151211-山东省细胞免疫抗肿瘤治疗业内自律性规范

山东省细胞免疫抗肿瘤治疗业内自律性规范

（山东省生物医学工程学会干细胞与再生医学专业委员会免疫细胞治疗

学组2015年4月23日通过）

为了保证细胞免疫抗肿瘤治疗的健康、有序的发展，保证医疗安全，为肿瘤病人提供一种安全、有效的治疗方法，根据国家药品监督管理局颁布的《人体细胞治疗研究和制剂质量控制技术指导原则》和《药品GMP认证检查评定标准》的有关规定，并考虑到多数从事细胞治疗单位现有的条件，按照循序渐进的原则，使我省细胞免疫抗肿瘤治疗领域各项工作逐步走向规范，特制定《山东省细胞免疫抗肿瘤治疗业内自律性规范》，简称《规范》。

一、适用范围

本《规范》是山东省细胞免疫抗肿瘤治疗领域业内自律性文件，适用于山东省从事细胞免疫抗肿瘤治疗、并且承认本规范的医疗机构和生物技术企业。细胞免疫抗肿瘤治疗是指应用人的自体、同种异体或异种（非人体）的与免疫有关的体细胞，经体外操作后回输（或植入）人体的抗肿瘤治疗方法，包括树突状细胞（DC）、抗原致敏的树突状细胞（APDC）、淋巴因子激活的杀伤细胞（CIK、DCIK、LAK、CD3AK、TAK）、肿瘤浸润性淋巴细胞（TIL）、体外致敏的杀伤细胞（IVS、TCL）等，其他未包括的细胞免疫抗肿瘤治疗参照执行。

本规范设定两个要求：基本要求和更高要求。基本要求是指我们目前必须具备条件，更高要求是指今后需要不断改进要达到的最终条件。

二、人员配备要求

1、临床人员要求

①细胞免疫治疗临床科主任（负责人）要求：

基本要求：从事细胞免疫抗肿瘤治疗临床主要负责人须具备副高或以上职称，工作责任心强，具备2年以上从事细胞免疫抗肿瘤治疗的临床工作经验、具备较系统的临床免疫学知识，具有处理细胞免疫治疗过程中可能出现的各种不良反应的能力和相应的细胞免疫抗肿瘤治疗知识，能指导下级医师从事免疫细胞治疗工作；细胞免疫治疗临床负责人担负着培训其他参与此项目的临床医师的职责，并及时与实验室负责人协商，协调病人的治疗方案。

更高要求：在具备基本要求的基础上，经过较系统的免疫细胞治疗培训，具备系统的临床免疫学知识，掌握一定的基础免疫学知识，了解实验室细胞制备流程和方法，掌握细胞免疫抗肿瘤治疗与其他疗法联合治疗方案的制定原则，具备临床科研能力。

②细胞免疫治疗临床医师要求：

基本要求：从事此项目临床治疗的医师必须具备本科或本科以上学历，须具有基本的免疫治疗知识，经过各单位组织的基本培训，掌握免疫治疗过程中不良反应的处理方法和急救方法。

更高要求：在具备基本要求的基础上，临床免疫治疗的医师经过系统专业培训，具备较为系统的临床免疫学知识，并能解释免疫治疗中出现的临床现象。

2、实验室人员要求

①实验室技术人员要求：

基本要求：具备大学（专）本科或以上学历，具有医学或生物学实验室学习或工作经历，具备一定的基础免疫学知识，经免疫细胞培养培训1个月以上，能识别培养细胞中是否存在微生物污染，会观察细胞生长状态。能正确履行其职责的实验室技术人员。更高要求：具备医学检验系大学（专）本科学历，或具备细胞培养1年以上学习经历的研究生学历，再经3个月以上免疫细胞制备培训或实习，或具有不少于50例实验性免疫细胞制备经验，方可独立操作。

②实验室主任（负责人）要求：

基本要求：具备副高级或以上职称、具备较系统的基础免疫学知识，并具有2年以上从事细胞免疫抗肿瘤治疗的实验室工作经验，能够指导实验室技术人员工作，具备解决在免疫细胞培养过程中出现的复杂问题，对本规范的实施、实验室安全和制备的免疫细胞的质量负责。承担与临床科室沟通的职责。

