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姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?
首次病程记录
****年**月*日 **:**
患者[姓名]，[性别]，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，于****年**月**日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。
现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。
既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。
过敏史：无药物及食物过敏史。
查体：
体温：℃脉搏：次/分呼吸：次/分血压:/mmHg 神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗，苔白，脉沉细。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清,未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率**次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及,移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲,棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如,双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在,病理反射未引出。双足背
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2。
辅助检查：随机血糖：12.1mmol/L
心电图示：窦性心律，正常心电图
中医辨病辩证依据：患者以“口渴多饮3个月”为主诉入院，现症见：口渴多
饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳，舌质
暗，苔白，脉沉细，四诊合参，证属气阴两虚兼血瘀之消渴。症因患者平素饮食不
节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气阴两虚故见口渴多饮，气
虚运血无力而见血瘀，故见下肢麻凉，舌脉均为上述病机之征。此病病位在肺、胃、
肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。
中医鉴别诊断：此病可与外感热病之口渴相鉴别，两证均见口渴多饮，但后者
多见发热、恶心等外感表证，故可结合舌脉鉴别。
西医诊断依据：
1、病史：既往“高血压病”病史近5年。
2、症状：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，尿频量多。
3、查体：Bp160/100mmHg,双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：
32.7kg/m2。
4、辅助检查：随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图。
西医鉴别诊断：患者年老起病，病程较短，可应用口服药控制，无酮症酸中毒
倾向，故可与1型糖尿病相鉴别。
中医诊断：消渴
气阴两虚兼血瘀
西医诊断：1.2型糖尿病
糖尿病周围神经病变
2.3级高血压病极高危
诊疗计划：
1、内科二级护理、低盐低脂糖尿病饮食、监测血糖、血压。
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?
2、完善相关检查。
3、中医治则：益气养阴、活血化瘀
方药：“六味地黄丸合生脉饮”加减。
黄芪15克麦冬15克丹皮15克丹皮15克
熟地15克茯苓15克山药15克泽泻15克
山茱萸15克五味子10克
上方日一剂水煎，早晚两次温服。上方日一剂水煎，早晚两次温服。
4、予静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，用药详见医嘱。
5、调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。
6、嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。
7、向患者及家属交代病情及相关收费。
住院医师：
****年**月*日 **:** 责任主治医师查房记录
患者[姓名]，[性别]性，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，以“消渴”之诊断收入院。
神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉沉细。血压:160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：32.7kg/m2。辅助检查:随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图。
既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史。
依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：中医诊断:消渴，气阴两虚兼血瘀症；西医诊断：1、2型糖尿病，2、3级高血压病，极高危。
治疗以益气养阴、活血化瘀为原则，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动；嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖发生。
根据患者的病史和查房结果，陈贵杰责任主治医师同意目前对该患者的诊断和
治疗方案，同时提出如下查房意见：
1、因患者平素饮食不节，损伤脾胃，运化失司，积热内蕴，日久耗气伤阴，气
阴两虚，气虚运血无力而致血瘀之消渴诸症。本证当与阴虚火旺之瘿病相鉴别，二
者都可见口渴多饮，但后者兼见颈前喉结旁结块肿大，故可资鉴别。
2、此患者年老久病，建议予眼底、动脉血管超声检查。
3、治疗上仍予赖脯胰岛素控制血糖，同时予阿斯匹林抗血小板聚集，他汀类药
物调脂、稳定斑块，做好心脑血管病的一级预防。
责任主治医师：
****年**月*日 **:**
患者辅助检查回报：血常规示：白细胞 *10^9/L,红细胞 *10^12/L；尿常规
示：尿糖，尿蛋白，白细胞，尿隐血；生化示:葡萄糖 mmol/L，胆固醇
mmol/L，甘油三脂 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L，尿素氮，肌酐
ummol/L，钾 mmol/L；血流变示：项偏高；余未见明显异常。予口服，继续巩
固治疗。
住院医师：
****年**月*日 **:** 主任医师查房记录
患者[姓名]，[性别]性，[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉，以“消渴”之
诊断收入院。
神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作，舌质暗，苔白，脉
沉细。血压:160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：
32.7kg/m2。辅助检查:随机血糖12.1mmol/L,心电图示：窦性心律，正常心电图。生
化示:葡萄糖8.1mmol/L，甘油三脂6.9mmol/L，
既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服“依那普
利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史。
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?依症、舌、脉、病史及辅助检查结果，患者诊断如下：中医诊断:消渴，气阴两
虚兼血瘀症；西医诊断：1、2型糖尿病，2、3级高血压病，极高危。
治疗以益气养阴、活血化瘀为原则，投中药口服，静点中药制剂改善循环、扩
张血管，予赖脯胰岛素皮下注射控制血糖，配合营养神经、降压治疗，调摄起居、
节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。
根据患者的病史和查房结果，刘大山主任医师同意目前对该患者的诊断和治疗
方案，同时提出如下查房意见：
1、此病病位在肺、胃、肾，证属本虚标实之证，以气阴两虚为本，血瘀为标。
病因为素体阴虚，五脏柔弱，加之后天耗损、化源不足而致病，治疗过程注意标本
兼顾。
2、调整中药方剂，加用黄芪、黄精药量，以增强养阴之力，予黄芪50g,黄精50g,
余药同前。
3、根据患者理化检查结果，补充诊断为：血脂异常。
主任医师：
入院记录
姓名：[姓名] 出生地：辽宁
性别：[性别] 现住址：
年龄：[年龄] 单位：
民族：入院时间：
婚况：记录时间：
职业：病史陈述者：患者及家属
发病节气：可靠程度：可靠
主诉：口渴多饮3个月。
现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下
降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L,
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、
呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频
量多，夜眠欠佳。
既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg，平素口服
“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmHg左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、
结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。
个人史：出生于铁岭市,并长期居住,未到过其他有流行病和传染病的地区；无
吸烟及酗酒史；否认工业毒物，粉尘，放射线接触史；否认重大精神创伤史；否认
冶游史。
月经史：
过敏史：无药物及食物过敏史。
婚育史：适龄结婚，配偶及子女均体健。
家族史: 否认家族遗传性疾病病史。
以上病史属实并对病史负责患者或代理人签字：
体格检查
体温：36.5℃脉搏：70次/分呼吸：18次/分血压:160/100mmHg
一般情况：
神色：神志清楚形态：形体适中，体位自如
语声：明晰有力气息：平稳
舌象：舌质暗，苔白气味：无特殊气味
脉象：沉细
皮肤黏膜及淋巴结：全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无
皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。
头部及其器官：颅型正常，发黑浓密，分布均匀，未触及包块，无压痛。眉毛
无脱落，睫毛无倒睫，眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，角膜透明，
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?无溃疡，眼球无突出，运动自如，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳
廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻翼无扇动，鼻窦区无压痛，无流
涕及出血。口唇无发绀，舌质淡红，舌苔薄白，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿
大。
颈部：双侧对称，颈软，未见颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲
状腺无肿大，未闻及颈部血管杂音。
胸部：胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，
静脉曲张及皮下气肿。双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动度
均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼吸音清,未闻及干湿罗
音。无胸膜摩擦音。心音低钝,节律规整，心率70次/分,未闻及额外心音,各瓣膜区
未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。
心脏相对浊音界如下：
右(cm) 肋间左(cm)
2.0 Ⅱ
3.0
2.5 Ⅲ 6.0
2.5 Ⅳ7.0
Ⅴ8.0
注:左锁中线与前正中线距离约8cm。
腹部:腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波,无
皮疹及色素沉着,无瘢痕及疝。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性,
麦氏点及上、中输尿管点无压痛。呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。
肠鸣音正常,4次/分,未闻及血管杂音。
肛门及外生殖器:患者拒绝肛门及外生殖器检查
脊柱及四肢:脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,棘突无压痛及叩击痛。四肢
关节无畸形及肿胀,双下肢无水肿。
神经系统: 四肢肌力及肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?专科情况：患者[姓名],[性别],[年龄]，以“口渴多饮3个月”为主诉入院，症
见：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠
欠佳查体：160/100mmHg，双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI：
32.7kg/m2。
辅助检查：
随机血糖：12.1mmol/L；
血常规：
尿常规：
肝功能：
肾功能：
胸DR示：
胸CT示：
头MRI示：
腹部超声示：
心电图：窦性心律，正常心电图。
四诊摘要：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频
量多，夜眠欠佳，神志清楚，语言明晰有力，气息平稳，舌质暗，苔白，脉沉细。
初步诊断：
中医诊断：消渴
气阴两虚兼血瘀
西医诊断：1.2型糖尿病
糖尿病周围神经病变
2.3级高血压病极高危
住院医师：
确定诊断：
中医诊断：消渴
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?
