中医学基础---第九章 辩证

第九章辩证

辨证就是在中医基础理论指导下，将四诊(望、闻、问、切)所收集的各种症状、体征等临床资料进行分析、综合，对疾病当前的病理本质做出判断，并概括为具体证名的诊断过程。

中医学的辨证方法有多种，都是在长期临床实践中总结而成的。本章重点介绍八纲辨证、气血津液阴阳病辨证、脏腑病辨证、外感病辨证等方法。八纲辨证是各种辨证的纲领，适用于临床各种疾病的辨证；气血津液阴阳病辨证与脏腑病辨证主要应用于内伤杂病；外感病辨证包括六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等辨证方法。其中六经辨证用于外感病中“伤寒病”的辨证；卫气营血辨证与三焦辨证用于外感病中“温病”的辨证。

第一节八纲辨证

八纲，即阴、阳、表、里、寒、热、虚、实八个辨证的纲领。八纲辨证是指在掌握四诊收集的资料基础上，根据病位的浅深、疾病性质的寒热、正邪斗争的盛衰、疾病类别的阴阳等，运用八纲理论进行分析的辨证方法。

八纲辨证的内容早在《内经》中就有诸多的论述，为八纲辨证的形成和发展奠定了牢固的基础。汉·张机在《伤寒杂病论》中将八纲与脏腑经络有机地结合起来，运用到伤寒病与杂病的诊治中。明·张介宾《景岳全书·传忠录》对八纲作了较全面的论述，他以阴阳为二纲，以表、里、寒、热、虚、实为六变，以二纲统六变，并将其作为辨证的纲领。明·王执中在《伤寒正脉》中亦说：“治病八字，虚、实、阴、阳、表、里、寒、热。八字不分，杀人反掌。”首次运用“八纲”概念的是20世纪50年代出版的祝味菊《伤寒质难》，书云：“所谓八纲者，阴、阳、表、里、寒、热、虚、实是也，古昔医工观察各种疾病之证候，就其性能之不同，归纳于八种纲要，执简驭繁，以应无穷之变。”此后“八纲”被中医界广为接受，成为中医辨证论治的纲领。

八纲辨证是从各种辨证方法的个性中概括出来的共性，是各种辨证的纲领。在诊断疾病过程中，起着执简驭繁、提纲挈领的作用，适用于临床各科。尽管疾病的表现错综复杂，但可用八纲加以归纳和概括。如疾病的类别，可分为阴证与阳证；病位的浅深，可分为表证与里证；疾病的性质，可分为寒证与热证；邪正的盛衰，邪盛为实证，正虚为虚证。运用八纲辨证就能将各种复杂的临床表现，归纳为阴阳、表里、寒热、虚实四对纲领性证候，从而找出疾病的关键，掌握其要领，确定其类型，预决其趋势，为治疗指出方向。其中阴阳两纲又可以概括其他六纲，即表、热、实证为阳证；里、寒、虚证为阴证，故阴阳又是八纲中的总纲。

八纲辨证是互相联系而又不可分割的，如辨表里应与寒、热、虚、实相联系，辨寒热应与表、里、虚、实相联系，辨虚实又应与寒、热、表、里相联系。疾病的变化往往不是单纯的，常常是表里、寒热、虚实夹杂在一起，如表里同病、虚实夹杂、寒热错杂等。在一定的条件下，疾病的阴阳表里寒热虚实证候之间还可以出现相互转化，如表邪入里、里邪透表、寒证转热、热证转寒、实证转虚、因虚致实等。当疾病发展到一定阶段，还可以出现一些与疾病性质相反的假象，如寒热真假、虚实真假等。阴证、阳证也是如此，阴中有阳，阳中有阴，疾病可以由阳入阴，由阴出阳，又可从阳转阴，从阴转阳。因此不仅要掌握各类证候的特点，还要注意其相互间的相兼、夹杂、转化、真假等关系。

