沉积，引起小动脉、小静脉以及毛细血管通透性增加而导致出血。是临床常见的出血性疾病，皮肤和粘膜累及最多见，但也可发生于胃肠道、关节和肾脏。本病多为自限性疾病，也可反复发作或累及肾脏而经久不愈。大多数病例找不到明确的病因，明确的过敏源较难确定。可能与感染（病毒、细菌）、食物因素、抗生素、预防接种等因素有关。临床表现以对称性皮肤紫癜、关节痛、腹痛和黑便、血尿为特征。

一、护理措施

（一）病室环境清洁，温度、湿度适宜，空气新鲜。

（二）避免接触反应原及相关刺激因素，活动时注意安全，避免意外伤害。

（三）避免食用可疑的致敏食品，有消化道出血时，遵医嘱给与冷流食或禁食。

（四）密切观察有无新鲜出血点、瘀斑、腹部症状，有无消化道出血、血尿、尿量改变等。

（五）遵医嘱按时服药，使用肾上腺皮质激素时给与指导。

（六）进低盐、低脂饮食。

（七）监测血压变化。

（八）不可擅自停药及减量，应遵医嘱逐渐减量。

（九）应用免疫抑制剂时，要预防感染和出血等并发症，监测血象变化。

（十）健康指导

1. 居住环境保持清洁，空气清新，阳光充足，温度、湿度适宜，远离过敏原，避免感染。

2. 定期随诊、复查。

3. 长期服用肾上腺皮质激素，应遵医嘱逐渐减量，不可擅自减量、停药。

4. 注意饮食卫生，禁食生冷及不洁食物。

二、主要护理问题

（一）疼痛：腹痛、关节痛：与疾病本身有关。

（二）潜在并发症：出血、肾炎、肠套叠。

（三）皮肤粘膜完整性受损：与疾病累及粘膜有关。

（四）躯体移动障碍：与疾病累及关节有关。

（五）知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关。

第四节弥散性血管内凝血护理

弥散性血管内凝血（DIC）不是一种独立的疾病，而是一种在多种疾病发展过程中的病理状态，是由致病因素激活凝血系统，超过了体内天然抗凝机制的制约能力，促发了微小血管内广泛性纤维蛋白沉着（弥散性微血栓形成），导致器官血流灌注障碍，功能衰竭，继之消耗性降低多种凝血因子及血小板，继发纤溶亢进，造成全身出血、栓塞、微循环衰竭的临床症状。DIC的最常见的原因为感染性疾病、恶性肿瘤、严重创伤和组织损伤、烧伤毒蛇咬伤或某些药物中毒、病理产科及全身各系统疾病。DIC常见的临床表现有出血倾向、休克、血栓引起的器官功能障碍和血管病性溶血等。

一、护理措施

（一）卧床休息，避免身体受伤和外伤。

（二）病室环境清洁、舒适，温度、湿度适宜。

（三）饮食宜营养均衡，易消化，无刺激性。消化道出血时应禁食。

（四）保持口腔清洁，每日口腔护理2次，观察口腔粘膜的改变。

（五）避免肌内、皮下注射，各种穿刺后，穿刺局部加压止血并延长按压时间。

（六）注意观察各脏器有无出血征象，监测生命体征，记录出入量。

（七）遵医嘱准确给与抗凝剂、止血药、凝血因子、血小板

等。

（八）严密观察用药后药物作用和副作用。

二、主要护理问题

（一）潜在并发症：出血，与凝血因子被消耗有关。

（二）气体交换受损：与血凝固血红蛋白含量降低有关。

（三）外周组织灌注不足：与小血栓形成血容量减少有关。

（四）组织完整性受损：与皮下出血、粘膜出血有关。

（五）知识缺乏：与缺乏疾病相关的知识有关。

第五节骨髓增生异常综合症护理

骨髓增生异常综合症（MDS）是一种源于造血干/祖细胞的克隆性疾病，常同时或先后累及红细胞、白细胞及巨核细胞系造血祖细胞，引起周围血红细胞、粒细胞及血小板减少。MDS病因尚不明了，目前认为DNA病毒、体细胞基因突变、遗传、电离辐射或环境污染为启动因素，导致骨髓造血干细胞增殖分化异常，造血细胞发生形态、结构、功能和细胞遗传学的变化，而形成病态造血。临床表现以贫血为主，可合并感染和出血倾向。部分病人最后发展为急性白血病。

