医患沟通需多种形式

医患沟通需多种形式

编者按:

“医师与法”栏目自即日起特邀首都师范大学政法学院陈文叔教授开设“医患沟通的技巧”系列专题讲座，意在通过专家讲授的内容，帮助广大医务人员更新服务观念，提高服务水平，减少医疗纠纷。同时，也欢迎读者积极参与，将您的困惑或体会告诉我们。

有这样一个案例，某知名医院被病人投书于媒体，说医师对病人不负责、十分冷漠。院方在处理此问题的过程中发现，病人的投诉中反复强调：“在整个接诊的过程中，医生都没有抬头看过我一眼，居然把处方开出来了”。院方查看病历，发现医师记录了病人的主诉要点，用药非常对症，从诊断病情到处方都是正确的，这说明医师是认真负责的。为什么病人要投诉呢？就是因为医师“看都不看我一眼”。难道“看一看”就这么重要吗？

当前许多医院和医务工作者都认识到，在医疗实践中医者主动地与患者进行沟通是有益的和必要的。努力把医患沟通作为在医者主导下建设和谐医患关系的重要手段，当然是一件可喜的事情。不过笔者认为，要做好医患沟通工作，首先要明确一个观念，沟通不仅仅是谈话，谈话是沟通的一种手段，却不是唯一的手段。医患沟通应是多种手段综合运用的沟通。

沟通 ｃｏｍｍｕｎｉｃａｔｉｏｎｓ 是一个外来语，其一般释义有：通信；传达、传授；交易、联系。我国传播学界和公关学界共同的看法是，传播和沟通是信息和观点的传递、交流和分享。沟通的内容是信息和观点，它们不是某一个实物，而是关于某一事物、某一过程的描述和结论，因而它们是抽象的。人们必须借助于各种媒介如语言、表情、动作姿态、行为方式来把自己知道的信息、自己看法和态度传递给他人。由于媒介的多样性，沟通也就有多样性。因此医者在与患者的接触中，我们的语言、表情、动作姿态，甚至医院的环境，诊室环境，无一不在向患者及其家人传达着某种信息，传达着我们的感情和态度。这些恰恰是目前医患沟通中易于忽略的方面。

病人就诊时，特别渴望医护人员的关爱、温馨和体贴，因而对医护人员的语言、表情、动作姿态、行为方式更为关注、更加敏感。如果医护人员稍有疏忽，就会引起误解、甚至诱发医患纠纷。

就前面所述案例而言，在医疗服务中，“看一看”确实是重要的，因为当医师注视着病人时，你的眼神就会向病人传递着你的同情、温馨和关爱。医师对病人的同情和关爱，根

本不用喋喋不休的唠叨，一个微笑、一个眼神，爱意就被传递，沟通得以完成。

曾听说在某医院有一位医师总是得到病人好评，认为她对病人热情、温馨和体贴。当院方向病人调查时，许多病人都说“是一种感觉”、“说不出的感觉”。当请病人举具体的例子时，众多的病人、众多的事例中有一项共同的内容，这位医师在与病床上的病人说话、诊治时，“他总是弯下腰来，前倾着身子，让人感到亲切、体贴”。这里，医者的身体姿式、行为方式就是沟通的媒介，它让病人感受到医者的关爱和体贴。可见，医患沟通是多方面的，随时、随处都在发生和进行的。

现在许多医院都重视医患沟通在建设和谐医患关系中的作用，还制定了相应的制度和规范要求，有的甚至是量化的要求（住院医师１周内与病人沟通１次等），这些当然是有益的，但是需注意的是，沟通不仅仅是谈话。以为说了话就完成了沟通是不全面的，甚至是不正确的。病人对医者有殷切的期盼，有敏感的观察。他们对医者不仅要“听其言”，而且要“观其行”。因此，为了发挥医者在建设和谐医患关系中的主导作用，医者需要学习和掌握多种沟通手段和运用技巧。

全科医生社区发展技能(6)

-----全科医生的问诊技巧

林晓嵩吴春容

作者单位：315000浙江省宁波大学医学院全科医学研究中心(林晓嵩)；

中国残联全科医学研究与发展中心(吴春容)