一、表里辨证

表里辨证是辨别疾病病位和病势趋向的两个纲领。人体的皮毛、肌腠、经络在外属表；脏腑、气血阴阳、骨髓在内属里。从病势趋向论，病势由表入里是病渐加重，由里出表是病

渐减轻。

表里辨证主要用于外感病，可以判断病位浅深及病理变化趋势。表证病轻而浅，里证病深而重；表邪入里为病进，里邪出表为病退。掌握疾病的轻重进退，为解表与治里等治疗提供依据。

(一)表证

表证是指六淫等外邪经皮毛、口鼻侵入时所产生的证候。多见于外感病的初期，具有起病急、病程短的特点。

【临床表现】恶寒(或恶风)发热，头身疼痛，鼻塞流涕，咽喉痒痛，咳嗽，舌苔薄白，脉浮。

【辨证要点】

①本证以外邪袭表，卫气被郁为主要病机。

②为外感病的初期阶段，有起病急、病程短的特征。

③以恶寒发热并见、苔薄白、脉浮为辨证依据。

④可见鼻塞流涕、咽喉痒痛、咳嗽，甚至喘促等肺气失宣的兼证。

(二)里证

里证是指病位深入于里(脏腑、气血、骨髓)的一类证候。它与表证相对而言，多见于外感病的中、后期阶段或内伤疾病。里证的成因，大致有四种情况：一是表邪内传入里，侵犯脏腑而成；二是外邪直接侵犯脏腑所致；三是情志内伤、饮食劳倦等因素损伤脏腑，使脏腑功能失调，气血阴阳逆乱而致病；四是病理产物性病因所引起的疾病。

【临床表现】因病在里，或病起于里，故其基本特点是无新起之寒热并见，以脏腑气血阴阳等失调的症状为其主要表现，如：高热，恶热，或微热，潮热，烦躁神昏，口渴引饮，或畏寒肢冷踡卧，身倦乏力，口淡多涎，腹痛，便秘，或泄泻，呕吐，尿少色黄或清长，苔厚，脉沉等。

【辨证要点】

①病位已不在表，病邪已深入于里。

②本证以脏腑气血阴阳等失调的症状为其辨证依据。

③表证里证的鉴别：主要审察其寒热、舌象和脉象变化。外感病中，发热恶寒同时并见的属表证，但寒不热或但热不寒或无寒热的属里证。表证的舌象少变化，里证的舌象多有变化。表证脉浮，里证脉不浮。

(三)表证里证的关系

人体的肌表与脏腑是通过经络的联系而表里相通。疾病发生过程中，在一定的条件下，可出现表里错杂和表里病位的变化。

1．表里同病表证和里证在同一时期出现，称为表里同病。大体见于初病既有表证又有里证；表证未解，又及于里；旧病未愈，又加新病，如本有内伤，又加外感，或先有外感，又内伤饮食劳倦等。

表里同病往往与寒热、虚实并见，常见的有表热里寒、表寒里热、表虚里实、表实里虚以及表里俱寒、表里俱热、表里俱虚、表里俱实等。具体内容详见寒热虚实辨证。

2．表里出入表里出入有表邪入里和里邪出表两种情况。

(1)表邪入里：凡病表证，表邪不解，内传入里，称为表邪入里。多因机体抗邪能力下降，或邪气过盛，或护理不当，或误治、失治等因素所致。例如原病表证，本有恶寒发热，若恶寒消失，不恶寒而反恶热，并见口渴便秘、尿少色黄、舌红苔黄等症，便是表邪入里的证候。

(2)里邪出表：某些里证，病邪从里透达于外，称为里邪出表。多是由于治疗与护理得当，机体正气渐复，抗邪有力的结果，或因某些邪气的性质所致。例如内热烦躁，咳逆胸闷，继而热退、汗出、身凉；或麻疹、白痦透发，都是病邪由里出表的证候。

表邪入里说明病势加重，里邪出表多反映邪气渐退，病势减轻。掌握表里出入的变化，对于推断疾病的发展及转归，具有重要意义。

二、寒热辨证

寒热辨证是辨别疾病性质的两个纲领。寒证与热证反映机体阴阳的偏盛与偏衰。阴盛或阳虚者，表现为寒证；阳盛或阴虚者，表现为热证。寒热辨证是辨明疾病性质属寒或属热，为散寒或清热提供治疗依据。

