肝细胞性肝癌病因学研究
肝细胞性肝癌病因学研究（世界华人消化杂志）
1 概述
就世界范围而言，肝细胞性肝癌(HCC)占癌肿的第6位，而为癌肿死因的第3位. 仅1996年据估计全世界即有 540000 新病例被诊断，占全年所有新发现癌肿病例之
5.2%(WHO，1997. Food, nutrition and the prevention of cancer: A global perspective, American Institute for cancer Research, 1997:202). 我国HCC死亡率仅次于胃癌和食管癌，每年约有10万人死于HCC(朱荣源，1996). HCC的防治，从长远看，首要在于祛除致病因子，即一级预防. 其次为早期发现，早期诊断，包括癌前病变的确认，以便及早进行监测、干预或逆转治疗，以及早期根治，即二级预防. 因此，对于HCC病因学及发病机制的研究，包括对癌前病变的确认和对策，始终是HCC防治的主要任务.
2 HCC病因学
关于HCC的病因学研究，多年来已有大量文献. 一般认为乙肝及丙肝病毒感染为主要危险因素. 两者之间，在西方各国目前以丙肝病毒(HCV)为最重要，乙肝病毒(HBV)退居其次；而在我国则仍以HBV为主. 其他非感染因素中以酒精、黄曲霉毒素B1(AFB1)、微量元素如硒缺乏、饮水污染及遗传因素等亦受重视. 至于发病机制，每年均有不少发现，其中尤以分子生物学方面的研究，近年已取得明显进展. 本文拟就上述各发病因素及其致癌机制，综合最近文献，择要加以介绍.
2.1 HBV与HCC 经大量流行病学调查分析、实验室及生态学研究，HBV已被WHO 两次宣称(1983，1987)为引起肝硬变及HCC的重要原因. 早年即认为HBV DNA在肝细胞中整合可导致癌基因激活和抑癌基因失活，但其致癌作用未能充分证实(Robinson.Annu Rev Med, 1994;45:297). 近年来已将注意力引向HBx（乙型肝炎病毒）基因. Kim( Nature, 1991;351:317)通过转基因小鼠试验证明HBx 基因可使动物产生HCC. 黄跃煊 et al (肝病学杂志，1995;3:86)用PCR技术扩增HCC组织中HBx 基因，并用重组HBxAg制备抗体，经免疫组化法，发现HCC患者肝组织中HBxAg表达阳性率为92.6%，表明HBxAg与HCC的发生密切相关. x基因是HBV 4个基因蛋白中最小的一个，定位于S和C区之间，编码154个氨基酸， M r 16500 . X蛋白能激活HBV自身复制和蛋白表达，并且有反式激活宿主细胞基因的作用. 此 x 基因的促转录活性区段已经初步定位(Renner. J Hepatol, 1995;23:53). x 基因可能通过反式激活作用调控癌基因表达，使细胞生长分化异常，从而导致HCC(Koike.
Intervirology, 1995;58:134). 另外，张帆 et al (中华肿瘤杂志，1998;20:18)发现中国启东HCC高发区HCC组织中均存在HBV x 基因序列，同时发现 x 基因在130，131密码子有错义点突变，并发现 p53 基因的249密码子也有错义点突变，二者密切关联. p53 已明确为重要抑癌基因，其突变与失活和癌发生有关. 因此， x 基因的促癌作用还可能与促使 p53 失活有关.
2.2 HCV与HCC 1989年美国Chiron公司Choo首先克隆出HCV基因( Science, 1989;244:359). 随后日本学者于1990年阐明了HCV的全基因序列(Kato.
ProcNatlAcadSci USA, 1990;87:9524). 我国于1991(陶其敏. 中华医学杂志，1991;71:575)及1993(毕胜利 et al . 病毒学报，1993;9:114)亦报道其基因全序列. 从此就HCV与HCC的关系，不断出现新文献. 大量血清流行病学调查表明，抗-HCV在
HCC中检出率明显高于健康人群. 我们通过逆转录、巢式PCR方法，发现重庆地区约有 1/3 HCC(34/93)、肝硬变(20/63)患者存在HCV病毒血症，并发现多数伴有HBsAg 或HBV DNA阳性，提示约20% HCC可能与HCV HBV双重感染有关，约15%可能单独与HCV感染有关(杨建民 et al . J Med Coll PLA, 1993;8:109)，并通过HCC组织中HCV复制中间体的检测证实癌组织中有HCV的复制(中华消化杂志，1993;14:210). 同时，对HCV进行分型，发现以Ⅱ型为主(中华传染病杂志，1995;13:1). 以上发现与国外报道(gerber. Am J Pathol, 1992;141:1271)及北京报道分析广西的标本结果相仿(杜绍财 et al . 中华医学杂志，1993；73：7). 同年，成都亦报道在HCC细胞中测到HCV RNA(蒋明德. 中华医学杂志，1993；73：131)，从此HCV与HCC的关系，日益受到重视. HCV致癌机制可能与HBV不同，HCV为RNA病毒，复制不经DNA中介，不在宿主细胞内整合. HCV肝炎有明显慢性化倾向，易转为肝硬变，肝炎愈重则癌变率愈高，且发生周期短(Takano. Hepatology, 1995;21:650)，但HCV亦可能有直接致癌作用(De-Mitri. Lancet, 1995;345:413). Tanaka( Dig Dis Sci, 1996;41:208)
发现HCV复制与IGF-Ⅱ及TGFα表达显著相关，对后二者可能具调控作用. Nardone( Hepatology, 1996;23:1304)亦证实IGF-Ⅱ及TGFα mRNA过量表达，并可使转基因小鼠发生HCC. 汪荣泉通过免疫组化法，在46例HCC及38例癌旁组织中，HCV核心抗原检出率分别为21.7%和36.8%，进一步明确重庆地区肝癌与HCV的关系(胃肠病学和肝病学杂志，1997;6:214). HCV核心蛋白(C蛋白)是HCV C区基因编码产物，近来发现它能激活C- myc 及H- ras ，促使细胞恶性转化(Ray. J Virol, 1996;70:4438). 由于在HBV HCC及许多其他癌肿中 p53 基因有失活现象，HCV对 p53 的作用亦受重视. 有研究表明，C蛋白能抑制 p53 基因转录，可能是HCV 与HCC的重要机制之一(Ray. J BiolChem , 1997;272:10983). 端粒是新近发现与成癌行为有重要关系的染色体两端的DNA片段. 已有报道HCC组织中端粒长度较癌旁组织及正常组织中显著缩短(Ohashi. Cancer, 1996;77:1747). 有关HCV与端粒及端粒酶的研究正在起步. 此外，HCV非结构蛋白NS3蛋白经初步研究，发现NS3-5＇cDNA 片段有细胞恶性转化作用. 以上表明HCV致癌机制的研究已在起步，正在深入.
2.3 酒精与HCC 关于此问题，美国癌症研究所在饮食、营养及癌的预防1997年度报告中有详尽的复习和分析. 报告指出，多数流行病学调查表明大量饮酒与HCC有关，但亦有不同意见，因多数分析缺乏对有无合并其他危险因素如HBV感染等作出对照. 一般说来，过量饮酒常通过脂肪肝、酒精性肝炎及肝硬变等步骤，最终导致HCC. 在动物试验中酒精本身未能证实具有启动癌症的作用. 另外在酒精性肝硬变中亦仅10%～30%发生HCC. 有报告指出，HBV，HCV感染及吸烟均可增加饮酒致HCC的危险性. 总之，大量及长期饮酒导致酒精性肝炎及肝硬变，最终导致HCC的事实是可信的，其发病机制尚待阐明.