更高要求：在基本要求的基础上，具备系统的基础免疫学知识和临床免疫学知识，了解细胞治疗的临床流程，具备基本的基础科研能力，有一定的临床科研知识。具备相关疾病的基本的临床知识。能及时掌握国内外最新的细胞免疫治疗的最新动态。

③其他人员要求：

基本要求：从事质量检验的工作人员以及其他需要进入洁净实验室（GMP实验室）的工作人员（包括维修、辅助人员）应在实验室技术人员的指导下，按照进入洁净实验室的流程进入实验室，应具备一定的微生物学基础和洁净作业等方面的知识。

更高要求：在基本要求的基础上，经过一定的洁净实验室工作培训，掌握微生物学知识，培训有记录。

④单位职责：

各单位应建有对各级员工进行本规范和专业技术、岗位操作知识、安全知识等方面的培训制度、培训计划和培训档案，并按照有关规定定期检查，有检查记录。

三、材料和设备配备要求

1.试剂和耗材准入

基本要求：用于临床治疗的细胞悬液制备所需试剂和器械均必须经食品药品监督管理部门审批，具有临床应用的许可证，即注射到病人体内的配制细胞悬液所用液体和添加剂必须使用国药准字号药品，接触细胞悬液的包装材料必须具备医疗设备注册证。一次性耗材禁止重复使用。用于细胞分离、纯化和培养的试剂和耗材以及各种添加剂，均应该符合药品生产企业使用的试剂和耗材的质量标准，每批耗材和试剂均需要有出产厂家的质量检测报告，报告需长期保存。所使用的试剂和耗材以及它们的质检报告均要建立登记制度，保证材料来源的可追溯性。

更高要求：在基本要求的前提下，所有的试剂和耗材均有食品药品监督管理部门颁发的注册证书。

2.耗材和试剂存放

基本要求：耗材应按品种、规格、批号分别存放，库房干燥、洁净，物品名称标签和进货日期标识清楚，库房存放的物品必须有外包装，洁净实验室存放的物品不得带有

外包装，可以有内包装。对培养液和试剂等对温度、湿度或其他条件有特殊要求的试剂和材料应按规定条件贮存。库房存储的物品出入记录清楚，定期盘点。

更高要求：库房要求恒温、自动除湿、有空气净化系统。

3.试剂和耗材使用：

基本要求：培养基、培养基添加成分和能接触到培养液的用品必须符合国家药品监督管理局2003年3月20日颁布的《人体细胞治疗研究和制剂质量控制技术指导原则》标准。可以使用异种血清，推荐使用病人自体血清或血浆。

更高要求：商业来源的培养基，应由厂商提供全部培养基成分资料和质量检测报告。采用无血清培养液、可添加病人自体血清或自体血浆，尽量避免使用内酰胺类抗生素。

4、设备配备要求

基本要求：各种细胞制备设备均安放在符合GMP标准的洁净实验室内，主要包括：CO

2培养箱、超净工作台、大容量水平离心机、倒置显微镜、加样枪等以及配套设备。检测设备可按临床实验室环境安放，检测设备包括：流式细胞仪。储存设备：细胞储存用超低温冰箱（-80℃），试剂和培养液储存冰箱等。如果较远距离运输（运输时间半小时以上），需要用保温箱（4-15℃）。储存设备应安放于较为洁净的环境中，检测设备应有独立的房间。

更高要求：除了满足基本要求外，细胞制备设备中CO

培养箱，推荐使用具备自动消

2

毒、带有空气过滤功能的培养箱，操作台推荐使用生物安全柜，离心机推荐使用无碳刷、大容量恒温水平离心机，倒置显微镜应带有图像采集系统。检测设备流式细胞仪

外，可配备ELI-SPOT检测设备，可根据需要配备部分用于科研设备。储存设备中推荐使用液氮箱，超低温冰箱（-80℃）和试剂和培养液储存冰箱应带有温度自动记录系统，并且配有备用冰箱。细胞运输用保温箱（4-15℃）推荐使用车载冰箱。细胞冻存降温应配备程控降温仪。如果使用组织或细胞制备肿瘤抗原应配备非接触式细胞超声破碎仪。根据需要可配备纯水系统。

