产品质量分析鱼刺图

对策表：

护理质量管理PDCA加鱼骨图案例分析

和平卫生服务中心输液室满意度不达标原因分析讨论（头脑风暴）时间：2015-10-1611:00 地点：输液室办公室主持者：管海丽参加人员：管海丽、王茹、马爱芝、荣雪琼、程菲、田甜、陈衍芬记录者：朱习习管海丽：前几天做的满意度调查，满意度为87.1%，满意度较前下降明显，今天召开这个会议，请大家应用头脑风暴方法，针对出现的问题进行原因分析，请大家各抒己见。王茹：护士缺乏服务理念，没有做到热情主动服务，个别护士只知机械地执行医嘱，工作时面部表情僵板，答语生硬。荣雪琼：部分护士的沟通能力欠缺。护理人员太少了，也是造成满意度下降的原因。

马爱芝：输液时，巡视不及时，输液渗出未及时处理。护士过于依赖家属呼叫，缺乏主动服务意识，对输液情况预计不足。陈衍芬：有病人反映护士没有主动告知输液注意事项、不良反应、疾病的相关注意事项等。对健康教育的重要性认识不足，宣教欠仔细深入，未做好分阶段宣教。田甜：咱们科地方小，环境吵杂，输液时无电视、VCD给病人观看。朱习习：另外保洁工人打扫不及时，也引起病人的不满。管海丽：大家今天能够对我们科室存在的问题提出解决的办法，很好，今后将针对这些问题和解决办法，积极改进。

为什么满意度下降？环境人后勤保障法护士健康宣教不到位护士巡视不及时科室监管不到位培训不到位操作流程不全制度不健全输液室输液环境欠佳卫生间打扫不及时输液室保洁不及时领导对输液室不重视房屋使用年限长房屋年久失修输液室面积小儿童输液和成人输液在一起，未分区护理工作人员少护士缺乏服务意识

和平卫生服务中心输液室满意度不达标整改措施分析讨论（头脑风暴）时间：2015-11-6 10:50 地点：输液室办公室主持者：管海丽参加人员：管海丽、王茹、马爱芝、荣雪琼、程菲、田甜、陈衍芬记录者：朱习习管海丽：前几天我科开展头脑风暴效果很好，今天请大家再结合我们平时的工作，为科室献计献策。王茹：我们全科同志都要加强自身修养的意识，将病人的需求放在第一，真正做到想病人所想，急病人所急。

安全事故分析附图word精品文档14页

（一）触电事故巴彦淖尔市乌拉特中旗农贸市场工程“7·5”事故，导致5人死亡、2人受伤；事故原因：农贸市场建筑工地7名工人在搬运脚手架时未拆开脚手架直接搬运触及10kv线路75#~76#杆间北边导线。线路南北边导线对地距离均为6.64米，中导线对地距离为7.2米，脚手架高度为6.9米。有关人员初步判断，搬运的脚手架明显超过线路高度是发生该起触电事故的直接原因。事故现场图：山东省滨州私人建筑工程高压触电事故，造成五人死亡。事故原因：1、吊车作业前，未按吊车的位置、作业半径、臂杆高度以

及被吊物情况进行全面考虑，又未采取停电措施，致使作业中发生碰触高压线而触电。2、无施工图纸，施工队无资质，吊车无牌照，司机无驾驶证事故现场图：西安市政二公司综合楼触电事故事故原因：在三层施工的电渣焊操作工路栋，因操作不慎触电。事故现场图：

（二）塔吊货覆事故巴彦淖尔市临河区健康新家园二期工程“7·10”事故，因塔吊倒塌导致3人死亡，1人受伤。事故原因：一是拆装队伍无资质拆装作业，二是拆装人员无执业证书作业。工人在拆塔吊时将液压机顶歪了，塔吊失去平衡倒塌了。事故现场图：哈尔滨塔吊倾覆事故事故原因：施工现场发生的塔吊断裂事故原因系该塔吊螺栓断裂导致。

事故现场图：山东淄博塔吊事故事故原因：塔吊质量差，某一处焊缝开裂所致。事故现场图：温州塔吊倒塌事故致两人受伤事故原因：工作人员无证操作，监理单位未要求施工单位编制专项施工方案，未阻止施工单位的违规行为。

事故现场图：（三）垮塌事故内蒙古乌审旗一所小学在建工程支撑模板垮塌共造成６人死亡，５人受伤。事故原因：经现场勘测、查阅相关工程资料，初步调查该事故系责任单位违规操作所致，根据住房和城乡建设部有关模板工程及支撑体系中混凝土模板支撑工程的标准，该工程属于超过一定规模危险性较大工程，应编制专项施工方案，并组织专家论证，而该工程无模板支撑体系专项方案，且未组织专家论证，无安全专项施工方案擅自盲目施工；按照技术标准规定，模板支撑体系立杆垫板应有足够强度和支承面积，且支撑体系必须设置双向扫地杆，而现场模板支撑体系立杆搭设在松软砂土上，垫板下铺宽度300毫米左右的竹胶板，没有设置扫地杆，不满足立杆承载力要求；梁