2.4 黄曲霉毒素B1(AFB1)与HCC大量食用含有AFB1的食物可引起HCC的事实，早经证实. AFB1几乎能引起包括灵长类所有动物发生HCC. 近年由于分子生物学进展，对其致癌机制有新的突破. McMahon et al 发现在AFB1诱发的鼠HCC中有 ras 12密码子GC→TA互换突变，激活 ras 基因( ProcNatlAcadSci
USA, 1990;87:1104). Hsu报道启东AFB1污染区HCC标本中有特异性 p53 基因249密码子点突变( Nature, 1991;350:427). 同时，南非莫桑比克AFB1污染区亦有相似报道(Bressac. Nature, 1991；350：429)，此发现引起很大关注. 值得注意的是各地(包括许多非AFB1污染区)报道结果差异很大， p53 249密码子点突变出现
率也很不一致. 广西扶绥HCC高发区，也是AFB1高污染地，最近研究表明， p53 基因249密码子点突变率也高达61.5%. 因此可以认为以上 p53 基因的特殊突变形式与AFB1有关(邓卓霖. 中华肿瘤杂志，1997；19:18). 由于上述AFB1高污染区，几乎都是HBV流行区，很可能二者有协同致肝癌作用. 我国动物试验中已初步表明二者确有协同致HCC作用.
2.5 硒与HCC不少调查资料表明，低硒与肝病及HCC有一定关系. 我们曾对重庆地区肝病、HCC患者的血硒水平及谷胱甘肽过氧化物酶活力(GSH-Px)作过调查，发现从正常、慢肝、肝硬变至HCC，血硒水平呈递减倾向，各组间有显著差别，而血GSH-Px活力亦与血硒呈正相关. 硒是GSH-Px的必需成分，而硒与GSH-Px均为重要的抗氧化剂，故其缺乏与HCC形成有关(杨冬华 et al . 中华内科杂志，1988；27：612). 启东地区对硒作过大量调查研究，并进行现场分组服硒防癌工作，取得令人鼓舞的成绩. 但由于不少缺硒地区(如国内克山病、大骨节病地区)HCC发病率并不高，因此认为补硒可减少HCC危险性，但硒并非独立致癌因素，可能为辅助因素.
2.6 癌基因和抑癌基因与HCC 上面已提到，HBV，HCV，AFB1等致癌因子均可能通过癌基因的改变而起作用. 最近有专论对此作了介绍(杨林 et al . 现代消化病及内
镜杂志，1997;2:195). 文中指出N- ras 基因、C- myc ，C- fos 等基因激活及 p53 基因失活与HBV相关性HCC有关，其他如 Rb,TTR,nm23及p16 等抑癌基因失活与HBV HCC的关系亦有报道. 杨冬华 et al 曾对IGF-Ⅱ，IGF-ⅡR及CSF-1R 基因产物在HCC及癌旁组织中作蛋白、细胞定位及转录等三个水平的检测，发现三者均有过量表达，且提示自泌及旁泌关系，可能与HCC的发生和发展有关(杨冬华 et al . 中华医学杂志，1992；72：476；中华消化杂志，1993；13：189；中华消化杂志，1993；13：259). 我们对重庆地区HCC中 p53 基因改变作了分析，见61.5%HCC有 p53 杂合缺失，50%伴 p53 突变，散在于5，6，7和8外显子，其中7外显子249位密码子突变率高达21%，并伴缺失. 以上均见于癌晚期，提示与HCC进展有关(肖文华 et al . 中华消化杂志，1997；17：158)，同时，又发现61% HCC中C- myc 基因第3外显子3＇多个CCGG位点呈低甲基化，认为可能是导致C- myc 高表达的原因(肖文华 et al . 中华医学杂志，1996；76：501). 最近，房殿春 et al 及杨仕明 et al 分别对HCC组织中 APC,MCC,DCC 等抑癌基因和YNZ22位点串联重复序列(VNTR)的杂合性丢失(LOH)，端粒酶活性及AFP mRNA表达等作了检测，认为均可能与HCC
的发生和发展有关，并提示端粒酶活化细胞可能为癌前细胞， APC和MCC 基因LOH 是HCC的早期改变(中华肝脏病杂志，1997；5：197；第三军医大学学报，1997；19：32；中华肝脏病学杂志，1997；5：147；中华流行病学杂志，1997；18：325；免疫学杂志，1997；13：193). 有关HCC中癌基因的研究，正在不断深入，但由于HCC病因复杂，癌基因在HCC发病中的作用究竟如何，目前尚难定论，还待继续深入.
2.7 HCC前病变过去未被重视，文献报道不多. 近年由于影像技术、腹腔镜诊治及肝穿刺的改进，癌前病变的诊断和治疗成为可能，并将成为HCC防治的重要措施. 早年Anthony(1973)即提出肝细胞异型增生为肝癌前病变，近年经AFP免疫组化、DNA定量及形态定量等均证实此观点(汤钊猷. 原发性肝癌的研究与进展，1990：70). 肝硬变再生大结节(MNR)、曾称腺瘤样增生，多见于大结节性肝硬变，近年经病理随访、PCNA 指数测定、AgNOR银染显示及DNA倍性分析，提示MNRⅡ型为癌前病变，可借助影像学及其引导下穿刺确诊，并可用局部酒精注射治疗(张丕利 et al . 内科学分册，1994；21：242). 此外，如肝细胞增生灶、Mallory小体及肝卵园细胞等均被看作是HCC前病
变，但由于重视不够，其诊断和处理均未被纳入HCC防治措施. 鉴于肝硬变在HCC中并发率达84.6%，而肝硬变后HCC发生率达49.9%(王宝恩. 中华医学杂志，1994；74：459). 从肝硬变到HCC的漫长演变过程中，如何寻找到明确的癌前阶段，加以适当处理，使HCC消灭于萌芽状态，我想应该是HCC研究中的当务之急.
原发性肝癌早期诊断研究进展
原发性肝癌早期诊断研究进展 原发性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC,以下简称肝癌)，是亚洲与非洲地区的高发肿瘤，在诊断原发性肝癌的血清学指标中仍主要依赖甲胎蛋白（AFP）含量的测定，然而并非所有肝癌患者的肝细胞都分泌AFP，仍有30％～40％左右的患者（特别是小肝癌）AFP呈阴性或低浓度。肝癌的理想标志物，应存在于肝癌患者血清中，具有高度敏感性，而不存在于其他肿瘤，没有假阳性，能用于早期诊断,监测治疗反应及估价手术切除的完全程度和复发的早期发现，并能很快从血清(或血浆)中检测出来。因此，联合AFP等多种肿瘤标志物发现早期肝癌已经成为当前最简单有效的方法。本文就几种主要TM在肝癌早期诊断中的研究与应用进展做一综述。 1 甲胎蛋白 AFP作为肝癌标记物的价值已得到公认，通过它的检测发现和诊断，为肝癌早期诊断和肝癌早期治疗提供了有价值的依据。但是，AFP检测方法在肝癌诊断中也有其限制。最大限制是约有30%～40%肝癌患者血中AFP值在正常范围内，其AFP检查阴性，因而早期诊断还需要其他肝癌辅助诊断手段。另外，在AFP呈阳性肝癌中，与肝炎、肝硬化等活动期鉴别也非易事。就总体而言，AFP 浓度高低与肿瘤大小和预后相关，但就个体而言，AFP值低不一定是肿瘤小和预后良好，还要和一些引起AFP升高的其他疾病鉴别。 2 肝癌特异性γ谷氨酰转移酶(HS GGT)、GGTmRNAH亚型 肝癌患者血清γ谷氨酰转移酶(GGT)活性显著升高，但特异性较差，大多数良性肝、胆、胰疾病患者GGT活性也可增高。应用聚丙烯酰胺梯度凝胶电泳可将GGT分成1～12条区带,其中Ⅱ、Ⅰ′ 、Ⅱ′被称为肝癌特异性 GGT(HS GGT)。对AFP假阴性肝癌(<50μg/L)和小肝癌的诊断率分别为84.0%，78.6%(AFP仅为50%)。与AFP浓度或肿瘤大小无明显相关[1]。 3 异常凝血酶原 异常凝血酶原是由肝脏合成的凝血酶原前体，不能转化为具有凝血活性的凝血酶原而释放入血。其结构N端氨基酸未羧化，失去酶活性，肝癌时肿瘤丧失羧基酶基因表达。1999年日本Nomura采用新的免疫电子化学发光测定技术，提高了异常凝血酶原的检出率。但是，敏感性较差。 4 αL岩藻糖苷酶 αL岩藻糖苷酶(αLfucosidase, AFU)是存在于多种组织中的一种溶酶体酸性水解酶，其对早期肝癌诊断的特异性达82.6%(AFP 68.6%)[2]，国内外均有学