四、细胞制备环境要求

1、细胞采集要求

基本要求：细胞采集应在细胞采集室或治疗室中进行，采集环境需要按照治疗室的规定按期消毒，并进行无菌检测。采集的细胞量要达到能制备出临床所需细胞数量的要求，以DC细胞为主的治疗必须使用血细胞分离机。病人的体质能耐受细胞采集全过程。采集室具备抢救车和简易急救设备。有左心衰症状的病人慎用血细胞分离机。更高要求：如果病人身体状况允许，应使用血细胞分离机采集病人外周血中单个核细胞。采集数量：单个核细胞数不低于1×109,单核细胞数不低于2×108。如果病人经多次化疗或放疗，应适当增加细胞采集数量。

2.细胞制备环境要求：

基本要求：采集的细胞进一步处理需要在达到国家GMP标准的洁净实验室中进行，设备和物品摆放、储存必须符合国家GMP的规定。洁净实验室内需配备百级净化超净工作台或生物安全柜，细胞培养的各种暴露性操作应在超净工作台或生物安全柜中操作。提倡一个病人的样本两人独立操作。操作间设置简单，无死角。人和物的通道

分离。所有使用的物品均不能产生粉尘和纤维脱落，洁净实验室墙壁无粉尘。进入洁净实验室的物品尽可能保持无菌。洁净实验室定期消毒，空气过滤器定期更换，并进行空气微生物培养，有记录。细胞培养箱应放置在万级或万级以上的净化级别环境中。更高要求：GMP实验室废弃物品通过专用通道，经消毒后离开洁净实验室。人员进入和离开通道分离。每两周检测一次空气微生物。每半年检测一次实验室净化级别，要保持实验室洁净度不低于万级，有记录。实验室有摄像监控。

3.洁净实验室衣物穿戴要求

基本要求：洁净实验室使用的无菌服制作材料要求耐高温、无脱落纤维或粉尘、不产生静电。将这种材料制成连体衣，包含帽子、上衣、裤子和袜子4部分为一体。衣服每周高温消毒一次。进入洁净实验室衣物穿戴程序依次为：换鞋、消毒手和前臂、戴一次性口罩和帽子、穿无菌猴服、再次换鞋、戴无粉尘无菌手套，进入实验室。头发需全部包进帽子里，不得外露。所用拖鞋每1—2周消毒液浸泡消毒一次。

更高要求：要求进出实验室前先洗澡，换实验室内衣，然后，再按照上述流程进入实验室。无菌猴服使用完毕后放入臭氧消毒柜（或其他消毒柜）中消毒，备下次使用。

4.具有感染性样本来源的免疫细胞制备

基本要求：需使用单独的净化区域。若无单独的净化区域，需操作完毕后，彻底消毒，然后再进行其他病人治疗。

更高要求：感染样本处理需要有独立的洁净实验室，独立的空气净化系统，专用生物安全柜，生物安全柜气体外排，不进入循环。

5.洁净实验室检测：

基本要求：每半个月应监测洁净实验室、操作台和培养箱的微生物数，怀疑有污染随时检测，彻底清除污染后必须检测合格后方能使用。

更高要求：各实验室之间、不同洁净度的区域之间有空气压差检测装置，并有记录。

6.实验室微生物检测方法：

直径10cm的培养皿暴露在操作台内1小时，不应有微生物存在；暴露在细胞培养箱中和洁净实验室内3小时，微生物数不能大于1个菌落，不能有致病菌和霉菌存在。每次检测要有记录。

五、治疗所用细胞来源

1.如果条件允许，尽可能采用病人自体细胞进行免疫治疗。不得采用异种细胞。

2.如果采用同种异体细胞，则需要说明供体的年龄、性别，供体必须符合国家对献血员的要求，并提供测试的方法及符合条件的依据。供体必须经过检验证明HBV抗原、抗HCV、抗HIV-1/2、梅毒抗体、细菌、霉菌均为阴性，必要时需说明供体的既往病史、家族史等临床资料。还必须对供体做HLA-I类和II类分型检查，并证明与受体（病人）相匹配，同时提供检测方法和依据。应注明供者的来源并加以标记。