2019年安全事故分析报告

安全事故分析报告分析报告是一种比较常用的文体。分析报告的标题一般有两种形式：一是公文式，另一种是新闻报道式。下面是收集整理的安全事故分析报告，希望对您有所帮助! 、事故经过 20** 年6月16日中班10时30分左右，包装班李明等三人在成品区称重辊道和输出辊道相接位置将一垛长度为3米6钢板挂上吊钩，然后指挥行车司机刘伟起吊，当起吊高度30-40 公分时，行车司机停顿，李明略看一下后认为没问题指挥行车继续起吊，当钢板经过1# 打包机上方时钢板突然滑落，将1#打包机横梁打掉，并将三根输出辊道的5 个轴承座打坏，机电作业区进行紧急更换处理。二、事故原因分析 1、金属制品厂包装班起吊人员未将起吊钢板的挂钩挂牢，起吊指挥人员李明在钢板起至30-40 公分未按要求检查挂钩就继续起吊，至使钢板在吊运过程中滑落，是本次事故的主要原因。 2、吊具使用不当，在短板起吊时采作了双钩起吊方式，也易造成脱钩。 3、金属制品厂包装班起吊人员没有取得资格证，也未经过起重知识培训，人员流动较频繁，业务不熟练也是原因之一。三、吸取教训及整改措施

1 、由机电作业区负责将1 打包机横梁拆除，将打包位置前移，今后薄规程的短板都在此位置打包，避免辊道运输产生的不齐头现象，从而避免在现起吊位置上起吊钢板。 2、禁止使用双钩方式起吊短于4 米的短板。 3、由成品作业区负责，督促尽快与外协单位金属制品厂签订安全协议，并对外协人员的素质提出具体要求。四、责任分析及考核本次事故更换输出辊道轴承座5 个，1#打包机立柱和横梁需进步修复，经济损失约5000 元，为设备小事故。 1 、金属制品厂包装班负主要责任，考核200 元; 2 、成品作业负连带管理责任考核50 元、事故概况 20xx 年x月x日，下午13:15分左右，在四方地金水铜冶炼厂风压机房，新建空压机座柱子混泥土浇灌施工，振动器联接电缆线漏电触人事件，受伤人庞发荣吃过中午饭后，准备施工，当他的手触到振动器联接电缆线时，被电当场击倒，此时工地上的施工人员立即将电源开关断开，庞发荣此时倒在地上已经昏迷，然后工人们立即将庞发荣抬到室外地上平躺，观察他的心脉跳动缓慢，立即对他进行人工呼吸，同时又组织车辆将庞发荣赶紧送往医院进行抢救治疗，经过两个小时后清醒，在医院治疗6 天后，出院回家休养。二、事故分析 1 、通过6:11 电触人事故，此次事故的发生，公司虽对施工队组员工进行过进场的安全生产教育，但缺乏有效的操作规程和安全检查加之庞发荣自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但公司在安全管理自身存在缺陷，公司没有对施工现场配备指定专人和专职电工技术人员加强对施工现场安全生产操作监督和管理。 2 、质检安全部没有派出专职安全员到整个施工现场检查、) 管理工作，对施工队组人员没有很好的进行安全知识宣传教育，对施工现场的管理，跟班作业不到，落实不到，对安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位; 没有理解和传达