原发性肝癌
原发性肝癌 (总分：27.00，做题时间：90分钟) 一、A1题型(总题数：13，分数：13.00) 1.下列因素中，可能成为原发性肝癌促进因素的是______ （分数：1.00） A.油腻食物 B.乙型肝炎病毒√ C.亚硝胺类化学物质 D.酒精肝 E.吸烟 解析： 2.原发性肝癌的病因不包括______ （分数：1.00） A.病毒性肝炎 B.肝硬化 C.黄曲霉素 D.亚硝胺类致癌物 E.肝脓肿√ 解析： 3.原发性肝癌肝外血行转移最多见于______ （分数：1.00） A..骨 B..脑 C..肺√ D..胃 E.胰腺 解析： 4.原发性肝癌肝区疼痛的特点是______ （分数：1.00） A.间歇性隐痛 B.持续性胀痛√ C.阵发性绞痛 D.压榨样疼痛 E.烧灼样疼痛 解析： 5.原发性肝癌最常见的症状是______ （分数：1.00） A.腹水和黄疸 B.贫血 C.上消化道出血 D.肝区疼痛√ E.干燥进行性肿大 解析： 6.对原发性肝癌确诊率高而又简便的检查是______ （分数：1.00） A.甲胎蛋白测定√ B.乙肝五项
D.肝功能 E.磁共振 解析： 7.对直径＜1cm的小肝癌的定位诊断，以下哪种检查方法最好______ （分数：1.00） A.B超 B.肝穿刺针吸细胞学检查 C.CT √ D.X线 E.选择性腹腔动脉和肝动脉造影 解析： 8.早期原发性肝癌最主要的治疗方法是______ （分数：1.00） A.肝叶切除术√ B.肝移植术 C.肝动脉栓塞化疗 D.免疫治疗 E.基因治疗 解析： 9.肝癌患者术前准备措施，为改善凝血功能，肌肉注射______ （分数：1.00） A.维生素B1 B.维生素B12 C.维生素K1 √ D.维生素C E.维生素D 解析： 10.肝叶切除患者的术后护理措施不正确的是______ （分数：1.00） A.吸氧3～4天 B.半卧位 C.鼓励早期下床活动√ D.早期禁食、胃肠减压 E.给予静脉补充营养 解析： 11.肝叶切除术后患者不宜早期下床活动的主要原因是______ （分数：1.00） A.防止肝断面出血√ B.防止肝性脑病 C.有利于患者恢复体力 D.有利于患者伤口愈合 E.防止伤口裂开 解析： 12.原发性肝癌患者突然主诉腹痛并伴腹膜刺激征，最有可能出现的并发症是______ （分数：1.00） A.癌肿破裂出血√ B.上消化道出血 C.急性腹膜炎
首 次 病 程 记 录(原发性肝癌)
年月日时分首次病程记录 病例特点： 1、既往慢性病毒性（HBV HCV）肝硬化、酗酒、口服避孕药、寄生虫、黄曲霉素毒素食物污染。 2、临床经过：肝区疼痛、纳差、消瘦、乏力以及不明原因的发热、腹胀、腹泻、黄疸。 3、体征：肝病面容，巩膜黄染，肝掌，蜘蛛痣，锁骨上淋巴肿大，胸廓不对称，叩诊实音，腹围增宽，肝大右肋缘下cm，剑突下cm，边界不清，质硬，肝区闻及摩擦音。移动性浊音（+）。 4、辅助检查：AF P≥400μg/L；超声： 初步诊断：原发性肝癌。 诊断依据： 1、易患因素：酗酒、病毒肝炎、感染、饮食习惯、寄生虫感染、黄曲霉素食物感染等。 2、消化道症状：肝区痛伴纳差、腹胀、黄疸。 3、超声提示：AFP≥400μg/L持续时间 鉴别诊断： 1、继发性肝癌原发于胃肠道、呼吸道、泌尿生殖道、乳房等处的癌灶常转移至肝。病情发展较缓慢，症状较轻，AFP一般为阴性，少数继发性肝癌很难与原发者鉴别，确诊的关键在于病理检查和找到肝外原发癌的证据。 2、原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，二者的鉴别常有困难。若肝硬化病例有明显的肝大、质硬的大结节，或肝萎缩变形而影像检查又发现占位性病变，则肝癌的可能性很大，反复检测AFP 或AFP异质体，密切随访病情，最终能作出正确诊断。 3、活动性肝病(急性肝炎、慢性肝炎) 肝病活动时血清AFP往往呈短期升高，提示肝癌的可能性，定期多次随访测定血清AFP和ALT或者联合检查AFP异质体及其他肝癌标志物并进行分析，如:①ALT持续增高至正常的数倍，AFP和ALT动态曲线平行或同步升高则活动性肝病的可能性大;
②二者曲线分离，AFP升高而ALT正常或由高降低，则应多考虑原发性肝癌。 4、肝脓肿一般有明显炎症的临床表现，如发热。肿大的肝表面平滑无结节，触痛明显。邻近脓肿的胸膜壁常有水肿，右上腹肌紧张。白细胞计数升高。超声检查可探得肝内液性暗区。未形成液性暗区时，诊断颇为困难，应反复做超声检查，必要时在超声引导下作诊断性穿刺，亦可用抗感染药物行试验性治疗。 5、邻近肝区的肝外肿瘤腹膜后的软组织肿瘤，来自肾、肾上腺、胰腺、结肠等处的肿瘤也可在上腹部呈现腹块，造成混淆。超声检查有助于区别肿块的部位和性质，AFP检测应为阴性，鉴别困难时，需剖腹探查方能确诊。 6、肝非癌性占位性病变肝血管瘤、多囊肝、包虫病等局灶性结节增生，炎性假瘤等肝良性占位性病变等可用CT 、MRI和彩色多普勒超声检查帮助诊断，有时需剖腹探查才能确定。 7、胆管细胞癌与肝细胞肝癌不同，胆管细胞癌常常发生于正常肝脏，没有乙肝、丙肝及肝硬化的病史。临床可以黄疸、肝脏肿物以及肝内胆管扩张为主。肿瘤标志物检查方面，甲胎蛋白（AFP）常处于正常范围，而CA19.9等常常升高。诊断性影像检查，以超声、CT、MRI为主要手段，而该病的PET-CT的病期评估价值高于肝细胞肝癌。该病的治疗，早期以手术切除为主。对于失去根治性手术机会的患者，保肝、减黄对症治疗。 诊疗计划: 1、完善相关检查，目前已对症治疗：镇痛，营养支持等。 2、介绍介入治疗方案，手术切除治疗、术中肝动脉化疗栓塞治疗 住院医师：孙拥军/贾璐2012月23日8时30分孙拥军主治医师、科主任查房记录 2
原发性肝癌