气阴两虚兼血瘀
西医诊断：1.2型糖尿病
糖尿病周围神经病变
2.3级高血压病极高危
确诊医师：
确诊日期：****年**月**日
补充诊断：
中医诊断：
西医诊断：
补充医师：***
补充日期：****年**月**日修正诊断：
中医诊断：
西医诊断：
修订医师：***
修订日期：****年**月**日
首次病程记录
2012年02月7日 11:00
患者，女性，50岁，以“眼睑浮肿近2年，双下肢水肿5天”为主诉，于2012年02月7日9时30分由门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院。
现病史:患者“糖尿病”病史10余年，2年前间断出现眼睑浮肿症状，未予治疗，后来眼睑每天浮肿，同时伴乏力、下肢轻度水肿，除用降糖药外，未用过其他药物。近5天来双下肢水肿加重，为调整治疗方案及治疗合并症入院。现症见：眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言，夜眠可，大便可，病来无恶心、呕吐，
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?无昏迷。
既往史：“糖尿病”病史10余年，平素口服降糖药，血糖控制情况不祥。否认
肝炎、结核等慢性传染病史，否认外伤、手术、输血史，预防接种史不详。
过敏史：否认食物及药物过敏史。
查体：
T：36.2℃ P：90次/分 R：16次/分 BP：160/100mmHg
患者神清语明，发育正常，营养中等，步入病室，自主体位，查体合作。舌
红，苔滑腻，脉细数。全身皮肤色泽正常，弹性好，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血
点；无肝掌及蜘蛛痣；全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压
痛；双瞳等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌
物；口唇发绀，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，颈动脉搏动正常，
颈静脉无怒张，气管居中，双侧甲状腺无肿大。质地正常，无压痛，随吞咽活动良
好，未闻血管杂音；双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，
无胸膜摩擦音；心界不大，心尖搏动正常，心音纯，律整，心率90次/分，未闻额外
心音，心脏各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音；腹平软，腹壁静脉无
曲张，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，双肾区无叩击痛，肠鸣
音正常；脊柱呈生理性弯曲，棘突无压痛及叩击痛。四肢关节活动自如，双下肢浮
肿、无静脉曲张，四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。BMI:22.35kg/
㎡.
辅助检查：空腹血糖：11.0mmol/mL,尿蛋白：1+。
中医辨病辩证依据：患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮
乏力，懒言。舌红，苔滑腻，脉细数。四诊合参：证属气阴两虚之消渴病肾病。症
因患者素体阴虚，复因饮食不节，损伤脾胃，积热内蕴，日久耗气伤阴，热灼津液，
故口渴多饮；脾虚运化失司水湿内停，泛溢肌肤，故见水肿；气虚则神疲懒言；气
虚鼓动无力，水谷精微敷布失司，四肢肌肉失养，故见乏力；舌红，苔滑腻，脉细
数均为上述病机之征。本病病位在肺、脾、肾，而关键在肾。证属气阴两虚之症。
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?中医鉴别诊断：须与水肿之阳水相鉴别，前者病因多为饮食劳倦、先天或后天
因素所致脏腑亏损，发病缓慢，病程较长。后者病因多为风邪，疮毒，水湿。发病
较急，病程较短，结合舌、脉可鉴别
西医诊断依据：
1、病史：“糖尿病”病史10余年
2、症状：眼睑、双下肢水肿。口渴多饮，乏力，懒言。
3、查体：眼睑，双下肢水肿，BMI：22.35Kg/㎡。
西医鉴别诊断：当与原发性肾病综合症相鉴别，前者好发于中老年，常见于病
程10年以上的糖尿病患者，早期可发现微量蛋白尿，以后逐渐发展为大量蛋白尿、
肾病。糖尿病史和眼底特征性改变有助于鉴别。
中医诊断：消渴病肾病
气阴两虚
西医诊断：1、糖尿病肾病
2、2级高血压病极高危
诊疗计划：
1、内科二级护理、优质白蛋白、低盐、低脂糖尿病饮食、监测血糖、监测血压。
2、完善相关入院检查。
3、中医治则：滋肾固精、益肾培元。
方药：四君子汤合二至丸加减：
黄芪20g 沙参15g 生地20g 枸杞子15g
白术15g 茯苓15g 党参15g 女贞子15g
当归15g 旱莲草15g
上方日一剂水煎，早晚两次服。拟明日投服。
4、予中药制剂丹参注射液0.4克加入0.9%氯化钠注射液250ml中每日1次静点以
活血化瘀、改善循环。甘舒霖30R早10单位，晚10单位餐前0.5小时皮下注射以控制
血糖，依那普利片10毫克每日1次口服以控制血压。
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?5：调摄起居、节肥腻酒食、戒躁怒、适量活动。
6、嘱患者床头及身边备糖果以防范低血糖的发生。
7、向患者及家属交待病情及相关收费。
住院医师：
2012年02月08日08:00
今日查房，患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，常规处置，待辅助检查结果
回报后，进一步决定治疗方案。
住院医师：
2012年02月08日 09:30 责任主治医师查房记录
患者朱启华，女性，50岁，以“眼睑浮肿近2年，双下肢水肿5天”为主诉，于
2012年02月7日9时30分由门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院。
患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言。
既往“糖尿病”病史10余年，平素口服降糖药，血糖控制情况不祥。
辅助检查：空腹血糖：11.0mmol/mL,尿蛋白：1+。
依舌、脉、既往病史及辅助检查结果，目前诊断如下：中医诊断：消渴病肾病
（气阴两虚）；西医诊断：1、糖尿病肾病；2、2级高血压极高危。
治疗:治疗以滋肾固精、益肾培元为原则，投中药汤剂四君子汤合二至丸加减，
予中药制剂丹参注射液0.4克加入250ml氯化钠注射液中每日1次静点以活血化瘀、改
善循环。甘舒霖30R早10单位，晚10单位餐前0.5小时皮下注射以控制血糖，依那普
利片10毫克每日1次口服以控制血压。调摄起居、节肥腻饮食、戒躁怒、适量运动。
嘱患者随身携带糖果、点心等，预防低血糖的发生。
根据患者的病史和查房结果，吴丽娜责任主治医师提出如下查房意见：
1、患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言。舌
红，苔滑腻，脉细数。四诊合参：证属气阴两虚之消渴病肾病。症因患者素体阴虚，
复因饮食不节，损伤脾胃，积热内蕴，日久耗气伤阴，热灼津液，故口渴多饮；脾
虚运化失司，水湿内停，泛溢肌肤，故见水肿；气虚则神疲懒言；气虚鼓动无力，
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?