用鱼骨图分析及解决问题_案例

运用5M因素法（鱼骨图）分析及解决问题的实际操作案例背景：某民营房地产集团公司下属商贸分公司，在自有房产基础上经营有超市5家，经营业种以生鲜食品、传统食品、日用日化为主，总营业面积10000平方米；百货一家，主要经营业种为服装针织、皮具、皮鞋、化妆品，小吃，营业面积4500平方米；正在筹备中的购物中心18000平方米。问题1：经过统计商贸公司2001年9月—2002年3月的销售，总体毛利率为不到8%，注意：此毛利率是在公司无低毛利的家电以及百货毛利率近20%的基础上产生的总体毛利率，相对于市场状况以及竞争对手来讲，此毛利率偏低，从中反映了占销售比重近80%的超市经营毛利不正常。问题2：经过进一步的市场调查，针对超市每个业种安排如下数量的市调（按销售数量排名），得出以下数据比较：注：甲连锁店为一国营零售企业，在本地有34家连锁店，拥有诸多食品、日化产品的代理批发权；乙连锁店为一民营连锁零售企业，现有18家分店，拥有部分食品、日化产品的批发代理权；丙为一家200平方米左右的便利店；将市调数据经过进一步分析，发现价格问题----[b]我司进价比竞争对手售价高[/h]的情况如下（先忽略在正常供价基础上零售价格异常状况）：感觉到问题的严重性，公司紧急召开了采购人员的专项会议，要求在规定时间内（一周）针对以上问题各采购主任做出解释并及时与供应商进行谈判，希望能得到实质性的解决。一周过去了，供价问题依然没有得到明显的改善，高出比例依然居高不下。总结各采购主任的解释，主要如下： 1、甲、乙对手拥有诸多敏感商品的控制权，近水楼台先得月，人家有权利及有实力去进行降价； 2、公司政策对于供应商的通道利润要求过高，厂商在无奈情况下，只有提高供价，保持其基本利润，如果要求供应商降价，只有舍弃部分通道利润才可行； 3、公司要求的经营方式过于呆板，竞争对手部分商品是从批发市场上进行铲货来冲击市场，而公司没有此先例，都是以正常方式进行经营； 4、公司的付款方式问题：由于现金进货与押款进货的供价有区别，但是公司最低的付款要求为7天付款，因此在价格上没有办法降低； 5、竞争对手的恶意竞争行为：牺牲利润，亏本赚吆喝； 6、人手不够，杂事多，没有办法集中时间与精力与供应商谈判。针对以上解释，公司明确回复：如果在有把握的情况下，以上由于公司自身原因造成的供价高的问题，可以放宽尺度与供应商进行交涉。真的就是以上问题造成的吗？是主要的原因呢还是有其他的原因？没有过多的责怪各采购主任，在随后的中层干部例会上，此问题谈了出来，然后让大家了解了什么是鱼骨图分析法（5M因素分析法），希望通过大家的理解来讨论这个问题产生的根源所在，主要问题主要出现在哪些环节，哪些是需要重点解决的问题，哪些是虽然是先天的因素，但是可以通过努力去改进的环节，哪些是虽然由于条件的限制暂时不能改进但是可以通过改进其他问题予以弥补的问题。

安全事故分析报告

安全事故分析报告安全虚惊事故分析报告一、事情概况 2013年03月20日，下午18:15分左右，车一工序操作人员李远标在加工 JP85L蜗壳外圆时，突然蜗壳飞出，冲击到刀架，冲击力将车床大拖把打后退，手炳旋转打在李远标左手腕上.事情出现后，正在现场的主管曾宪湘马上过去关停了设备，然后立即对李远标的情况进行了询问，一边安排人员通知分厂葛厂长，葛厂长到达现场后，马上安排人员陪同李远标到厂医院进行检查。在医院经过X片检查，李远标左手腕部软组织戳伤，休养一段时间即可康复。二、情况分析 1、此次事情的发生，主要原因是三抓卡盘卡抓磨损，造成摩擦力降低，抓力下降，当车刀接触产品外圆时，产品脱落飞出。李远标没有及时对卡抓进行保养且自我保护意识淡薄是造成本次事故的主要原因。但分厂在安全管理自身存在缺陷，分厂没有对工装夹具进行及时的检查和督促。 2、班组管理人员没有很好的进行安全知识宣传教育，跟班作业不到位，落实不到位，对安全生产技术措施以及巡查管理工作不到位;才导致事故的发生。 3、在现场安全人员对平时工作细节疏忽大意，对班组员工安全教育不到位，平时跟踪落实工作力度不够，没有认真把平时预见发生的事情，苗头处理在萌发状态，根据工作现场的环境特点，在思想上高度重视安全生产管理制度。 4、班组长:作为班组长，缺乏安全生产教育，现场管理不到位，安全生产意识力度不够，安全意识淡薄，对一线员工安全管理教育落实不到位，联保互保、三不伤害不到位。

三、总结及要求 1、通过此次虚惊事故的发生，暴露了管理者在工作中存在着安全生产思想麻痹，安全意识差，要求今后工作中，杜绝此类事件发生。 2、加强各职能部门的安全知识意识，必须加强对现场的巡查力度，同时发现安全隐患立即排除。 3、必须经常组织员工安全教育学习，对安全生产操作规程对联保互保自我防范意识要讲深讲透，必须跟踪管理。 4、各个项目负责人必须始终在工作现场认真履行监护职责。 5、坚持以人为本，开展安全知识教育，尤其是加强工作负责人的安全职责教育，提高员工的安全意识和自我保护意识。四、虚惊事故处理建议: 第一责任，安全员对安全工作监促，落实履行职责不到位，严重警告一次。第二责任:班组长，对现场监管不到位严重警告。 101分厂 2013年03月22日下面是赠送的保安部制度范本,不需要的可以编辑删除!!!!谢谢! 保安部工作制度一、认真贯彻党的路线、方针政策和国家的法津法觃,按照####年度目标的要求,做好####的安全保卫工作,保护全体人员和公私财物的安全,保持####正常的经营秩序和工作秩序。二、做好消防安全工作,认真贯彻“预防为主”的方针,教育提高全体人员的消防意识和防火知识,配备、配齐####各个楼层的消防器材,管好用好各种电器设备,确保####各通道畅通,严防各种灾害事故的发生。