原发性肝癌 授课老师：胡团敏 授课时间：2011-10-16 一、定义 原发性肝癌（primarycarcinomaoftheliver，以下简称肝癌）是我国常见的恶性肿瘤之一。据上个世纪90年代统计，我国肝癌的年死亡率为20.37/10万，在恶性肿瘤死亡顺位中占第2位，在城市中仅次于肺癌；农村中仅次于胃癌。由于血清甲胎蛋白（AFP）的临床应用和各种影像学技术的进步，特别是AFP和超声显像用于肝癌高危人群的监测，使肝癌能够在无症状和体征的亚临床期作出诊断，加之外科手术技术的成熟，以及各种局部治疗等非手术治疗方法的发展，使肝癌的预后较过去有了明显提高。 二、临床表现 （一）亚临床肝癌或小肝癌 肝癌起病常隐匿，不少肝癌是在体检或普查中发现，这些肝癌病人既无症状也无体征，只表现为甲胎蛋白升高和影像学上的肿块，称之为亚临床肝癌。在这些亚临床肝癌中，相当一部分肝癌体积小于5cm，称之为“小肝癌”。故多数小肝癌为亚临床肝癌，有时肝癌体积虽小，但位于肝包膜下可有明显的疼痛，或位于肝门部引起阻塞性黄疸，因此小肝癌也可有症状和体征。也有不少肿瘤直径大于5cm，但没有症状和体征，故亚临床肝癌也包括了一部分直径大于5cm的肝癌。 （二）肝癌的症状 肝痛、乏力、纳差、消瘦是最具有特征的临床症状。一旦出现症状而来就诊者则大多已处于中晚期。不同阶段的肝癌，其临床表现有明显的差别。 1.肝区疼痛最常见，间歇或持续性，钝痛或胀痛，由癌肿迅速生长使包膜绷紧所致。肿瘤侵犯膈肌，疼痛可放射至右肩或右背。向右后下方生长的肿瘤可致右腰疼痛。突然发生的剧烈的肝区疼痛或腹痛提示有癌结节的破裂出血，如有腹水、腹膜刺激征和休克的体征则提示向腹腔破溃。 2.消化道症状胃纳减退、蝮腔、恶心、呕吐，因缺乏特异性而易被忽视。腹水或门静脉癌栓可导致腹胀、腹泻等症状。 3.乏力、消瘦、全身衰弱晚期少数病人可呈恶病质状态。 4.发热一般为低热，偶达39℃以上，呈持续性或午后低热或弛张型高热。发热与癌肿坏死产物吸收有关。有时癌肿压迫或侵犯胆管可并发胆道感染而引起发热。 临床工作中易将肝癌引起的右肩放射性疼痛误诊为肩关节炎，右上腹疼痛误诊为胆囊炎发作，左叶肝癌所致的上腹疼痛误诊为溃疡病、胃炎等，腹泻误诊为慢性肠炎，或因发热而以“发热待查”而延误诊治。故对有肝病背景的患者出现上述表现应警惕肝癌的可能。 5.转移灶症状肿瘤转移之处可有相应的症状，有时成为肝癌的首发症状。如转移至肺可引起咳嗽咯血，胸膜转移可引起胸痛和血性胸水。癌栓栓塞肺动脉及其分支可引起肺栓塞，可突然发生严重的呼吸困难、低氧血症和胸痛。癌栓阻塞下腔静脉，可出现下肢严重水肿，甚至血压下降；阻塞肝静脉可出现Budd-Chiari综合征，亦可出现下肢水肿。转移至骨可引起局部疼痛，或病理性骨折。转移至脊往或压迫脊髓神经可引起局部疼痛和截瘫。颅内转移可出现相应的症状和体征，颅内高压亦可导致脑疝而突然死亡。 6.其他全身症状癌肿本身代谢异常或癌组织对机体发生各种影响引起的内分泌或代谢方面的综合征称之为伴癌综合征，有时可先于肝癌本身的症状，提示肝癌的诊断，应予重视。常见的有： （1）自发性低血糖：10%～30%的患者可出现此症，系因肝癌细胞的异位分泌胰岛素或
例文：中医药防治原发性肝癌的研究进展
中医药治疗原发性肝癌的研究进展王庆高广西中医学院2001级研究生（专业、学号） 原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一。由于发病隐慝，进展迅速，治疗难度大，生存期短，被称为“癌中之王”。当前，对肝癌的治疗仍以手术切除为首要措施，但在临床中大多数患者常不适于根治性切除。运用中医药治疗原发性肝癌药性缓和，副作用小，应用范围广，能提高早、中、晚期原发性肝癌患者的生存质量，延长其生存期。其在临床上的应用在不断地发展。本文就近5年来中医药用于治疗原发性肝癌的有关文献综述如下。 1.辨证论治 目前研究者对肝癌辨治的认识不尽相同，迄今尚未建立起统一的肝癌基本证型和治疗法则。李永健等[1]统计近20年来国内外公开报道的肝癌辨证分型，进行多组间 2检验，结果2492例肝癌最常见的证型依次为①气滞血瘀型；②肝郁脾虚型；③肝肾阴虚型；④肝郁气滞型；⑤脾胃虚型；而肝胆湿热型、湿热内蕴型亦为肝癌证型中常见证型。王榕平等[2]辨证分析了117例肝癌患者，归纳出肝癌的临床四大证型为脾气虚型、肝气郁结型、肝郁脾虚型和肝肾阴虚型，而以肝气郁结型和肝郁脾虚型为主，约占临床患者的98.2%。 由于临床分型及治疗方法不同，临床疗效报道也各异。段平等[3]分3型治疗晚期原发性肝癌21例，肝郁脾虚、瘀毒不化型治以疏肝、健脾、化瘀解毒抗癌之法，方取四逆散合白蛇六味汤加味（柴胡、枳壳、白芍、甘草、白英、蛇莓、丹参、郁金、当归等）；脾肾双亏、毒瘀互结型治以健脾补肾、养气血、解毒化瘀抗癌之法，方取四君子汤加味（黄芪、党参、云苓、白术、土茯苓、莪术、山茱萸、枸杞、桑寄生、白花蛇舌草、生地黄、当归等）；热毒蕴结型治以清热解毒、泻肝利胆之法，方取龙胆泻肝汤加减（龙胆草、栀子、青皮、白英、龙葵、半枝莲、白花蛇舌草、七叶一枝花、茵陈等）；结果生存期平均8.6个月，中位生存期5.0个月，半年、1年及2～5年生存率分别为31.3%、9.5%、4.8%。熊墨年[4]分4型治疗中晚期肝癌30例，肝郁脾虚型用逍遥散或柴胡疏肝散加减（柴胡10g，当归10g，白芍10g，七叶一枝花15g，八月札12g，白术10g，黄芪30g，牡丹皮10g，炒莱菔子15g）；气滞血瘀型用自拟化瘀消瘤汤（芍药10g，三棱10g，莪术10g，郁金10g，佛手10g，水红花子10g， １
原发性肝癌肝移植随访表格
随访登记表 姓名：性别：年龄：住院病历号： 移植日期：年月日 通信地址： 邮政编码：联系电话： 主管医师：随访医生： 我们的联系地址：北京大学人民医院肝胆外科中心 邮政编码：100044 电话：-3500,3503 传真号：68318386 首先祝贺您在经历了漫长的住院时间后，终于能顺利地出院了，从此以后一个健康的肝脏将陪伴您度过美好的时光，肝脏具有很多的功能，您要小心爱护，除了与普通肝移植患者相同的治疗方案以外，您还应该特别注意，就是切除的肿瘤有可能潜伏一段时间后会再次出现，这恐怕是威胁您健康的最大敌人，肝移植术后化疗的目的在于能够控制可能存在的微小转移灶的生长，杀灭血液中散在的肿瘤细胞，提高治愈率，延长无瘤生存时间，所以您一定要严格按照此表所建议的内容复诊和接受化疗等辅助治疗，安然度过肿瘤复发的危险期，成为抗肿瘤的明星，与您的家人共同分享天伦之乐。 一般您在住院期间常常要接受第1次化疗，开始时间根据您术后恢复情况而定，您的主管医师会告诉您接受化疗药物的剂量和用法，请您记录清楚。
常用化疗方案（化疗药物及剂量） 表阿霉素mg 健择mg 顺铂mg 草酸铂mg 5-氟尿嘧啶mg 其他化疗药物 辅助治疗药物 化疗副作用 其他 开始时间年月日 结束时间年月日 化疗期间可能出现的副作用有以下几种，常见的有白细胞减少，肝、肾功能异常，胃肠道反应如食欲减退，恶心、呕吐、腹泻，还可能出现发热、全身无力、脱发、心律失常等，不过一般不会严重影响您的健康。在您出院以后，请您一定记住下次就诊的时间，记住定期化验，定期化疗，与您的主管医师和随访医师保持联系，让我们共同维护您的健康。 一、术后第2周的检查项目 术后第2周，您一般还在住院，检查项目包括抽血化验：血常规、生化20项、电解质、凝血全项、甲胎球蛋白(AFP)、CEA、CA19-9等，还有影像学检查：胸部X光片、腹部B超、腹部CT等，您的主管医师会根据您的病情酌情增减。
综述：肝细胞性肝癌