水谷精微敷布失司，四肢肌肉失养，故见乏力；舌红，苔滑腻，脉细数均为上述病
机之征。本病病位在肺、脾、肾，而关键在肾。证属气阴两虚之症。
2、本症当须与水肿之阳水相鉴别，前者病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所
致脏腑亏损，发病缓慢，病程较长。后者病因多为风邪，疮毒，水湿。发病较急，
病程较短。
3、治疗以滋肾固精、益肾培元为原则，投中药汤剂四君子汤合二至丸加减，建
议加入猪苓、车前子、益母草三味。方剂如下：
黄芪20g 沙参15g 生地20g 枸杞子15g 白术15g 茯苓15g 党参15g 女贞子15g
当归15g 旱莲草15g 车前子15g 猪苓15g
益母草15g
方中党参、白术、茯苓益气健脾，旱莲草、女贞子滋补肝肾；生地滋阴凉血、
当归补血活血、黄芪补气健脾、沙参养阴清肺、枸杞子滋补肝肾，猪苓、车前子、
益母草利水消肿。本方用药的要点在于方中以黄芪、四君子汤补气。沙参、枸杞子
旱莲草、女贞子滋补肝肾、猪苓、车前子、益母草利水渗湿。
4、双足中药熏洗，具体方剂如下:
红花20g 桂枝20g 透骨草15g 白芥子20、莪术20g
红花活血通经，祛瘀止痛，桂枝温通经脉，透骨草祛风除湿，活血疗，白芥子
通络止痛，莪术破血止痛。全方共用以治疗糖尿病肾病。
煎后大约40℃水温，双足浸泡20分钟。
主治医师： 2012年02月08日
09:30
遵照责任主治医师查房意见：在原方中加入猪苓、车钱子、益母草3味，增加利
尿消肿的功效，方剂如下：
黄芪20g 沙参15g 生地20g 枸杞子15g 白术15g 茯苓15g 党参15g 女贞子15g
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?当归15g 旱莲草15g 车前子15g 猪苓15g
益母草15g
上方1剂水煎，早、晚2次服。
双足中药熏洗，具体方剂如下:
红花20g 桂枝20g 透骨草15g 白芥子20、
莪术20g
上方水煎，取汁5000毫升，待水温至40℃时，浸泡熏洗20分钟。
住院医师：
2012年02月08日 14:00
血常规：白细胞：4.68×109/L,红细胞：4.57×1012/L，中性粒细胞百分比：58.9%，淋巴细胞百分比：33.5%，血小板：204×109/L，血红蛋白：136g/L。
尿常规：尿糖：阴性，尿酮体：阴性，尿隐血：阴性，尿蛋白：1+。
血脂：胆固醇：4.5mmol/L,甘油三酯：1.7mmol/L，高密度脂蛋白：1.13mmol/L，低密度脂蛋白：2.21mmol/L.
血糖：11.54mmol/L。
肾功：尿素氮：5.48mmol/L，肌酐：46.7μmol/L，尿酸：466.0μmol/L,胱抑素：0.7mg/L.
离子：钾：4.76mmol/L，钠：142.9mmol/L，氯：106.2mmol/L，钙：2.27mmol/L，肝功：谷氨酰氨基转移酶：33.0U/L，碱性磷酸酶：94U/L，丙氨酸氨基转移酶：22.0U/L.
肝炎八项：正常
甲功五项：三碘甲状腺氨酸：3.860pg/mL，四碘甲状腺氨酸;1.310ng/dL,促甲状腺激素：1.254uIU/mL，甲状腺过氧化酶抗体：0.010IU/mL,甲状腺球蛋白抗体：3.740IU/mL.
胸部CT：未见异常。
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?
住院医师：
2012年02月09日 15:00
今日查房，患者自述头晕、头痛，测血压为140/90mmHg，予头痛宁胶囊3粒每日3次口服，头痛宁胶囊药物组成为天麻、首乌、当归、防风、全蝎。天麻平抑肝阳、祛风通络；首乌补益精血当归补血调经；防风胜湿止痛；全蝎通络止痛。全方共奏活血通络，调经止痛之功。
住院医师：2012年02月10日 15:30
今日查房，患者晨起空腹血糖11.8mmol/L，早餐后2小时血糖11.2mmol/L，午餐后2小时血糖15.5mmol/L，将甘舒霖30R剂量调整为改为早12单位，晚12单位餐前0.5小时皮下注射，继续监测血糖，及时调整胰岛素用量。
住院医师：
2012年02月12日 08:00 主任查房记录
患者，女性，50岁，以“眼睑浮肿近2年，双下肢水肿5天”为主诉，于2012年02月7日9时30分由门诊以“消渴病肾病”之诊断收入院。
患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮，乏力，懒言。
既往“糖尿病”病史10余年，平素口服降糖药，血糖控制情况不祥。
辅助检查：空腹血糖：11.0mmol/mL,尿蛋白：1+。
依舌、脉、既往病史及辅助检查结果，目前诊断如下：中医诊断：消渴病肾病（气阴两虚）；西医诊断：1、糖尿病肾病；2、2级高血压病极高危。
治疗:治疗以滋肾固精、益肾培元为原则，投中药汤剂四君子汤合二至丸加减，予中药制剂丹参注射液0.4克加入250ml中每日1次静点以活血化瘀、改善循环。甘舒霖30R早10单位，晚10单位餐前0.5小时皮下注射以控制血糖，依那普利片10毫克每日1次口服以控制血压。调摄起居、节肥腻饮食、戒躁怒、适量运动。嘱患者随身携
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号?