4个案例告诉你：质量管理

4个案例告诉你：质量管理本质之道 2014-12-29 品质人生质量开讲对企业来说，诱惑多多，困惑多多。是快马加鞭，追上管理的时尚，还是回归管理的本质，因需而变大大的问号，常常盘旋在企业领导人的脑海。从搏击国际商海的中国制造商身上，答案浮出水面。在他们眼里，重要的并非追逐时髦的管理。相反，他们看重本质的管理。质量管理的本质是什么思普泰克公司总经理施保庆说：“质量管理的本质，是满足客户需求；更高级一点，是超越客户需求。” “我认为质量管理的本质是标准化，就是帮助企业实现规范化和标准化。”朗泰通公司总经理邓志荣如是说道。霈宸电器总经理高益崧说：“质量管理的本质是制造出最经济最适用的产品，同时给客人提供最高性价比的产品。”

“从本质上看，我认为质量管理是一种适应，就是在成本和客户需求之间寻求一种平衡。”光德精密公司市场部部长宛志永说，“它也是多个部门之间进行沟通和协调的一种企业职能。” 他们道出的不是面对媒体时的“外交辞令”，而是质量管理的本质真相。就在日前，世界经理人举行“质量管理的本质是什么”网上调查。短短一个月，企业界用户们踊跃投出了848票。在总共十个选项中，获得选票最多的四个分别是：满足客户与市场需求，人人参与质量管理，提升产品价值，实现产品生产标准化（参见下图）。

质量管理的本质是什么满足客户需求在创业之后，中国不少出口导向型制造商都经历了短暂的“野蛮生长”。渐渐地，海外客户提出了日益明确的产品质量要求，“野蛮生长”遭遇瓶颈。为了满足客户需求，中国制造商开始导入正规的质量管理体系。朗泰通（全称“深圳市朗泰通电子有限公司”），这家创立于1999年的数码产品电池制造商，直至五年之后的2004年，应客户的要求开始实施ISO9000质量管理体系。如今，它每年的销售收入大约亿元，其中出口额占50~60%。与朗泰通不同，在2008年西方经济危机爆发、人们生活窘境初露端倪之时诞生的霈宸电器（全称“宁波霈宸电器有限公司”），为了尽速打入国际市场，“改善民生”，在公司成立的第二年就导入了ISO9000质量管理体系。这家主要生产和销售榨汁机的小家电企业，现在的年销售收入达到了7,000万元左右，出口额占比高达90%。

安全事故分析方法

事故定义、基本特性 l事故：指人们在进行有目的的活动过程中，突然发生的违反人们意愿，并可能使有目的的活动发生暂时性或永久性中止，造成人员伤亡或（和）财产损失的意外事件。简单来说即凡是引起人身伤害、导致生产中断或国家财产损失的所有事件统称为事故。 l事故特性： l因果性 l偶然性与必然性 l潜伏性第一章安全生产事故预防的基本知识 l检验应考人员对生产领域中危害因素类别和辨识方法的掌握程度； l检验应考人员对事故预案的制定、预案的演练以及国家和部门的有关规定的掌握程度； l检验应考人员对安全生产的事故预防方法及技术措施基本知识的掌握程度。危险、危害、事故隐患 l危害：可能造成人员伤害、职业病、财产损失、作业环境破坏的根源或状态。 l危险：特定危险事件发生的可能性与后果的结合。 l危险、危害因素：能对人造成伤亡或影响人的身体健康甚至导致疾病，对物造成突发性损坏或慢性损坏的因素。 l危险因素（强调突发性和瞬间作用） l危害因素（强调在一定时间范围内的积累作用） l事故隐患：泛指现存系统中可导致事故发生的物的危险状态以及人的不安全行为和管理上的缺陷。危险、危害因素的产生 l能量、为害物质的存在是危险、危害因素产生的根源，是生产过程中客观存在的，也是不能完全消除的（能量、为害物质）。 l失控（故障——生产、控制、安全装置、辅助设施等；人员失误；管理缺陷；客观因素）危险、危害因素的类别 l《生产过程危险和危害因素分类与代码》——GB/T13816-1992(物理性危险、危害因素；化学性危险、危害因素；生物性危险、危害因素；心理、生理性危险、危害因素；行为性危险、危害因素；其他危险、危害因素) l参照GB6441-86《企业职工伤亡事故分类标准》[16类，(1)物体打击(指落物、滚石、锤击、碎裂崩块砸伤等伤害，不包括因爆炸而引起的物体打击);(2)车辆伤害(指包括挤、压、撞、倾覆等);(3)机械伤害(包括绞、辗、碰、割、戳等)等：(4)起重伤害(指起重设备有缺陷或操作过程中所引起的伤害);(5)触电(包括电击);(6)淹溺;(7)灼烫(包括化学灼伤);(8)火灾;(9)高处坠落(包括从架子上、屋顶上以及平地坠入坑内等);(10)坍塌(包括建筑物倒塌、土石、堆置物倒塌); (11)放炮;(12)火药爆炸(指生产、运输、储藏过程中发生的爆