综述：肝细胞性肝癌 原发性肝癌以肝细胞性肝癌（HCC）为主。在全球范围内，肝癌是导致癌症相关死亡的第四大常见原因，在发病率方面排名第六。根据世界卫生组织的年度预测，估计2030年将有100多万患者死于肝癌。 在美国，从2000年到2016年，肝癌的死亡率增加了43%（从7.2人/10万人上升到10.3人/10万人），而5年生存率为18%，肝癌已成为仅次于胰腺癌的第二大致死性肿瘤。大部分的HCC发生在有基础肝脏疾病的患者当中，主要是HBV或HCV感染或酒精滥用。 普遍接种HBV疫苗和广泛应用针对HCV的直接作用抗病毒药物可能将改变HCC的病因谱。而非酒精性脂肪肝（NAFLD）、代谢综合征和肥胖患者的增加放大了肝癌的发生风险，在西方国家，NAFLD将很快成为肝癌的主要病因。 针对晚期肝癌患者的系统疗法发展迅速，在过去2年，有4种新药在3期临床试验中显示出了临床疗效。本文将主要论述HCC的主要遗传学改变、风险因素、监测和诊断，以及循证治疗方法。 一、发病机制 慢性肝病患者存在持续性肝脏炎症、肝纤维化和肝细胞异常再生。这些异常的生理过程可导致肝硬化，并导致一系列遗传学和表观遗传学事件，最终导致异常增生结节（真正的肿瘤癌前病变）的形成。额外的分子改变能使异常增生细胞获得增殖、侵袭性和生存优势，并完成到成熟HCC的转变（图1）。HCC也可发生于不存在肝硬化或明显炎症的慢性肝病患者（如HBV感染患者）。 图1HCC的主要遗传学改变及分子分型 图中描述了人HCC发生过程中关键的分子和组织学改变，以及HCC两个分子亚型的主要遗
传和临床特征。*表示高水平的DNA扩增。在非增生型中，CTNNB1突变增强了免疫排斥。 二、风险因素 没有基础肝病的患者很少罹患HCC，男性的HCC发病率是女性的两倍。任何原因的肝硬化都会增加HCC的发生风险。 这种风险因病因、地理区域、性别、年龄和肝损伤程度而异。 在世界范围内，HBV感染是HCC的主要病因。尽管乙肝疫苗的广泛接种降低了HCC的发病率，但仍有许多未接种疫苗的人感染HBV（2015年为2.57亿人），有罹患HCC的风险。饮食中接触黄曲霉毒素B1可导致249位TP53的特异性突变（R→S），增加HBV感染患者发生HCC的风险。在西方国家和日本，HCC的主要病因是HCV感染。无论潜在的肝纤维化程度如何，HBV感染都有直接的致癌作用，但在HCV感染者中，若不伴有重度肝纤维化，则HCC很少发生。 全世界范围内，NAFLD相关HCC的发病率呈上升趋势。在美国，从2016年到2030年，该发病率预计将增加122%（从5510例增加到12240例）。 酒精性肝硬化是HCC的另一常见病因。 吸烟合并HIV感染也可能导致HCC的发生。抗病毒治疗在降低HCC的发生率方面是有效的，但不能根除这种风险。 与无应答的患者相比，在对干扰素治疗方案有持续病毒学应答的HCV感染患者中，HCC 的风险从6.2%降低到了1.5%。据报道，使用直接作用抗病毒药物治疗的HCV感染患者发生HCC的风险也会降低。 除了肝病的病因治疗外，尚无任何药物可以降低HCC的发生率。 三、HCC的监测 癌症监测旨在早期发现肿瘤，增加治疗机会，提高生存率。然而，尚无高质量的随机对照试验评估HCC监测对肝硬化患者的临床价值。不过，数学模型、低质量的临床试验（在方法学上有局限性）以及meta分析都显示了监测对患者的生存益处。 HCC监测的目标人群是肝硬化患者，且不考虑肝硬化的病因。 由于重度肝功能不全的肝硬化患者不适合接受根治性治疗，所以没有癌症监测的必要。但因肝功能障碍而等待肝移植的患者则需要进行监测，目的是确保肿瘤不会发展到按照既定标准无法进行移植的程度。 一些没有肝硬化的肝病患者也应该被纳为癌症监测目标。慢乙肝患者发生HCC的风险存在地区差异（非洲和亚洲地区的发生风险高于其他地区），且老年、男性、肝纤维化、病毒复制水平高、基因C型以及HCC家族史都提示着更高的HCC发生风险。 虽然无肝硬化的非酒精性肝病患者可能会发生HCC，但实际风险是未知的，且可能非常低。除非有方法可以识别出风险较高的患者，否则不建议对无肝硬化的NAFLD患者进行癌症监测。 HCC的推荐监测方法为：每6个月进行一次腹部超声检查，联合/不联合血清甲胎蛋白水平检测。结果对操作者的依赖性较高，敏感度为47%-84%，特异度＞90%。对肥胖患者，超声检测的实用性会降低。 四、HCC的诊断 在肝硬化患者中，利用影像学技术就可以诊断HCC（图2）。由于肝细胞在恶性转变期间会发生血管转变：良性病灶（如增生性结节）由门静脉系统分支供血，而恶性病灶由肝动脉分支供血。这种转变转化为一种独特的模式：对比增强CT或MRI可显示动脉后期明显强
原发性肝细胞癌的CT诊断及鉴别诊断
原发性肝细胞癌的ＣＴ诊断及鉴别诊断 原发性肝癌为我国常见的恶性肿瘤，肝细胞癌(HCC)为原发性肝癌中最常见的病理类型，高发区HCC可占90%以上。发病率男多于女，发病高峰年龄40~49岁。现将近年笔者运用CT诊断肝细胞癌的经验经验总结如下。 1 检查技术和设备 1.1 采用西门子欢悦螺旋CT进行螺旋扫描。 1.2 扫描前准备扫描前5 min患者空腹口服300~500 ml 1.5%~2%泛影葡胺或500 ml饮用水。 1.3 平扫应列为常规扫描，患者仰卧位，首先扫定位像，然后根据定位像横断扫描从膈下至腰1~2椎体间，层距10 mm，层厚10 mm，必要时可减薄层距层厚及扩大扫描范围。 1.4 增强扫描对于肝细胞癌一般应进行增强扫描，其目的：①更好地显示肝肿瘤；②显示平扫不能显示的等密度病灶；③根据病灶的增强特性鉴别病灶的性质。原发性肝细胞癌主要由肝动脉供血，而正常肝实质主要由门静脉供血，造影剂经血流进入肿瘤内和肝实质内的时间、程度、及清晰度均不同，病变更具有增强特性，有助于病灶的检出与鉴别。 2 病理分型 ①巨块型：无论单发或多发，肿块直径大于5 cm；②结节型：单结节、融合结节及多结节，肿块直径小于5 cm；③弥漫型：癌块细小，全肝分布；④小肝癌：为结节型的一个特殊类型，是指单个癌结节最大直径≤3 cm，多个癌结节最多不超过2个，其最大径总和≤3 cm。小肝癌的提出标志着肝癌诊断水平的提高。 3 肝细胞癌的CT平扫及动态扫描表现 3.1 平扫CT表现。平扫很少能显示1 cm以内的病灶。三种类型的肿瘤大多为低密度表现；少数可呈等密度，若无边缘轮廓的局限性突出，很难发现病灶；极少数可显示为高密度，密度差异不但取决于肿瘤本身的分化和成分，还取决于周围的肝脏密度。①结节型一般呈类圆形，周围肝组织界限清楚，部分周围可见假包膜，肿瘤内可缺血坏死形成更低密度区;②巨块型肝癌形成巨大肿块，可占据肝脏一叶或一叶的大部分，浸润性生长，边缘不锐利，多见坏死灶呈更低密度区，周围有子灶;③弥漫型肝癌为弥漫性小结节，平扫难以显示，多伴有肝大、肝硬化及门静脉内瘤栓形成。 3.2 增强扫描CT表现。肝细胞癌血供丰富，90%~99%由肝动脉供血。动态
卫生部原发性肝癌诊疗规范(2011年版)
原发性肝癌诊疗规范(2011年版) 一、概述 原发性肝癌(Primary liver cancer，PLC,以下简称肝癌) 是常见恶性肿瘤。由于起病隐匿，早期没有症状或症状不明显，进展迅速，确诊时大多数患者已经达到局部晚期或发生远处转移，治疗困难，预后很差，如果仅采取支持对症治疗，自然生存时间很短，严重地威胁人民群众的身体健康和生命安全。 原发性肝癌主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管细胞癌(ICC)和肝细胞癌-肝内胆管细胞癌混合型等不同病理类型，在其发病机制、生物学行为、组织学形态、临床表现、治疗方法以及预后等方面均有明显的不同；由于其中HCC占到90%以上，故本文所指的“肝癌”主要是指HCC。 二、诊断技术和应用 （一）高危人群的监测筛查。 我国肝癌的病因因素，主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、长期酗酒以及农村饮水蓝绿藻类毒素污染等，其他肝脏代谢疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或隐原性肝硬化。由于肝癌的早期诊断对于有效治疗和长期生存至关重要,因此,十分强调肝癌的早期筛查和早期监测。