带糖果、点心等，预防低血糖的发生。
根据患者的病史和查房结果，鲍丽华主任医师提出如下查房意见：
1、患者老年女性，眼睑、面部浮肿，双下肢水肿，口渴多饮乏力，懒言。舌红，
苔滑腻，脉细数。四诊合参：证属气阴两虚之消渴病肾病。症因患者素体阴虚，复
因饮食不节，损伤脾胃，积热内蕴，日久耗气伤阴，热灼津液，故口渴多饮；脾虚
运化失司水湿内停，泛溢肌肤，故见水肿；气虚则神疲懒言；气虚鼓动无力，水谷
精微敷布失司，四肢肌肉失养，故见乏力；舌红，苔滑腻，脉细数均为上述病机之
征。本病病位在肺、脾、肾，而关键在肾。证属气阴两虚之症。
2、本症当须与水肿之阳水相鉴别，前者病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所
致脏腑亏损，发病缓慢，病程较长。后者病因多为风邪，疮毒，水湿。发病较急，
病程较短。
3、治疗以滋肾固精、益肾培元为原则，投中药汤剂四君子汤合二至丸加减，建
建议重用黄芪。方剂如下：
黄芪50g 沙参15g 生地20g 枸杞子15g 白术15g 茯苓15g 党参15g 女贞子15g
当归15g 旱莲草15g 车前子15g 猪苓15g
益母草15g
方中党参、白术、茯苓益气健脾，旱莲草、女贞子滋补肝肾；生地滋阴凉血、
当归补血活血、黄芪补气健脾、沙参养阴清肺、枸杞子滋补肝肾，猪苓、车前子、
益母草利水消肿。本方用药的要点在于方中以黄芪、四君子汤补气。沙参、枸杞子
旱莲草、女贞子滋补肝肾、猪苓、车前子、益母草利水渗湿。
针灸治疗：
取穴：肾俞、三阴交、阳陵泉、关元、气海、
上述穴位用毫针针刺，手法用平补平泻法，不留针，每次针20分钟。
主任医师：
姓名：?姓名?床号：?床号?科室：?科室?住院号：?住院号? 2012年02月14日 10:00
今日查房，患者一般状态尚可，神清语明，查体合作。听诊心、肺无异常，眼
睑、面部水肿消失，双下肢水肿减轻，血糖控制尚可，继续维持原治疗，观察病情
变化。
住院医师：
2012年02月015日 13:00责任主治医师查房
责任主任医师今日查房，审阅病志，仔细查体后诊断同前，治疗原则不变。建
议复查肾功能，动态观察病情变化，
住院医师：
2012年02月17日 08:00
今日查房，患者一般状态尚可，神清语明，查体合作，住院治疗后病情好转，
现眼睑、面部及双下肢无水肿，乏力症状减轻，血糖控制基本达标，经请示上级医
师同意，患者今日出院，嘱患者出院后继续降糖、降压治疗，监测血糖，定期复查
肾功能。
住院医师：
中医电子病历基本规范试行
第一章总则 第一条为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。第二条本规范适用于医疗机构中医电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章中医电子病历基本要求 第五条中医电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条中医电子病历录入应当使用中文和医学术语,中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时
制。 第七条中医电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。中医电子病历内容应当按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行，使用国家中医药管理局统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 第十条电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。第十三条电子病历系统应当满足国家信息安全等级保护制度与标准。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。
普外科电子病历模板
住院病历 病史 主诉:发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。 现病史:10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm×1cm×0.5cm于站立时出现，平卧休息时可消失，1 0年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm×2.5cm×1cm，都可在平卧休息时消失。11小时前 发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物） 1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好， 大小便正常，体重无明显变化。 既往史:平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史:出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史:已婚，育二女，配偶已故。 妊娠2 次顺产2胎流产0胎早产0胎死产0胎。难产及病情： 月经史:初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。 家族史:父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。 体格检查 生命征：体温 36.8 ℃脉搏86 次/分呼吸 20 次/分血压140/101 mmHg 一般状况：发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部：头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，眼球未见异常，角膜未见异常,瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前瘘管，无外耳道分
中医专科专病临床科研一体化电子病历的构建
中医专科专病临床科研一体化电子病历的构 建 作者：梁兆晖,杨小波,印鉴,张钢 【关键词】电子病历；中医；专科专病 中医学是我国特有的生命医药科学,具有自身独特的理论体系和临床疗效,在当今世界范围内对传统医学需求日益增加的情况下,充分显示中医药的科学性,不仅有助于中医学的自身发展,对于推动医学乃至整个生命科学的发展,意义重大。另一方面,以信息技术革命为中心的当代科技革命正在全球蓬勃兴起,成为当代科技发展的主要趋势,标志着人类社会从工业社会向信息社会的跨越[1]。为此,中医药事业“十五”、“十一五”规划中均提出了推进中医药信息化,引进信息技术和设备,加强中医药信息化基础建设,加快信息技术在中医药领域的广泛应用,提高信息网络的使用效益；积极开发利用信息资源,为中医药事业发展提供支撑和条件的要求。中医电子病历的研究是中医信息化研究的一部分。所谓电子病历,又称为计算机化病历(Computerized Patient Record),可定义为：以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健的信息[2]。它可以在医疗活动中作为主要的信息源,用于取代纸质病历,满足相关医疗、法律和管理过程的需求。电子病历作为医疗行为的记录工具,具有两方面的特征：其一是信息覆盖范围的广泛性,其信息在时间上贯穿于患者诊疗的全规程,乃至跨越患者的一生,在内容上包括了医疗信息、免疫信息、检查信息等所有与患者健康相关的记录；其二是功能的完备性,即涵盖纸质病历的所有功能,并能
提供超越纸质病历的服务功能,如按科研要求对病程信息进行自动筛选和统计等数据挖掘等功能。 1 中医电子病历的特点 中医电子病历除具备一般电子病历的特征外,还具有自身的特殊性,表现为中医电子病历主要在中医医院使用,对临床信息的记录应符合中医临床特点,除满足临床日常工作的需求外,也是中医临床信息的采集系统,为中医临床科研工作采集信息,成为中医现代化研究的基础与主要工具。其特殊性主要表现为信息内容的特殊性、结构的特殊性、临床信息规范化的特殊性和诊疗处方的特殊性4个方面[3]。 在病历内容上,中医病历除包括四诊、辨证、立法、处方,以及西医检查和诊断等现代医学诊疗信息以外,还应包括中医学辨证论治的诊疗信息,因而中医电子病历信息量较同类西医电子病历信息量大。在病历结构上,中医电子病历的结构既要满足医疗、法律、管理的要求,还要满足中医临床信息全面、准确采集的要求,并做到高度结构化,以便对中医四诊信息中的定性描述进行量化记录。在信息规范化上,由于中医在诊断方面缺乏客观、定量的指标以及用语不规范的普遍现象,建立统一全面规范的中医诊疗术语词表以便对诊疗用语进行规范势在必行。在诊疗处方上,中医处方及中药的药疗医嘱与西医处方和配药有很大不同,其配药的流程也和西医不相同。 针对中医电子病历的特点,不少单位和企业开展了中医电子病历的研究工作,并有一批电子病历产品投入使用,积累了大量的原始数据,如果能将这些资源有效地运用起来,将会大大提高中医药临床科
门急诊电子病历模板
