电子病历管理系统解决方案

目录

-、概述

二、安装与卸载

三、模块功能详解

（1）门诊病历管理；

（2）住院医生工作站；（包括产科记录）

（3) 住院护士工作站；

（4）手术室管理系统；

（5）门诊输液室管理；

（6）病案管理；

（7）系统维护；

（8）技术支持—客服中心。

四、南软医院病历管理系统优点

五、工程施工

六、工程维护

七、付款方式

合肥市南软信息技术有限公司

South Soft Information Technology Co,Ltd.

一、概述：

电子病历管理系统(NREmr)：主要是住院病区医生工作站、住院病区护士工作站，并可根据后期的实际工作需要添加其他功能辅助模块系统，本产品可与收费系统连接，在电子病历系统里录入与收费有关

的共用数据，可同时直接在收费系统（以下

简称HIS）完成，如病员入收住院信息、病

区的信息设置（包括科室、医生、病房、床

位、使用单位名称等）；门诊、住院医嘱收费

标准（此类信息均在HIS里设置）。为了方便

用户操作，在不影响用户录入数据的前提下，部分数据录入界面实行多窗体操作，如在病员一览表里浏览信息时，可同时进入病员收住界面进行病员住院登记和收住操作，在病员收住界面又可以进行病区的相关信息设置；在录入病员病历信息的同时，实行模板功能，即边保存为模板边录入数据，以便下次遇同样病例时直接调用，极大节省用户操作时的时间。

系统运行要求：

1）、硬件环境

（一）服务器

1.CPU 主频 700 MHZ(PIII)以上。

2.内存512M。

3.显示器分辨率最低要求1024X768真彩色或更高（小字体）。

4.硬盘空间80G以上。

5.NE2000兼容网卡(100M)

（二）工作站

1、CPU 主频300 MHZ以上。

2、内存128M以上。

3、显示器分辨率最低要求1024*768真彩色(32位，如选择16位可能会出错)或

更高（小字体）。

4、硬盘可用空间500M以上。

5、NE2000兼容网卡(10M/100M自适应)

2）、软件环境

（一）服务器端

1.Windows2000 Server、Windows2003 Server

2.Microsoft SQL Server 2000

3.Microsoft SQL Server 2000 sp4补丁

（二）客户端

Windows 98/2000/Xp/Vista/Win7操作系统和应用软件MicroSoft office 2003 另：局域网还必须有“TCP/IP协议”支持进行通信(一般在Windows产品中)。

3）、打印输出

为了打印出高质量的信息资料，本系统要求打印机推荐为A4幅面激光打印机，纸张格式统一为A4，特别是体温单的打印，效果更佳。

更改安装路径

二、安装与卸栽

数据库的安装、客户端配置数据连接，登录系统

1、双击光盘的南软数据库安装程序，建议不要将数据库（NRhis ）文件安装到系统盘内(即C

盘内)，可将其安装到其它磁盘内，点击浏览，更改其安装路径，测试连接至SQL2000成功，直至安装完成。在开始菜单进入SQL 的企业管理器，在企业管理器的控

制台根目录下则可见到刚才所安装的数据库（NRhis ）,如图：

2、客户端安装：点击南软件医院病历管理系统安装程序图标，进入客户端安装界面，更改

或默认安装路径，一直下一步，直到安装完成，安装完成后，在桌面上将创建一快捷方式图标，双击该图标则登录系统。见图：

2、系统登录：

在系统第一次登录时，提示数据连接配置，按要求正确配置参数后则可正常登录，在首次登录时提示“首次登录初始化成功，登录窗体将关闭，请重新登录后及时注册”,再次双击登录即可。

4、卸载

二种方法：一是在开始菜单里，通过系统自带的卸载功能删除，二是在控制面板里通过添加或删除程序来删除。

5、系统登录

1）、系统登录：

常规输入用户的用户名和登录密码登录系统。进入登录界面，在登录界面即可见到系统模块为：

默认的初始用户名和密码均为admin，登录后系统提示是否注册产品并显示试用期限（默认为30天），点“是”则进入注册界面，将注册码复制并保存下来，以备注册本产品，产品注册后即可永久使用。点“否”则直接进入主窗体（超过试用期时间则直接关闭系统）。见图：