常规监测筛查指标主要包括血清甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)和肝脏超声检查(US)。对于≥40岁的男性或≥50岁女性，具有HBV和/或HCV感染，嗜酒、合并糖尿病以及有肝癌家族史的高危人群，一般是每隔6个月进行一次检查。一般认为，AFP是HCC相对特异的肿瘤标志物，AFP持续升高是发生HCC的危险因素。新近，有些欧美学者认为AFP的敏感性和特异度不高，2010版美国肝病研究学会(AASLD)指南已不再将AFP作为筛查指标，但是我国的HCC大多与HBV感染相关，与西方国家HCC致病因素不同（多为HCV、酒精和代谢性因素），结合国内随机研究(RCT) 结果和实际情况，对HCC的常规监测筛查指标中继续保留AFP。 （二）临床表现。 1.症状。 肝癌的亚临床前期是指从病变开始至诊断亚临床肝癌之前，患者没有临床症状与体征，临床上难以发现，通常大约10个月时间。在肝癌亚临床期（早期），瘤体约3－5cm，大多数患者仍无典型症状，诊断仍较困难，多为血清AFP 普查发现，平均8个月左右，期间少数患者可以有上腹闷胀、腹痛、乏力和食欲不振等慢性基础肝病的相关症状。因此,对于具备高危因素，发生上述情况者，应该警惕肝癌的可能性。一旦出现典型症状，往往已达中、晚期肝癌,此时，病情
原发性肝癌与炎症关系的研究进展
原发性肝癌与炎症关系的研究进展 摘要原发性肝癌是最常见的恶性肿瘤之一，与炎症密切相关。在我国，肝癌患者中约大多数有慢性乙型病毒性肝炎感染病史；在欧美及日本，肝癌与丙型病毒性肝炎有关。本文总结原发性肝癌与炎症关系的最新研究进展，探讨多种炎症介质对肝癌发生、转移的促进机制，通过阻断相关炎症介质作用，探索出抑制原发性肝癌的发生、发展，减少复发、转移的新治疗途径。 原发性肝癌（primary hepatic carcinoma PHC）是世界卫生组织公布的十大恶性肿瘤之一，全世界每年新发及死亡病例约占所有恶性肿瘤的5.4%。最新的流行病学调查结果显示，其发病率及死亡率均有上升趋势。原发性肝癌是一种与炎症密切相关的恶性肿瘤，炎症在肝癌的发生和转移过程中具有促进作用[1][2]。本文就原发性肝癌与炎症关系的研究作一综述。 概述 Rudolph Virchow[3]第一次提出炎症在恶性肿瘤进展中起一定的作用，认为慢性炎症可促进肿瘤的生长；随后Wiemann B[4]证明：通过给患者注射化脓性链球菌和粘质沙雷菌引起的急性炎症可使部分患者的恶性肿瘤退化。目前炎症与肿瘤关系的研究成为热点。 大量流行病学调查提示：炎症是导致肿瘤发生或促进肿瘤发展的最主要因素之一，约20%的恶性肿瘤由炎症诱发或促进[1] [2] [5]。炎症与肿瘤发展的多个环节相关，包括肿瘤细胞形成、进展、逃逸、增生、浸润、血管生成、转移。炎症引起恶性肿瘤的分子和细胞机制尚未完全明确，有研究认为：炎症发生后，炎性细胞在迁入炎症部位的过程中产生大量的活性氧、活性氮物质，而且在慢性炎症过程中，内生抗氧化机制的抑制作用也可以产生超负荷的活性物质，这些活性物质诱导DNA损伤，破坏增生细胞的基因稳定性，最终在炎症和活性物质的反复破坏下，细胞基因改变，包括点突变、基因缺失、基因重组[6]。 在我国，原发性肝癌患者中约1/3有明确的乙型病毒性肝炎病史，欧美及日本，肝癌主要与丙型肝炎病毒感染及酒精性肝病有关。肝癌与肝炎病毒、酒精性肝病的关系，国内外已有大量研究，部分机制已经阐明。研究证实：乙型肝炎病毒（HBV）是一种DNA病毒，它可以整合插入宿主基因组，改变宿主体细胞基因的表达，导致宿主细胞基因组的不稳定，易发生基因改变，从而转化为肝癌细胞[7]；丙型肝炎病毒（HCV）为单链RNA病毒，可以和多种细胞蛋白作用，促进肝细胞向肝癌细胞转化[8]；酒精性肝病诱导肝癌形成过程中，酒精产物乙醛可直接损伤肝细胞或乙醇代谢产生的反应性氧化剂和脂质过氧化物直接造成DNA损伤[9]。原发性肝癌通常发生在慢性肝损伤的基础上，包括慢性肝炎、肝硬化，这些被认为是癌前病变。慢性肝损伤引起的炎症反应促进肝硬化的发展，并且激活了肝细胞的再生能力[10]。肝脏的修复机制若被短暂的激活，肝脏的结构和功能可迅速恢复，修复机制的持续激活可促进肝癌的形成和发展，肝炎病毒感染和长期饮酒可激活先天性免疫功能，维持持久的炎症反应，从而促进肝癌的形成和发展[11]。 目前研究已证明，在炎症与癌症的关系中，许多炎症介质具有重要作用。炎症介质产生于炎症反应过程中，也可以由肿瘤细胞产生，其中起关键作用的炎症介质包括环氧化酶-2（cyclooxygenase-2，Cox-2）、核转录因子—kappaB（NF-kB）、肿瘤坏死因子（TNF-α）、补体系统。. 原发性肝癌与Cox-2 环氧化酶（cyclooxygenase，Cox）是花生四烯酸转变为前列腺素的限速酶，又称前列腺素内过氧化物合成酶，是一种完整的膜结合蛋白，至少有三种形式：Cox-1位于内质网，属于结构型基因，多种正常组织
肝癌诊治指南(试行)
肝癌诊治指南（试行） 一、范围 本指南规定了原发性肝癌（简称肝癌)的规范化诊治流程、诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。 本指南适用于具备相应资质的市、县级常见肿瘤规范化诊疗试点医院及其医务人员对肝癌的诊断和治疗。 二、术语和定义 下列术语和定义适用于本指南。 肝细胞肝癌hepatocellular carcinoma 三、缩略语 下列缩略语适用于本指南： HCC:(hepatocellular carcinoma)肝细胞肝癌 AFP: (a-fetoprotein)甲胎蛋白 CEA: (carcinoembryonic antigen)癌胚抗原 CA19-9:(Carbohydrate Atigen 19-9)糖抗原19－9 ICG15:(Indo Cyanine Green)吲哚氰绿15分钟潴留率 HBV:(hepatitisB virus)乙肝病毒 HCV:(hepatitisC virus)丙肝病毒 TAIT:( transarterial interventional therapy)经肝动脉介入治疗 3DCRT:(3-dimensional conformal radiation therapy)三维适形放疗 IMRT:(intensity modulated radiation therapy）调强适形放疗 四、诊断依据 （一）高危因素。 有乙型/丙型肝炎或酒精性肝硬化、黄曲霉毒素接触史、饮水污染史者，是肝癌的高危人群。 （二）症状。 具备高危因素，合并肝痛、腹胀、纳差、乏力、消瘦、黄疸、腹水者，应高度警惕肝癌可能。 （三）体征。 1．多数肝癌患者无明显相关阳性体征。 2．合并高危因素者，出现肝大伴或不伴结节、上腹肿块、黄疸、腹水、脾大等，应警惕肝癌可能。 3．肝掌、蜘蛛痣、血管痣和腹壁静脉曲张等为肝硬化体征。 4．临床诊断为肝癌的病人近期出现咳嗽、喀血、骨痛、病理性骨折、左锁骨上淋巴结肿大等提示远处转移的可能。 （四）辅助检查。 1．血液生化检查 对于原发性肝癌，可能出现血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高、白蛋白降低等肝脏功能改变以及淋巴细胞亚群等免疫指标的改变。2．肿瘤标志物检查 AFP（甲胎蛋白）是肝癌诊断中最好的肿瘤标记。AFP>400ng/mL一个月；或AFP>200ng/mL 持续二个月，排除妊娠和生殖腺胚胎癌者，高度警惕肝癌，应通过影像学检查确诊。
