血流动力学监测(1)
血流动力学监测
血流动力学监测目前已广泛应用于ICU、急诊室及手术室，成为危重病人抢救所必备的方法之一。一般来说有无创性监测和创伤性监测两大类。创伤性血流动力学监测是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，直接测定心血管功能参数的监测方法，1970年Swan 和Ganz首次报道了顶端带有球囊的肺动脉导管在临床上的应用，使得右心导管的检查在床边即可进行，从此对于危重病人的血流动力学监测取得了重大进展。
一、动脉血压监测
二、中心静脉压监测
三、肺动脉压监测
1、适应证
（1）诊断适应证：1）瓣膜损害，如急性二尖瓣反流；2）右室功能不全；3）心室间隔缸损；4）慢性充血性心衰（限制性心包炎、心肌病变等）;5）心包填塞；6）休克的鉴别；7)低心血量综合证；8)评价心室功能；9)鉴别肺水肿块；10)肺动脉高压和肺栓塞；11)评价机体对氧的运输能力。
（2）监护的适应证：1)判断对改善血流动力学治疗的疗效（如应用强心药，调整左室的前后负荷和血容量等）；2)通过监测血氧饱和度来改善机体的携氧能力；3)监护心脏病情的变化如心肌缺血；4)严重心脏病患者术前、术中和术后的监测。
（3）治疗的适应证：通过肺动脉导管进行心脏起搏等。
2、禁忌证血流动力学没有绝对禁忌证，下列情况应慎重考虑：1)严重的凝血疾病；2)严重的血小板减少症；3)右心人工瓣膜；4)穿刺局部的组织感染或穿刺局部的血管病变严重；
5)室性心律；6)肺动脉高压。
3、肺动脉压监测仪器和设备
（1）漂浮导管的选择Swan和Ganz于1970年最早应用于临床的漂浮导管（亦称Swan- Ganz导管）只有两腔，目前常用的有Swan-Ganz三腔漂浮导管，四腔及五腔热稀释漂浮导管，可根据临床要求选择。
a.Swan- Ganz三腔漂浮导管：即导管顶端有一主腔（用于测定肺动脉压力）及通入气囊的副腔。
b.Swan- Ganz三腔漂浮导管：除上述两腔外，尚在距离导管顶端30cm处有另一副腔开口，当导管顶端位于肺动脉时，此腔恰好位于右心房，用于测定右心房压力或输液。
c.Swan- Ganz四腔漂浮导管：除上述三腔外，于导管远端近气囊处装有一热敏电阻，用于热稀稀释法测定心排出量。
d.Swan- Ganz五腔漂浮导管：除上述四腔外，另有一腔开口于距导管顶端25cm处，用于监测压力或输液。
（2）肺动脉导管(Swan-Ganz漂浮导管最常用的是四腔导管，长度60-110cm不等一般成人用7.5F（6-8F）；儿童4F
Swan-Ganz各导管前面颜色、开口位置及作用
导管名称
颜色
开口距顶端距离(cm)
功能
肺动脉导管
黄色
测量PAP
中心静脉导管
蓝色
30
测量RAP、CVP
球囊导管
红色
2
充气1.2ml，测量PCWP
热敏电阻导管
白色
3.5-
4.5
测量PCWP、CO
（3）具有压力监测功能的床旁监护仪。
（4）测压装置
（5）穿刺物品
4、常用的穿刺部位：颈内、外静脉；锁骨下静脉；贵要股静脉。
漂浮导管置管配合及操作步骤：
1、置管前准备工作：床旁漂浮导管血流动力学监测通常在CCU或ICU内进行。（1）抢救药物的准备
（2）物品的准备：无菌Swan-Ganz漂浮导管、导管鞘、无菌手套2对、静脉切开包、压力换能器、换能器支架、加压输液袋、0.01％肝素盐水500ml、生理盐水500ml、三通接头两个、10ml、20ml注射器。(测心输出量时，另从冰箱准备两袋冰500ml生理盐水或5％葡萄糖、注射腔、)
（3）将测压输液管插入肝素生理盐水瓶中并排尽管内气体。