2、进入系统主界面：

安系统管理员分配的权限各自登录相应的功能模块（超级用户可登录各模块）在系统正常登录进入主界面后，根据用户所在的病区，如果有其它病区申请该科室会诊信息，则在窗体顶层显示提醒字样，在本科至申请科室会诊完成后该提醒字样消失（主要是医生、护士工作站、详见会诊章节）。见图。

三、 模块功能详解

1、门诊病历管理 门诊病历管理可进

行：门诊病历书写、门诊电子处方录入、门诊病历模板编辑、病历修改、病历打印。 1）、门诊病历信息录入：A:病员挂号后在本窗体选择病员时即可见到该病员的信息，单击该条记录进行门诊病历信息的录入。可直接输入内容或选择右边的复选框进行内容选择。内容添加完成后可对编辑框的文字格式进行编辑，选中左侧的“工具栏”， 对应的工具栏出现

医学特殊格

在顶端。位置可进行拖动调整。特殊格式的插入，点击特殊格式弹出窗体选择对应的格式复制后粘贴到需要特殊格式的位置即可。B:模

板编辑，可在病历录入窗体直接进入模板编辑功能，直接添加、修改、删除模板内容，也可将主诉、现病史、体格检查部分等拆开分别编辑进行保存。C:修改门诊病历，根据权限进入病历修改，直接编辑需要修改的内容保存即可，同时也可编辑文字的格式。D ：门诊病历的打印，在病历完成录入后即可打印此病历，也可在以后查询病历同时打印，每一项内容需要打印的位置可手动进行拖动调整，完成打印后保存当前拖动调整位置，下次打印则不需要重新调整。

2）、门诊电子处方录入：

病史录入完成后自动转入到电子处方

的录入，电子处方的数据将传送到HIS 直接进行收费。在录入时也是根据代码查找，医生只要输入某种药品的用量时，自动生成数量传到HIS 。并生成处方医嘱的步骤，以便供护理人员的药品调配、执行、校对。病员根据电子处方完成收费取药后即可在输液室见到该病员信息，查对门诊医嘱的执行与否，同时打印治疗卡。在录入项目时可同时保存为套餐，也可直接调用已保存的套餐，或从历史处方内调取。

快捷项目录入按扭

项目可自行增减

2、住院医生工作站 住院医生工作站

包括：病史信息录入、体格检查录入、病程记录、医嘱录入、各种申请单、知情同意书、病员出院、病员转科及接收、辅助检查结果录入。

进入医生工作站，点击控制台选择病员入院登记，录入病员基本信息即可进行入院登记，由病区护理人员进行病区收住操作将其收住入相应的床位，只有完成病员的入院登记及收住，在

病员列表才能见该病员的信息，否则不显示。1）、病员信息一览以下拉子菜单的方式呈现，病员信息安主管医生分类，如要查找某一病员信息，在查询输入框内输入住院号或姓名，即可直接对应到子菜单并打开，点击相应的项目在右侧可见该病员的已录入病史部分的信息，在下方显示该

病员相关入院基本信息。2）、病员一览表，显示该病区的所有住院病员列表，可查看住院人数，已建立病历档案的病员，未建病历档案的病员，对在规定的时间内没有建立病历信息，以红色标记住院号，以示提醒。

1）、病史信息的录入：

在项目浏览区域双击病史录入图标，打开病历编辑器，如该病历信息已经录入病史则显示病史信息，如没有病史

则只显示该病员的基本入院信息，等待录入，信息录入的方法有二种：

（1）、可直接在编辑器输入内容保存即可，

同时可编辑编辑器内文字格式。在编辑区右击弹

出快捷菜单，进行各种操作，如添加录入人员姓

名、签名、诊断名称、特殊符号及特殊格式等。

见图

（2）、直接自模板调用生成病史信息。点击

调用模板按扭，则出现要求输入模板名称或代码

的提示框，根据以前保存的模板内容，输入代码或名称，则可出现相关的内容，选择其中的记录双击，然后保存即可。在病史录入完成后，会提示是否进入体格检查信息录入界面，如点“是”则进入体格检查信息录入窗体。同时病员一览表的窗体的未建病历的病员信息