2006-原发性肝癌肝移植治疗_我们的共识
本刊特稿 文章编号:1005-2208(2006)07-0481-02 原发性肝癌肝移植治疗 ———我们的共识 通讯作者:杨广顺,第二军医大学东方肝胆外科医院,上海 200438 E 2mail:gs_yang00@yahoo .com 中图分类号:R6 文献标识码:A 原发性肝癌(以下简称肝癌)是我国发病率和病死率最高的恶性肿瘤之一,且有逐年增加的趋势,严重危害人民健康。自从1967年开展首例肝癌肝移植后,经过对适应证的不断探讨和技术改进,目前肝移植已成为治疗肝癌的重要手段之一。 1996年M ilan 标准发表后,国际上开展了广泛的肝癌 肝移植治疗和研究,有关肝癌肝移植适应证的范围仍在讨论中,不少研究认为,可以在M ilan 标准的基础上适当扩大肝癌肝移植适应证。我国是世界上肝癌发病集中的国家,发病人数约占全球肝癌病人的45%,但是对于肝癌肝移植适应证尚无统一标准。经过近年大量肝癌肝移植实践,国内已经积累了一定的经验,同时也存在着适应证掌握不严等问题。为进一步规范肝癌肝移植的治疗,我们在参考国内外最新研究成果的基础上,按照循证医学原则,充分讨 论,制订了《原发性肝癌肝移植治疗———我们的共识》(以下简称《共识》 )。本《共识》旨在帮助医生对肝癌肝移植治疗做出决策,不是强制性标准,也不可能包括或解决肝癌肝移植治疗中的所有问题。临床医生在针对某一具体病人时,应充分了解肝癌肝移植的最佳临床适应证和现有医疗资源,并在全面考虑病人具体病情及其意愿的基础上,根据自己的知识和经验,确定是否有肝移植适应证,并制定合理的肝移植治疗方案。鉴于肝癌的肝移植治疗发展迅速,本《共识》将根据需要不断更新和完善。 1 肝癌肝移植适应证 根据目前国内外各主要移植中心的经验,结合我国实际,可适当扩大经典的M ilan 标准,以挽救更多病人的生命,也便于继续总结肝癌肝移植的经验。建议采取以下肝癌肝移植适应证及禁忌证标准。 1.1 原发性肝癌肝移植适应证 (1)单发肿瘤直径≤9c m;(2)多发性肿瘤数目≤3个,最大直径≤5c m,所有肿 瘤直径总和≤9cm;(3)肝脏无大血管癌栓,包括门静脉主干或主要分支癌栓、肝静脉主干癌栓、下腔静脉癌栓;(4) 肝脏无肝外肿瘤转移证据(包括肝门部淋巴结转移、远处转移和其他系统肿瘤)。 1.2 原发性肝癌肝移植禁忌证 (1)大血管受侵犯,包括 门静脉主干或主要分支癌栓、肝静脉主干癌栓、下腔静脉癌栓;(2)有肝外肿瘤转移证据;(3)全身情况和重要脏器功能障碍不能耐受手术者;(4)有明确全身感染尚未得到有效控制者;(5)无法维持术后继续治疗者。 2 肝癌肝移植术前检查 2.1 实验室检查 (1)血、尿、大便常规、肝功能、肾功能、 电解质、凝血酶原时间(PT )、部分凝血活酶时间(APTT )、纤维蛋白原、血气分析;(2)自身抗体、T 淋巴细胞亚群、巨细胞病毒(C MV )、E B 病毒(E BV )、单纯疱疹病毒(HS V )、柯萨奇病毒、弓形虫抗体、抗核抗体、C 反应蛋白;(3)甲、乙、丙、丁、戊肝炎标志物及乙型肝炎病毒-脱氧核糖核酸酶(HBV 2DNA )、丙型肝炎病毒-核糖核酸(HCV 2RNA, HCV 抗体阳性者)、梅毒抗体、抗H I V 抗体;(4)肿瘤标记 物,如甲胎蛋白(AFP )、癌胚抗原(CE A )、C A1929等。 2.2 辅助检查 (1)B 超(肝胆脾胰肾);(2)多普勒超声(肝动脉、门静脉、肝静脉血流测定);(3)心脏多普勒超声(心功能);(4)心电图;(5)肺功能;(6)胸片;(7)胃镜;(8) 肝脏、头颅、肺、腹部CT 或磁共振成像(MR I )加肝血管重建;(9)同位素全身骨扫描(ECT )。 2.3 其他 (1)口腔科常规会诊,了解有无龋齿、牙龈及 牙周感染等隐匿感染性病灶;(2)皮肤科检查,了解有无手癣、脚癣的皮肤感染情况;(3)耳鼻咽喉科会诊,排除局部慢性炎症;(4)根据病人所患相关其他非肝胆外科疾病做相应检查。 3 术前等待供肝期间的处理 3.1 鉴于供肝来源缺乏或受体特殊血型等原因,有时须较 长时间等待供肝 对估计等待时间超过1个月者,为控制肿瘤病情发展,可选择以下治疗:(1)经肝动脉化疗栓塞术 (T ACE ) 常为肝癌病人非手术治疗的首选方法;(2)经皮 瘤内无水酒精注射(PE I T ) 适合于肿瘤直径≤3c m,肿瘤数目≤3个的病人;(3)射频消融术(RF A ) 适合于肿瘤直径≤5c m 的病人;(4)氩氦刀治疗 适合于肿瘤直径≤5 c m 的病人。
早期非典型肝细胞性肝癌CT表现分析
早期非典型肝细胞性肝癌CT表现分析 目的分析非典型肝癌CT表现，为临床诊断早期肝癌提供帮助。方法选取8例经手术及病理检查确诊早期不典型肝细胞肝癌患者为研究对象，分析其CT 表现。结果平扫显示，8个病灶均呈低密度表现，平扫病灶边界模糊6例，病灶边界清楚2例，有纤维假性包膜2例，病灶密度均匀6例，病灶密度不均匀2例；三期增强扫描：患者表现程度不一的轻度强化，和邻近的正常肝实质相比，三期增强扫描显示病灶强化后的密度均较低，且动脉期及静脉期强化密度相对较低，门静脉期的强化密度相对较高；增强扫描动脉期病灶边界清4例，病灶边界模糊4例，门脉期病灶边界清楚7例，病灶边界模糊、病灶边缘轮廓轻度不规整1例，密度均匀2例，病灶内密度不均匀、伴有多个小斑点状6例。结论早期肝癌的CT表现不典型，临床应掌握其特点，结合病理学检查予以确诊。 标签：不典型小肝癌；扫描；体层摄影术；CT表现；病理学检查 我国是肝癌高发国，恶性程度及死亡率均较高。肝癌居我国恶性肿瘤死亡率的的第2位。早期肝癌又称小肝癌（smallhepatocellular carcinoma，SHCC），指单个癌结节最大直径不超过3cm，或癌结节数目≤2个，癌结节最大径之和≤3cm[1]。早期肝癌患者临床症状不明显，手术切除率较高，术后可达5 年生存率。因此，临床应早期诊断，及时手术，防止疾病进一步发展恶化，提高患者生存率，改善患者预后。目前检查肝癌依赖螺旋CT多期增强扫描技术，诊断正确率可达90%[2]。但早期小肝癌部分CT呈现不典型表现，导致早期诊断失误。本文主要分析非典型肝癌CT表现，旨在提高临床诊断正确率。现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料2010年5月~2013年12月，我院经病理检查诊断原发性肝细胞癌患者72例，其中51例肝癌患者CT 表现具有典型特征性，21例患者CT表现不典型，其中平扫及三期后均呈低密度改变8例。以这8例患者为研究对象，分析其CT影像学特征。8例患者AFP值：AFP升高者7例，正常1例。8例患者中，男性6例，女性2例，年龄36～69岁，平均年龄（48.5±1.36）岁；病因：6例患者以腹胀、腹泻、黄疸等消化道症状为主要表现，1例结肠癌术后发现，1例正常体检时发现。 1．2检查方法与仪器设备先行平扫，扫描条件为120kV，200～300mA，设置参数为螺距0．984，层厚5mm。扫描包括膈顶至双肾下极之内的区域。随后进行增强扫描：采用碘帕醇100ml经肘静脉注射，进行三期扫描，碘帕醇为非离子造影对比剂，注射速率（3~3.5）ml/s，延迟时间：动脉期延迟时间25~28s，门脉期70~75s，实质期5~10min[3]。所用仪器设备为128层螺旋VCT扫描机，型号GE light speed。 2结果
