五种医疗保险支付方式方式利弊研究

五种医疗保险支付方式利弊研究

摘要：随着社会医疗保险事业的发展，医疗保险费用支出不断攀升，如何控制医疗费用膨胀是医疗保险制度运行过程中一项非常重要的工作。而医疗保险机构对医疗服务供方的控制又是通过选择合理的医疗费用支付方式实现的。因此，医疗保险支付方式是医疗保险制度改革的重点与难点，直接关系着医疗保险各方的经济利益，影响医疗保险制度的平稳运行，也是医疗保险费用控制的关键。本文对已有的文献进行了梳理，就医保费用支付方式及改革进行综述，并进一步提出对医疗保险支付制度改革的思考。

关键词：医疗保险结算方式

医疗保险结算方式通常指医疗保险费用支付的途径和方法。不同的结算方式对医疗保险各方的行为会产生不同的影响。合理的结算方式能够提高参保人的就医质量，使医疗机构因病施治，引导卫生资源合理配置，控制医疗费用过快增长，确保医疗保险基金的合理支出和有效使用。而不合理的结算方式则可能引发参保人就医质量下降，医疗费用不合理增长，医疗保险基金超支等现象。

一、医疗保险费用结算方式

医疗保险费用的结算支付，是指被保险人在获得医疗服务后，由被保险人本人或社会医疗保险机构向服务提供方支付费用，以对被保险人所消耗的医疗资源进行经济补偿。医疗保险费用结算方式则是指那些用于医疗费用支付的途径和方法。医疗费用支付既涉及保险人与被保险人之间的关系，也反映社会保险的保障程度，又涉及医疗保险人与医疗服务提供者之间的关系，是二者之间的经济纽带。

医疗保险费用支付由简单的双向经济关系演变到现在的三角经济关系。在简单的双向经济关系中，被保险人向医生直接支付医疗费用，然后从保险机构获得相应的费用补偿。随着医疗服务技术的发展、医疗费用不断提高，费用结算方式逐步转向主要由保险机构代替被保险人向服务提供方支付费用的所谓第三方方式演变。医疗保险市场也由三方参与者组成：保险机构、被保险人和医疗机构。由于医疗保险市场参与者结构，产生了医疗保险中的道德风险问题。

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二、医疗保险主要结算方式利弊分析

（一）按服务项目付费

按服务项目付费是指医疗保险机构根据医疗机构向参保人提供的医疗服务的项目和服务数量，按照每个服务项目的价格向医疗机构支付费用的方式。按服务项目付费属于后付制，支付单元是服务项目，具体地说，它是根据医疗机构报送的记录病人接收服务的项目（如治疗、检查、药品等），向医疗机构直接付费。

优点：按服务项目支付是医疗保险中最传统，也是应用最广泛的一种费用支付方式。这种支付方式的优点主要是实际操作简便，适用范围较广，医院提供医疗服务的积极性高，病人的医疗需求可以得到较好保障。

缺点：由于医院收入同提供医疗服务量挂钩，会导致医院提供过度医疗服务，即所谓的“供方诱导的过度消费”，结果将会造成卫生资源的浪费和医疗费用的过渡增长，同时医疗保险机构的审核、管理的难度较大。

（二）按人头付费

按人头付费是指根据以来报送机构按规定的时间内，根据医院提供服务的人口数和规定的每个人的定额标准，预先向医院支付一笔固定的服务费用，无论医院是否为患者提供了医疗服务和提供了多少服务。按人头付费是一种预付制。

优点：在于公共管理比较简单，管理费用较低，并能使医院产生内在的成本制约机制，自觉采取控制费用的措施。按人头付费结合“竞争性首诊制”，还可以促使医院自觉自愿地开展疾病预防和公共卫生服务，如计划免疫、妇幼保健、健康教育等。因为积极开展这样的服务可以吸引更多的参保者将其作为定点，可以增加其收入。同时，由于首诊定点具有竞争性，不同的医院必须在服务质量上展开竞争，不合理转诊的现象会大大减少，还可以减少医疗保险机构的工作量，有助于医疗保险机构的服务改善。

缺点：是医院会选择相对健康、病情简单的患者，推诿病情反复、严重的患者，并可能出现医院为节约费用而减少服务或降低服务质量。

（三）按平均定额付费

按平均定额付费也叫按服务人次付费，由医疗保险机构与医院事先确定每一门诊人次和住院—2 —

人次的平均定额标准，由医疗保险机构根据固定时间段内的医院实际的次均费用与定额标准进行结算。当实际平均费用低于定额标准时，按实际发生费用结算；而当实际平均费用高于定额标准时，则先按定额标准结算，对于超出定额标准部分，符合规定条件的，由医、保双方按一定比例进行分担。

