发热待查的诊断思路

发热待查的临床诊断

发热待查的临床诊断一、概述： 1、发热的定义：发热（fever,pyrexia）：是指病理性体温升高，使人体对于致病因子的一种全身性反应。当晨起休息时体温超过正常体温范围或一日之间体温相差在1℃以上时称为发热。正常人体温范围：口腔温度（舌下测量）36.3~37.21℃，直肠温度（肛门测量）36.5~37.71℃，腋下温度（腋窝测量）36.0~37.01℃。 2、发热待查的定义：发热待查又称未明热或不明原因发热（Fever of Unknown Origin，FUO)。（1）.发热持续2~3周以上; （2）.体温数次超过38.5℃；（3）.经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊（1周内）。 3、国外对特殊人群FUO的定义：（1）、HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。（2）、颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500×106 /L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。（3）、老年患者：除病者为老年人外，其他标准同经典FUO。（4）、住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。儿童FUO的诊断标准仍不统一。目前，国内经典的FUO定义仍是最为适用的二、发热的机制：体温调节的调定点学说：各种病源微生物及其毒素、抗原抗体复合物、炎症或某些化学物质等外源性致热源，通过作用于体内细胞产生内源性致热因子，间接或直接作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调节中枢的体温调定点水平升高，导致机体产热增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，使体温升高超过正常范围。

三、发热的病因（原因）：（一）、病因分类：根据致病原因不同可分为两大类：感染性疾病和非感染性疾病。 1、感染性疾病：包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。 2、非感染性疾病：（1）肿瘤性疾病：血液系统肿瘤如：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等；实体性肿瘤如：原发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。（2）血管-结缔组织疾病：常见的如：系统性红斑狼疮、成人Still病、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病；少见的有：皮肌炎、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、Wegener 肉芽肿等。（3）其他疾病：如药物热、脱水热、各种坏死组织吸收热、中暑、功能热、伪热等。

发热待查诊治专家共识

发热待查，笼统指代「开始症状或物证不典型以致诊断不明确」的发热，一直是临床疾病诊疗的重点和难点。《中华传染病杂志》编委会于 2017 年底发布了《发热待查诊治专家共识》（以下简称共识），以期帮助临床医师在发热待查的诊断和治疗中做出合理决策。发热待查的定义建议规范用语，统一将「fever of unknown origin」命名为发热待查。结合国内外文献和临床实践，可将发热待查分为 4 类：经典型发热待查、住院患者的发热待查、粒细胞缺乏患者的发热待查和 HIV 感染者的发热待查，后三者统称为特殊人群的发热待查。经典型发热待查的病因引起经典型发热待查的病因可归纳为 4 类：感染性疾病、肿瘤性疾病、非感染性炎症性疾病和其他疾病。不同时期、地区、年龄的患者以及不同医疗资源造成发热待查的病因谱构成比例不同。表 1 经典型发热待查与特殊人群发热待查的比较

经典型发热待查如何查？遇到发热待查，不要头疼，做到「一掌握四步骤」，见招拆招，才不会束手无策。1. 掌握病因引起经典型发热待查的病因超过 200 种，但是可以归纳为以下 4 类：（1）感染性疾病：长期以来一直是引起发热待查的最主要的病因，以细菌感染占多数，病毒次之。（2）非感染性炎症性疾病：所占的比例近年来有所上升。成人 still 病、SLE 是年轻患者常见病因，老年患者中风湿性多肌炎/颞动脉炎等发病率上升。（3）肿瘤性疾病：随影像学技术普及，易被早期发现，在发热待查中所占比例有所下降。（4）其他疾病：约占 10%，包括药物热、肉芽肿性疾病、栓塞性静脉炎、溶血发作、隐匿性血肿、周期热、伪装热等。 2. 诊断流程四步骤（1）判断是否属于经典型发热待查 ?发热病程：持续超过 3 周； ?体温：口腔测体温至少 3 次＞38.3℃ 或至少 3 次体温 1d 内波动＞1.2℃；

