县医院电子病历的开展与实施情况

县医院电子病历的开展与实施情况

县医院于二00七年建立了电子病历运行系统，目前使用PACS、HIS、LIS系统，主要开展了住院医生工作站系统（住院电子病历）、门诊医生工作站系统（门诊电子病历）、护士工作站系统、手术、麻醉管理系统等软件系统，运行情况良好，能够将系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、管理、传输和重现。为规范电子病历管理，保证医患双方合法权益，便于电子病历的使用、保存和管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，同时参照卫医政发〔2010〕24号卫生部关于印发《电子病基本规范（试行）》，建立了电子病历使用的相关制度和规程。

一、电子病历的管理制度

1、签名管理制度

医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统显示医务人员电子签名。目前我院未使用电子签名系统，暂规定电子病历书写完成后再机打后由住院医师手签名和上级医师进行审核手签名后方可生效，以确保电子病历的有效性和真实性。

2、电子病历医师资格的审核管理制度：

电子病历系统为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。

为满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全，我院规定必须由医务科审核批准已取得执业医师资格的医师方有书写电子病历的窗口，进行电子病历书写，以保证从业医师资格准确性和病历的有效性。

3、电子病历书写要求：

①电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。电子病历内容应当按照卫生部《病历书写基本规范》执行，使用卫生部统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。

②电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。

③书写电子病历必须参照卫医政发〔2010〕24号卫生部关于印发《电子病基本规范（试行）》执行。

4、电子病历监控管理规定：

电子病历系统为病历质量监控、医疗卫生服务信息以及数据统计分析和医疗保险费用审核提供技术支持，包括医疗费用分类查询、手术分级管理、临床路径管理、单病种质量控制、平均住院日、术前平均住院日、床位使用率、合理用药监控、药物占总收入比例等医疗质量管理与控制指标的统计，利用系统优势建立医疗质量考核体系，提高工作效率，保证医疗质量，规范诊疗行为，提高医院管理水平。设定专门管理人员对电子病历进行质量、环节和运行情况的监控管理。

5、电子病历修改规定：

电子病历系统设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。

6、电子病历保管要求：

门诊电子病历中的门（急）诊病历记录以接诊医师录入确认即为

归档，归档后不得修改。住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档，归档后由电子病历管理部门统一管理。归档后的电子病历采用电子数据方式保存，出院患者病历打印纸质版本，打印的电子病历纸质版本应当统一规格、字体、格式等。

7、建立电子病历信息安全保密制度。

①设定医务人员和有关医院管理人员调阅、复制、打印电子病历的相应权限，建立电子病历使用日志，记录使用人员、操作时间和内容。未经授权，任何单位和个人不得擅自调阅、复制电子病历。

②电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。

③设立专门的管理部门和人员，负责电子病历系统的建设、运行和维护。电子病历数据保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。当电子病历系统更新、升级时，应当确保原有数据的继承与使用。

8、建立电子病历管理组织

于二00七年十月建立了电子病历管理组织，该组织由组长、副组长及成员组成。

二、电子病历运行情况

我院自2007年开始使用电子病历管理系统，开展了住院医生工作站系统（住院电子病历）、门诊医生工作站系统（门诊院电子病历）、护士工作站系统、手术、麻醉管理系统等软件系统，我院广大临床医务工作者已熟练掌握了电子病历中各项内容的使用操作，能够将系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息实现存储、分析、使用，目前我院各系统运行状况良好。

三、电子病历运行效果

我院自使用电子病历以来，为院领导决策层、各职能科室、临床医疗工作提供了诸多方便和好处，主要表现在以下方面：A．为患者服务：便捷的为患者服务，减少了患者及家属不必要的辛劳；

B．为医护人员服务：减轻医护人员工作负荷，提高工作效率：提高医疗质量，降低医疗风险；

C．为管理决策服务：医疗管理者利用网络获得病人电子化病历医疗信息，再转化为决策依据；

D．向社会服务：向社会提供电子化的病历医疗信息，提高人民健康保护水平，降低医疗资源的重复消耗和浪费；

E.为医院自身发展服务：医院的临床医疗信息实现了上述管理的内容，使医院在社会树立良好的形象，促进医院良性经营的发展。

F.医疗质量管理服务：为医疗质量监控管理提供快捷、便利的途径，从而发现医疗活动过程中出现的质量问题，及时制定整改措施，更好的提高了全院的医疗质量。

四、电子病历运行过程中存在的问题

我院自使用电子病历以来，虽然为临床工作和职能科室、领导决策层提供了诸多方便和好处，但仍存在以下不足之处：

1、在使用过程中出现机打错别字和重复黏贴现象比较普遍，很难以控制。

2、我院电子病历未开设电子签名系统，采用手写签名非常不方便，而且给广大医务人员增加了不小的负担。

3、电子病历时限监控系统不准确，使得病历质控人员无法了解临床医务人员书写病历的时限和逻辑监控内容。

五、下一步的重点工作：

为完善的医院的信息化管理系统，下一步我院准备增加以下模块：一卡通、排队叫号、临床路径、合理用药等系统。