优点：主要在于简单易行，管理要求不高，有利于医疗保险机构的监督与审核，并能够实现医院主动节约，费用控制比较有力，抑制医疗费用的不合理增长，在定额标准合理的情况下也不影响医疗质量。

缺点：是医院可能通过分解医疗服务项目、不合理增加住院人次、降低服务质量等手段以获得更多的收益，也不利于选择正确的治疗方式和开展新技术。尤其是在定额标准欠合理的情况下，医院可能会采取降低出入院标准、分解住院、推诿危重病人、降低医疗质量等损害参保人利益的行为。

（四）按病种费用付费

1、按病种支付。

按病种付费也可称为按疾病诊断分类定额支付，最初由耶鲁大学米尔等学者提出，它把医疗服务的过程看成是一个计量单位和确定服务价格的标识。根据国际疾病分类法，将住院病人的疾病按诊断、年龄、行为等分成若干组，每组又根据疾病轻重程度及有无合并症、并发症分成不同的级别，对每一组不同级别预先制定一个补偿价格标准，按这种费用标准对该组某级疾病治疗的全过程进行一次性支付。

黄文龙认为，按病种支付对医疗机构来说，有利于促进了医院重视并节约疾病诊疗的成本，主动寻求最合理的治疗流程，缩短住院时间，提高工作效率和管理水平，节俭处方，合理检查，减少诱导性消费，加强诊疗水平，避免不必要的支出，在一定程度上能减缓医疗费用上升的趋势，提高社会对医院的诚信认识。对医疗保险机构来说，可以通过制定预付标准控制支出，并借助预算强迫医疗机构分担经济风险，提高经济效益。但其弊端是管理成本高，如何为一个病人进行恰当的DRGs分组较难，全面实施起来难度大。医院也可能在自身利益的驱动下，在诊断界限不明时，使诊断升级，将病人分类到高支付价格的DRGs中，以获得更多的补偿，并且可能推诿高费用病人，降低医疗服务质量等。强力限制医疗资源，导致对病人的医疗服务不足

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（五）总额预算制

总额预算制是由医疗保险机构和医院共同协商，事先确定年度预算总额，在该年度内，医院的医疗费用全部在总额中支付，结余留存，超支不补。总额预算制代表了将服务捆绑起来的一揽子服务提供与付费的最高形式。

优点：消除了医院提供过渡医疗服务的经济动因，促进医疗行为的规范化，有效地控制医疗费用的不合理增长，手续简便，管理成本较低。

缺点：是适用性较差，医院可能出现医疗服务提供不足和医疗服务质量下降的现象，而且确定年度预算总额是一件困难的事，因为变动因素很多，难以事先估计准确。

4、按服务项目支付。

按服务项目付费是指医疗保险机构根据医疗机构向参保人提供的医疗服务的项目和服务数量，按照每个服务项目的价格向医疗机构支付费用的方式，属于事后付费。具体操作上，它可以又医疗单位垫付后再与医疗保险机构结算，也可以先由患者支付再从医疗保险机构报销部分或全部。龚洪波强调，这是一种运用最早而又最常用的一种付费方式，也是我国当前医疗服务付费的基本方法。该方法实际操作简便，保险人、被保险人和医疗服务提供者关系简单，适用范围较广；医院收入和提供的服务量有关，有利于调动其提供医疗服务的积极性，病人的医疗需求可以得到较好保障。

但郭文博等学者认为，按服务项目支付存在一定的缺陷：由于医院收入同提供医疗服务量挂钩，会刺激医院提供过多医疗服务，医疗费用难以控制，即所谓的“供方诱导的过度消费”，即使在医疗服务单价确定的情况下，医疗服务提供者仍能通过增加医疗服务项目数量来提高医疗服务费用，结果将会造成卫生资源的浪费和医疗费用的过渡增长；其次，医疗保险机构的审核、管理的难度较大。另外，医院缺乏成本控制意识，再加上医疗服务价格难以科学而准确的确定，可能刺激医院引入尖端诊疗设备和推销高价格药物，忽视常见多发病的防治工作。

二、我国医保支付方式现状及问题

我国实行医疗保险制度改革的时间较短，对社会医疗保险的认识程度不高，管理手段和管理措施还有许多不足，加之不同地区间发展差距较大，各地区在医疗保险制度改革探索中，尤其是在医疗保险费用支付方式上，很难找到一个全面、合理与统一的支付方式。