发热待查诊断思路

发热门诊常见疾病的诊断与鉴别诊断一．发热相关知识的系统性回顾：高级中枢：视前区下丘脑前部（POTH）（一）体温调节中枢次级中枢：延髓，脊髓大脑皮层也参与大脑皮层的行为性调节稽留热：体温持续在39－40 0C，达数天或数周之久，24 小时内体温波动不超过1 0C。可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、斑疹伤寒、羌虫病驰张热：体温在24小时内波动达20C或更多。可见于结核病、败血症、局灶性化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、风湿热、恶性网状细胞病等，也见于伤寒和副伤寒。间歇热：体温突然上升达到39 0C以上，往往伴有恶寒或寒战，历数小时后又下降至正常，大汗淋漓，经一至数天后又再突然升高，如此反

复发作。是间日疟、三日疟的特点，也可见于化脓性局灶性感染。二）常见热型波状热：体温在数天内逐渐上升至高峰，然后逐渐下降至常温或微热状态，不久又再发热，呈波浪状起伏。可见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎、周期热等。再发热：又称回归热，热型特点是高热期与无热期各持续若干天，周期地互相交替。可见于回归热、鼠咬热等。不规则热：发热持续时间不定，变动无规律。可见于流感、支气管性肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、恶性疟、风湿热等。双峰热：体温曲线在24小时内有两次高热波峰，形成双峰。可见于黑热病。恶性疟、大肠埃希菌败血症、铜绿假单胞菌败血症等。双相热：第一次热程持续数天，然后经一至数天的解热，又突然发生第二次热程，持续数天而完全解热。此型可见于某些病毒感染，如脊髓灰质炎、淋巴细胞脉络从脑膜炎、登革热、麻疹以及病毒性肝炎等。

发热待查之经验分享

发热待查之协和经验

发热是最常见的临床症状，但发热的原因却不尽相同，涉及的疾病也极其纷繁复杂。还有部分患者长期发热，虽四处求医仍诊断不明。因此，对长期不明原因发热的诊断，常被认为是最富挑战性的临床问题。不明原因发热(FUO，feverofunknownorigin)又称发热待查，其经典定义于1961年由皮特斯多夫(Petersdorf)和比森(Beeson)基于对100例患者进行的前瞻性研究所提出：①发热时间持续≥3周;②体温多次>38.3℃; ③经过≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。

发热待查常见病因及其构成变迁发热待查的病因包括感染性疾病、结缔组织病、肿瘤性疾病及其他疾病，其中有部分患者虽然经过系统检查仍不能明确病因。北京协和医院感染科病房以收治FUO及疑难重症感染性疾病患者为主。我们回顾性分析了2004年至2010年间收治的997例FUO患者的病因构成，其中，感染性疾病占48.0%，结缔组织病占16.9%、肿瘤性疾病占7.9%，其他疾病占7.1%，诊断未明占20.1%(图1)。结合我科此前对1985-1989年间130例FUO病例以及2000-2003年间449例FUO病例进行的病因总结，我们绘制了26年间不明原因发热病因变迁图(图2)，发表于《中华医学杂志英文版》(ChinmedJ)2013年第5期。综合我院26年间FUO病因变迁分析显示，感染性疾病、结缔组织病和其他疾病在FUO病因构成中无显著变化，肿瘤性疾病所占比例明显降低(由16.9%降至7.9%)，发热原因未明的比例显著增加(由10%升至20.1%)。近年来国外文献中所报告的FUO诊断不明病例约占全部FUO病例的51%，也呈现明显上升趋势。FUO患者诊断未明的比例呈上升趋势，分析原因可能是，随着CT和磁共振成像(MRI)等影像技术的普及，病原学培养技术的提高，新研发的血清学检测项目越来越多，以及聚合酶链式反应(PCR)技术在临床检测中的应用等等，常见疾病的确诊效率提高，而符合经典FUO定义的病例却越来越复杂。发热待查诊断思路及工具详细、反复的病史询问和全面仔细的体格检查依旧是确定FUO病因的最基本、最重要的方法。在病史询问中，应特别注意对局部症状、旅行史、动物接触史以及用药史等的询问，应重视常见疾病的不典型临床表现。常用的辅助检查包括：血常规，血树突状细胞(DC)检测，血培养(须进行3次)，血生化，红细胞沉降率(ESR)、C反应蛋白(CRP)、类风湿因子(RF)、磷酸肌酸激酶(CK)及抗核抗体(ANA)检测，血清蛋白电泳，尿常规及相差镜检，尿培养，结核菌素(PPD)试验，骨髓穿刺，胸腹部CT等等。如果检查结果指向某个脏器病变，应进一步行相关实验室检查、影像学检查或活组织检查。在我们医院的数据中，结核病一直高居FUO病因构成的首位。在2004-2010年间的病因分析中，结核病病