****医院门、急诊病历（模板） 姓名：性别：出生日期： 就诊日期：（具体到分钟） 科别：类别：（初诊、复诊） 主诉：（初诊--病人就诊的主要症状、体征及持续时间，要求重点突出、简明扼要、能导出第一诊断，原则上不用诊断名词。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指促使患者复诊的主要症状或体征。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 现病史：（初诊--须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程--包括他院诊治情况及疗效；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有所需的鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--须描述治疗后自觉症状变化、治疗效果，重要检查结果，不能明确诊断的需有鉴别诊断内容。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 既往史：（初诊--记录重要或与本次诊断相关的既往史；及与疾病相关的个人史、婚育史、家族史。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--无需既往史。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 体格检查 T：℃P：次/分R：次/分Bp：/ mmHg
（初诊--须记录阳性体征和必要的阴性体征；须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--须记录初诊阳性体征的复查及新的阳性体征; 须记录与本次疾病相关的生命体征情况、一般情况。此括号内为提示内容，书写时请删除。）辅助检查：（初诊--须记录与本次疾病相关的辅助检查。此括号内为提示内容，书写时请删除。）（复诊--是指复诊时的主要检查及其结果。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 诊断：（诊断用语规范；对待查病历应列出可能性较大的诊断。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 治疗意见：（处理与诊断相关；记录所开各种辅助检查项目；药品应记药名、剂量、总量、用法；建议休息的时间及复诊时间；病假应记录在病历上；记录向病人交代的重要注意事项；患者拒绝诊疗措施，应写明，并请患者签字为证，如患者拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。此括号内为提示内容，书写时请删除。） 医师签名：（医生须签全名并盖章。此括号内为提示内容，书写时请删除。）
中医门诊病历模板
范例一 主诉：咳嗽3天。 病史：患者3天前淋雨后，渐咳嗽，恶寒，头重，口淡不欲食，大便不爽，小便调。舌淡红苔白腻，脉浮紧。 诊断：咳嗽（风寒夹湿） 治则：疏风散寒化湿止咳 方：杏苏散加减 药：苏叶10 防风10 杏仁10 桔梗10 藿香10 苍术10 厚朴10 甘草10 大火3碗水煎15分钟分3次温服 范例二 姓名王福周性别男年龄43岁 1991-1-3 上腹部隐痛1年，伴头昏、黑便1次。 患者自去年初发现上腹部无规律性隐痛，无暧气、泛酸，无恶心、呕吐，腹痛与饮食无明显关系。半年后腹痛逐渐加重，且转有规律性，常在饭后2～3小时发生，不放射，偶有暧气、泛酸。腹部喜暖喜按，得食则安，每次持续约15～20分钟，服制酸剂后症状缓解。今晨突感神疲乏力，头晕，四肢不温，心悸汗出，解黑色糊状大便约150g，即来院求诊。 脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。 体检神志清楚，血压18/11kPa(135/82mmHg)，心，肺无异常，腹软，无压痛，肝肋下1cm，脾未触及，无压痛。 检验血红蛋白88g/L，粪隐血试验+++。 辨证分析患者腹痛病史年余，喜暖喜按，得食则安，目前神疲乏力，心悸汗出，四肢不温，脉细数，舌质偏淡，舌苔薄白。素有脾胃虚寒，病久脉络受损，气病及血，阳络伤则血上溢，阴络伤则血下溢，上下交损，营血亏耗，则头晕目眩，心悸汗出。 处理： 1.测血压、脉搏1/4h 2.根据急则治标、缓则治本原则，先拟化瘀通络，活血止血： ①云南白药0.5 qid 白芨粉6g bid ② 3.5%葡萄糖盐水500ml静脉滴入，立即
③ 10%葡萄糖液500ml+雷尼替丁0.15g,静脉滴入安络血注射液10mg肌注，bid 4.待床入院 初步诊断 1. 胃脘痛（脾胃虚寒，瘀血阻络） 眩晕（气血两亏） 2.急性上消化道出血，消化性溃疡失血性贫血 范例三 陈××男，14岁。 某日放牧中，突然发热恶寒、呕吐、头痛欲裂，项背强急、身体疼痛。经小儿科治疗 2~3日，症状反剧，乃转内科，二日内昏厥数次，以至大渴引饮、谵言妄语、诊断为结核性脑膜炎。 脉象及症候：患者意识已经浑浊、唯以双手捧额呻吟、两目紧闭、发热已过40度以上。脉浮紧、无汗、体疼、项背直、腹痛拒按而未至坚满、头痛欲裂、呕吐不止、口苦大渴、大便秘结、尿利减少而如血(以上为其母口述)。 用药：葛根加半夏汤合白虎汤。 结果：夜呕吐止，口渴稍减，热退至38.5度。 翌日向晓复发轻度呕吐一次，原方再服。午后热退至36.8度，口渴、呕吐尽除，唯大便仍不通。双目仍紧闭，呻吟不已。 是夜转用大柴胡汤合桃仁承气汤去芒硝，犹未服药，复起痉挛而陷入昏睡状态，据云当时夜深请不到医生，延至甦醒乃服此方，少停大便畅通，病去大半。 第三日原方，渐复常态。 第四~六日仍用原方唯渐次减少大黄，第七日体温恢复正常，而痛已尽去。 第八日因微渴、尿利减少，转用猪苓汤。 葛根汤：葛根、麻黄、桂枝、生姜、炙甘草、芍药、大枣 白虎汤：知母、石膏、甘草、粳米 大柴胡汤：柴胡、黄芩、半夏、枳实、白芍、大黄、生姜、大枣 桃仁承气汤：桃仁、桂枝、大黄、芒硝、甘草 猪苓汤：猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石
三甲医院中医骨科电子病历模板.
病历记录 姓名：?姓名?床号：北607-?床号?科室：?科室?住院号：?住院号? 首次病程记录 2012年05月01日10:20 患者，男性，58岁，以“左肩疼痛，活动受限约14小时”为主诉，由急诊以“左肱骨外科颈粉碎骨折”之诊断收入院。 现病史：该患于14小时前被车撞伤左肩，活动受限。于职工医院就诊，X线检查示：左肱骨外科颈骨折。未治疗，来我院就诊。伤后无呼吸困难，无意识障碍，无发热。 既往史：否认高血压和糖尿病病史。否认肝炎，结核等传染病史。否认手术，外伤及输血史。预防接种史不详。 过敏史：无 查体：体温：36.4℃脉搏：80次/分呼吸：18次/分血压:160/100mmHg 神色：神志清楚，面色润泽，形态：形体适中，扶入病室，语声：语声清晰，言语流利，气息：呼吸平稳，舌质暗，苔白，脉弦。左上臂见专科检查，余皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑，无皮疹及出血点。无肝掌及蜘蛛痣。周身浅表淋巴结未触及肿大。颅型正常，未触及包块，无压痛。眼睑无水肿，结膜无充血、苍白，巩膜无黄染，粗测视力正常，双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，粗测听力正常。鼻腔无畸形，通气良好。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，未见颈静脉怒
病历记录 姓名：?姓名?床号：北607-?床号?科室：?科室?住院号：?住院号? 张及颈动脉异常搏动，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓双侧对称，无畸形，无局部隆起或凹陷，无压痛，呼吸节律规整，无胸壁静脉曲张及皮下气肿。双侧呼吸运动对称，肋间隙无增宽或变窄。双侧呼吸运动度均等,双侧触觉语颤正常,无胸膜摩擦感及皮下捻发感。双肺呼吸音清,双肺呼吸音清,未闻及干、湿罗音。无胸膜摩擦音。心前区无隆起或凹陷,未见心前区异常搏动,心尖搏动位置不明显。心尖搏动位于第Ⅴ肋间锁中线内侧0.5cm处,各瓣膜区未触及细震颤,未触及心包摩擦感。心率80次/分, 节律规整，心音有力,未闻及额外心音,各瓣膜区未闻及杂音,无心包摩擦音。心界不大。腹平软,双侧对称,腹式呼吸存在,未见腹壁静脉曲张、肠型及蠕动波。腹软,无肌紧张,无压痛及反跳痛,肝脾未触及。墨菲氏征阴性。叩诊呈鼓音,移动性浊音阴性。肝区、肾区无叩击痛。肠鸣音正常,5次/分,未闻及血管杂音。脊柱呈生理性弯曲,无畸形,活动自如,无压痛及叩击痛。左上臂、左小腿见专科检查，余肢体关节无畸形及肿胀,双下肢无可凹陷性水肿。躯体及肢体知觉正常。 专科检查：望诊：左肩肿胀，畸形，皮下瘀斑存在。左小腿肿胀。 触诊：左肩压痛阳性，左上肢末梢血运及知觉良，左腕桡动脉搏动清。左小腿上段外侧压痛阳性，左下肢末梢血运及知觉良好，左足背动脉搏动清。 叩诊：左肘纵向叩击痛阳性。左足跟纵向叩击痛阳性。 量诊：左肩活动受限。 辅助检查：左肩DR示：左肱骨外科颈粉碎骨折。
国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室关于印发电子病历
国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室关于印发电子病历应用管理规范(试行)的通知 【法规类别】医疗保健 【发文字号】国卫办医发[2017]8号 【发布部门】国家卫生和计划生育委员会国家中医药管理局 【发布日期】2017.02.15 【实施日期】2017.04.01 【时效性】现行有效 【效力级别】部门规范性文件 国家卫生计生委办公厅、国家中医药管理局办公室关于印发电子病历应用管理规范（试 行）的通知 （国卫办医发〔2017〕8号） 各省、自治区、直辖市卫生计生委、中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局： 为贯彻落实全国卫生与健康大会精神及深化医药卫生体制改革有关要求，规范电子病历临床使用与管理，促进电子病历有效共享，推进医疗机构信息化建设，国家卫生计生委、国家中医药管理局组织制定了《电子病历应用管理规范（试行）》。现印发给你们（可从国家卫生计生委官方网站“医政医管”栏目下载），请遵照执行。 国家卫生计生委办公厅 国家中医药管理局办公室
2017年2月15日 电子病历应用管理规范（试行） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。 第二条实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。 第四条电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