不可见，在已建病历信息可见刚才建立的病员信息。见图

注：在保存之前确保所输入的内容正确性，保存完成后再进行编辑则保留修改痕迹。另外，在完成打印后则该项目不能再编辑。

（3）、模板内容的编辑：分为全院、科室、个人模板，在住院医生工作站窗体击模板管理，选择模板类型弹出模板项目预览，选择某条记录并双击进入模板内容预览及编辑状态，编辑方法同病史录入，可对文字格式进行编辑，可插入图片、表格、特殊符号及格式。或将内容保存到WORD 编辑后再通导入功能将模板内容导入后保存。

（4）、特殊格式的编辑：添加格式；点击编辑格式按扭即弹出格式编辑工具栏，选择需要的样式，在里面直接输入需要的内容，给该格式命名后点击添加按扭即完成格式的添加；格式内容修改，选择需要修改的格式，在右侧显示内容框双击即可进行修改。选择格式内容，点击插入 格

式到记录 即可将该格式插入到编辑器内，最后选中该格式所在的行，点击工具栏上的文字方向上移或下移调整格式的位置，直到满意为止。

（5）、病历其它项目的录入：点击病历编辑器顶层的病历项目按扭，选择不同项目进行内容的插入或编辑，方法同上，注：保存之前确保内容准确性，以防再编辑时产生痕迹，带来不便。

2）、医嘱的录入

说明入窗体读写数据均与NRhis 共用(．收费系统．．．．NRhis)．．．．．．，在电子病历里录入的医嘱，可直接在NRhis 系统里完成费用的收费或记帐挂号费等操作，录入医嘱是按步骤分步录入，如图中的患者“张三”在当天的治疗中需要多步医嘱，则录入时系统自动从第一步开始计数医嘱步骤数，在一步医嘱记录输入完成后点录

入，则系统将该步骤的医嘱写入数据库并以符号标识，以示为所录入的相关相目是第一步医嘱，同时

医嘱步骤框内的“1”自动累加为“2”，等待录入第二步医嘱，在同一天医嘱步骤不允许重复，如有重复，系统则有出错提示，在当日再次录入医嘱时，系统自动从当天的最后一步医嘱开始计数步骤，临时医嘱和长期医嘱相同。在所有医嘱录入完成后，即可直接点击“进入NRhis”按扭，进入NRhsi系统进行校对和收费。

注：未找到NRhis可执行文件或路径错误，系统会报错，并弹出路径输入或修改界面。

方法：

首先双击要录入医嘱的病员，光标自动转入代码框内等待输入，本系统支持模湖查询，只要输入项目的所含的任一代码（代码是在NRhis里的相关收费相目在设置时产生的，以每个汉字的首字母为准，易于记忆。），则在窗体的顶部出现一项目选择框，

输入代码越多，越接近标准值。

1、）直接逐条录入医嘱，在代码处输入代码（代码

输入套餐名称

是一般是取名称的每个汉字的首字母，也可以定义其它

的，以用户易于记忆为原则，如青霉素，则输入qms,

在对应的框中出现所有含有qms的项目名称，如图：），选择需要的项目双击，在完成后，可根据使用频率情况，将该步医嘱在本窗体保存为医嘱套餐，以便为下次遇同样情况时再次调用。在录入医嘱时如发现在某条医嘱有误则可选该条医嘱，点击删除记录按扭删除该条记录，点清空记录则将所有在记录框的项目清空。在逐条医嘱录入时，均支持回车键使光标转入下一个文本框，当光标位于数量框内按回车键时，即可将该条记录移至待录入框内。

2、）通过调用医嘱套餐输入医嘱，再根据情况进行项目的删除和添加，直到该步骤医嘱所有项目输入完成。

3、）项目数量的自动生成和手动生成的使用，前提是．．．NRhis ．．．．．收费项目的规格必须是数字部分．．．．．．．．．．．．．．放在．．第一位，否则系统找不到不能自动计算．．．．．．．．．．．．．．．．．

，检查和治疗项目不支持。当输入并选择某种项目并输入所需的用量时，则系统将根据用量自动生成所需要的数量，方便用户的录入。如：输入青霉素，规格80万单位（此处的“80”和“万单位”在NRhis 里设置要分开，否则在计算数量时会有出错提示），在用量框内输入480，敲击回车后，在数量框则自动生成数量是6，如用法为：bid(表示一日二次)，则数量生成为12。医嘱录入窗体见图： 4、）生成医嘱单： 完成医嘱的录入，点击下方的生医嘱单按扭，进入医嘱界面，可根据权限进行医嘱