发热待查

发热是最常见的临床症状，但发热的原因却不尽相同，涉及的疾病也极其纷繁复杂。还有部分患者长期发热，虽四处求医仍诊断不明。因此，对长期不明原因发热的诊断，常被认为是最富挑战性的临床问题。发热2周以内为急性发热，超过2周为长程发热。临床上不少急性发热病例亦可延长至4周左右。不明原因发热（fever of unknown origin，FUO）其经典定义于1961年由皮特斯多夫（Petersdorf）和比森（Beeson）基于对100例患者进行的前瞻性研究所提出：①发热时间持续≥3周；②体温多次＞38.3℃；③经过≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后仍不能确诊。相比之下，发热待查的范围要宽泛的多，但两者最后的诊断方法和难度是相似的。随着技术的发展，国外对FUO的定义也出现了变化，主要表现为：检查时间有所缩短，对特定人群【例如，人类免疫缺陷病毒（HIV）阳性、粒细胞缺乏人群及老年人等】有不同的定义。但在我国，经典的定义仍然是最常用和符合国情的。发热待查常见病因及其构成变迁发热待查的病因包括感染性疾病、结缔组织病、肿瘤性疾病及其他疾病，其中有部分患者虽然经过系统检查仍不能明确病因。北京协和医院感染科病房以收治FUO及疑难重症疾病患者为主。他们回顾性分析了2004年至2010年间收治的997例FUO患者的病因构成，其中，见图。综合其此前对1985年-1989年间130例FUO病例以及2000-2003年间449例FUO病例进行的病因总结，绘制了26年间不明原因发热的病因变迁图，发表于《中华医学杂志英文版》（clin med J）2013年第五期。国外文献报道，感染、结缔组织病-血管性疾病和肿瘤是发热待查最常见的病因。华山医院对1999-2009年十年间1558例FUO进行的分析显示，感染性疾病占全部病例的38%，结缔组织-血管性疾病占30%、肿瘤占11%，仍然是FUO最常见的三大原因。但与该医院1960-1980年间数据相比，感染性疾病和肿瘤性疾病所占比例略有下降，结缔组织-血管性疾病的比例有所上升，而无法最终明确病因的病例仍高达13%（图1）在这3大类疾病中，局灶性感染、结核、心内膜炎、成人斯蒂尔病、巨细胞动脉炎以及淋巴瘤较为常见，但表现各有其不典型之处。例如，结核病作为发热待查中最为常见的感染性疾病之一，肺外结核远较肺内结核为多，病变可涉及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜及心包等，表现极其复杂多样；感染性心内膜炎（IE）的临床特征也有特殊之处：无基础性心脏疾病的患者日益增多，典型的临床体征（例如，欧氏结节、Janeway结节、Roth斑、心脏杂音）常不明显，至少5%的患者血培养阴性；而肿瘤性则以淋巴瘤最为多见，但结外病变多见，可以累及几乎所有器官，表现十分复杂，因此，对临床医生提出了更高的要求。诊断的困难与挑战 FUO病因繁多，涉及多个专业的约200多种疾病，由于发热待查疾病本身的特殊性，对临床医生的基础知识、临床经验以及临床思维能力提出更高的要求。一般来说，病史采集和体格检查是极为重要的手段，其临床表现多样，且常缺乏特征性的临床表现，需要临床医生进行细致的观察和严密的分析。实验室检查是非常重要的诊断依据，有时许多辅助检查结果相互矛盾，或难以解释病情，更需要临床医生具有很强的综合分析能力。只有这样，才能破解“发热待查”的谜团，取得正确的诊断。 1.高度重视病史的重要性不少年轻医生，在采集病史时常常比较重视患者的化验结果和治疗经过，而忽视了发热的规律、患者的流行病学接触史以及发热的伴随症状，而这些常常包含了诊断的重要线索。例如，患者有羊等动物的密切接触史，就应警惕布鲁菌病的可能；有特殊药物使用史，则应该警惕药物热；而若有视力、听力下降、头痛、咽痛、肌肉关节症状以及呼吸道、泌尿道等的伴随症状，更是对疾病的

