地中海贫血治.
地中海贫血的防治
地中海贫血( Thalassemia )是一组由于珠蛋白基因的缺陷导致珠蛋白合成障碍所引起的遗传性溶血性疾病，以和地中海贫血最为常见。主要见于地中海地区、东南亚地区和中国南方等地。全世界 7%的人群携带有地中海贫血基因，每年出生的重型地中海贫血患儿约 50 万，对家庭和社会带来很大的影响。
地中海贫血是通过人群干预即可以预防的遗传病之一。通过公众教育，人群筛查，遗传咨询，对可能生育重型地中海贫血患儿的高危夫妇实施产前诊断和选择性流产，避免重型患儿出生是预防地中海贫血的重要措施。
一、地中海贫血的分子基础与临床表现：
(一) 地中海贫血
1. 分子缺陷：
珠蛋白基因簇位于 11号染色体(11p15.5)，包括ε，Gγ，Aγ，δ，β基因和 2个假基因。
珠蛋白基因的点突变，核苷酸缺失与插入，导致珠蛋白链的合成减少或完全缺乏。
β0-地中海贫血：突变导致链的合成完全受抑制，无链生成。
+-地中海贫血：突变导致β链的合成部分受抑制，有少量β链生成。
非典型地贫：分子缺陷位于β珠蛋白基因的启动区或位点控制区( LCR )，导致珠蛋白基因表达受影响。
地中海贫血基因突变与临床类型：
重型地中海贫血( β-thalassemia major)：纯合子：β0 / β0，β+ / β+
双重杂合子：β0/ β+
中间型 ( β-thalassemia intermedia)：纯合子：β+ /β+
双重杂合子：β0/ β+
合并α地中海贫血等
轻型 ( β-thalassemia minor)：杂合子β+ , 0β, δβ等。
2. 病理生理：
当β链减少，多余的α链与γ链结合成为 Hb F (α2γ2)，使 Hb F 增高。 Hb F 氧的亲和力高，使组织缺氧。多余的α链沉积在幼红细胞和红细胞中形成包涵体，包涵体附着于红细胞膜使其变僵硬：幼红细胞在骨髓内被破坏，导致无效造血 (ineffective erythropoiesis)，而红细胞在通过外周血微循环时被破坏。
贫血和缺氧使红细胞生成素增加，导致骨髓造血增加，引起骨骼改变，导致特殊面容。贫血使肠道对铁的吸收增加，而反复输血使大量的铁在组织贮存。
3. 临床表现：
(1)重型地中海贫血：生后 3-6 个月出现症状，呈慢性进行性贫血，苍白，黄疸，肝
脾肿大，特殊面容，生长发育障碍，容易合并感染。并发症：含铁血黄素沉着症，心力衰竭等。
(2)轻型地中海贫血：无症状或轻度贫血( Hb 90-100g/L)，脾轻度肿大， Hb A 轻度
升高， MCV 50-60 fl 。
(3)中间型地中海贫血：于幼童期出现症状，轻度至中度贫血，肝脾轻或中度肿大，生
长发育障碍较轻，骨骼改变较轻。依据病情给予输血和去铁治疗。
(二) α地中海贫血
1. 分子缺陷：
α珠蛋白基因簇位于 16 号染色体短臂上( 16pter-p13.3 )，包括ζ，α2，α1，θ基因及 3 个假基因。α地中海贫血的分子基础主要是α珠蛋白基因簇大片段或小片段的缺失、小片段核苷酸的插入或碱基替代等。
α0地中海贫血(α-地中海贫血 1 )：1条染色体上的 2个α基因缺失导致α链的合成完全受抑制，无α链生成。基因型： --/ αα，包括东南亚缺失型、泰国缺失型α-地中海贫血等。
α+地中海贫血(α-地中海贫血 2 )：1条染色体上的 1个α基因缺失，尚能合成少量α链。基因型： -α/αα，包括 - α3.7, -α4.2缺失型α-地中海贫血 2 等。