的停止、作废等操作。方法：选中某一步医嘱，右击选择需要的操作。注：如某一步骤的医嘱下达的有误，可及时在此进行作废，否则在费用操作模块仍可见到该条记录，给记帐带来不便，作废后则不可见。作废后留有作废字样。护士工作站可在此窗体进行医嘱核对、执行、皮试的标记等操作。

5、）医嘱单的设计及项目是否打印的设置。点击医嘱单

打印按扭，进入打印项目预览及设计界面。医嘱单打印

的项目可自行设置，点击设计复选框，把不需要项目标

题拖动不可见区域即可，打印的行数及列数自行定义。

横线条及竖线条均可拖动调整位置来实现，需要增加项

目，如需要“用法”一项，则直接在待需要项目区将该项目名称拖动到需要打印的标题位置即可。

6、）医嘱项目是否打印的设置。在医师下达医嘱的时候

可能会出现有的医嘱项目不需要在医嘱单里面打印出

来。如医生在录入医嘱时，费用项目“住院费”必须要

有，否则此住院病员的“住院费用”就会漏收，但此却

不能病历的医嘱单打印时不能打印出来。此时就要对此

项目进行设置是否需打印，设置好下次打印时，此项目就不会打印出来。点击医嘱单界面的“医嘱打印项目设置”按扭进入此设置界面。查询需要设置的项目，直接双击此项目即可修改其状态。再双击则将状态改回。

7、）病案首页

双击病案首图标进入病案信息录入，基本信息来源于病

员入院登记的信息，可选项可进行选择录入或直接输入

录入，方便快捷，同时在本界面可进行疾病的ICD10编

码查询。

8、）院内感染率调查表

双击院内感染率调查图标进入此界面。根据情况进行内容录入。本界面基本上采取单选或复选的录入方式。录入方便快捷。

9、）产科病历的录入。产科入院记录的录入。双击项目浏览区域的“产科入院记录”图标，进入该项目的录入。本窗体的录入方法同上。

3）、手术申请、各种知情书、同意书录入

（1）、手术申请、会诊申请

手术申请：单击要填写手术申请的病员，在右侧各框内填写相关内容，点击添加即保存完成。同时可进入到手术知情同意书的填写。注：只有手术申请完成后，在手术知情同意书的病员列表内才能见到该病员的信息。各种同意书可事先编辑成模板，在录入相应的内容时可直接调用。

会诊申请：申请科室向某科室申请会诊后在被申请的科室主窗体可见申请提示信息，申请完成提示信息消失。

（2）、手术知情同意书

单击病员信息，在右侧框内自动生成相关内容，同时可选择调用模板，对该手术中各种情况做详细说明，

选中调用模板复选框，则出现已设置好的模板内容，也可同时在该窗体进入该窗体进行模板的编辑。

申请与接收选择按扭

4）、病员转科与接收

病员因某些情况需要转入其它科室时点菜单病员管理的转科申请及接收，即可进入该窗体。申请完成后在被申请的科室转科接收窗体可见到该信息，等待接收

5）、科内转床

选择病员管理内的科内转床，进入科内转床操作，首先选择要转床的病员，然后选择要转入的床位，最后选择该病床的主管医师，确定即将完成此病人的科内转床操作，则原有的床位则显示为空床位。

6）、病员转科申请及转科接收

选择病员管理的转科申请及转科接收，转科申请：点击转科申请选项。首先选择需要转科的病员，然后选择需转入的科室确定即可完成转科申请操作，此时在需要转入的科室的主窗则以醒目字样提示需要接收转科消息，待完成转科收后此字样消失。转科接收：选择病员管理的转科申请与接收，进入操作界面，选择转科接收选项，左侧可见等待接收的病员信息，选中并选择要安排的床位，确定即可。