安全事故案例分析考题及答案答案附后

【经典资料，ＷＯＲＤ文档，可编辑修改】【经典考试资料，答案附后，看后必过，ＷＯＲＤ文档，可修改】第 1 题(单项选择题)(每题 2. 00 分) 2011年11月29日4时，A铁矿390平巷盲竖井的罐笼在提升矿石时发生卡罐故障，罐笼被撞破损后卡在距离井口2. 5m处，当班绞车工甲随即升井向矿长乙和维修工丙报告后，乙和丙下井检修。丙在没有采取任何防护措施的情况下，3次对罐笼角、井筒护架进行切割与焊接，切割与焊接作业至7时结束。随后，乙和丙升井返回地面。当日7时29分，甲在绞车房发现提升罐笼的钢丝绳异动，前往井口观察，发现盲竖井内起火，当即返回绞车房，关闭向井下送电的电源开关。并立即升井向乙和丙报告。随后甲和丙一起下井，到达390平巷时烟雾很大，能见度不足5m,甲和丙前行到达离起火盲竖井约300m 处，无法继续前行，遂返回地面向乙汇报，乙立即报警，调矿山救护队救援，并启动A铁矿应急救援预案。截至11月27日10时，核实井下被困人员共122人，其中救护队救出52人，70人遇难，遇难人员中包括周边的4座铁矿61名井下作业人员。事故调查发现，A铁矿与周达的4座铁矿越巷开采，井下巷道及未回填的采空区互相贯通，各矿均未形成独立的矿井通风系统，且安全出口和标志均不符合安全规定。事故调查组确认，该起事故的直接原因是丙在切割与焊接作业时，切割下来的高温金属残块及焊渣掉落在井槽充填护壁的荆笆上，造成荆笆着火，引燃井筒木质护架可燃物，引发火灾。该起事故的经济损失包括：人员伤亡后所支出的费用9523万元，善后处理费用3052万元，财产损失1850万元，停产损失580万元，处理环境污染费用5万元。根据《火灾分类》(GB/T4968 — 2008), A铁矿盲竖井发生的火灾类别属于（） A. A类火灾 B. B类火灾 C. C类火灾 D. D类火灾 E. E类火灾正确答案：A, 第 2 题(单项选择题)(每题 2. 00 分) 2011年11月29日4时，A铁矿390平巷盲竖井的罐笼在提升矿石时发生卡罐故障，罐笼被撞破损后卡在距离井口2. 5m处，当班绞车工甲随即升井向矿长乙和维修工丙报告后，乙和丙下井检修。丙在没有采取任何防护措施的情况下，3次对罐笼角、井筒护架进行切割与焊接，切割与焊接作业至7时结束。随后，乙和丙升井返回地面。当日7时29分，甲在绞车房发现提升罐笼的钢丝绳异动，前往井口观察，发现盲竖井内起火，当即返回绞车房，关闭向井下送电的电源开关。并立即升井向乙和丙报告。随后甲和丙一起下井，到达390平巷时烟雾很大，能见度不足5m,甲和丙前行到达离起火盲竖井约300m 处，无法继续前行，遂返回地面向乙汇报，乙立即报警，调矿山救护队救援，并启动A铁矿应急救援预案。截至11月27日10时，核实井下被困人员共122人，其中救护队救出52人，70人遇难，遇难人员中包括周边的4座铁矿61名井下作业人员。

鱼刺图(鱼骨图)

鱼刺图(鱼骨图) 一、定义问题的特性总是受到一些因素的影响，我们通过脑力激荡找出这些因素，并将它们与特性值一起，按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚，并标出重要因素的图形就叫特性要因图。因其形状如鱼骨，所以又叫鱼骨图（以下称鱼骨图），它是一种透过现象看本质的分析方法。脑力激荡法（Brain Storming——BS）：一种通过集思广益、发挥团体智慧，从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法。BS有四大原则：严禁批评、自由奔放、多多益善、搭便车。二、鱼骨图的三种类型 A、整理问题型鱼骨图（各要素与特性值间不存在原因关系，而是结构构成关系） B、原因型鱼骨图（鱼头在右，特性值通常以“为什么……”来写） C、对策型鱼骨图（鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改善……”来写）（由于原因型鱼骨图最常用，本次宣传以原因型鱼骨图为主）三、鱼骨图制作

制作鱼骨图分两个步骤：分析问题原因/结构、绘制鱼骨图。 1、分析问题原因/结构 A、针对问题点，选择层别方法（如人机料法环等）； B、按脑力激荡分别对各层别类别找出所有可能原因（因素）。 C、将找出的各要素进行归类、整理，明确其从属关系。 D、分析选取重要因素。 E、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。分析要点： a、确定大要因（大骨）时，现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地物”层别，应视具体情况决定； b、大要因必须用中性词描述（不说明好坏），中、小要因必须使用价值判断（如…不良）； c、脑力激荡时，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析； d、中要因跟特性值、小要因跟中要因间有直接的原因-问题关系，小要因应分析至可以直接下对策； e、如果某种原因可同时归属于两种或两种以上因素，请以关联性最强者为准（必要时考虑三现主义：即现时到现场看现物，通过相对条件的比较，找出相关性最强的要因归类。） f、选取重要原因时，不要超过7项，且应标识在最末端原因；绘图过程 A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨

鱼骨图案例分析

魚骨圖案例分析 [編輯] 案例一：利用魚骨圖對某煉油廠市場營銷問題的分析魚骨圖分析法是咨詢人員進行因果分析時經常採用的一種方法，其特點是簡捷實用，比較直觀。現以某煉油廠情況作為實例，採用魚骨圖分析法對其市場營銷問題進行解析，具體如圖所示：圖中的“魚頭”表示需要解決的問題，即該煉油廠產品在市場中所占份額少。根據現場調查，可以把產生該煉油廠市場營銷問題的原因，概括為5類。即人員、渠道、廣告、競爭和其它。在每一類中包括若幹造成這些原因的可能因素，如營銷人員數量少、銷售點少、缺少宣傳策略、進口油廣告攻勢等。將5類原因及其相關因素分別以魚骨分佈態勢展開，形成魚骨分析圖。下一步的工作是找出產生問題的主要原因，為此可以根據現場調查的數據，計算出每種原因或相關因素在產生問題過程中所占的比重，以百分數表示。例如，通過計算發現，“營銷人員數量少”，在產生問題過程中所占比重為35%，“廣告宣傳差”為18%，“小包裝少”為25%，三者在產生問題過程中共占78%的比

重，可以被認為是導致該煉油廠產品市場份額少的主要原因。如果我們針對這三大因素提出改進方案，就可以解決整個問題的78%。該案例也反映了“20:80原則”，即根據經驗規律，20%的原因往往產生80%的問題，如果由於條件限制，不能100%解決問題，只要抓住占全部原因20%，就能夠取得80%解決問題的成效。 [編輯] 案例二：用魚骨圖與層次分析法結合進行企業診斷[3] 一、層次分析法簡介魚骨圖成功完成後，影響問題的原因一般能詳盡的列出。但哪些是主要原因，哪些是次要原因，該如何確定呢?各個主要原因的重要性、優先程度應如何確定?層次分析法(AHP)做了最好的回答。 AHP的基本思路與魚骨圖的基本思路是一致的。兩者都是在深人分析實際問題的基礎上，將有關因素按不同的屬性自上而下的分解成若幹層次，同一層次的諸因素從屬於上一層的因素或對上層因素有影響，同時又支配下一層的因素或受下一層因素的作用。一個魚骨圖如圖1可方便的轉化成層次結構模型如圖3。圖3 由魚骨圖轉化成層次結構模型

00质量管理七大工具之鱼骨图

质量管理七大工具之鱼骨图一、主要内容： 1、鱼骨图的定义、用法； 2、三种类型、基本结构； 3、鱼骨图分析法的步骤； 4、特性分析； 5、鱼骨图案例。二、万事皆有因: 1、问题无时无刻不在我们周围。 2、问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。 3、我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。 4、下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生问题的真正原因。——鱼骨图。三、鱼骨图的用法: （一）鱼骨图的定义、用法 1、鱼骨图是一个非定量的工具，可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因。 2、它使我们问自己：问题为什么会发生？使项目小组聚焦于问题的原因，而不是问题的症状。 3、能够集中于问题的实质内容，而不是问题的历史或不同的个人观点。 4、以团队努力，聚集并攻克复杂难题。 5、辨识导致问题或情况的所有原因，并从中找到根本原因。 6、分析导致问题的各原因之间相互的关系。 7、采取补救措施，正确行动。（二）鱼骨图的三种类型、基本结构

（三）鱼骨图分析法的步骤： 1、决定问题的特性：简单的说特性就是“工作的结果”，首先，对团队成员讲解会议目的，然后，认清、阐明需要解决的问题，并就此达成一致意见。 2、特性和主骨：特性写在右端，用四方框圈起来。主骨用粗线画，加箭头标志。

3、大骨和要因：大骨上分类书写3～6个要因，用四方框圈起来。 4、要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。

5、头脑风暴：（1）研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。（2）目标集中，追求设想数量，越多越好。（3）主张独立思考，各抒己见。（4）鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。（5）止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。（6）与会人员一律平等，各种设想全部记录。（7）不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。（8）不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。 6、中骨、小骨、孙骨：中骨——「事实」。小骨要围绕——「为什么会那样？」来写。孙骨要更进一步来追查——「为什么会那样？」来写。