非缺失型α地中海贫血：包括导致基因功能丧失的小片段核苷酸的缺失，插入或碱基替代。如 Hb CS，Hb QS等。
2. α地中海贫血突变与临床类型：
静止型 (silent carrier ) ： - α/ αα，αα/ αTα
轻型(α-thalassemia trait ) ：-- /αα
中间型(α-thalassemia intermedia ，Hb H 病) ：-- /- α，--/ αTα
重型( Hemoglobin Bart 's hydrops feta) l：is Hb Bart '胎s儿水肿综合征)： --/-3. 病理生理：
Hb H 病：大量链过剩聚合成四聚体 ( β4) ，称为 Hb H。患者血液中 HbH浓度常在 30% 以下, 故有足够的 Hb A可以负担氧的运输。 Hb H分子不稳定 , 在红细胞内易发生沉淀成为包涵体 , 附着于红细胞膜上，影响膜的功能。含有 HbH包涵体的红细胞在微循环受到机械性损伤，在脾脏及单核巨噬系统中被破坏和清除，红细胞寿命缩短，导致慢性溶血性贫血。
Hb Bart 's胎儿水肿综合征： 4个α珠蛋白基因全部缺失，完全不能合成α链，大量γ链聚合成四聚体(γ4，Hb Bart 's)。 Hb Bart 's对氧的亲和力很高，造成胎儿严重缺氧。在胎儿早期由于有较多 Hb Portland( 2 2)，患有 Hb Bart 's胎儿水肿综合征的胎儿因而可存活至妊娠晚期。但此时 Hb Portland 逐渐减少 , 大量的 Hb Bart 's导致胎儿严重缺氧，在妊娠晚期窒息成死胎，或生后不久死亡。
4. 临床表现：
（1）静止型α地中海贫血：无症状，血象正常， Hb正常，出生时脐
血 H b B a r t ' s 可达1%-2%。
（2）轻型α地中海贫血：无症状 , 成人 Hb 正常或轻度下降， MCV6 0-70fl, MCH 下降， RBC形态改变，内有包涵体，出生时脐血 Hb Bart 's可达 3%-14%
（3）Hb H 病：轻度至中度贫血，黄疸，肝脾肿大，合并感染或服用氧化性药物可致急性溶血。一般不需要输血。血红蛋白分析： Hb H 2-44% ，微量 Hb Bart 's，出生时脐血
Hb Bart 's可达 25%。
（4）Hb Bart 's胎儿水肿综合征：大多于妊娠 30-40 周流产、死胎或生后数小时死亡，少数可存活至生后数天。临床体征 : 皮肤苍白，轻度黄疸，全身重度水肿、腹部膨隆，
肝脾肿大，腹水，胸水，可有四肢和外生殖器畸形，尿道下裂，隐睾等，胎盘巨大。血
红蛋白电泳： 80%--90%为 Hb Bart 's。不等量的 Hb Potland （10%-29%），微量 Hb
H，没有 Hb A，Hb A2及 Hb F。
二、地中海贫血的实验室诊断：
1. 血常规与外周血涂片：
血常规示小细胞低色素性贫血， Hb 水平正常或降低， MCV﹤80 fl, MCH﹤ 28 pg, MCHC ﹤32%。某些类型的地中海贫血其血常规检测可为正常。
外周血涂片： RBC大小不等，中央浅染区扩大，有异型、靶型、点彩RBC、有核 RBC
等。
2. 血红蛋白分析：
Hb电泳：醋酸纤维薄膜、琼脂糖凝胶电泳等。