发热待查诊断思路

发热门诊常见疾病的诊断与鉴别诊断 ?发热相关知识的系统性回顾：厂高级中枢：视前区下丘脑前部（POTH）（一）体温调节中枢< 次级中枢：延髓，脊髓 ?大脑皮层也参与大脑皮层的行为性调节稽留热：体温持续在39-40 °C,达数天或数周之久，24小时内体温波动不超过 1 °C。可见于大叶性肺炎、伤寒、副伤寒、厂斑疹伤寒、羌虫病（驰张热：体温在24小时内波动达2°C或更多。可见于结核病、败血症、局灶性化脓性感染、支气管肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、风湿热、恶性网状细胞病等，也见于伤寒和副伤寒。间歇热：体温突然上升达到39 °C以上，往往伴有恶寒或寒战，历数小时后又下降至正常，大汗淋漓，经一至数天后又再突然升高，如此反复发作。是间日疟、三日疟的特点，也丿可见于化脓性局灶性感染。二）常见热型「波状热：体温在数天内逐渐上升至高峰，然后逐渐下降至常温或 \ 微热状态，不久又再发热，呈波浪状起伏。可见于布鲁菌病、恶性淋巴瘤、脂膜炎、周期热等。再发热：又称回归热，热型特点是高热期与无热期各持续若干天，周期地互相交替。可见于回归热、鼠咬热等。不规则热：发热持续时间不定，变动无规律。可见于流感、支气管性肺炎、渗出性胸膜炎、感染性心内膜炎、恶性疟、风湿热等。（双峰热：体温曲线在24小时内有两次高热波峰，形成双峰。可见 J 于黑热病。恶性疟、大肠埃希菌败血症、铜绿假单胞菌败血症等。双相热：第一次热程持续数天，然后经一至数天的解热，又突然发生第二次热程，持续数天而完全解热。此型可见于某些病毒感染，如脊髓灰质炎、淋巴细胞脉络从脑膜炎、登革热、麻疹以及病毒性肝炎等。注意：1 ?临床上热型由于受很多因素的影响而不具有典型性。 2 ?分析热型时还应注意到两种或两种以上热型同时存在或先后出现的现象。 3 ?也有学者将波状热与再发热归为反复发热。 4. 后发热：此型与双相热较难区分一般是指某些感染性疾病在退热后一至数天后再次出现发热。有学者提出分析后发热与第二次发热时应该考虑到以下几种情况：①其他感染性疾病经治疗好转，但不彻底，停药复发。②细菌感染疾病抗菌显效，但病原菌并未完全消灭而转为L型细菌再次发热。③在原发病用药控制退热后，一直未停药，随后再发热应想到药物热。④反复发热疾病的第二次发热。⑤在原发病已经好转、控制的情况下，并发有关或无关的新并发症。 V1个月为短热程：这部分患者发热的原因多因感染性疾病所致，病原体可为病毒、支原体、衣原体、立克次体、细菌、真菌等。临床上最常见的是病毒感染引起的感冒、流行性感冒、上呼吸道

发热待查护理资料讲解

第二节发热待查护理发热待查是指发热持续2～3周以上，体温超过38.5度，经过完整的病史询问，体格检查以及常规的实验室检查暂时不能明确诊断者。一、护理措施（一）因发热待查患者长时间不明原因发热，在心里和经济上有很大的负担，与患者与心理疏导，增加治疗疾病的信心。（二）体温上升期由于皮肤血管收缩，皮温下降表现皮肤苍白，无汗，畏寒，体温升高后，皮肤潮红而灼热，呼吸及心率加快，退热时因大量出汗，皮肤温度降低。高热可出现谵妄、惊厥、错迷及水、电介质紊乱等合并症。（三）绝对卧床，因高热时，新陈代谢率增快，消耗多，进食少；体弱，此时应减少活动。（四）疑为传染病者，应先行隔离，以防交叉感染。（五）对患者行宣教，发热时及寒战时及时抽取血培养。（六）饮食：给予高热量、高维生素、可消化流质或半流质饮食；发热时鼓励病人每日饮水3000ml以上；对不能进食可按医嘱静脉补液，纠正水电解质紊乱；昏迷病人给予鼻饲流质饮食。（七）定期监测生命体征。（八）体温达38℃以上时行头部冷敷，体温达39.5℃时给予物理降温，行温水或酒精擦浴，降温后30分钟测量并记录于体温单上。体温骤退者，注意保暖，防出汗过多而导致虚脱。