（4）仪器的准备：准备好各种览线、将压力传感器连接于监护模块上，并固定于专用支架上，使之与患者心脏中轴线（右心房）同高，然后校正零点。监护仪器屏幕面对操作者（5）病人的准备：首先应与患者交谈，以取得其配合。同时，根据拟选穿刺（或静脉切开）部位作好皮肤准备，即递去毛发并清洗局部后更衣。插管前测量生命体征，身高、体重。平卧位、头偏向一侧。
2、操作步骤：
(1) 局部常规消毒皮肤，铺无菌巾。
(2) 检查导管：检查球囊的完整性，检查导管是否通畅。灭菌导管使用前的处理：导管使用前用生理盐水反复冲洗导管表面和各腔道，再从管腔内注入含0.01%肝素生理盐水。用2ml 干燥空针吸1.2-1.5ml CO2或空气充盈气囊，以检查气囊是否漏气、偏移及其回缩性能等，然后抽空气体使其内成负压，备用。
(3) 将导管与三通接头、换能器连接
(4) 穿刺插入导管，当导管进入约20cm左右时，可到达中心静脉的位置，给充气1.2-1.5ml 的空气，导管随着气的漂移前进，在监护仪上我们依次可以见到右房、右室、肺动脉及肺小动脉楔压特征性波形。即当放松气显示肺动脉压，充气显示肺毛细血管嵌压时，可固定导管，包扎局部伤口以防导管脱出，撤除手术器械和用物。
3、测压漂浮导管置入术中监护
1、协助医师进行操作，严格执行无菌技术。
2、当导管置入45cm时，准确向球囊内注入1.2ml气体使之充盈。
3、在送入导管过程中密切监测心电图形及心率、呼吸、血压等生命体征。一旦出现异常心律，应及时与医师联系，立即给予处理。
4、协助医师作心排出量测定。测量前，先将患者姓名、身高、体重等数据输入微型监护仪器内，并将生理盐水置入冰槽中以使溶液温度降至0-5o
5、每小时以肝素生理盐水冲洗测压管道一次，每次2~3ml，防止管腔被血凝块堵塞。
6、严密观察心脏与肺血管各部的压力变化，并准确记录。
正确掌握测压要点：
1、压力转换器应与压力计隔膜紧密接触，压力室内须充满液体，不能有空气进入。
2、根据病情变化及时测定各项压力参数，按压力波形确定所在部位后，准确记录数据。当波形改变时，应调整导管位置，使之准确。
3、每次测压前应校正零点，右房水平为标准零点，仰卧时该点在腋中线。测压时应根据患者体位的变化调整压力转换的位置，使其与右房水平等高。
4、使气囊导管位于较大的肺动脉内，由于气囊导管位于较小肺动脉分支时，可出现气囊偏心充气而损伤血管壁。因此，理想的导管位置是使之位于较大的肺动脉内，气囊充气时向前嵌入，放气后又可退回原处，这样，既有利于正确测压又致损伤血管壁。
5、及时纠正影响压力测定的因素，如深吸气时所测肺动脉压明显低于平静时，因此，测压时应嘱患者平静呼吸。此外，咳嗽、呕吐、躁动、抽搐和用力等均可影响CVP及PAP数值，故应在安静10-15min后再行测压。
6、保持各监测管腔的通畅，导管端孔宜持续缓慢滴注0.01%肝素生理盐水，0.5-0.8ml/min;且用该溶液冲管腔，1次/2h，防止凝血。如管腔已被血栓堵塞，切不可用力扒注液体，以免栓子脱落造成栓塞。此外，还应防止导管曲折或脱落移位以确保各部测压的顺利进行。并发症及监护：
对于漂浮导管置入后患者，ICU护士应加强床旁监护，努力预防其并发症的发生。一旦发生，应及时早发现，协助医师积极处理和救治。
1、血肿、静脉血栓：局部可发生血肿或静脉血栓。
2、导管打结：导管缠绕心内结构可造成组织损伤。若在气囊充盈状态下拔出导管可损伤肺动脉瓣或三尖瓣，因此，在退出导管时应先放尽乞囊中气体。插入导管时须在压力监测下充盈气囊，缓缓推进。如已送入较长部分导管，而压力监测仍为同一部位压力图形，则应怀疑导管是否在该部位打圈，此时应放尽气囊内气体，缓缓回撤导管即可避免导管打结。如已打结，则须在X线透视下操作使导管系结松解。
3、导管折断：多由于导管质量问题加之操作过猛所致。术前应仔细细检查导管性能，术中操作应轻柔准确。