普外科电子病历模板——腹痛查因讲课教案
住 院 病 历 病 史 主 诉: 左侧腹部胀痛1天余 现病史: 患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗， 症状无明显改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差，大、小便正常。 既往史: 既往高血压病史7年余,血压最高达200/120mmHg ，平素服用圣通平降压（早晚各2粒），有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、外伤、中毒及手术史。 个人史: 出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史: 已婚，育有3子，配偶及儿子体健。 月经史: 初潮13岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。 家族史: 父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。 以上病史经审核确认属实。 签字： 与患者的关系： 体 格 检 查 生 命 征： 体温 36.9 ℃ 脉搏 次/分 呼吸 20 次/分 血 压 163/77 mmHg 一般状况： 发育正常，营养良好，痛苦面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合 作。 皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹 性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。
颈部： 胸部：
叩诊：相对浊音界正常，如右表： 听诊：心率80 次/min ，心律齐 心音S1正常S2正 常A2＝P2 S3 无S4 无 无额外心音，无奔马律，无开瓣音， 无杂音，无心包摩擦音。 血管：未及异常，未及脉搏短绌，未及奇脉，未及水冲脉，未及交替脉，未及毛细血管搏动征，未 及大血管枪击音。 腹部：视诊：外形略膨隆，腹式呼吸正常，未见胃型， 未见肠型，未见蠕动波，未见腹壁静脉曲 张， 未见手术疤痕，脐正常，无疝。 触诊：未及腹肌紧张,下腹有明显压痛，以右下腹为甚， 麦氏点明显压痛，反跳痛阳性，，未及液波震颤， 未及振水声。未及腹部包块。 肝脏：肝脏未触及。 胆囊：胆囊未触及，Murphy征(－)。 脾脏：脾脏未触及。 肾脏：肾脏未触及，输尿管压痛点（－）,肋脊点 （－）, 肋腰点(－）。 膀胱： 叩诊：肝浊音界存在，位于右锁骨中线第V肋间， 肝区有叩击痛，Traube区未及异常， 移动性浊音（－），双侧肾区未及叩痛。 听诊：肠鸣音正常，未闻及血管杂音。 生殖器：未查 直肠肛门：未查
中医院电子病历质控方法与流程
中医院电子病历质控方法 与流程 This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
中医院病历质控方法与流程 概述：电子病历的应用，使传统的病历质量事后监督转变为事前提醒与事中监督；将传统的病案“终末质控”转变为“环节质控”，在管理上提高了一个层次。医院质量控制人员通过网络对全院各科室的患者从入院直至出院的诊治情况进行全程实时质量检查控制的质控模式，它以“电子病历”为质控主体，同时也包含了传统的文书“终末质控”的全部内容。 目的：要求实现质量控制管理人员可以随机抽取、实时监控每一份病历资料书写内容的完整性、逻辑性和病历完成的时限，做到事前提醒、事中监督、事后考核，以达到提高医疗质量的目的。 质控的需求： ①监控主题：内容监控、时限监控、流程监控。对住院志、首次病程记录、日常病程记录、手术病程记录、出院记录等建立了一系列的质量监控体系。 ②监控方式：自动监控、手动监控。通过监控内容表和入院时间、医嘱时间等时间点，建立自动监控体系，及时提醒医生需要完成的内容和时限。同时质控管理人员，可以随时抽查病历，手动监控病历质量，填写未完成、或超时限的病历记录，及时提醒医生。 ③监控时间：事前提醒、事中监督、事后考核。 病历质控的流程管理 （一）、建立科学合理的组织机构 机构组织：建立四级病历质量管理体系。 第一级：科室各治疗小组负责本小组病历质量全面管理。
第二级：各科室成立病历质量管理组，科主任任组长并任命成员。 第三级：病案室设病历质量管理办公室，病案室主任任主任，由主任指定相关专业人员为成员。 第四级：医务科负责对病历质量管理各环节的检查、监督执行及公示奖惩。 （二）、明确各级质控组织的职能 （1）科室各质量管理小组对本小组所有病历进行考核。 （2）科室病历质量管理组指定高年资医师为质检医师，负责所有出科病历的质量审查签字。 （3）病案室对各科5%的运行病历进行跟踪考核，对全部死亡病历及出院病历的20%进行系统、完整的考核，对所有出院病历的质量进行全面考核，将考核结果填入住院病历考核项目确认表，并对住院处及科室考核结果做出汇总。 （4）医务科对所有运行病历与出院病历进行随机抽查，在抽查的同时，也要对病案室的考核结果进行评价。医务科将各科室存在的缺陷进行反馈，同时提出整改建议。 （三）、明确病历质控内容及标准 （1）按照选定项目、分配分值、量化内容、确立标准、制定方法的原则进行。
中医电子病历实用实用模板
首次病程记录 年**月*日 患者［姓名］，［性别］,［年龄］，以“口渴多饮3个月”为主诉，于****年**月** 日**时**分由以“消渴”之诊断收入院。 现病史：患者无明显诱因于3个月前出现口渴、多饮、乏力、小便频数，体重下降约3kg，未在意，近1周左右偶有下肢麻凉，今来诊，门诊查随机血糖12.1mmol/L, 心电图示：窦性心律，正常心电图，未用药治疗收入我病区。病后无发热及恶心、呕吐，现患者：口渴多饮、疲乏无力，偶有下肢麻凉，饮食尚可，大便正常，尿频量多，夜眠欠佳。 既往史：既往“高血压病”病史近5年，血压最高可达180/110mmHg平素口服“依那普利片”降压，血压控制在150/80mmH左右；否认“冠心病”病史，无肝炎、结核等传染病病史，无外伤、手术及输血史。 过敏史：无药物及食物过敏史。 查体: 体温：°C 脉搏：次/分呼吸：次/分血压:/mmHg 神清，语明，发育正常，营养中等，扶入病室，查体合作。舌质暗，苔白，脉沉细。全身皮肤色泽正常，弹性好，无水肿，无瘀点及瘀斑；无皮疹及出血点；无肝掌及蜘蛛痣；周身浅表淋巴结未触及肿大。头颅正常，未触及包块，无压痛；双瞳孔等大同圆，直接及间接对光反射正常，视力、视野正常；耳鼻无异常分泌物；口唇无发绀；伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，颈静脉回流征阴性，颈动脉搏动正常，气管居中；甲状腺无肿大，质地正常，无压痛，随吞咽活动良好，未闻血管杂音。双侧胸廓对称，无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，无胸膜摩擦音；心音低钝,节律规整，心率**次/分,未闻及额外心音，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹软,无压痛及反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，双侧肾区无叩击痛，肠鸣音正常。脊柱呈生理性弯曲，棘突无压痛及叩击痛，四肢关节活动自如，双下肢无水肿。四肢肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。双足背动脉搏动减弱，双膝关节以下皮温减低，BMI: 32.7kg/m2。 辅助检查：随机血糖：12.1mmol/L 心电图示：窦性心律，正常心电图
普外科电子病历模板——腹痛查因
住院病历 科别：普外科床号：住院号：患者ID：~~ 性别：年龄：婚： 职业：民族：一籍贯： 入院日i.次入院 记录日期：病史陈述者: 可靠程度： 病史 主诉：左侧腹部胀痛1天余 现病史：患者昨晚凌晨2时无诱因出现上、中、下腹均有轻压痛，呈阵发性，无放射，呕吐白色泡沫1次，无咖啡样物、血块，伴有畏寒，无发热，无腰痛、尿频尿急尿痛，自行在家服用消化道药物治疗，症状无明显 改善，为求进一步治疗，就诊于我院，门诊拟“腹痛查因”收入我病区。起病后患者精神、食欲差，大、小便 正常。 既往史：既往高血压病史7年余，血压最高达200/120mmHg,平素服用圣通平降压（早晚各2粒）,有乙肝小三阳病史和双肾结石2年。预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、外伤、中毒及手术史。 个人史：出生在广东省，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史：已婚，育有3子，配偶及儿子体健。 月经史：初潮13岁，1?4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。 家族史：父母已故（死因不祥），否认类似家族遗传病史。 以上病史经审核确认属实。签字：与患者的关系： 体格检查 生命征'体温36.9'C脉搏￥分呼2。次/分压血163/77岫；一般状况：发育正常，营养良好，痛苦而容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 皮肤粘膜：色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫瘢。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹 性正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣.