六、细胞制备的技术指标和质量控制

1.实验室质控负责人要求：

基本要求：实验室质量负责人应负责细胞制备全过程的质量管理和检验，能独立履行其职责。负责对制备的细胞样本进行质量（如细胞标志物、存活率、杀伤试验等）、

数量和微生物学检验（如细菌、真菌、支原体和内毒素检验），并按试验原始数据如实出具检验报告。推荐采用第三方检测。

更高要求：对不同时期的质控结果提供客观的分析报告，并提出改进意见和建议。

2.细胞培养方法要求：

基本要求：建议1份样本一分为二，两人用各自的试剂独立操作。DC等抗原递呈细胞制备须使用自体血清或无血清培养液，不能使用异种血清（如牛血清等），可使用少量同种异体血清（如人血清、脐血清等）。DC一般要采用自体细胞制备，尽可能避免使用异体细胞制备DC。

CIK、NK等MHC非限制性杀伤细胞培养，推荐使用自体来源细胞制备，培养液可添加异种血清、同种异体血清和自体血清，推荐使用无血清培养液或添加自体血清的培养液。如果使用同种异体细胞制备，则每批应注明细胞来源并加以标记、做好配型、注明供者的详细信息。

CTL、TIL等MHC限制性杀伤细胞培养，推荐使用自体来源细胞制备，也可采用同种异体细胞制备（CTL），培养液可添加同种异体血清和自体血清，推荐使用无血清培养液或添加自体血清的培养液，在抗原递呈细胞存在的前提下避免使用异种血清。如果使用同种异体细胞制备，则每批应注明细胞来源并加以标记、做好配型、注明供者的详细信息。

更高要求：在满足基本要求的基础上，DC等抗原递呈细胞培养末期，要监测不成熟细胞比例，可采用一切可行的方法，减少不成熟DC的比例。

CIK、NK等MHC非限制性杀伤细胞培养末期，监测Treg细胞比例，鼓励探索提高细胞毒性的培养方法，可采用可行安全的方法减少Treg的比例。

CTL、TIL等MHC限制性杀伤细胞培养，推荐使用TIL替代CTL治疗，CTL培养推荐使用特异性细胞毒性T细胞经纯化后的培养方法。

3.回输免疫细胞质量标准：

基本要求：所有临床使用细胞微生物检测指标均为阴性；存活率不低于80%（台盼蓝拒染率）。DC质量标准：CD11c+CD86+双阳性细胞不低于70%，CD11c+CD83+不低于50%，每个疗程有效DC细胞不应小于50×106。

CIK、NK质量标准：CIK细胞CD3+CD8+双阳性细胞和CD3+CD56+阳性细胞总和不小于60%，NK细胞CD3-CD56+细胞比例不低于50%，每个疗程CIK、NK细胞总数不小于50×108。

CTL、TIL质量标准：CD3+CD8+细胞不小于70%，每个疗程治疗细胞总数不低于50×108。

更高要求：增加体外检测制备的免疫细胞应具备的生物学功能和生物学效应，比如免疫细胞具有的某种生物学功能，分泌某种产物的能力，表达某种标志的水平等。细胞存活率不低于95%（台盼蓝拒染率）；DC质量标准：CD11c+CD86+双阳性细胞不低于90%,CD11c+CD83+不低于80%，每个疗程有效DC细胞不应小于100×106，检测其递呈的肿瘤特异性抗原在DC细胞膜上的表达率；

CIK、NK质量标准：CIK细胞CD3+CD8+双阳性细胞和CD3+CD56+阳性细胞总和不小于

80%，NK细胞CD3-CD56+细胞比例不低于50%，每个疗程CIK、NK细胞总数不小于100×108，CIK和NK细胞检测对靶细胞的杀伤率（可采用恶性黑色素瘤细胞株为靶细胞），同时检测CD4+CD25+FOXP3+阳性细胞比例（Treg），其比例要小于5%；CTL、TIL质量标准：CD3+CD8+细胞不小于90%，每个疗程治疗细胞总数不低于100×108。检测细胞在特异性肿瘤抗原刺激下，分泌IFN-r的细胞的比例。