4、气囊破裂：导管放置时间过久以致气囊老化或由于反复使用，气囊受损等是其主要原因。此外，注入过量气体使气囊过度膨胀也易造成气吓破裂。术前应仔细检查气囊，铁过量充气。术中尽量使用CO2充盈气囊。
5、心律失常：导管通过右心室时可发生心律失常，常见为室性早搏、室速等，这是因为导管尖端刺激室壁所致。此时，可将气囊内气体充足（约1.5ml）以减少刺激定壁。除产生室
性心律失常外，还可出现右束支传导阻滞，如原先有左束支阻滞者，则有出现完全性房传导阻滞的危险。此时，应立即退出导管或预置临时心脏起搏器备用。
6、血栓形成和肺梗死：血栓形成可发生在导管周围并堵塞静脉，亦可发生在深静脉或上腔静脉内。当静脉栓子脱落花流水进入肺循环或因导管持久地嵌入肺小动脉、插管时间过长以致管变软且随心搏向前推进等原因，均有可能堵塞肺动脉而发生肺梗死。因此，除给予静脉内持续滴入0.01%肝素抗凝外，监护中应严密观察肺动脉压图形，若发现图形改变，必要时应调整导管位置。
7、肺出血：由于肺梗死或肺动脉损伤所致。严重者，可造成大咯血及肺动脉假性动脉瘤。
8、心内膜炎：细菌性心内膜炎实属罕见，但可发生无菌性心内膜炎和栓性心内膜生物。
9、静脉炎：漂浮导管置入后静脉炎的发生率较高，这与导管对局部剌激有关。轻者可不作处理，重者宜拔出导管局部给予紫外线照射治疗。若经颈内静脉或锁骨下静脉穿刺插管则较少发生静脉炎。
10、感染：漂浮导管置入后监护全身或局部感染均可能发生。因此，漂浮导管置入后应常规使用抗生素预防感染。
护理重点
1、保持管道通畅每隔1-2小时，用肝素生理盐水（500ml盐水内加入肝素50mg）冲洗肺动脉导管和右心导管，以防血栓形成。冲洗的方法可以是间断推注也可以连续冲洗。加压输液袋内装有肝素生理盐水，袋内压力为300mmhg，从而可以保证在监测过程中2-3ml/h的速度连续冲洗导管，防止血凝块形成。
2、伤口护理：24小时内严密观察穿刺部位伤口，注意局部渗血，伤口敷料24小时给更换一次，以后可隔天更换，如有污染随时更换。
3、预防感染：各种操作注意无菌技术，延长管、三通接头每天更换，换能器每三天更换一次。
4、注意观察各种压力变化注意检查压力传感器位置是否在零点，导管及传感器内是否有回血、气泡、是否通畅等，并及时处理。每次体位改变应调零较正。
5、测心排出量时每次注射液体前就将注射器内的气泡完全排空。在高或低心血量的状态下，大多数研究者都市建议使用10ml注射器，
6、CO测量时，为了保持心排出量的准确性一般至少要连续测3次，取其平均值。每次测量的时间间隔要在1min以上。如果数据的变化很大，要测量5-6次以上，以便获得更准确的数据。
7、准确记录各种据，
各部位压力波形特点及正常值
1、右房压（RAP）经导管中心静脉压孔测得，由3个向上波和与之相应的3个向下波组成的综合波。正常值为0.13-0.8kPa(1-6mmHg)。右室压（RVP）在导管插入过程中经端孔管测得。正常值为收缩压2.0-3.7kPa(15-28mmHg)，舒张压0-0.8kPa(0-6mmHg)。
2、肺动脉压（PAP）经导管端孔测得。正常值为
2.0~
3.7Kpa/0.7~1.9Kpa(15~28mmHg/5~14mmHg),
3、肺毛细血管楔压（PCWP）测压管连接导管端孔管，然后向气囊注入1.2mlCO2或空气,导管向前推进嵌入肺动脉分支，测得的压力即为肺毛细血管楔压。正常值1.07~1.60Kpa(8~12mmHg)
4、心排出量（CO）测定及正常值心排出量常采用热稀法测定，即向右房内快速均匀注入冰盐水或糖水10ml（0~5OC）, 导管尖端热敏电阻即可感知注射冰水（盐水或糖水）前后导管顶端外周肺动脉内血流温度之差，这个温差在心排出量间存在着一定的关系，这样，通
过心排出量测定仪的计算便可直接显示心排出量，因有一定误差，应重复三次，取平均值。正常值为4~6L/min.