安全事故案例及原因分析

安全事故案例及原因分析冲床事故事故经过 1998年10月，某厂冲压车间吴某，在60吨冲床上冲件时，不用取放工具，而直用手取放工件，吴某的手还未从冲头底下退出时，制动机构突然失灵，冲头下降，把吴某右手食指冲掉一节，中指冲掉2节的重伤事故。原因分析：吴某不用取放工具，用手直接放取工件，制动机构失灵造成断指事故。对操作者进行安全教育，严格遵守操作教程，严禁用手直接放取工件，要经常监督检查违章行为。有关部门要对冲床进行安全检查，特别是制动机构的检查，发现失灵，要立即检修，确保冲床处于安全运行状态。事故经过 1976年11月3日，某中板厂精整车间职工孙某（男、25岁）在用钢卷尺对3号剪床上的钢板进行测量时，已停止动作的剪床突然动作，将孙某右手臂从关节处切断，造成三级伤残。原因分析： 1、设备控制系统失灵，意外动作； 2、设备维护、点检不认真，对存在的隐患没及时发现。安全点检，是杜绝或减少事故发生的有效手段。马马乎乎，敷衍了事，终将逃脱不了灾难的惩罚电焊事故事故经过某厂有位焊工到室外临时施工电焊，焊机接线时因无电源插座，便自己将电缆每股导线头部的漆皮刮掉，分别弯成小钩挂到露天的电网线上，由于错把零线接到火线上，当他调节焊接电流用手触及外壳时，即遭电击身亡。原因分析：机外壳本来是接到电源零线的，由于焊工不熟悉有关电气安全知识，将零线和火线错接，导致焊机外壳带电，造成触电死亡事故。事故经过某造船厂有一位年轻的女电焊工，正在船舱烧电焊，因船舱内温度高而且通风不好，身上大量出汗，帆布工作服和皮手套已湿透。在更换焊条时触及焊钳口，因痉挛后仰跌倒，焊钳落在颈部未能摆脱，造成电击，事故发生后经抢救无效而死亡。原因分析 1、焊机的空载电压较高超过了安全电压。。 2、船舱内温度高，焊工大量出汗。人体电阻降低，触电危险性增大 3、触电后，未能及时发现，电流通过人体的持续时间较长，使心脏、肺部等重要器官受到严重破坏，所以，抢救无效。

质量分析鱼骨图示例20171024

BON-12、13、14品质不良原因解析品名不良原因解析纠正措施 BON-12 打折、弯边、破洞、杂质、油污、粘模参数设定不当/物料/模具调机/清洁模具/更换片材/调整前道工序配方，打样、试样、确认、量产。 BON-13 弯边、压伤、杂质、打折、底部变形、缺口、大边、哑色、粘模片材本身/参数设定不当/模具 BON-14 厚薄不一、缺口、打折、底软、压伤、变形、弯边、边透薄色母配方/模具/参数设定不当 1.问题描述：产品合格率低产能如何保证品质如何提升。 2.流程：破碎—投料—高混—片材—正负压成型—包装拣选—入库 3.分析：料人错误取料（分类粉料）摆放位置错误缺乏训练培训品质意识淡薄区域模糊带病生产光线暗没有标准环法机产品合格率低故障高（缺乏保养/防护工艺参数设定无标准，生产周期长模具老化，维修进度慢物料分类不清二次料配比比例不清工作台面、地面、模面卫生清洁、洁净度 1、作业方法标准80% 2、作业条件标准15% 3、原始设计标准5% 温度、湿度粉尘污染生手/人员不二料回收不当、利用多场所乱开机率低未经专业检验技能培训，不清楚产品标准，模糊操作，造成不良多人员请假/调岗缺乏指导检查技术技能弱物料辅料采购周期长（绒布）

4.确定方案： ⑴新工上岗岗前培训。涉及品质、安全、机器设备操作均需有专人负责落地。 ⑵物料粉碎划分好区域，方便破碎工取料，并予以区分操作、包装标识、归位。 ⑶片材参数、高混、正负压、注塑参数设定需建立标准。参照《片材检查指引》操作，涉及片材厚度需建立公差，严格操作执行、涉及相关人员，投料工、高混工、片材成型工需严格建立标准，做好职责，配合，过程出现品质不良，要建立沟通处理机制：不良反馈（尺寸超标）、改善处理、不良隔离、标识、处理。而不是问题解决了，不良仍然没有标识隔离或标识隔离了，又转序至正负压生产，造成不良。 ⑷涉及与产品有接触员工，均需每周培训1次，并由工序负责人、生产主管监管考核有无将培训内容落到实处。 ⑸涉及上工序不良（片材）正负压工序发现，可不做，由当班QC确认后生产标识隔离，待处理。围追堵截从过程控制不良的产生。 ⑹包装终检员工需明确标准，知道好坏，便于过程拣选区分，以免造成良品挑出，标准不清、人员返工现象。（岗前培训、转换产品）生产员工参照成型不良目视看板、实物样对上工序流入包装产品进行拣选分类，过程发现新品质缺陷，需咨询现场QC给予指引判定。 ⑺涉及配方更改，需做信息共享，防止信息断层导致误判、内耗现象。如生产在《生产任务单》基础上更改片材配方、片材厚度需及时书面告知品管部人员（颜色、规格尺寸过程变异）。 ⑻每次生产前需做首件确认、过程异常生产相关人员需及时配合处理，不可以在调机为借口拖延改善时机。 ⑼品质不良改善三道标准：作业方法的标准占80%（SOP/SIP/QC工程图/工艺参数记录)，作业条件的标准15%(机器设备配置、物料供应），原始设计的标准占5%（图面、公差、配方）。