4.细胞制备记录要求：

基本要求：各种免疫细胞制备过程均有详细记录，包括细胞采集数量，获得单核细胞数量、制备方法、使用的培养液和添加剂的数量、批号等相关信息。自体免疫细胞制备及鉴定过程的原始记录和检测报告，并永久保存备查。其他相关操作也要有详细的操作记录。

5、标记要求：

所有物品使用或启封后都要有标记，保存的物品、分装试剂、细胞、样本也同样要有标记。标记内容包括：物品种类、名称、日期、添加的因子名称及数量和操作人等内容。标记内容清楚、不易脱落。发送的细胞要注明病人姓名、性别、年龄、科别、住院号、细胞种类、细胞数量、制备时间和操作者等相关信息。

七.细胞保存与运输

1、细胞保存与冻存细胞复苏：细胞如果在制备结束后2小时内完成细胞输注放置室温保存即可；如果需要放置2—6小时，则细胞必须保存在4-15℃环境中（冰箱或保温箱）；如果需要长期保存，细胞需要按照一定的浓度加入细胞冻存液，逐渐降温至

适宜的温度（-20℃—-80℃）。如果保存6个月以内，可放置于-80℃超低温冰箱中保存。如果需要保存时间超过6个月，则必须在液氮中保存。液氮中细胞保存时间可达到20年。细胞冻存降温推荐采用程控降温仪，也可采用冻存盒和其他可行的降温方法。细胞复苏则需快速升温的方法，推荐使用恒温循环水浴箱，也可使用其他方法复苏细胞。要尽可能避免在细胞解冻的熔点温度时间过长。鼓励对细胞放置6—24小时内添加细胞营养添加剂的研究和探索。

2、细胞运输：

细胞从实验室送至病房途中，细胞制剂不能露天暴露，推荐使用外包装袋将细胞制剂密封后运至病房，也可使用其他洁净容器将细胞制剂运送至病房，一般在2-3h内回输给患者。如果运输需要2—6小时，则需要将细胞制剂保存在4-15℃环境中，推荐使用车载冰箱，如果用保温箱则需要用冰袋降温，并且避免细胞制剂与冰袋直接接触。如果运输过程需要6小时以上，则需要用液氮运输。在到达目的地之后，在洁净实验室中将细胞复苏，制备成临床用的细胞悬液，再供临床使用。

八、临床应用

1.免疫细胞治疗技术临床应用和伦理原则：

免疫细胞治疗要科学性原则、不伤害和低伤害原则、知情同意原则、对病人有利原则、尊重原则。必须经过使用单位伦理委员会的论证并同意。在临床方案制定中，要避免免疫细胞与免疫抑制剂同时使用，如果需要配合治疗要按照序贯治疗的顺序避免治疗方法冲突。对不适合增强免疫力的疾病和体质（如接受器官移植者、卡氏评分小于

40分等），要慎重使用细胞免疫治疗。特别提示，细胞免疫治疗后的化疗、放疗等有损机体免疫力的治疗，有可能对免疫治疗的远期效果带来负面影响。

2、免疫细胞临床应用方案

根据病人肿瘤的大小、肿瘤分化、分期、肿瘤转移情况、病人年龄范围、手术情况、卡氏评分和病人体质等诸多因素，综合考虑制定具体治疗方案。推荐使用多种细胞多靶点、多种治疗方法联合治疗方案。需要配合化疗等损伤免疫力的治疗方法，推荐在细胞采集后与细胞回输前的间期进行；提升免疫力的辅助治疗可在细胞回输期间同时进行。细胞采集前可进行改善细胞免疫性状的前期治疗方法。

临床规范治疗方案，推荐由临床医生与实验室医生协商制定，由临床医生组织实施。如采用异体免疫细胞治疗，则需要密切观察不良反应，回输的细胞数量应该按照由少到多的原则，根据不良反应的轻重制定下次回输的细胞剂量。

3.免疫细胞治疗前的准备工作：

基本要求：免疫细胞治疗前应履行告知义务，病人或病人委托人签署治疗知情同意书。按照输血常规的项目检测感染指标、肿瘤相关影像学检查、肿瘤标志物、肝肾功、血常规等。如果伴有其他疾病应做相应的检查。有条件的单位应做免疫指标检查。