换算单位：0.01兆帕=75mmHg
1cmH2O=0.098Kpa=0.735mmHg
1mmHg=1.36cmH2O
心排出量监测：
心血排出量是每分钟心脏排出的血液量，是衡量心室功能的重要指标，受心肌收缩性、前后负荷及心率等因素的影响，因此心血量的监测对于临床上危重病人的抢救有着重要的指导作用。临床上测量心血量的方法有很多种。本文介绍热稀释法测定心排血量：
测心排时冰水注射装置的安装连接细则
（一）准备注射器
1、注射器咀端的安装顺序
A、单向二通阀（2-way check valve）
B、温度感应器（sensor housing）
C、末端三通（接已充液漂浮导管CVP腔，蓝色）
2、注射器尾端，接上拇指环
（二）准备5%葡萄糖液（袋装）抽尽内的空气（袋内液体用完或输液袋倒置时，避免空气进入管道）
（三）螺旋输液管的连接
1、夹紧止水夹，刺入输液袋
2、将螺旋输液管末端连接到单向二通阀
3、紧固各接口后，挂起输液袋
4、撕开小螺旋管至理想长度（根据冰水盒至输液袋距离）
5、将大螺旋管置入冰水盒
（四）冲水排气
1、开放止水夹
2、抽水，排气
3、关闭止水夹及末端三通
（五）连接漂浮导管
1、将末端三通与预充水漂浮导管CVP腔（蓝色）连接，注意排气
2、末端三通接生理盐水持续注（慢）冲水以防回血，或者连接测压装置测CVP
（六）最后，妥善固定装置以防接口松动
冰水浴盆的准备
1、在盆底铺一层碎冰
2、置入大螺旋管，注意方向，出水端务必向下（底）
3、将过长多余的管道尽量置入冰盒
4、用大量冰块彻底完全覆盖盒中的管道
5、将管道固定于冰盒边缘
6、注满冰水，关上盒盖
7、完全准备好之后，等五分钟，冰水可供注射
8、完善检查，排水加冰块，冰块常满，冰水常满
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PICCO-血流动力学监测的临床应用
PICCO 血流动力学监测的临床应用 北京大学第三医院祖凌云 PiCCO （ Pulse indicator Continuous Cardiac Output ）脉搏指示连续心输出量监测，是一种非常简便、安全、快速，且能明确血流动力学的一种检测方法。 一、 PiCCO 的主要测量参数 （一）热稀释参数（单次测量） 1. 心输出量 2. 全心舒张末期容积 3. 胸腔内血容积 4. 血管外肺水 5. 肺毛细血管通透性指数 （二）脉搏轮廓参数（连续测量） 1. 脉搏连续心输出量 2. 每搏量 3. 动脉压 4. 全身血管阻力 5. 每搏量变异 二、 PiCCO 技术的原理 PiCCO 技术由两种技术（经肺热稀释技术和动脉脉搏轮廓分析技术）组成，用于更有效地进行血流动力和容量治疗，使大多数病人可以不必使用肺动脉导管。 （一）经肺热稀释技术 经肺热稀释测量只需要在中心静脉内注射冷（ <8 o C ）或室温（ <24 o C ）生理盐水。
PPT7 图片显示的是中心静脉注射冰盐水后，动脉导管尖端热敏电阻测量的温度变化曲线。通过分析热稀释曲线，使用 Stewart-Hamilton 公式计算得出心输出量。 PPT8 图片上的五个圆形分别代表右心房舒张末容积、右心室舒张末容积、肺血管的容积。在中心肺血管容积外面有一部分容积代表血管外的肺水。随后的两节显示的是左心房的舒张末容积和左心室的舒张末容积。通过模拟图可以更好的理解， PiCCO 与常规热稀释导管测量心输出量的异同。可以看到 P i CCO 测量的心输出量涵盖右心房、右心室、肺循环以及左心房和左心室。常规漂浮导管测定的心输出量更注重左心室的心功能。 1.PiCCO 容量参数 通过对热稀释曲线的进一步分析，可以得到这些容量参数：全心舒张末期容积、胸腔内血容积、血管外肺水。 （ 1 ）全心舒张末期容积 全心舒张末期容积（ GEDV ）是心脏 4 个腔室内的血容量。 （ 2 ）胸腔内血容积（ ITBV ） 是心脏 4 个腔室的容积 + 肺血管内的血液容量。 （ 3 ）血管外肺水 血管外肺水（ EVLW ）是肺内含有的水量。可以在床旁定量判断肺水肿的程度。 2. 容量的测量原理 （ 1 ）温度平均传输时间（ MTt ）：从注射冰盐水至体内到温度下降 1/4 的时间，通常代表着约一半指示剂已经通过温度的敏感电极。 （ 2 ）温度下降时间：代表着从敏感电极探测到温度下降 1/4 到 3/4 的时间。通常是温度下降曲线的指数。 幻灯 14 的模式图显示 Vall=V1+V2+V3+V4 。指示剂由注射点到检测点的平均传输时间 MTt 由两点间的总容积决定。下降时间 DSt 由其中最大的腔室决定，比其它腔至少大20% 是成立的，因此，最大腔室的容积可以用温度下降时间乘以流量来确定。