一、护理措施

（一）根据病情评估病人活动能力。嘱病人适当休息，注意活动中体力变化，加强保护，避免意外伤害。病情危重者卧床休息。

（二）遵医嘱给与营养丰富、易消化的饮食，避免刺激性强、

过硬、带刺的食物。

（三）给与病人及家属心理支持，对需隐瞒病情的病人应遵守保护性医疗制度，对于危重或终末期病人家属，应给与特别的关怀，在不影响治疗及病情的情况下安排好探视。

（四）保持病室清洁，空气新鲜，每日通风换气2次。限制探视人员，探视、接触病人戴口罩。

（五）注意个人卫生，定期沐浴、更换内衣。保持口腔清洁，进食后使用洗必泰漱口水含漱。保持肛周皮肤清洁，便后使用1：5000高锰酸钾溶液坐浴。

（六）观察用药后的反应，如维甲酸可引起粘膜干燥、口唇炎、皮肤瘙痒、肝脏损害；干扰素可引起发热等。转变为白血病病人化疗的用药护理见“白血病护理”。

（七）病人通常表现出悲观、焦虑，甚至绝望、恐惧，应给与病人心理支持和关怀，帮助病人建立积极的情绪，增强治疗疾病的信心。

（八）健康指导

1. 注意个人卫生，避免感冒，预防各种感染。

2. 饮食要营养均衡，易消化，无刺激性。

3. 遵医嘱服用药物。

4. 按时门诊复诊，监测血象变化。

二、主要护理问题

（一）有感染的危险：与原发疾病有关。

（二）潜在并发症：出血，与原发疾病有关。

（三）焦虑：与疾病预后不良有关。

（四）活动无耐力：与血红蛋白低有关。

第六节多发性骨髓瘤护理

多发性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是单克隆浆细胞在骨髓内异常增生产生单克隆免疫球蛋白，并导致多发性溶骨性损害的一种最常见的浆细胞病；主要症状有骨痛、骨折、贫血、高血钙、肾脏损害及易感染等。

一、护理措施

（一）卧床休息，适当活动，勿用力过猛，避免发生病理性骨折。

（二）对已有胸腰椎受累者应卧硬板床，戴护腰等，协助病人活动时顺应病人的自主活动方向；卧床病人应轴线翻身。

（三）给予中重度贫血患者预防跌倒的健康指导，告知改变体位要缓慢。

（四）保持病室内空气清新，每日开窗通风2次。

（五）注意个人卫生，进食后漱口，便后坐浴。保持大便通畅，避免因为便秘导致肛裂诱发感染。减少探视人次，病人应戴口罩。

（六）规律进食，多进食营养均衡、多纤维及含铁丰富的食物，适当补充B族维生素。

（七）保证足够的饮水量每日2000ml，预防肾小管堵塞。记录24小时出入量。

（八）健康指导

1. 适当活动，动作不宜过猛，防止磕碰、滑倒受伤，做好自我保护。

2. 遵医嘱按时服药，定期门诊复诊。

3. 预防感染，避免去公共场所。

4. 保持个人卫生和饮食卫生。

5. 出现病情变化等情况及时就诊。

二、主要护理问题

（一）疼痛：与骨髓瘤浸润有关。

（二）躯体移动障碍：与骨髓瘤浸润有关。

（三）潜在并发症：出血、感染，与化疗后骨髓抑制有关。

第七节缺铁性贫血护理

缺铁性贫血（iron deficiency anemia）是体内贮存铁缺乏，影响血红蛋白合成所引起的贫血。主要表现面色苍白、乏力。化验检查为红细胞小细胞性贫血。

一、护理措施

（一）遵医嘱给予患者补铁治疗，口服补铁者应告知餐后服用，不可用茶水送服。服药期间若出现胃部不适及时告知医护人员。

（二）嘱患者食用含铁丰富的食物，如红色肉类、动物肝脏、血豆腐、蛋黄、海带、绿色蔬菜等。

（三）给予患者健康指导，改善不良饮食习惯，纠正偏食。

（四）给予中重度贫血患者预防跌倒的健康指导，告知改变体位要缓慢。

（五）告知女性贫血患者不要化妆，如涂口红、腮红、染指甲等，不利于病情观察。

（六）健康指导

1. 遵医嘱服药，定期复查。

2. 适当补充含铁丰富的食物。

3. 贫血纠正前不要参加剧烈活动。

二、主要护理问题

（一）营养失调：与缺乏铁有关。

（二）有受伤的危险：与贫血有关。

第八节溶血性贫血护理

溶血性贫血是指红细胞的寿命缩短，破坏增加，骨髓造血功能代偿增生不足以补偿红细胞的耗损所引起的一组贫血。溶血性贫血的临床表现与溶血的缓急、程度有关，分为急性溶贫和慢性溶贫。急性溶血性贫血起病急骤、可突发寒战、高热、面色苍白、腰酸背痛、气促、乏力、烦燥、亦可出现恶心、呕吐、腹痛等胃肠道症状。慢性溶血性贫血起病较缓慢，除乏力、苍白、气促、头晕等症