问诊是指通过提问和交谈来收集诊断疾病、鉴定问题所需要的各种临床资料的过程和方法，同时也是一个医患交往和沟通、建立积极的医患关系、开展医患合作的过程。问诊的质量不仅影响所收集资料的完整性和准确性，也影响诊断和治疗的科学性与有效性以及病人的满意度，甚至影响卫生资源利用的合理性。

全科医生不仅要问病，还要问人、问背景、问关系、问影响，因此，全科医生必须掌握不同于传统问诊的技巧。

1 注意问诊的情景

问诊是在什么场所进行的，如诊室、病房、家庭、工作场所等。对问诊环境的要求是：没有噪音、保持清静和整洁、相对隔音、病人对保密程度满意、光线明亮但柔和、温度适宜、

设施舒适、卫生状况良好等。

参与者包括哪些人，是否合适，是否尊重病人的隐私权，是否影响问诊的效果。老年人、儿童、听力语言障碍者、极度虚弱甚至神志不清的病人、精神异常的病人必须有人陪同，一般情况下最好只有医生和病人参与，这样不仅有利于沟通和理解，更有利于保护病人的隐私，鼓励病人提供真实的病史。

全科医生应该注意自己的仪表，如发型、眼镜、修饰、化妆、着装、脸部表情、行为举止、身体姿势、语言艺术、辅助语言（语音、语速、语调、语气）等。还应该意识到自己的年龄、性别、学历、职称、技术水平、知识面、观念、态度和交往能力等因素对问诊的影响。

全科医生应该注意观察病人的个体化特征，面对不同的病人和需求，必须采用不同的问诊方式和程序。首先要看是否急症，如果是急症，必须先解除病痛和生命危险，然后再深入了解病人及其健康问题。要了解病人的年龄、性别、外貌特征、由谁陪同就诊、怎么走进来、怎么坐下来、脸部的表情怎样、说话的辅助语言怎样，这些都是重要的临床资料，其对全科医生判断就诊病人的特点、健康问题的性质、病人的需要和期望有重要的参考价值。接着应该了解病人的文化程度、职业、经济状况、家庭情况、宗教信仰，这些因素直接影响病人对就诊结果的期望。只有按照病人的期望去做才能取得成功。

全科医生应该注意自己的位置、姿势以及与病人的距离。病人应坐在医生的右边，医生的身体应该稍稍侧向右边，这样有利于两者进行面对面的交流，医生用右手去检查、接触病人比较方便，一边询问一边记录时感觉比较自然，目光接触比较直接，也有利于调整医生与病人的距离。如果病人坐在医生的左边，医生用右手去检查、接触病人时很别扭，一边询问一边记录时，医生要不时地斜着眼看病人，会让病人感觉不舒服。医生的身体应该稍稍前倾，眼睛不时地注视病人，传送重视、鼓励、同情、共鸣、关心的信息，同时，应停止其他一切无关的活动，不能一边接手机、电话一边问诊，更不能一会儿站一会儿出去，最好没有别人打扰。医生与病人的距离应该保持在半米左右，太近了双方都不舒服，太远了不利于沟通。

2 安排合理的问诊程序

面对不同的病人应该采用不同的问诊程序，大概有以下3种情况：（1）第一次接触的慢性病病人，问诊的程序应该是：引导式问诊→问本次就诊的主要问题（包括主诉、现病史、简单的既往健康史）→问病人及其背景→问病人的就医背景→问病人与健康问题的联系→最后，进一步澄清问题。（2）急症病人。直接以问病或健康问题为主，然后及时转诊，或等

病情稳定后再问病人及其背景→问就医背景→问病人与健康问题的联系→最后，进一步澄清问题。（3）反复就诊、已建立健康档案的病人。先花几分钟时间浏览病人的健康档案（了解病人及其背景、既往的健康状况）→问本次就诊的问题及目的→问本次就医的背景→问本次就诊的问题与病人及其背景的联系→最后，进一步澄清问题。