血流动力学监测(1)
血流动力学监测 血流动力学监测目前已广泛应用于ICU、急诊室及手术室，成为危重病人抢救所必备的方法之一。一般来说有无创性监测和创伤性监测两大类。创伤性血流动力学监测是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，直接测定心血管功能参数的监测方法，1970年Swan 和Ganz首次报道了顶端带有球囊的肺动脉导管在临床上的应用，使得右心导管的检查在床边即可进行，从此对于危重病人的血流动力学监测取得了重大进展。 一、动脉血压监测 二、中心静脉压监测 三、肺动脉压监测 1、适应证 （1）诊断适应证：1）瓣膜损害，如急性二尖瓣反流；2）右室功能不全；3）心室间隔缸损；4）慢性充血性心衰（限制性心包炎、心肌病变等）;5）心包填塞；6）休克的鉴别；7)低心血量综合证；8)评价心室功能；9)鉴别肺水肿块；10)肺动脉高压和肺栓塞；11)评价机体对氧的运输能力。 （2）监护的适应证：1)判断对改善血流动力学治疗的疗效（如应用强心药，调整左室的前后负荷和血容量等）；2)通过监测血氧饱和度来改善机体的携氧能力；3)监护心脏病情的变化如心肌缺血；4)严重心脏病患者术前、术中和术后的监测。 （3）治疗的适应证：通过肺动脉导管进行心脏起搏等。 2、禁忌证血流动力学没有绝对禁忌证，下列情况应慎重考虑：1)严重的凝血疾病；2)严重的血小板减少症；3)右心人工瓣膜；4)穿刺局部的组织感染或穿刺局部的血管病变严重； 5)室性心律；6)肺动脉高压。 3、肺动脉压监测仪器和设备 （1）漂浮导管的选择Swan和Ganz于1970年最早应用于临床的漂浮导管（亦称Swan- Ganz导管）只有两腔，目前常用的有Swan-Ganz三腔漂浮导管，四腔及五腔热稀释漂浮导管，可根据临床要求选择。 a.Swan- Ganz三腔漂浮导管：即导管顶端有一主腔（用于测定肺动脉压力）及通入气囊的副腔。 b.Swan- Ganz三腔漂浮导管：除上述两腔外，尚在距离导管顶端30cm处有另一副腔开口，当导管顶端位于肺动脉时，此腔恰好位于右心房，用于测定右心房压力或输液。 c.Swan- Ganz四腔漂浮导管：除上述三腔外，于导管远端近气囊处装有一热敏电阻，用于热稀稀释法测定心排出量。 d.Swan- Ganz五腔漂浮导管：除上述四腔外，另有一腔开口于距导管顶端25cm处，用于监测压力或输液。 （2）肺动脉导管(Swan-Ganz漂浮导管最常用的是四腔导管，长度60-110cm不等一般成人用7.5F（6-8F）；儿童4F Swan-Ganz各导管前面颜色、开口位置及作用 导管名称
床旁血流动力学监测技术
床旁血流动力学监测技术 一、概念： 床旁血流动力学监测以70年代开始的Swan—Ganz导管为代表。主要借助特制的导管和微机化的仪器来测定心脏血管功能状态。可对心血管功能作出迅速正确的诊断，对病人的早期诊治有很大的意义。 此项技术广泛用于危重症循环功能障碍的病人，如急性心肌梗塞、休克、心衰、肺梗塞、心脏直视手术围手术期、严重低氧血症或呼吸机依赖的病人等。其优点是简便、准确、可连续观察又相对安全。然而，此项检查属有创性，要求一定的设备和技术条件，且可能出现一些合并症。其适用范围应合理掌握。 二、影响心输出量的因素： 心泵功能是推动血液循环的动力。 每搏量（SV）=70~80ml 每分钟输出量（CO）=4.5~6.0L/min 心脏指数（CI）=CO / 体表面积=2.6~4.0L/min/M2 表达不同个体的心排血功能。 以上正常功能的维持主要取决于以下五个因素： （一）前负荷（容量负荷）：指回心血量，Array若以左心为例，即为左心室舒张末期容量， 用左室舒张末压（LVEDP）表示，与左房平 均压（MLAP）近似，可通过测定肺毛细血管 楔压（PCWP）间接反映。根据Frank—Starling 原理，在一定限度内，心肌收缩力与心肌纤 维伸长（舒张）长度成正比，亦即CI与 LVEDP呈近似线性关系，正常心脏的心输出 量与回心血量之间达到平衡。倘若前负荷增 加超过一定限度，LVEDP超过18mmHg时， 随着LVEDP的增加，CI反而减低，并出现肺 郁血。图1的左心功能曲线表达了CI与 LVEDP的关系。 （二）后负荷（压力负荷）：指心室射血时面对的阻抗。左室的后负荷取决于左室流 出道阻力及体循环动脉血管阻力；右室的后负荷取决于右室流出道阻力及肺循环的阻