Hb 定量分析：琼脂糖凝胶电泳 , 高效液相（ HPLC）或毛细管电泳进行 HbF、 Hb A 2、 Hb A等的定量，是诊断地中海贫血的依据。重要的是实施质量控制。使用质控品，每天进行室内质量控制，并定期参加国内或国外室间质评，确保诊断的质量，避免漏诊或误诊。
3. 基因分析：
应用 PCR方法及基于 PCR技术的各种分子生物学方法，如斑点杂交技术， DNA测序等实施地中海贫血的基因分析。特别要注意罕见和未知的基因突变的检测。
三、地中海贫血的治疗
1. 轻型地中海贫血无需治疗。
2. 重型地中海贫血：规律输血，使 Hb保持在 100g/L 以上。规律使用去铁剂。治疗合并
症。注意护理，防治感染。
3. Hb H 病：注意休息和营养，防治感染，必要时给予输血。出现铁负荷时才使用去铁剂。脾脏大时可考虑切除，可改善贫血。出现急性溶血时对症处理。
四、地中海贫血的产前诊断：
（一）地中海贫血的预防措施：地中海贫血的预防措施包括公众教育，人群筛查，遗传咨询和产前诊断等。公众教育：通过各种媒体，墙报，书籍等广泛宣传地中海贫血防治知识，使公众知晓
并主动参与和自愿接受地中海贫血筛查。专业教育：对医学生，相关医务人员（血液科医师、儿科医师、产科医师、助产士、
超声科医师检验人员等）进行地中海贫血防治专业知识和技能的培训，规范和有效地进行地中海贫血防治工作。
人群筛查：包括大规模筛查，和特定人群的筛查，如新生儿，青少年，婚前育龄青年，
孕前和孕期夫妇等筛查。应用血常规，血红蛋白分析等进行地中海贫血筛查，进而应用基因分析确诊，检出地携带者或病人，及可能生育重型地中海贫血患儿的高危夫妇。
遗传咨询：凡生育过重型地中海贫血患儿、 Hb Bart 's 胎儿水肿综合征及 Hb H 病患儿的夫妇；可疑或确诊为α和β地中海贫血携带者的夫妇；家族中有重型地中海贫血患儿、Hb Bart`s 胎儿水肿综合征病史等；均应进行遗传咨询。
产前诊断：对高危夫妇于怀孕后实施胎儿产前诊断，确定胎儿是否遗传了父母的基因突变，并决定妊娠结局。
（二）产前诊断：产前诊断是预防地中海贫血的重要措施，包括胎儿取材和实验室诊断。通过产前诊断，
避免生育重型地中海贫血患儿。产前诊断由经专业培训的医技人员实施。
1. 知情同意：向孕妇和家属作必要的解释，告知产前诊断的风险，夫妇双方或直系亲属知情选择并签署知情同意书。
2. 胎儿取材和分离：
（1）取材时间：妊娠 9-13 周：绒毛膜穿刺抽取绒毛妊娠 20-25 周：羊膜腔穿刺抽取羊水、胎儿脐静脉穿刺取胎儿血
（2）术前准备：术前检查：血常规、出凝血时间、乙肝两对半、艾滋病和梅毒检测；
B 超检查：胎儿情况及胚胎种植位置手术器械消毒；测定 BPD、FL、HL、胎盘位置、厚度、羊水
量，测量穿刺深度；
局部皮肤：消毒、麻醉等。手术禁忌：发热，穿刺局部皮肤感染，急性期的疾病，母体状态较差；
有较频宫缩或胎动频繁。
抢救所需的药品准备等。
（3）取材方法：
①绒毛活检：
在 B 超引导下，将引导套针经腹壁和子宫壁刺入胎盘，拔出针芯，将活检针经引导套针内送入到胎盘绒毛处。接 20ml 注射器，然后以 10-15ml 的负压向外抽吸绒毛组织。拔针后立即观察胎心的情况和胎盘部位有无出血。术中要注意导管插入方向和位置，防止插入羊膜腔。
②羊膜腔穿刺：
在 B 超引导下，将穿刺针沿着 B 超定位的部位或探头穿刺导向槽插入，进行穿刺，取出针蕊，用注射器抽取羊水，弃去开始的 2ml 羊水，然后换注射器抽取 10～ 20ml 的羊水，之后插入针蕊，拨出穿刺针。术后再作超声检查，观察胎心、胎盘和羊水情况；术后按压穿刺点 2 分钟。
