鼻咽癌护理查房

鼻咽癌患者的护理查房

查房形式：个案查房

查房主题：鼻咽癌患者的护理

主持人：魏文君护士长

参加人员：护理部李红梅主任、杨小玲护士长、陈敏护士长、欧阳武裙护士长、刘小艳护士长、何淑君护士长、联盟医院各科护士长及二病区全体护理人员

目的：1、解决患者现存的护理问题，促进患者康复

2、修订和完善护理计划，更好的落实各项护理措施

3、促进新轮科护士对鼻咽癌护理专科知识的学习

程序：1、责任护士汇报病例

2、床旁查看患者

3、责任护士汇报护理计划

4、科室护士补充护理问题及护理措施

5、护理专家讨论和修订护理计划

6、护理部主任总结

一、责任护士汇报病例：（蒋群艳）

患者宋祚均，男性，50岁，零陵菱角塘人。鼻咽癌放化疗后3年，头痛1年，咳嗽、咳痰1月，鼻出血1天于7月11日18:30护送入院。患者家属诉患者3年前确诊为鼻咽癌并行放化疗（具体不详），术后一般情况可；去年8月份开始出现头痛，反复发作，治疗效果不佳。一月前出现咳嗽、咳痰、气促，头痛加剧而先后入住永州市中心医院和湘雅附二医院ICU，经抗感染、止咳化痰、气管切开、呼吸支持等治疗后好转，7月9日患者突发鼻腔、口腔大量渗血，具体出血部位未明，经止血海绵填塞鼻腔等对症处理后出血停止，患者情绪悲观，拒绝一切治疗，强行离院回家。于7月11日在家属反复劝说下入住我科。入院

体查：T 36.2℃ P 136次/分 R 27次/分 BP 165/83mmHg，SPO2 98％。患者慢性重病容，贫血貌，体质消瘦，肺部听诊有明显湿罗音，可闻及痰鸣音，留置气管套管和尿管均通畅。

实验室及其它辅助检查资料

1、实验室检查：白细胞17.34/L↑（3.5-9.5/L），红细胞2.82↓/L（4.3-5.8/L）血红蛋白89g/L↓（130-175g/L），中性细胞数15.49↑（1.8-6.3）/L，钾

3.39mmol/L↓（3.5-5.3mmol/L）,钠123.5mmol/L↓(137-147mmol/L),氯

84.4mmol/L ↓(99-110mmol/L)

2、CT、B超：鼻咽癌放化疗术后改变、右上肺继发性肺结核、右肺中叶及右下肺渗出性病变，考虑感染。腹部彩超示胆囊壁毛糙，左肾小结石。

3、耳内镜：双耳耵聍栓塞，耵聍取出后示鼓膜内陷。鼓室导抗图示：双耳B 型图，纯音听阈测试：左耳轻度传导性聋，右耳重度混合性聋。

入院诊断：1、鼻咽癌放化疗后 2、肺部感染 3、气管切开术后 4、鼻出血

入院后遵医嘱予抗感染，化痰，止血，输血，纠正水电解质平衡等营养支持对症治疗，一级护理，陪护，软食，测BP、P、R Q1/2h、持续低流量吸氧，持续心电监护+血氧饱和度测定，告病重。入院后患者精神、食欲差，神情焦虑，性格暴躁，经常拒绝治疗，很少与人沟通，7月12日强行拔出气管套管， 7月16

日借助床旁护理急救用品自伤未遂。7月18日协助医生在内镜下取出鼻腔填塞物，鼻腔内可见少许渗血，7月22日停留置尿管。现患者情绪较前稳定，鼻部无活动性出血，头痛较前缓解，精神食欲明显好转。听诊双肺呼吸音稍增粗，右肺可闻及少许湿啰音。患者于7月27日查：白细胞5.46/L（3.5-9.5/L），红细胞3.51↓（4.3-5.8/L）血红蛋白108g/L↓（130-175g/L），中性细胞数4.02（1.8-6.3）/L，钾4.30mmol/L（3.5-5.3mmol/L）,钠

143.6mmol/L(137-147mmol/L),氯104.5mmol/L (99-110mmol/L)。

二、床旁查体

T：36.5℃、P：92次/分、R：22次/分、BP：108/69mmHg，鼻粘膜稍充血，口腔粘膜无破损、溃烂，颈部淋巴结无肿大，听诊双肺呼吸音稍增粗，右肺可闻及少许湿啰音。