目前我国医疗保险在针对医疗机构的支付方式方面还是比较落后，仍广泛实行按服务项目付费。—4 —

正如顾昕所说，事实上，在很长一段时间内，包括农村在内的中国医疗服务补偿方式普遍采用项目收费，即“花多少报多少”的报销方式。这种方式虽然简便易行，但也最不利于医疗费用的控制，因为在这种制度结构下，医疗机构完全没有任何经济刺激来控制成本或限制服务的数量。有数据显示：从1990年到2004年，全国综合医院的门诊费用上涨了大约6倍，住院费用上涨了约9倍，而同期城乡居民的收入仅仅上涨了大约6倍和4倍（顾北令，2009），致使48.9%的居民有病不去就诊，29.6%的患者应住院而不住院，城乡贫困户中，因病致贫的比例为30%，成为第一位的致贫原因（谢子远等，2005）。此外巴明臣表示如今，医疗服务供求双方的信任度降低，百姓对医疗机构怨声载道，“白衣天使”的形象日渐淡化在,我国医疗机构的创收制度下，医生通过“诱导需求”提供大量的检查、开大量的处方等事实上没有必要的服务来增进自身和医院的利益是在所难免的。最后，郑大喜强调，按项目付费使保险机构处于被动地位，事后对服务项目和费用支出进行审核，需要投入大量精力。医保部门为了使医疗服务提供者的行为合理化，必然要加大监督力度，加重了管理负担。

三、医疗保险结算方式发展建议

各种结算方式各有利弊，我们应从实际出发，采取几种方式相结合的结算制度，妥善处理医、保、患三方利益关系，并有效控制医疗费用支出。从目前全国范围情况看，住院费用结算方式占主导地位的仍是按人次均住院医疗费用定额结算。结合现阶段我国医疗卫生体制改革的实际情况，提出以下建议：

（一）选择适宜的结算方式

医疗费用的结算、支付应根据不同的医疗服务选择相应的支付方式。根据不同的划分标准选择适合的支付方式，从医疗服务的复杂性特征，医疗服务有门诊和住院之分、有手术治疗和非手术治疗之分、有基本医疗和非基本医疗之分等；从服务的种类、地区要求等角度，可以将医疗服务进行多种划分。在具体结算、支付医疗费用时，可以根据各种医疗服务的特点，选用不同的支付方式。如对特殊的疑难疾病采用按服务项目方式结算；对诊断容易明确、治疗方法相对固定的病种实行按病种费用付费的方式；对社区服务中心，科根据服务人口按人头付费。

（二）加强数据统计分析，科学制定定额标准

加强基础数据的统计分析，对不同等级、不同类型的医院充分考虑其共性和个性的特点，以

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医院前两年住院费用实际情况为基础，综合考虑同等级、同类型医院的费用情况及物价变化、疾病谱变化、新技术发展和使用等因素，确定比较科学、合理的定额标准。同时，建立专家队伍，对超定额的急危重症病例进行评审，合理的费用给予适当补偿。

（三）多种结算方式相结合，建立复合式结算办法

以按平均定额结算方式为主，针对不同类型医院的特点，采取不同的结算办法。研究制定基本医疗保险病种费用支付办法，按照常见、单纯、易于界定、可操作性强的原则，对于部分诊断明确、治疗方法相对稳定、并发症较少的病种采取单病种结算方式。实行多种结算方式相结合，以弥补单一结算方式的不足。

由此可见，单一的费用支付方式难以达到预期的效果，应根据医疗服务的不同特点，建立多层次的、混合的费用结算体系，是医疗保险结算方式的必然发展方向。

四、小结

通过对相关文献资料的总结与概括，可以看出各国学者都对医疗保险付费方式在节约费用、规范医疗行为、改善医疗质量等方面的作用给予了充分的肯定。从我国的发展历程来看，医疗保险第三方支付的起步较晚，支付制度对医疗行为的激励与约束以及对医疗费用的控制还没有起到很好的作用，相应的，我国的专家、学者对支付方式的研究起步也较晚，研究内容大多是对几种支付方式的说明与比较，对国外支付方式的研究倾向于对美国DGRs的介绍。

新医改中支付方式的改革已成为重要内容，因此专家、学者还需对国外医疗保险付费方式与运行情况及其在医保体系中所发挥的效能做更全面的了解与分析；还需对我国支付方式与医疗服务提供者的行为及与医疗费用之间的关系做更细致、系统的研究，进而找出更适合我国国情的支付方式，完善支付制度，使其发挥出最大的经济和社会效用。

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