7）、病员出院与出院召回（出院撤销）

病员出院：病员在本院治疗出院时的操作，选择病员管理的病员出院选项，选择需要出院的病员，点出院按扭即可完成该病员的出见，若需要浏览该病员病历信息，在病案没有对该病员的病历档案完成整理时，可在未出院病员信息里进行浏览。出院后病案室没有整理归档时以蓝色字体显示。出院召回或撤销：当需要进行病员出院召回操作时，首先选择出院未归档病员信息单选按扭，显示已出院的病员。直接在该病员信息上右击弹出快捷菜单，选择撤销病员出院即可。整理归档后该病员信息不可见。由于某种原因病案室在审核病历不合格可将其返回本科室（相关操作见病案管理部分），则红色字体显示，黑色字体为正常在院病员信息。

8）、医学相关的资料的查询

疾病相关资料查询：选择医学资料查询的疾病资料查询，打开疾病资料查询界面，可进行中医或西医疾病查询。

药品相关资料查询：选择医学资料查询的药品说明查询，打开药品相关说明界面。可通过模糊查询查找类别，然后查找其所属药品的资料。 。

3、住院护士工作站

护士工作站主要是护理人员的护理文书的录入，包括医嘱录入、医嘱的校对执行、医嘱单的生成、体温单、一般护理记录、危重护理记录、病危通知书、床头卡、医嘱治疗卡、直观方式显示床位使用情况等。床头卡和治疗卡的打印。其显示方式及录入方法同医生工作站。

病员收住：

对已经完成入院登记病员进行收住到相应的病房和床位的操作。

床头卡打印：

在医嘱录入界面，选中某一病员，右击出现一“打印

床头卡”快捷菜单，点击则出现一卡头卡打印窗体，可进

行部分修改，点打印即可。

治疗卡打印：

在医嘱录入完成后，点击“生成医嘱单”进入医嘱单

窗体，选中一步医嘱，只有该步医嘱在被执行后，才能打

印该步医嘱的治疗卡。下图为打印的床头卡和治疗卡预览：

体温单：

体温单是记录病员的基本的生命体征的相关数据，包

括体温、脉博、呼吸、血压、生理出入量等情况。点击菜

单的体温单或工具栏上的体温单，进入需要记录体温信息

的病员选择窗体，双击要记录信息的病员记录即进入体温记录窗体。

1）、住院日期和住院天数、手术天数的添加。

体温单在增加记录时如果没有体温记录则住院日期及住院天数自动生成为当前时间，如没有生成则手动增加，方法：双击日期或住院日数的第一列，即出现一日期选择框，选择日期再双击该列即将病员的入院日期添加，同时后面的各框日期自动以此类推分别填充进去。住院天数操作同此，手术天数可根据手术日期次日作为第一天，直接在相应的框内填入第1天，后面的输入框手术天数自动累加。

2）、相关标记的添加。

相关标记是指在体温单的指定位置处增加住院时间、手术时间、出院时间以明显标记，标记的时间即默认为当前时间，所以在病员的相关信息要及时做好标记。单击增加标记按扭，在信息记录区域顶端右击并选择要增加标记的项目（超过此范围系统提示出错，并提示添加记录的位置）。

3）、体温、脉博、呼吸、血压等基本信息的记录。

只有当住院日期和住院天数添加完成后才

能进行该步骤的操作，否则出现报错提示。选

择要添加的项目，以记录体温记录为例，单击

体温选项按扭，在记录区域移动鼠标，在顶层

出现动态体温数据，并以一竖线对应相应的时

间段，鼠标上下移动到适合的区域（如：37度），

在此处单击，弹出一提问对话，点“是”则在

此处记录一蓝色标记点并与所对应数值对应，

在记录第二条体温信息时，则自动将两点用线

连接。记录完成后保存即可，保存后系统默认

为当前页为第1页。脉博、呼吸记录的添加操

作与此相同。当脉博与体温点有重叠时，脉博点自动增大，以示区别。注：呼吸信息的记录由于受区域的限制，只能在一定的范围内填写，如超出此范围，系统报错，并以一红色方框闪烁提示填写区域。见图

4）、相关数据的修改

体温单的所有数据在录入完成后，如要修改，本系统均采用直接拖动修改，如修改某个已记录的体温点，可直接按住此记录点进行拖动，拖动到需要修改的位置放下，则系统自动将本次拖动的记录保存到数据库，如果需要删除，直接选中需要删除的记录点，右击删除即可。（以上操作需根据权限，无此权限不能完成以上操作）。

5）、生命体征基本情况的录入：

在体温单录入界面下方进行生命征的数据录入。

完成录入后直接点击保存记录即可。