3 采用合适的问诊方式

3.1 封闭式问诊：提问有可供选择的答案，如好不好、痛不痛、有没有、是不是等，常用于问病、问症状和体征、问既往健康状况等，也可以用于澄清有关问题。封闭式问诊的优点是能单刀直入，直接针对需要了解的问题，得到确切的答案，并节省时间，对处理急症病人尤为合适。缺点是提问涉及的范围太狭窄，容易固定病人的思维，错误地引导病人，因而难以获得全面、详细的资料，也不容易了解病人的真实感受，不适用于了解病人及其背景和主观体验。封闭式问诊与集中型思维相对应，常常以疾病为中心，以了解与疾病有关的信息为目的。

3.2 开放式问诊：提问没有可供选择的答案，只是引导病人回忆某些方面的情况，完全用病人自己的时间顺序、语言和观念来叙述，不受医生的思考范围和思维方式的限制。开放式问诊的优点是没有限制、没有思维定式，能让病人自由发挥，有利于了解到医生没有考虑到的一些问题。其缺点是病人可能抓不住重点，不知道从何说起，不知道哪些与健康问题有关，哪些无关，哪些重要，哪些不重要，也有可能浪费很多时间。开放式问诊与辐射式思维相对应，常常以病人为中心，以了解与病人有关的信息为目的。

3.2.1 引导式问诊：即开场白，包括起身迎接病人、打招呼、做必要的自我介绍、请病人坐下、询问病人的一般情况，然后寻找自己与病人之间的相似之处，这样可以在短时间内消除病人的紧张情绪、改善医患关系、取得病人的信任。例如，医生说：“呀！我们还是同乡哪！”“你当过兵啊！我也在部队呆过。”“我以前也得过和你相同的病，我能理解你的心情。”其实，一个成功的医生往往能够通过观察病人的形体特征和行为特征，预测病人的问题和心情以及对医生的期望，从而抓住病人最关心的问题，一句话就问到病人的敏感点上，让病人觉得眼前的医生特别通情达理，而且经验很丰富，能一眼就看出问题的主要症结，肯定能够有效地帮助他解决问题。医生的仪表、表现出来的品质、人格上的魅力、人际交往和医患沟通的技巧、服务态度和理念等都会影响问诊的效果。

3.2.2 问与这次就诊有关的健康问题：如你今天来就诊主要想解决什么问题？你今天到我这里来的主要原因是什么？你今天希望我帮你解决什么问题？你觉得自己出现了什么问题？这些问诊都是开放式的，当病人说出主要的问题之后，就应该围绕主要问题，根据一定的诊

断假设，进行封闭式问诊，这样有利于在短时间内对问题有一个比较全面的了解。例如，病人的主要问题是睡眠障碍，那就应该全面了解睡眠的状况和睡眠障碍的性质，什么时候开始的，持续了多长时间，可能是什么原因，当时发生了什么事情，睡眠受哪些因素影响，有什么规律，什么体验，过去有什么健康问题，与睡眠障碍有什么联系等。一般来说，应该问主要的症状、体征、感受或体验、出现的时间、持续的时间、问题的性质和特点、发生、发展和变化的过程及规律、就医的经过和治疗情况、过去史及系统回顾等。系统回顾不一定通过问诊来完成，也可以采用系统回顾问卷，这样更全面，也节省时间。

3.2.3 问病人及其背景：先问社会背景，如：你的工作怎么样？你对工作满意吗？你的经济状况怎么样？你对宗教感兴趣吗？你的人际关系怎么样？你觉得社会上有哪些方面影响你的健康或与你的问题有关系？

问社区背景，如：你觉得生活和工作的环境中有影响你健康的因素吗？你身边的人有与你相似的问题吗？

问家庭背景，如：你觉得自己的家庭生活怎么样？你特别看重家庭的哪些方面？你觉得自己的家庭有哪些遗憾？你觉得自己的问题与家庭有关吗？

问个人背景，如：你能谈谈自己的成长经历吗？你记忆最深刻的事情是什么？与现在的问题有关吗？你觉得自己的个性怎么样？对你的生活影响最大的个性特征是什么？你认为与目前的问题有关吗？你觉得生活中有没有让你感到紧张的事情？你是如何应付的？