(一)寒证

寒证是指感受寒邪，或机体阴盛、阳虚所表现的证候。多因外感寒邪，或因内伤久病，阳气耗伤，或过食寒凉生冷，阴寒内盛所致。寒证包括表寒、里寒、虚寒、实寒等。

【临床表现】各类寒证临床表现不尽一致，常见的有：恶寒喜暖，面色晄白，肢冷踡卧，口淡不渴，痰、涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，舌苔白而润滑，脉迟或紧等。

【辨证要点】

①本证以阴寒内盛或阳气不足为主要病机。

②以恶寒喜暖、肢冷踡卧、面色晄白、分泌物及排泄物清稀、舌苔白滑等症状为辨证依据。

(二)热证

热证是指感受热邪，或机体阴虚、阳亢所表现的证候。多因外感热邪，或寒邪入里化热；

或七情过激，郁而化热；或饮食不节，积蓄为热；或房室劳伤，劫夺阴精，阴虚内热等所致。热证包括表热、里热、实热、虚热等。

【临床表现】各类热证表现不尽一致，常见的有：恶热喜冷，口渴喜冷饮，面红目赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，吐血，衄血，大便干，尿少色黄，舌红苔黄而干，脉数等。

【辨证要点】

①本证以阳热亢盛或阴虚内热为主要病机。

②以发热、恶热喜凉、面红、舌红苔黄、脉数等症状为辨证依据。

③热伤津液，故渴喜冷饮、大便干、尿少色黄、舌干少津等症状亦可作为辨证的参考依据。

④热伤血络，迫血妄行，故衄血、吐血等出血症状亦可见之。

⑤寒证热证的鉴别：辨别寒证与热证，不能孤立地根据某一症状作判断，应对疾病的全部表现进行综合观察。若病人恶寒喜暖、口不渴、面色晄白、四肢逆冷、大便稀溏、小便清长、舌淡苔白滑、脉迟或紧，则属寒证。若病人恶热喜凉、渴喜冷饮、面色红赤、四肢灼热、大便于结、尿少色黄、舌红苔黄、脉数，则属热证。

(三)寒证热证的关系

寒证与热证虽有本质的不同，但又互相联系，既可在同一病人身上出现，表现为寒热错杂的证候，又可以在一定的条件下互相转化。在疾病发展过程中，特别是危重阶段，有时还会出现假寒或假热的现象。

1．寒热错杂在同一病人身上，既有寒证，又有热证，寒热交错同时出现者，称为寒热错杂。常见的有上热下寒、上寒下热、表寒里热、表热里寒等。

(1)上热下寒证：指病人在同一时间内，上部表现为热，下部表现为寒的证候。如既见胸中烦热、口臭、牙龈肿痛等上热证，同时又见腹痛喜暖喜按、大便溏泄之下寒证。此为上焦有热而中焦有寒的上热下寒证。

(2)上寒下热证：指病人在同一时间内，上部表现为寒，下部表现为热的证候。如既有胃脘冷痛、呕吐清涎之寒证，又同时出现尿少色黄、尿频尿痛之热证。此为胃中有寒、膀胱有热的上寒下热证。

(3)表寒里热证：指寒在表而热在里的证候。多见于素有内热，又外感风寒；或外寒入里化热而表寒未解的病证。由于里热所在部位不同，故各类表寒里热的临床表现不尽一致，常见的有：恶寒发热、头身痛、无汗、烦躁、口渴、尿黄、脉浮紧。

(4)表热里寒证：指热在表而寒在里的证候。多见于素有里寒，又外感风热；或因表热证误下而脾阳耗伤。临床上既出现发热恶寒、头痛、咳嗽、咽喉肿痛的表热证，同时又出现大便溏泄、四肢不温、小便清长的里寒证。

上述寒热错杂证，除分清表里、上下、经络、脏腑之外，还必须分清寒热孰多孰少和主次先后。