③脐血管穿刺术
B 超监测下穿刺针沿导向槽插入，按预先测量的深度进行穿刺；取出针蕊，
用 5ml 注射器抽取脐静脉血 1— 2ml ，一般不超过 2. 5 ml ；拔针后，注意脐带及胎盘渗血、脐带血肿情况，密切观察胎心情况。
（4）胎儿取材术的风险：流产，感染，羊水栓塞，胎儿窘迫，羊水渗漏，宫内污染；脐带损伤；胎儿损伤等。
（5）胎儿样本的分离与提取：绒毛分离：绒毛样本经生理盐水洗涤后，在显微镜下分离，除去母体的蜕膜。羊水细胞分离：羊水离心后，观察是否混有母血，尽量除去来自母体的红细胞。DNA 提取：使用酚 -氯仿抽提法，商业化的试剂盒，或全自动核酸提取仪提取胎儿
DNA ，并检测 DNA 的浓度。
3. 胎儿 DNA 的基因诊断：
（1）诊断方法：
应用 PCR方法及基于 PCR技术的各种分子生物学方法进行胎儿 DNA地中海贫血基因诊断。
与外周血基因诊断不同，胎儿 DNA的基因分析还包括胎儿 DNA的鉴定。应用荧光 PCR， STR 片段分析技术等鉴定胎儿是否受到母亲 DNA的污染，确保诊断质量。
（2）诊断结果：
胎儿 DNA 的分析结果应反复核对，并与夫妇的基因型比较，必要时可做亲子鉴定。胎儿诊断为重型或中间型地中海贫血，告知夫妇，知情同意后，进行选择性终止妊娠。
（3）误诊：
严格实施产前诊断质量控制，可避免漏诊或误诊。但由于存在一些技术上的的因素，仍可能出现误诊。但误诊率一般不超过 1%。
3. 无创性地中海贫血产前诊断
(1)孕妇血浆胎儿 DNA的分离和产前诊断：
孕妇血浆中含有胎儿 DNA。胎儿 DNA的来源为：①胎儿细胞经过胎盘屏障到达母体血液后，被母体的免疫系统破坏，而将 DNA释施放到血浆中。②在胎盘的母体 / 胎儿界面存在“新陈
代谢”，胎儿细胞不断地裂解， DNA不断地释放到母体血浆中。③在胎儿的发育过程中存在程序性死亡。研究表明平均每毫升血浆中含 25.4个基因组的 DNA(167.64pg), 更重要的是胎儿DNA在孕妇血浆游离 DNA的比例高达 20%，在妊娠第 5周就可检测到。
通过分离孕妇血浆中胎儿 DNA，再应用各种分子生物学技术进行基因诊断。由于孕妇血浆中的胎儿 DNA 亦为母亲和胎儿的嵌合体，目前还不能将胎儿 DNA 从此嵌合体中完全分离出来。因此，目前的研究主要是通过检测胎儿是否遗传到父源性的基因突变，从而排除重型地中海贫血。
(2)植入前遗传学诊断：
胚胎植入前遗传学诊断 (Preimplantation genetic diagnosis, PGD)即对体外受精的胚胎
在植入前对其遗传物质的改变，包括染色体畸变和基因突变进行检测，避免异常胚胎的移植和着床，减少自然流产的发生。 PGD 已能成功诊断单基因病包括地中海贫血，囊性纤维化、血友病及染色体疾病如 21-三体综合征，平衡易位携带者等近 50 种疾病。
地中海贫血的植入前诊断包括体外受精，胚胎培养和活检，单细胞基因诊断，囊胚
移植等。成功获得妊娠后，于孕中期再实施产前诊断，以验证PGD结果，确保胎儿不是
重型地中海贫血。
PGD的实施需要有资质的生殖中心，技术的难度较大，风险也大。单细胞扩增失败，污染，等位基因脱失等均影响 PGD的结果。但 PGD仍是一些具有适应证的夫妇进行地中海贫血产前诊断的选择。