问疾患背景，如：你觉得自己一直以来的健康状况怎么样？什么时候有什么变化？对你影响最大的健康问题是什么？如何影响你的，在哪些方面影响你？

问病人的整体特性，如：你的最大追求是什么？谈谈你对生活和人生的看法？你的感情支柱是什么？你为什么或为谁在努力奋斗？你觉得生活的主要意义或价值是什么？你有什么样的人生目标或计划？现在的健康问题影响你的人生计划了吗？

3.2.4 问就医背景：问病人对就诊的期望，如：你为什么到我这里来看病，为什么没去其他医院或找其他医生？你希望我为你解决哪些问题？怎么解决？

问病人的就诊原因，如：你为什么这个时候来看病？你为什么强调这个问题，而不是其他问题？是什么原因促使你来看病的？

问病人的需要，如：你觉得解除肉体上的痛苦重要，还是解除精神上的压力重要？你最担心的是什么？你的安全感受到威胁了吗？你对我的服务放心吗？你对我们的关系满意吗？你希望了解自己的问题吗？你希望更多参与治疗过程吗？

问病人的疾病因果观，如：你认为自己的问题是怎么回事？你认为什么原因引发了现在

的问题？你清楚自己的健康问题吗？

问病人的健康信念模式，如：你平常关注自己的健康吗？你觉得健康有多少重要性？你平常在什么情况下才去看病？你平常是否经常采取预防疾病的措施？你觉得有必要戒烟、戒酒吗？你觉得自己的健康问题严重吗？你现在为自己的健康状况担心、害怕吗？

问疾患对生活的影响和意义，如：你觉得患病对你的生活产生了什么影响？你希望自己尽快恢复健康吗？你觉得患病对你有什么益处吗？

3.2.5 问病人与健康问题的联系：以上我们已经讨论了很多方面的问题，请你认真想一想，你的问题主要与哪些方面有关，尤其与你生活中的哪些方面有关。

3.2.6 澄清问题：你现在觉得真正的问题是什么？原因是什么？你的问题与哪些人有关？我们再一起来理一理问题的来龙去脉。

3.2.7 病人离开前告别的话：医生可以说：既然你来找我，那我们就是好朋友，我会像对待自己的家人一样为你负责到底。如果我解决不了你的问题，那也不要紧，我会替你找到能够解决你的问题的医院或医生。

4 运用独特的问诊技巧

4.1 注意自己的仪表：医生的仪表应该严肃、整洁、卫生，让病人一看就觉得你肯定是个好医生，让病人觉得很放心、很安全、很亲切，容易接近和沟通。

4.2 运用语言技巧：看人说话，不同的病人问不同的话，一句话就说到病人心里去，让病人觉得医生很理解他。说话的音质应比较低沉、浑厚，保持中等语速，音调不能太高，这样让病人觉得平和、可信、被尊重。如果声音高而尖，语速太快，会让病人觉得医生不耐烦、浮躁、粗心、不尊重人。

4.3 增加品质魅力：病人喜欢的医生品质包括热情、真诚、平等、尊重人、容易沟通、善于理解人、能与病人共鸣。

4.4 提问的技巧：用通俗的语言，最好不要用医学术语；每次只问一个方面的问题，越容易回答越好；按一定的顺序提问，帮助病人理清思路；不轻易打断病人的回忆；适当安排轻松的间隙，调整病人的情绪。

4.5 倾听的技巧：问诊的重点不在提问，而在倾听。倾听时身体要稍前倾，目光不时地注视病人，不做无关的动作和事情，及时给予反馈，如点头、抬眉、鼓励，医生可以很认真地说：“啊！真的，这太重要了，接着说，别着急。”有时还应该重复病人所说的话，以便澄清问题。遇到病人不太明白、不能理解的问题，应及时进行解释，尽可能与病人达成一致。当病人不知如何表达时，应提供例证、比喻，让病人选择，例如，病人说身上摸到一个肿块，很