全身浅表淋巴结未触及肿大。 头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染, 眼球未见异常，角膜未见异常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳廓正常，无耳前痿管，无外耳道分 泌物，无乳突压痛，听力粗测无异常。鼻外形正常，鼻腔未见异常分泌物，鼻旁窦区无压痛。口唇 红润，粘膜正常，腮腺导管开口无红肿、溢脓，舌苔薄匀，无舌震颤，伸出居中，牙龈正常，牙列齐, 双侧扁桃体无肿大，咽部无充血，声音正常。 无抵抗感，颈动脉搏动正常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，双侧甲状腺未及肿 大，无震颤，无血管杂音。 胸廓：胸廓正常，胸忏无压痛，胸部局部无隆起或凹陷 乳房发育正常。 肺部： 视诊：呼吸运动对称，肋间隙正常 触诊：语颤两侧对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感。 叩诊：呈清音 肺下界肩胛下角线：右10肋间，左10 肋间 听诊：呼吸规整，正常呼吸音，无啰音，无呼气延长, 语音传导对称，无胸膜摩擦音。 心脏： 视诊：心尖搏动未见异常。 心前区隆起无。 其他部位无异常搏动。 触诊：心尖搏动未及异常。 在左第5肋间锁骨中线内1厘米。 未及震颤，未及胸膜摩擦感。 叩诊：相对浊音界正常，如右表： 听诊：心率80次/min ，心律齐 移动度: m. 左6 cm 宓弦管四m 浊音箕音鼓音湿啰音干啰音 淋巴结: 头部： 颈部： 胸部： 右 肋间 左 2 II 2 2 III 3.5 3 ]\- 5 V 7 左锁骨中线距前正中线8 cm 。
中医电子病历基本规范(试行).doc
中医电子病历基本规范(试行) - ; 为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。 ; 第一章; 总; 则 第一条; 为规范医疗机构中医电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》、《护士条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条; 本规范适用于医疗机构中医电子病历的建立、使用、保存和管理。 第三条; 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，
是病历的一种记录形式。 使用文字处理软件编辑、打印的病历文档，不属于本规范所称的电子病历。 第四条; 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第二章; 中医电子病历基本要求 第五条; 中医电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条; 中医电子病历录入应当使用中文和医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。记录日期应当使用阿拉伯数字，记录时间应当采用24小时制。 第七条; 中医电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电
子病历及其他电子医疗记录。中医电子病历内容应当按照国家中医药管理局《中医病历书写基本规范》执行，使用国家中医药管理局统一制定的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条; 电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。 第九条; 医务人员采用身份标识登录电子病历系统完成各项记录等操作并予确认后，系统应当显示医务人员电子签名。 第十条; 电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条; 电子病历系统应当为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、有效身份证件号码、社会保障号码或医疗保险号码、联系电话等），授予唯一标识号码并确保与患者的医疗记录相对应。
电子病历标准模板
住院病历 主诉：刀刺伤胸痛、出血、胸闷气促半小时。 现病史：患者自诉半小时前被他人用剪刀刺伤右胸部致疼痛出血，出血量不大（具体不详）伴胸闷、气促。无咳嗽。咯痰、咯血。无头晕，心悸、气促、全身乏力、出冷汗等余不适，现场简单包扎后急送我院就诊。门诊予清创缝合后以“胸部开放伤”收住我科。 既往史：既往体健，无风湿、高血压、糖尿病等慢性病史；否认有肝炎,肺结核等传染病史；否认有输血、外伤、重大手术病史；否认有食物、药物过敏史；接种疫苗不详。 个人史：出生于原籍，生活在当地，否认有疫区疫源地居留史及疫水接触史。无吸烟史，无不良生活嗜好。 月经婚育史：14岁初潮, 3-5/27-30，末次月经2012-7-25，经量中等、白带无明显异常，无痛经史。已婚未育。 家族史：家庭成员体健，否认有高血压、糖尿病等家族性遗传性疾病史。 体格检查 T：36.8℃；P：78次∕分钟；R：26次∕分钟BP：110/70mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，语言清晰，自主体位，查体合作，步入病房。全身皮肤粘膜无黄染无出血点、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅发育正常无畸形，毛发分布均匀，双眼球活动自如，巩膜无黄染，结膜无苍白，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，间接反射存在；鼻道通畅，鼻中隔无偏曲，鼻唇沟无变浅，无鼻翼煽动，面部肌肉及口角无歪斜。口唇无紫绀，口腔无溃疡，牙龈无出血，咽粘膜无充血水肿，扁桃体无肿大；外耳道通畅，双外耳道无脓性分泌物，无耳聋耳鸣双耳
病程记录 住院号20120436姓名：蒋蓉性别：女年龄：24岁科室：外科病房：303-7 听力正常。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，肝—颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，无桶状胸。右侧胸部呼吸动度降低，触觉语颤减弱，呼吸音降低，叩诊呈鼓音，左肺正常。双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。心界在正常范围内，心前区无异常隆起，心尖搏动位于第五肋间左侧锁骨中线上，心尖部无震颤及猫喘，心界不大，心率78次∕分钟，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未扪及肿大，全腹未触及肿块，全腹无压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音（－），双肾区叩击痛（—），肠鸣5次∕分钟。肛门外生殖器位置正常。脊柱生理弯曲无畸形。四肢关节活动自如，无畸形，无杵状指（趾），四肢肌力肌张力正常，双下肢不肿，无肌肉萎缩。神经系统检查，生理性反射正常存在，病理性反射未引出。 专科情况：胸廓对称无畸形，无桶状胸。右侧胸部呼吸动度降低，触觉语颤减弱，呼吸音降低，叩诊呈鼓音，左肺正常。双肺听诊未闻及干湿罗音及胸膜摩擦音。右肩胛下可见1.5×0. 5㎝伤口，边缘整齐，深达骨膜，右背部第6肋间可见1.5×0. 5㎝伤口，边缘整齐，探查与胸腔相通。活动性出血，余无特殊。 辅助检查：血常规WBC:5.0×109／L, RBC: 4.32×1012/L, PLT：198×109／L, 血红蛋:116g/L，尿常规未见异常,凝血四项正常，肝、肾功能无异常；心电图示：窦性心律，正常心电图。胸部正位片右肺压缩70%，肋隔角变钝，余无特殊。 初步诊断：1、右胸部开放伤 2、右液气胸 医师签名 第2页
中医门诊病历书写模板
. 一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新 初诊记录 姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。 现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。 刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止痛药”无效。现患者胃脘部灼痛，纳差，胁胀，情绪不宁，伴吞酸、嘈杂、呃逆。大便偏干，小便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛。 辅助检查： 1210血常规：RBC4.5×10/L WBC2.98×10/L 辩证分析：既往有胃脘痛病史，此次因情志不适、饮酒过多，化为火热而侵及肝胃，肝胃不和而致上述诸症。 诊断： 中医诊断：胃脘痛 肝胃不和 西医诊断：1、急性胃炎 2、胃溃疡 治法：疏肝和胃，理气止痛 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：建议做上消化道造影或电子胃镜检查。进软食，忌辛辣刺激之品，禁酒，戒怒。 医师：杨×× 复诊记录 科别：中医科 2017-8-27,9:00 问诊 主诉：病史同前。