血流动力学监测
血流动力学监测 血流动力学是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。血流动力学监测是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态地、连续地测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。 血流动力学监测分为无创血流动力学监测及有创血流动力学监测两种。 一．无创血流动力学监测： 无床血流动力学监测是指通过无创的方法，直接或间接的测得如心率、血压、脉搏血氧饱和度、心排量等病人血流动力学参数的方法。其优点是无创，对病人刺激小，比较容易获得，病人耐受程度好，不良反应发生率低，但由于较容易受外界因素干扰，某些参数的获得精确性低。 1.心率监测：常用床旁心电监护仪，利用体表模拟心电图的方法，对病人进行心率的监测。电极片的位置分别位于双上肢，双侧腋前线及心尖部，利用监测到的心电图RR间期算得病人的心率。 优点：实时监测，变化灵敏，病人依从行好。 缺点：不利于病人活动，心电信号易受外界干扰 2.脉率及脉搏血氧饱和度监测：利用微型红外探测器探测到指尖的血流，通过红外光谱分析其中的氧合血红蛋白的浓度、绘制搏动曲线、计算得到血氧饱和度及脉率。 优点：舒适、无创 缺点：当末梢循环不良时灵敏度下降，不能识别氧合血红蛋白与一氧化碳血红蛋白。 3.无创血压（NIBP）监测： 利用袖带法间接测得肱动脉或腘动脉压，危重患者通常设定为5~30分钟测定一次，以间断的反应患者体循环压力状况。 优点：无创。 缺点：监测容易受外界干扰，对于抽搐、躁动的患者测定不够准确；动脉硬化及血管疾病患者测定与实际大动脉压力有较大差异；休克病人测定敏感度下降；间断测定影响患者休息。 4.无创心排量测定（NICCO）：利用体表电极标定病人心电活动，根据心泵血期间心电活动的变化，计算出心排量等一系列参数。 优点：无创，费用低廉，无导管相关性感染风险。 缺点：精确度差。 二．有创血流动力学监测：利用穿刺技术建立血管内通道，置入导管，以直接监测血管内压力、波型等血流动力学参数。可以早期定量测得心血管病理生理变化。常用有中心静脉压测定、动脉压测定、肺漂浮导管测定及脉搏指示连续心排出测定等。 1.中心静脉测定：利用Seldinger穿刺技术建立血管通路，通过颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等深静脉置入导管至上、下腔静脉开口处，以测定上、下腔静脉透壁压。平均压的正常值为6-12cmH2O。临床常用来间接反应全身静脉系统容量状况，指导输液及评估心功能。中心静脉压（CVP）、动脉压改变与输液的关系如下： CVP 动脉压临床判断可采取的措施 低低血容量不足快速补液 低正常血容量轻度不足适当补液
血流动力学监测技术规范
血流动力学监测技术规范 一、肺动脉漂浮导管（Swan-Ganz导管）的应用常规 （一）肺动脉漂浮导管置入步骤， 1．用品及准备 (1)操作者戴帽子、口罩、洗手、行无菌手术； (2)消毒用品，清洁盘； (3)飘浮导管一套； (4)飘浮导管穿刺鞘一套； (5)多功能监护仪及压力传感器，，无肝素应用禁忌证者准备肝素生理盐水(肝素600U/100ml)，有肝素应用禁忌证者准备生理盐水冲管，静脉输入液体； (6)局麻药； （7)应备有急救复苏器材，如除颤器、急救用药。 2．置入步骤 (1)导管准备 1)用生理盐水或肝素生理盐水冲管。 2)接压力换能器：肺动脉腔和中心静脉腔。