硬，硬到什么程度？像石头一样，还是像鼻头一样。当病人情绪激动时，应表示理解，并转移病人的注意力，最好的方法是与病人交流自己的经历和感受。当病人情绪过于激动，说不下去时，应帮助病人调整呼吸频率。当病人过于紧张时，要用幽默的话题使病人放松。对抑郁或思维缓慢的病人，要有耐心，在病人沉默时，用轻轻的声音引导病人。当病人处于愤怒状态时，要学会自责，自责到让病人都觉得不好意思了，因为实际上病人的愤怒与医生没有多大关系。还要学会感谢，感谢病人信任你，把这么重要的事情告诉你，感谢病人合作和配合，感谢病人不断地到你这里来就就诊。问诊的质量在很大程度上决定于医生的观念和心态，如果把病人来就诊看成来麻烦你，把医疗服务简单地理解为做出诊断、开出处方，那肯定无法保证问诊的质量。如果把病人看成亲戚、朋友，用感激的心态对待病人、与病人交流，那肯定能取得成功。

4.6 说服的技巧：用医生的亲身经历说服病人，用事实说服病人，用平常的生活道理说服病人，用激励的方法说服病人。人的潜能是无限的，限制潜能发挥的因素往往不是客观条件，而是人们自己的主观态度、看法和观念。给病人更多的知识，纠正病人错误的认识，改变病人的不良观念，调整病人的心态，从而使病人树立信心，发挥潜能，主动康复。

其实，人文关怀之于医患关系是自然而然且尤为重要的，因为医生的职业有其特殊性，工作对象就是人的健康和生命，医生更应当以人为本，尊重人，理解人，关注人的感受和情绪。没有哪个医生会反对人文关怀，只是对于医生而言，在多大程度上意识到了医患关系中人文关怀的缺失，或在多大程度上愿意在行医过程中倾注人文关怀是更为关键的。不可否认，病人不单需要肉体上的治疗，更需要情感上真诚的关注和抚慰。作为医生，不仅要为病人解决病痛，更应该理解患者心理，消除患者的心理阴影。对于医生来讲，抱着“见病不见人，治病不治心”的态度显然无法获得和谐的医患关系。

当人的肉体受到病痛折磨的时候，就更需要得到别人的善意和体贴，医生本人也都经历过这样的心理体验。那么，一个好医生，就应该从人本的角度出发，体恤患者的痛苦，同情患者的困难，尊重患者的想法，耐心地打消患者的顾虑，努力让患者获得肉体和心灵的健康。但真正能够做到这一点的医生，在现实生活中还不是太多。以笔者的就医经验为例，自认为算是受过良好的教育，可以清晰地表述自己的不适症状，但还是时不时遭到医生的抢白，有时问不了一两句就被打发走了。可以想象，一个饱受病痛折磨的人，或许是千里迢迢前来就医，或许是家庭很贫困，还要考虑给大夫送“红包”，对病情叙述稍有不

慎就受医生白眼，说不了两句就惹得大夫不耐烦，在医院各个角落总觉得像欠了别人什么，自我生命的脆弱和无助的感觉就会愈发凸现，在这样的心情下病情如何能向好的方向发展？这个时候，病人是多么需要和缓的语言、耐心的态度、和善的笑脸。

有些人或许觉得这很难，每天看那么多病人，哪还有时间去想人文关怀？其实，人文关怀并不空泛，就像韦大夫那样，把病人当亲人，把工作当乐趣，把医术当艺术，爱心自然会让关怀无处不在。

医患和谐从语言做起

郝红莉

古代医学之父希波克拉底曾经说，医生的法宝有三样：语言、药物和手术刀。医生的语言如同他的手术刀，可以救人，也可能伤人。医生高超的语言水平，能给病人增加信心、希望和力量，会使病人的免疫能力、代偿能力、康复能力和各种协调能力增强。反之则结果大相径庭。

然而，医生把话说好并非简单地加几句客气话就可做到，内心具备仁爱之心才是大前提。我国著名医学家张孝骞说：“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。”这正是医生应具备的人文素质，而医务人员的语言便是最重要的载体之一。可喜的是，这样的观念正为越来越多的医疗机构和人员所接受，并体现在医患互动中。

面对疾病，医患本是合作关系，理应同舟共济。然而由于种种原因，“患者到医院看病是求医生”的医患不平等观念至今未能完全消除，冷冰冰的语言仍不时地听到。再联系到当前日益严重的医患矛盾。只有当人文关怀被充分叫响时，医患关系才会有走向和谐的可能。

“大医精诚，贫贱博爱，童叟无欺。”亲爱的医生，请先从您的语言做起。