状、体征外，可有不同程度的黄疸、肝脾肿大，胆结石为较多见的并发症，可发生阻塞性黄疸。

一、护理措施

（一）注意睡眠和休息，指导病人在溶血发作期减少活动或卧床休息。

（二）给予高蛋白、高维生素饮食，忌食酸性食物或酸性药物。避免异体蛋白的摄入，禁食辛辣油腻食物。

（三）记录24小时出入量，观察尿量及尿色有无改变。

（四）密切观察病人贫血进展程度，皮肤粘膜有无黄疸、血红蛋白尿、肝脾肿大等表现。

（五）倾听病人的主诉，发现病人出现头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、寒战、高热等表现，及时报告医生。

（六）输血时，严密观察黄疸、贫血、尿色，观察病人不良反应，测量生命体征，出现异常应立即向医生报告。

（七）皮质激素治疗过程中，观察药物引起的副作用，观察有无上消化道出血征象。

（八）注意皮肤清洁及护理，定期用温水擦浴。

（九）给予心理支持，使患者保持精神愉快。

（十）讲解疾病的相关知识，不可食用蚕豆及氧化性药物如伯氨喹啉、确胺类、镇痛药等，以防诱发本病。

（十一）健康指导

1. 给患者讲解疾病的有关知识，做到主动预防，减少发作。

2. 指导患者学会自我护理，如观察巩膜有无黄染及尿色加深，出现尿色改变，有血尿时及时去医院检查就诊。

3. 注意饮食调理给予高蛋白、高维生素饮食。

4. 指导病人根据贫血程度安排活动量，以不出现心悸、气短、过度乏力为标准。

5. 保持心情舒畅，避免精神刺激。

二、主要护理问题

（一）活动无耐力：与溶血、贫血有关。

（二）自我形象紊乱：库欣综合征，与长期使用皮质激素有关。

（三）疼痛：与红细胞大量破坏后分解产物，对机体产生毒性作用有关。

（四）知识缺乏：与缺乏预防诱发溶血贫血的知识有关。

第九节再生障碍性贫血护理

再生障碍性贫血（aplastic anemia，AA ）简称再障，是多种病因引起的造血障碍，导致红骨髓总容量减少，代以脂肪髓，造血衰竭，以全血细胞减少为主要表现的一组综合征。

一、护理措施

（一）急性患者绝对卧床休息，慢性不严重者可适当活动，重型绝对卧床休息。

（二）给予中重度贫血患者预防跌倒的健康指导，告知改变体

位要缓慢。

（三）给予高蛋白、高热量、高维生素易消化饮食，有出血倾向者应给予少渣半流食。

（四）重型再障应给予保护性隔离，中性粒细胞＜0.5×109/L 时，应住单间病房，避免交叉感染。

（五）皮肤护理：保持皮肤清洁，定期更换内衣及被服；每晚用1:5000高锰酸钾溶液坐浴。卧床患者应定时更换体位，预防褥疮。

（六）口腔卫生：三餐后及睡前刷牙或用洗必泰漱口液漱口，必要时给予口腔护理。

（七）保持病室空气新鲜，每天至少通风2次。

（八）注意病人有无感染及出血倾向：监测体温；观察病人有无咳嗽、咳痰、咽部疼痛；皮肤有无出血点、瘀斑；鼻腔及口腔黏膜有无出血；注意分泌物、排泄物的颜色性质；注意有无颅内出血的症状：如头痛、烦躁、呕吐、意识障碍。如有异常及时通知医生。

（九）输血治疗时，对重度贫血病人输血速度应缓慢并严密观察输血反应，严格执行无菌技术操作。若出现发热、皮疹等情况应立即减慢输血速度并通知医生。

（十）给予患者心理护理，解除患者心理负担以配合医护人员的治疗。

（十一）健康指导