3)零点校正。 4)检查气囊：注入Iml气体检查气囊的完整性。 (2)途径：建议采用颈内静脉途径，也可采用锁骨下静脉和股静脉。 (3)漂浮导管穿刺外套鞘管的置入（以右颈内静脉途径为例）。 1)体位及穿刺方法：用Seldinger技术行颈内静脉穿刺（参考“中心静脉置入常规”）。 2)导引钢丝置入静脉内，用小尖刀沿钢丝切开皮肤。 3)沿钢丝将带有静脉扩张器的经皮外套鞘管置入静脉。一旦外套鞘管置入血管内，即拔出静脉扩张器和导引钢丝。 (4)漂浮导管的置入 1)确认：装好保护套，肺动脉端接换能器，连接监护仪，并显示压力波形，校零。 2)从漂浮导管穿刺外套鞘管置入漂浮导管：根据压力波形床旁插入Swan-Ganz导管是重症患者最常用的方法。 首先，把Swan-Ganz导管经外套管小心送至中心静脉内。
这时，再次确认监测仪上可准确显示导管远端开口处的压力变化波形，根据压力波形的变化判断导管顶端的位置。中心静脉压力波形可以受到咳嗽或呼吸的影响，表现为压力基线的波动。 约15～20cm导管进入右心房后，压力显示则出现典型的心房压力波形，表现为a、c、v波，压力波动的幅度大约在0～8mmHg。这时，应将气囊充气1ml，并继续向前送入导管。在一部分患者，由于三尖瓣的病理性或生理性因素，可能会导致充气的气囊通过困难。这种情况下，可在导管顶端通过三尖瓣后再立即将气囊充气。 一旦导管的顶端通过三尖瓣，压力波形突然出现明显改变：收缩压明显升高，可达25mmHg左右，舒张压不变或略有下降，范围在0～5mmHg，脉压明显增大，压力曲线的上升支带有顿挫。这种波形提示导管的顶端已经进入右心室。这时应在确保气囊充气的条件下，迅速而轻柔地送入导管，让导管在气囊的引导下随血流返折向上经过右心室流出道，到达肺动脉。
血流动力学监测
血流动力学监测 一、适应证 用于心肌梗死、心力衰竭、急性肺水肿、急性肺动脉栓塞、各种原因导致的休克、心跳呼吸骤停、严重多发伤、多器官功能衰竭、重大手术围手术期等危重病症需严密监测循环系统功能变化者，以便指导心血管活性药物的应用。 二、用品及方法 (一)漂浮导管法 漂浮导管目前临床常用的有两种： ①普通型导管，以冷盐水为指示剂，通过导管近端孔注入右心室，与血流混匀升温后流入肺动脉，经导管顶端热敏电阻感知温差变化，经计算机计算出心排量，此法需人工间断测得； ②改进型Swan-Ganz导管，在导管右心室近端有一热释放器，通过发射能量脉冲使局部血流升温，与周围血混匀降温并流入肺动脉，经顶端热敏电阻感知而计算出心排量，从而可连续测得心排量，减少了操作误差、细菌感染、循环负荷改变等并发症。 (二)无创血流动力学监测 临床常用的有经食管超声心动图法和体表置电极心电阻抗血流图方法，具有损伤性、操作简便等优点，绝对值误差较大，作为动态监测有意义。 三、主要监测指标 (一)直接测量所得指标 1．上肢动脉血压(AP) 正常值：收缩压12.0～18.7kPa(90～140mmHg)，舒张压8.0～12.0kPa(60～90mmHg)。 心排量、全身血管阻力、大动脉壁弹性、循环容量及血液粘度等均可影响动脉血压，其关系可用以下公式表示：平均动脉压＝心输出量×全身血管阻力＋右房压。 2．心率(HR) 正常值：60～100/min。 反映心泵对代谢改变、应激反应、容量改变、心功能改变的代偿能力。心率适当加快有助于心输出量的增加，<50次/min或>160次/min，心输出量会明显下降。
血流动力学监测的临床应用及意义
血流动力学监测的临床应用及意义 赤峰学院第一附属医院麻醉科 崔巍 所谓血流动力学，就是血液在心血管系统内流动的力学，主要是研究血压、血流阻力、血流量与血流速度，以及它们之间的相互关系。随着临床监测技术的不断进步，血流动力学监测已成为抢救心脏病及危重病人不可缺少的监测指标，通过血流动力学监测，可以对病人病情、疗效和预后作出迅速、准确的判断。用于指导治疗过程达到满意效果。 一．循环系统功能 循环系统是由心脏、血管系统、血容量组成，其功能是为组织灌流，提供能量移走代谢产物。这三者在循环系统中各自发挥作用，又相互影响，相互协调、代偿，共同完成组织灌流任务，这三者中一个或两个出现功能异常，另外两个或一个则不能有效代偿，引起循环衰竭。心脏在循环系统中起着至关重要的作用，它能自动、有节律地收缩，把血液不停地输送到主动脉及肺动脉以至全身。但心脏功能又有赖于心肌、瓣膜和传导系统功能的正常，也与血容量的质和量、血管系统的舒缩功能、神经—内分泌系统调节密切相关。循环系统功能包括心功能，心功能有别与循环功能。血容量不足或血管功能异常（过敏性休克）发生的循环衰竭，心功能可完全正常。 二．血流动力学监测指标的生理基础及临床意义 心脏是循环的动力，在血液循环过程中，起到一种“泵”的作用，