更高要求：全套基因检测，循环肿瘤细胞（CTC）检测，检测肿瘤组织干细胞，淋巴细胞CTL-A4、PD-1标志检测。

4、细胞输注的途径、方式、方法和预处理：

CTL、TIL、CIK、NK等免疫杀伤细胞，一般采用静脉输注治疗的方式，也可以采用局

部输注治疗的方式（介入治疗）。DC等免疫递呈细胞采用以皮下注射为主的治疗方式，在皮下注射的同时，也可以部分静脉注射。DC细胞皮下注射部位：根据病情，选择容易使DC细胞通过淋巴管到达肿瘤部位，或肿瘤易转移的淋巴结部位。CIK、CTL、NK、TIL等杀伤细胞输注，必须用输血器，以防止细胞团阻塞血管。静脉输注细胞治疗前30分钟，可用非那根等抗过敏药物预防过敏反应，可用解热镇痛类药物预防发热反应。避免应用糖皮质激素类和其他免疫抑制剂预防不良反应。

5、免疫细胞治疗后检查项目：

复查基本要求中的肿瘤相关项目，更高要求中除了基因检测外的其他项目。

九、不良反应的控制和处理措施

在不危及生命的前提下，一般发热和细胞注射完毕4小时后的高热，推荐使用解热镇痛类药物，避免使用糖皮质激素类药物。如果发生严重的过敏反应（如过敏性休克）或输注细胞后短时间内发生剧烈寒战、或有过敏性休克的趋势，则立即注射糖皮质激素类药物，终止免疫反应，其他治疗按照过敏性休克处理，并保留细胞回输残液备查。

十、细胞免疫治疗临床评价指标和随访：

基本要求：病人治疗后除了肿瘤相关指标临床检测前后对比外，临床指标主要观察病人饮食、卡氏评分、病人其他伴随疾病病情是否改善，病人体力变化等。建立免疫细胞治疗病人临床资料数据库，完善病人的长期跟踪、随访制度，并按规定进行随访、记录。

更高要求：建立病人细胞样本库、病人组织样本库、病人血清样本库，并与病人临床

数据库和随访记录相对应。样本和文本数据保存期限为20年，以备将来可进行回顾性研究。

十一、记录和评估制度

实验室要按照国家GMP标准做好各种记录，包括所有的操作记录、细胞检测记录、细胞无菌试验记录、消毒、环境监测、物品进出等各种记录。

临床科室要对病人病情、病程等相关信息做好详细记录，包括病人基本信息、肿瘤相关信息、肿瘤前期治疗过程、肿瘤并发症、接受免疫治疗相关信息、治疗后随访情况等相关记录。

临床科室还要定期对接受免疫细胞治疗的病人进行临床评估，包括病人无病生存期、总生存期、治疗后不同分期的肿瘤CR、PR、SD、PD病例的百分比、病人生存质量改善率等临床效果评估；要对免疫细胞治疗的病人进行一般不良反应发生率、严重并发症发生率、是否存在医疗事故等情况进行评估。

临床科室和实验室根据各自的数据，共同提出进一步改善细胞免疫治疗的改进意见，包括实验室方法和临床流程。同时对实验室记录、各种临床记录、随访情况和病历质量等进行客观评价，并提出进一步改进意见和建议。

十二、医疗单位的监管职责

开展细胞免疫治疗的单位在硬件满足的条件下，应先通过本单位的伦理委员会的论证，然后实施。对实施过程参考本《规范》对实施过程进行监管，督促不断改进。要积极准备材料，按照国家有关法律、法规和文件组织申报。

十三、附则

1、本规范属于山东省细胞治疗业内规范指导性文件，不具备法律效力，由生物医学工程学会干细胞与再生医学专业委员会细胞免疫治疗学组讨论通过后，在承认本规范的学组成员单位中实施，供其他开展免疫细胞抗肿瘤治疗的医疗机构参考。

2、本《规范》每年修改一次，如果有必要经学组组长或5名以上学组组员提议可以随时修改。

3、如果本规范所涉及内容与国家公布实施的文件或山东生物医学工程学会等上级学会文件相抵触，以国家相关文件和上级学会文件为准。

山东省生物医学工程学会干细胞与再生医学专业委员会细胞免疫治疗学组

2015年4月23日