内科护理学-原发性肝癌
一、概述 原发性肝癌（primary carcinoma of the liver，简称肝癌）是指肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤，我国为高发区，在消化系统恶性肿瘤死亡率中位居第三位，排位于胃癌和食管癌之后。本病可发生于各年龄段，以40-49岁为最多见，男性多于女性，男女之比大约为2:1-5:1。（一）病因 本病病因尚未完全肯定。 1.病毒性肝炎原发性肝癌病人中约有1/3有慢性肝炎史。流行病学调查发现，肝癌高发区人群的HBsAg 阳性率高于低发区，而肝癌病人血清HBsAg及其他乙型肝炎标志的阳性率也高达90%，提示乙型肝炎病毒与肝癌高发有明显关系。研究提示丙型病毒性肝炎与肝癌的发病也密切有关。 2.肝硬化原发性肝癌合并肝硬化者占50%-90%，主要是在乙型和丙型病毒性肝炎基础上发生，而在欧美国家肝癌则常发生在酒精性肝硬化的基础上。 3.黄曲霉素黄曲霉素中的代谢产物黄曲霉素B1有强烈的致癌作用，流行病学调查结果发现，在粮油、食物受黄曲霉素污染严重的地区，肝癌发病率也较高。 4.其他因素肝癌的发生还与遗传、水源污染、有机氯类农药、亚硝胺类、华支睾吸虫感染等有关。 （二）分型 肝癌按大体形态分为巨块型、结节型、弥漫型和小癌型，按细胞分为肝细胞型、胆管细胞型和 混合型。 （三）转移方式 肝癌的转移方式有血行转移、淋巴转移、种植转移三种。肝内血行转移发生最早、也最常见，很容易侵犯门静脉分支形成癌栓，脱落后引起肝内多发性转移灶；肝外血行转移以肺多见，其次为肾上腺、骨、主动脉旁淋巴结等。淋巴转移以转移至肝门淋巴结最多。 二、护理评估 （一）症状与体征 原发性肝癌病人起病较隐匿，早期多无任何临床症状和体征，一般是经AFP普查检查出的早期肝癌，又称亚临床肝癌。中晚期病人主要表现有： 1.肝区疼痛为常见的首发症状，约占31%-74%。多呈肝区持续性刺痛或钝痛。当肝表面的癌节结破裂，坏死的癌组织及血液流入腹腔时，出现腹部剧痛和急腹症的表现，如出血量大，还会引起晕厥或休克。 2.胃肠道症状主要为食欲减退和腹胀，也可有恶心、呕吐及腹泻等。 3.全身症状可有乏力、进行性消瘦、发热、营养不良和恶病质等。 4.转移灶症状如咳嗽、咯血、气短，头痛、呕吐和神经定位体征等。 5.最常见的体征是肝脏呈进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不平，有大小不等节结或巨块，边缘不规则，常伴有不同程度的压痛。黄疸常在病程晚期出现。伴有肝硬化门静脉高压者可有脾大、腹腔积液、静脉侧支循环形成等表现。 （二）并发症 1.肝性脑病是肝癌晚期的严重并发症，大约的肝癌病人因此死亡。 2.上消化道出血上消化道出血约占肝癌死亡原因的，常因合并食管、胃底静脉 曲张，破裂时发生呕血和（或）黑便。晚期还可因胃肠道黏膜糜烂合并凝血功能障碍而有广泛出血。 3.肝癌结节破裂出血当癌结节破裂局限于肝包膜下，可形成压痛性包块，破裂进入腹腔可引起急性腹痛及腹膜刺激征。
八年制内科学 原发性肝癌
八年制内科学原发性肝癌 原发性肝癌(primary carcinoma of liver)是指发生在肝细胞或肝内胆管细胞的癌肿，其中肝细胞癌(hepatocellular carcinoma，HCC)占原发性肝癌中的绝大多数，胆管细胞癌(cholangiocarcinoma)不足5%。本病恶性程度高，浸润和转移性强，远期疗效取决于能否早期诊断及早期治疗，甲胎蛋白(alpha-fetoprotein,AFP)和影像学检查相结合是早期诊断的主要辅助手段。 【流行病学】 近年来原发性肝癌的发病率在全球范围内均有增加趋势，居恶性肿瘤的第5位，死亡率位居恶性肿瘤的第3位。我国是肝癌的高发国家，肝癌病例约占全球的55%，死亡率仅次于肺癌，位居第二。 肝癌的发病率在不同地域间具有明显差异。东亚的发病率最高，其次为非洲撒哈拉地区、东南亚和南欧，而北欧及美洲的发病率最低。国内沿海高于内地，东南和东北高于西北、华北和西南，其中江苏启东、福建同安、广东顺德、广西扶绥是高发区。男：女比例为2.7：1。 【病因和发病机制】 原发性肝癌的病因尚不完全清楚，可能是多因素协同作用的结果。根据流行病学的调查，多认为与以下易患因素有关。 (一)病毒性肝炎 病毒性肝炎是原发性肝癌诸多致病因素中的最主要因素，其中以慢性乙型和丙型肝炎最为常见。由于不同国家和地域病毒性肝炎的流行病学不同，故原发性肝癌患者肝炎病毒的检出率不同。我国肝癌患者中HBV的检出率髙达90%，而在欧美及日本等HCV感染的高发国家及地区，肝癌患者的HCV检出率高。 HBV的致癌机制复杂，目前多认为是由于HBVDNA与宿主DNA的整合、HBV游离复制型缺陷病毒的存在以及HBV的某些基因产物使宿主基因组丧失稳定性，激活或抑制包括癌基因和抑癌基因在内的细胞生长调控基因的表达，进而促进肝细胞癌变。HCV的致癌机制不同于HBV，其可能是通过表达基因产物间接影响细胞的增殖分化而诱发肝细胞恶变。基因1型HCV感染者较其他基因型感染者更易发生肝癌;HBV/HCV重叠感染或合并HIV感染者发生肝癌的风险性明显增加;血清肝炎病毒检测值长期处于高水平者更易发展为肝癌。 (二)肝硬化 存在不同原因所致肝硬化是大多数肝细胞癌的共同特征，约70%的原发性肝癌发生在肝硬化的基础上，且多数是慢性乙型和慢性丙型肝炎发展而成的结节型肝硬化。有调查表明平均每年约有3%?6%的乙型肝炎肝硬化和1%?7%的丙型肝炎肝硬化患者发展为肝癌。抗病毒治疗有助于阻止慢性乙型和丙型肝炎进展为肝硬化，不过一旦形成肝硬化，即使采用规范的抗病毒治疗，其仍有进展为肝癌的风险。 酒精性肝硬化合并HBV、HCV感染者发生肝癌的风险性更大。 (三)黄曲霉毒素污染 黄曲霉毒素至少有13种亚型，其中黄曲霉毒素B1(AFB1)的毒性最强。流行病学资料表明食物中AFB1的含量与肝癌的发生率呈正相关。非洲、亚洲中部及东南部既是HBV的高流行区，又是粮油及食品受AFB1污染较重的地区，两个危险因素在原发性肝癌的发生与发展中发挥协同作用，故上述地域的肝癌发生率较高。 AFB1是一种前致癌物质，其在肝脏先经微粒体中CYP450酶系代谢，然后再经谷胱甘肽转移酶和其他n相酶类降解而完成生物转化过程。谷胱甘肽转移酶Ml(GSTM1)基因在遗传上的多态性导致不同个体对摄入AFB1生物转化能力的差异。生活在AFB1高污染地区并存在GSTM1纯合子缺失者发生肝癌的危险性增加。 (四)家族史及遗传因素