临床工作常以心输出量表示（CO）。 影响心输出量的因素有：前负荷、后负荷、心肌收缩力、心率。 CO=SV×HS（SV为每搏心输出量，HS为心率） 正常时心输出量（CO）为4～8L/min。心肌功能损害后，由于每搏心输出量（SV）下降，心输出量（CO）也降低。一定范围内心率（HR）增加可代偿CO的降低，但如果HR过快，回心血量较少，心室得不到有效充盈，可使CO更加下降。 （一）前负荷 是指心脏舒张末期回流到左或右心室内的血容量。换句话说，就是指心室舒张末期心肌纤维的长度，取决于心室舒张末期容量（L VEDV）和心室舒张末压力（L VEDP）。因此，流入心室的血容量（L VEDV）越大，心肌收缩力越强，心输出量（CO）越高；但当心肌纤维被过度拉伸（如扩张性心肌病，长期高血压，体外循环后过渡充盈），其收缩力反而下降，当前负荷过高，超过一定范围，心肌收缩力下降，每搏心输出量（SV）下降，CO下降。 1．影响前负荷的因素 影响前负荷的因素有：①血容量②血容量分布③舒张末期心房收缩④植物神经系统调节⑤心率 血容量：是构成前负荷的主要因素：大量丢失体液、血液全身血容量减少；大量输液、胃肠道进液、心肾功能异常、体液排出受限血液全身血容量增加。 血容量分布异常：全身血容量正常，由于分布异常，可影响前负
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南设计
成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 推荐意见1：感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。（E级） 推荐意见2：应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程，对这个过程的认识有助于早期诊断。（E级） 推荐意见3：严重感染与感染性休克的患者应尽早收入ICU并进行严密的血流动力学监测。（E级） 推荐意见4：早期合理地选择监测指标并正确解读有助于指导严重感染与感染性休克患者的治疗。（E级） 推荐意见5：对于严重感染与感染性休克病人，应密切观察组织器官低灌注的临床表现。（E级） 推荐意见6：严重感染与感染性休克病人应尽早放置动脉导管。（E级） 推荐意见7：严重感染与感染性休克病人应尽早放置中心静脉导管。（E级） 推荐意见8：CVP8-12mmHg、PAWP12-15mmHg可作为严重感染和感染性休克的治疗目标，但应连续、动态观察。（E 级） 推荐意见9：SvO2的变化趋势可反映组织灌注状态，对严重感染和感染性休克病人的诊断和治疗具有重要的临床意义。（C级） 推荐意见10：严重感染与感染性休克时应该监测动态血乳酸及乳酸清除率的变化。（C级） 推荐意见11：对于严重感染或感染性休克病人，需动态观察与分析容量与心脏、血管的功能状态是否适应机体氧代的需要。（E级） 推荐意见12：对严重感染与感染性休克病人应积极实施早期液体复。（B级） 推荐意见13：严重感染与感染性休克早期复应达到：中心静脉压8-12mmHg，平均动脉压≥65mmHg，尿量≥ 0.5ml/kg/h，中心静脉血氧饱和度或混合静脉血氧饱和度≥70%。（B级） 推荐意见14：在严重感染与感染性休克早期复过程中，当中心静脉压、平均动脉压达标，而中心静脉或混合静脉血氧饱和度仍低于70%，可考虑输入红细胞悬液使红细胞压积≥30%和/或多巴酚丁胺。（B级） 推荐意见15：复液体包括天然胶体、人造胶体和晶体，没有证据支持哪一种液体复效果更好。（C级） 推荐意见16：对于感染性休克病人，血管活性药物的应用必须建立在液体复治疗的基础上，并通过深静脉通路输注。（E级） 推荐意见17：去甲肾上腺素及多巴胺均可作为感染性休克治疗首选的血管活性药物。（B级） 推荐意见18：小剂量多巴胺未被证明具有肾脏保护及改善脏灌注的作用。（B级） 推荐意见19：对于儿茶酚胺类药物无效的感染性休克病人，可考虑应用小剂量血管加压素。（C级） 推荐意见20：对于依赖血管活性药物的感染性休克病人，可应用小剂量糖皮质激素。（C级） 推荐意见21：在积极血流动力学监测和支持的同时，还应达到严重感染和感染性休克其他的治疗目标。（C级）