三、责任护士汇报护理计划

1、清理呼吸道无效与肺部感染、痰液粘稠及咳嗽无力有关

（1）预期目标：不发生呼吸道阻塞，血氧饱和度维持在正常范围

（2）护理措施：

①拍背、排痰：取头高卧位，定时协助患者更换体位，每1-2小时拍背一次，指导患者有效咳嗽排痰，使用振动排痰仪排痰2-3次/天。

②吸痰：氧气雾化吸入每天2次，视痰液情况吸痰，吸痰时严格无菌操作，吸痰盘每天更换。

③气道湿化：病房室温保持在20-22℃，湿度保持在50-60%，套管口处覆盖

2-4层无菌湿纱布，利用注射泵将生理盐水加糜蛋白酶以2-10ML／H的速度持续、匀速滴入气道、充分湿化气道。

④切口护理：德湿肤泡沫剪口敷料保护气管切开切口皮肤，视伤口情况每3-4 天更换一次，保持切口周围皮肤清洁。

⑤空气消毒：病房定时开窗通风，空气消毒每班一次。

⑥用药护理：严格遵医嘱使用抗生素，观察用药效果。

2、舒适的改变与鼻咽部肿物及鼻腔填塞引起的头痛、鼻部胀痛及耳部疼痛有关

（1）预期目标：头痛，耳痛，鼻部疼痛消失或减轻，患者感觉舒适

（2）护理措施：

①协助医师换药，及时拔除鼻腔填塞物，严密观察鼻腔渗血情况。

②局部正确使用减充血剂：用1%呋麻液和维生素AD滴剂滴鼻或鼻腔喷雾，

以收缩鼻粘膜，改善通气。

③据患者的疼痛程度给予不同的止痛药物，并注意观察止痛效果和药物副作用，发现异常及时减量或停药，当疼痛引起患者烦躁的时候，还要适当给予镇静药物。

④让患者听轻音乐，或静坐进行节律性深呼吸，分散其注意力，以缓解局部疼痛。

3、预感性悲哀与被诊断为恶性肿瘤，担心疾病预后有关

（1）预期目标：患者情绪稳定，对治疗依从性增强，住院期间不发生意外伤害（2）护理措施：

①告知患者家属必须留2-3名健康成年人进行24小时陪护，详细告知安全须知并签署特殊病人告知书。

②严格交接班，每班检查床头柜、抽屉内有无水果刀、剪刀、绳索等危险用品。口服药看服到口。

③卧床时加床栏，靠阳台侧窗户加栓，吸痰盘放在电视柜旁，换药剪，口腔护理用血管钳等锐利器械使用后及时带走，远离床头。

④每30分钟巡视病房一次，密切观察患者情绪变化，评估患者焦虑程度，关心体贴患者，准备写字板，鼓励患者表达焦虑的原因和心理感受，给予心理疏导和支持。

⑤通过发放健康教育处方、个性化健康教育等各种途径让患者了解鼻咽癌的相关知识，让治疗效果好的患者现身说法，树立患者对治疗的信心。。

4、营养失调，低于机体需要量与消耗增加及放化疗后唾液腺功能受损、食欲低下有关

（1）预期目标：住院期间体重增加，贫血症状得到改善，血红蛋白值逐渐上升

或恢复正常

（2）护理措施：

①给予高热量、高蛋白、多维生素的食物，注意饮食的种类及色、香、味的搭配，增加食欲。

②卧床期间口腔护理每天2-3次，观察口腔黏膜情况，指导患者饭前、饭后、睡前漱口，保持口腔清洁。

③遵医嘱静脉补充氨基酸、脂肪乳等混合营养液，保持水、电解质平衡，维持机体需要。

④准确采集血标本，关注电解质、血红蛋白等检验结果，及时报告医师。

5、潜在并发症再出血

（1）预期目标：护士及时发现出血并给予及时处理

（2）护理措施

①密切观察鼻腔黏膜情况，注意有无渗血。

②鼻腔滴维生素AD滴剂或生理性海水护理液使之湿润、避免鼻腔黏膜干燥引起出血。

③遵医嘱用药：全身应用止血剂，止血敏，维生素C，输液或输血等

④培养个人良好的卫生习惯，勿用手或硬物挖鼻腔，切忌用力擤鼻，以免诱发鼻出血。

四、科室护士补充护理问题及护理措施

护士黄宁花：叮嘱患者不要用力咳嗽或打喷嚏，教会患者正确的打喷嚏方法，以免再次出血。

护师杨洋：1、气管切开护理护士应严格手消毒。2、密切观察伤口处是否有皮下气肿、出血、溃烂。

主管护师毛许娥：护理问题：语言沟通障碍与听力下降不能理解他人、气管

切开后发音功能受损有关。护理措施：护士要注意与患者沟通的方式如大声说话、语速减慢、必要时用图片、写字或用简单的手语。

魏文君护士长：1、患者的护理问题应增加听力下降。2、气道湿化用0.45％氯化钠+化痰药+氨溴索，速度3ml/H太少应增加到6-8ml/H。空气的湿度加用加湿器。3、年轻同志加强心理护理。

五、护理专家讨论和修订护理计划

杨小玲护士长：1实验室检查加单位。2、考虑有意外拔管的风险。3、堵管的护理及堵管后的护理很重要，堵管时要密切观察鼻出血及咽部出血。

陈敏护士长：听力下降后告知患者及家属可佩戴助听器提高听力，以提高患者的生活质量。

何淑君护士长：1、患者液体量以2500ml-3000ml/日为宜。2、遵医嘱应用抗生素，观察痰培养结果，雾化吸入应小质量不宜太多。

刘小艳护士长：饮食指导要具体，并保持大小便通畅。

欧阳武裙护士长：1空气消毒要具体。2、疼痛的护理:疼痛的观察和评估要准确，并采用三级止痛法。

六、护理部李红梅主任总结

（一）这次在二病区举行护理查房很成功，主要体现在如下几个方面

1、资料齐全，案例准备完好，科室人员认真参与。

2、护理措施落实到位，护患沟通良好。

（二）该患者的护理问题应修改为：

1、清理呼吸道无效与肺部感染、痰液粘稠及咳嗽无力有关.。

2、营养失调，低于机体需要量与消耗增加及放化疗后唾液腺功能受损、食欲低下有关。

3、潜在并发症再出血。

4、舒适的改变与鼻咽部肿物及鼻腔填塞引起的头痛、鼻部胀痛及耳部疼痛有关。

5、预感性悲哀与被诊断为恶性肿瘤，担心疾病预后有关。

（三）护理措施需重点落实以下几点：

1、保持呼吸道通畅，协助鼓励患者自己排痰，翻身拍背要及时到位。

2、持续湿化：指导护士评估痰液，根据痰液的量、粘稠度调节气道湿化的量。

3、空气消毒：使用空气消毒机，达到有效消毒。

4、空气的湿度：使用湿度计及加湿器。

5、加强营养，护士制定具体的食谱。

6、重视心理沟通，让患者保持情绪稳定，能够积极配合治疗。