运用鱼骨图分析及解决问题的实际操作案例

鱼刺图及案例

鱼刺图及案例因果图（cause & effect diagram）是一种用于分析质量特性（结果）与影响质量特性的因素（原因）之间的关系图，其形状如鱼刺，故称为鱼刺图（fishbone diagram）。它利用头脑风暴法，寻找影响质量、时间、成本等问题的潜在因素，然后用图形形式来表示的一种十分有用的方法，它揭示的是质量特性波动与潜在原因的关系。一般图式：绘制因果图最一般的方式是“大枝展开法”，这种方法是从大枝到中枝，再到小枝，按此次序提出各种原因，这样可以将各种因素限制在预先确定的框框内，形成小而整齐的因果图。编制步骤：1、明确调查问题的步骤；2、由左向右画一箭头，指向质量问题；3、分析造成质量问题的可能原因；4、在主要原因基础上分析第二、三层原因；检查各个原因是否有错误；5、表明各个原因的重要程度。因果图的三个显著特征：1、对所观察的效应或考察的现象有影响的原因的直观表示；2、这些可能的原因的内在关系被清晰地显示出来；3、内在关系一般是定性的和假定的。案例：由于出现了部分安装后不能发声，要求解释原因，限期整改。解剖、寻找原因（可能涉及到作业方法、操作者、仪器设备、材料、作业环境等诸多方面的因素）、因果图分析（召集生产、质量管理、物料、设计部门的相关人员，利用头脑风暴法列举出导致该问题的各方面原因）、因果图分析（发现导致音圈引

线焊伤的具体原因很多，考虑是否是同等重要的）、分析哪些是关键因素，改进那些关键性因素、经过分析和评估，初步认定造成此类质量问题的关键原因包括其中的两个方面共7点：作业方法原因、操作者原因，预防和纠正措施。成功法则：成功的速度取决于我们是否拥有最好的工具。

质量分析方法.

质量管理基本工具和方法一、数据处理和数理统计基本方法数据是进行质量管理的基础，而数理统计方法正是收集、整理数据的常用工具。在建筑工程质量管理过程中，我们可以采用数理统计的基本方法来收集、整理质量数据，帮助分析和发现质量问题及产生原因，以便及时制定和采取相应的纠正预防措施，提高建筑工程施工质量。 1、数理统计几个基本概念：（1）母体：又称总体、检查批或批，是研究对象全体元素的集合。分为有限母体和无限母体两种，有限母体为有一定数量表现，一般为离散型数据，如一批同牌号、规格的钢材、水泥等；无限母体没有一定数量表现，如一道工序，它源源不断的生产出某一产品。（2）子样：又称试样或样本，是从母体中取出来的部分个体。（3）随机现象：又称偶然现象，指事先不能确定结果的现象。如抛一枚硬币，结果可能为正面向上，也可能为反面向上。（4）随机事件：又称偶然事件，为每一种随机现象的表现或结果。如单位工程质量验收为“合格”，抛硬币的结果为“正面向上”。（5）随机事件频率：衡量随机事件发生可能性大小的一种数量表示。随机事件发生的次数称为频数，频数与数据总数的比值为频率。（6）随机事件的概率：频率的稳定值为概率。如抛硬币次数较少时，出现

正面向上的频率是不稳定的，但随着抛币次数的增多，出现正面向上的概率越来越体现出稳定性，当抛币次数足够多时，出现正面向上的频率大致在0.5附近摆动，即概率为0.5。 2、样本数据的特征（1）数学期望（X -- ）：又称样本平均值或均值，为样本数据的算术平均值，表示样本数据集中的位置。 ()()．；；；阶样本中心矩阶样本原点矩样本方差样本均值 1? 1? 11 1 )()()()(11122 1 k k n i k i k n i k i k n i i n i i X X n X n X X n S X n X ∑ ∑ ∑ ∑====-==--= = μ α （2）中位数（μ）：将数据从大到小依次排列，处在中间位置的数值称为中位数，又称中值。当样本数量为奇数是，中间一个数为中值；样本数量为偶数时，中间2个数的平均值为中值。（3）极值（L ）：一组样本数据的最大值（X max ）和最小值（X min ）。（4）标准偏差（S n ）：又称标准差，用来反映数据的分散程度。标准偏差的平方称为方差，即： ()()．；；；阶样本中心矩阶样本原点矩样本方差样本均值 1? 1? 11 1)()()()(11122 1 k k n i k i k n i k i k n i i n i i X X n X n X X n S X n X ∑ ∑ ∑∑====-==--== μ α )2 1 22 1n n n i i n S S X X n S =- =∑ =和当样本数量较大时（n ≥30），可用样本数据的几何平均值（称为未修正的样本标准差）来代替标准差，相应方差称为未修正的样本方差，即： ()2 1 2 2 1n n n i i n S S X X n S =-=∑=和（5）变异系数（C V ）：标准差与平均值比值的百分率，表示相对波动大小。