现病史：患者服上述中药3剂后，自觉胃脘部灼痛减轻，胁胀缓解，吞酸好转，但仍呃逆。二便正常。 望闻切诊 形体壮实，精神一般。舌边红苔薄白，脉弦细。胃脘部触痛不明显。 辅助检查：同前。 辩证分析：上方服用有效，症状好转。但呃逆仍在，前方应加上降逆止呃药教育资料． . 物生姜。 诊断： 同前。 治法：疏肝和胃，理气止痛，降逆止呃。 处方：白芍30克柴胡6克法半夏10克川芎12克 香附10克陈皮10克枳壳10克郁金12克 吴茱萸4克黄连6克甘草6克生姜7片 3剂，水煎，每日一剂，分两次温服。 医嘱：同前。 医师：杨×× 二、疾病名称：口臭 初诊记录 姓名：马某性别：女年龄：59岁科别：中医科2017-8-23，9:00 问诊 主诉：口渴口臭、吐酸水、脘部痛2周，易出汗、手脚热5年，便干、眼睛干1年。 现病史：食道炎、浅表性胃炎 刻下症：此次患者于2天前，因饮酒过多，进食辛辣刺激食物而再次复发。 既往史：无 望闻切诊 望诊：舌苔黄腻，腐苔，爪甲有棱 闻诊：口臭 切诊：脉细滑 辩证分析：既往有嗜食辛辣食物习惯，口内气味浊臭，他人不敢靠近。此次因饮食不加节制，辛辣食物化热伤阴。 诊断：
普外科电子病历模板
XXX 医院普外科 住院电子病历 住 院 病 历 科别： 外二区 床号： 5 住院号： 0000040780 患者ID ： 0000549684 姓名： 何XX 性别： 女 年龄： 82岁 婚姻： 已婚 职业： 无 民族： 汉族 籍贯： 广东省 入院日期： 2010-01-04 17:03:05 第 1 次入院 记录日期： 2010-01-04 19:13:06 病史陈述者： 亲属 可靠程度: 可靠 病 史 主 诉: 发现左侧腹股沟区可复性包块10年余，不能回纳11小时。 现病史: 10年前发现右侧腹股沟区有一包块，大小约1cm ×1cm ×0.5cm 于站立时出现，平卧休息时可消失，10 年来，未积极治疗，包块逐渐增大，大小约3cm ×2.5cm ×1cm ，都可在平卧休息时消失。11小时前发现右侧腹股沟区包块再次脱出，并不能自行送回，伴有局部胀痛不适，、恶性、呕吐（胃内容物）1次，量少。今来我院，门诊以“左侧腹股沟疝并嵌顿”收入院，近来无咳嗽、咯痰，饮食、睡眠好，大小便正常，体重无明显变化。 既往史: 平素健康状况良好，有“风湿”病史10余年，最近2年未积极治疗，无肝炎，无结核，无伤寒等传染病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史。无输血史、无外伤、无中毒及无手术史。 个人史: 出生在当地，无工作，无地方病地区居住情况，无冶游史，无烟酒嗜好。 婚育史: 已婚，育二女，配偶已故。 妊娠2 次 顺产2胎 流产0胎 早产0胎 死产0胎。难产及病情： 月经史: 初潮12岁，1～4/28天，绝经年龄50岁，经量一般，无痛经，经期规则。 家族史: 父母已故（死因不祥），否认 类似家族遗传病史。 体 格 检 查 生 命 征： 体温 36.8 ℃ 脉搏 86 次/分 呼吸 20 次/分 血压 140/101 mmHg 一般状况： 发育正常，营养良好，正常面容，自如表情，自主体位，正常步态，神志清楚，语态清晰，检查合作。 皮肤粘膜： 色泽正常，未见皮疹，未见出血点，未见脱屑，未见紫癜。毛发分布正常，皮肤温、湿度正常，弹性 正常，未见水肿，未见肝掌，未见蜘蛛痣。 淋巴结： 全身浅表淋巴结未触及肿大。 头部： 头颅大小正常，无畸形，未及压痛，未及包块，未及凹陷。眼睑正常，结膜未见水肿，巩膜无黄染，
电子病历范本
X X X X 中医医院 住院病历 姓名：科别：床号： 住院号： 姓名：性别： 年龄：民族： 婚姻状况：籍贯： 出生地： 入院日期： 病历叙述者： 可靠程度： 病史 主诉： 既往史：平素健康状况：良好 传染病史：否认肝炎、否认结核或其他传染病史 预防接种史：已接种乙肝疫苗、卡介苗、脊灰、麻疹疫苗、百白破疫苗 及乙脑 过敏史：否认过敏史 外伤史：否认外伤史 手术史：否认手术史 输血史：无 其他：
个人史：长期居留地：四川 地方病地区居住情况：无特殊 冶游史：否认冶游史 职业及工作条件有无工业毒物、粉尘、放射性物质及接触史无 吸烟： 饮酒： 药物： X X X X 中医医院 住院病历 姓名：科别：床号：住院号： 婚姻史：适龄结婚，配偶体健。 家族史：父亲：健在 母亲：健在 兄弟姐妹及子女：无特殊 其他： 月经生育史：经量一般，无痛经现象，经期规则。 妊娠次，流产0胎，早产0胎，死产0胎。
初潮年龄岁，行经天数3—5天，月经周期30—40天，末次月经期： 体格检查 一般情况： 体温：脉搏：次/分呼吸：次/分 血压： / mmHg 身高： cm 体重：kg 发育：正常营养：良好表情：自如 步态：正常神志：清楚配合检查：合作 体位：自主 皮肤黏膜： 色泽：正常。 皮疹：全身皮肤未见皮疹。 皮下出血：全身皮肤未见皮下出血。 水肿：全身皮肤未见水肿。 淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大。 其他表现：无 头部： 头颅：头颅大小正常，无畸形。
眼：眉毛，眼睑，结膜，眼球正常，双侧巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，双侧对光反射未见异常。 耳：双耳外观未见异常，乳突无压痛，外耳道未见分泌物。 鼻：鼻部外观未见异常，无鼻翼煽动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物。 咽喉：扁桃体未见肿大，左正常，右正常，表面未见脓性分泌物，咽未见异常，声音：正常。 口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常。 X X X X 中医医院 住院病历 姓名：科别：床号： 住院号： 颈部： 颈部运动：经软无抵抗颈动脉：脉搏正常 颈静脉：正常气管：居中 肝—颈静脉回流征：阴性 甲状腺：甲状腺无肿大，无压痛，未闻及血管杂音。 胸部： 胸廓：未见异常 乳房：双侧乳房对称、未见异常。 肺部：
电子病历书写规范标准
电子病历基本规范 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。 第二条本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。 第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。 应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。 第四条医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。 第五条电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。 第六条电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。 第七条电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使
用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。 第八条电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。 第九条医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。 第十条上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。 电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。 第十一条医疗机构应当依托电子病历系统为患者建立个人信息数据库（包括姓名、性别、出生日期、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、身份证号、联系电话等），授予唯一标识号（即病案号）并确保与患者的医疗记录相对应。 电子病历系统应设置相应功能，实现同一患者个人信息在病历记录中的自动生成，以保证患者姓名、性别、年龄等信息不再重复录入，为医疗工作提供方便。 第十二条电子病历系统应当具有严格的复制管理功能。同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。