（九）口腔护理，因发热致唾液分泌减少，口腔粘膜干燥，口内食物残渣易发酵致口腔溃疡。故对不能进食或昏迷病人行口腔护理日三次。（十）皮肤护理，对出汗较多的病人应勤换内衣裤，加强皮肤护理，防褥疮发生。（十一）高热出现谵亡，应及时用床档防坠床，出现昏迷时，按昏迷病人护理常规护理。（十二）健康指导，定时监测体温，对自己的发热规律进行评估及记录，发热的情况下使用正确的物理降温方法。二、主要护理问题（一）体温过高：与感染致病菌有关。（二）营养失调：低于机体需要量，与慢性发热有关。第三节流行性感冒护理流行性感冒是流感病毒引起的呼吸系统常见疾病，临床特征为全身中毒症状较重而呼吸道症状较轻，老年、幼儿或原有较重基础疾病与采用免疫抑制剂治疗者易发生流感病毒肺炎，病程可自限。流感病毒经常发生抗原性变异引起流感反复流行。按呼吸道隔离。隔离期限：退热后两日。一、护理措施（一）高热护理：发热期间患者卧床休息，给予易消化，营养丰

发热待查诊疗指南

发热待查诊疗指南【概述】发热的定义：发热(fever，pyrexia)：是指病理性体温升高，使人体对于致病因子的一种全身性反应。当晨起休息时体温超过正常体温范围或一日之间体温相差在1℃以上时称为发热。正常人体温范围：口腔温度(舌下测量)36.3~37.21℃，直肠温度(肛门测量)36.5~37.71℃，腋下温度(腋窝测量)36.0~37.01℃。按发热时间长短，发热可分为4类：①短期发热指发热<2周，多伴有局部症状及体征；②长期发热指发热时间≥2周，有的可无明显症状、体征，需实验室检查帮助诊断；③原因不明发热( FUO) 指发热持续或间歇超过3周，经体检、常规辅助检查不能确诊者；④慢性低热指低热持续1个月以上。发热待查的定义：发热待查又称未明热或不明原因发热(Fever of Unknown

Origin，FUO)。 (1)发热持续2~3周以上； (2)体温数次超过38.5℃； (3)经完整的病史询问、体检和常规实验室检查不能确诊(1周内)。【发热的病因：】 1病因分类：根据致病原因不同可分为两大类：感染性疾病和非感染性疾病。 2感染性疾病：包括病毒、细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌、原虫等病原微生物感染。 3非感染性疾病：肿瘤性疾病：血液系统肿瘤如：恶性组织细胞病、恶性淋巴瘤、白血病、多发性骨髓瘤等；实体性肿瘤如：原发性肝癌、肺癌、肾癌、结肠癌、胃癌、胰腺癌等。 1)血管-结缔组织疾病：常见的如：系统性红斑狼疮、成

人Still病、类风湿性关节炎、风湿热、混合性结缔组织病；少见的有：皮肌炎、结节性多动脉炎、变应性肉芽肿性血管炎、Wegener 肉芽肿等。 2)其他疾病：如药物热、脱水热、各种坏死组织吸收热、中暑、功能热、伪热等。病因的分布和构成：北京儿童医院分析1993年~1998年发热( 持续2 周以上)待查儿童744例，结果感染性疾病占63.2%，结缔组织病占13.7 % ，恶性肿瘤4.7 %，其它5.4 %，原因不明13.0 % 。【发热待查的诊断思路和步骤：】 1.判断有无发热：当口温超过37.3℃、肛温超过37.7℃、腋温超过37℃以上，且除外生理因素和测量方法误差时即可诊断发热。生理性体温升高的常见原因：①进食：可升高体温 0.2~0.7℃；②运动：剧烈运动可升高体温1.5℃；③妊娠：妊娠前三月，可有持续低热；④月经：经前低热；⑤高温环境；⑥生理性应激：心情紧张、焦虑等。⑦原发性体温升高：

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