2015上半年医疗质量简报!

医疗质量简报

2015年7月第1期（总第1期）

xxxxx医院医务科主办二O一五年七月十日

按照“持续改进质量、保证医疗安全”的主题。结合我院实际，现把2015年1-6月医疗质量检查情况通报总结如下：

一、存在的突出问题：

（一）病历检查情况及存在的主要问题：

1.2015年1-6月出院病人为2799人，归档病历为2746本，归档率98.10%。（截至2015年7月10日统计）

项目控制指标实际指标

病案及时上交率100% 98.10%

七日归档率≥90% 77.60%

病案抽检率≥30% 33.20%

甲级病案率≥90% 90.41%

丙级病历0 0

新员工病历书写三基培训率≥95% 100%

2.存在问题：

（1）首页未填写完整：出院诊断填写漏项、病人基本信息首页填写不完善；首页付费方式有误；首页身份证号有误；首页医生护士签字未完善；入出院诊断不符，无修正诊断；首页打印太模糊。

（2）入院记录四史记录不全、书写不规范；主诉与现病史不

符；现病史与既往史不符；既往史前后矛盾；入院记录无陈述者签字；入院记录补充诊断未填写时间或无补充诊断；查体遗漏主要阳性体征或有鉴别意义的阴性体征；诊断依据不足。

（3）病例特点未描述起病缓急、病程长短；无鉴别诊断；诊疗

计划未完善；病程记录无修正诊断依据；有创操作无病程记录，无知情同意书。

（4）病程记录不详细，有症状无查体，诊断名称不规范；病程记录抬头名称混乱；病程记录签字未完善；病程记录中有错别字；患者基本信息错误；术后首次病程记录不规范，未简要记录手术过程；辅助检查有阳性病灶，无分析、无处理、无诊断、无追踪;病程记录与医嘱不符；检查的阳性结果有用药，无诊断，无记录；无会诊单。

（5）手术病人转科交接记录未填写交接时间；手术记录单患者住院号错误；手术交接单等有涂改且未完善；病历中已记录的检验、检查结果缺少报告单，签字不全；入院病人护理评估单中签字不全；院感个案登记表中手术日期，名字不符。

（6）出院记录中的治疗经过、药物使用时间与医嘱不符；长期医嘱无具体医嘱内容；手术实施时间与手术记录单记录时间不一致。

（二）护理检查情况及主要存在的问题

1.质量管理：专科护理措施记录不具体；床单元不整齐、床头柜物品较多；未有效落实转科流程；术后常规护理为及时记录；每周查对有漏签字，未严格按照查对制度执行；术前准备不充分，未做好术前标记。

2.护理安全：病房药品交接不符合要求；高危药品交接记录有一次未填写；氧气枕不不充盈、应急电筒没电；预防压疮措施及告知患者不知情。

3.优质护理：排班不符合要求；心理护理落实不到位，患者心情烦

躁。

4.健康指导：健康指导形式单一；无护理操作书面同意手续。

5.身份识别：操作前未查对药品质量、有效期及药物配伍禁

忌。

6.护士长管理：护理质量安全管理小组，分工不明确；护士长每月

工作总结缺乏多种形式；专科培训落实不到位，培训内容缺乏专科性，无护理质量小组质量管理相关培训。

（三）院感检查情况及主要存在的问题

1.走廊发现垃圾；医疗垃圾与生活垃圾混放；速干手过期；洗手液未写日期。

2.一治疗室发现液体带外包装，储存体温计的仪器未擦拭；盥洗间

下水管坏、护士站脏乱；锐器未放入锐器盒内。

3.感染病例未及时上报；医生换药未戴无菌手套。

4.垃圾通道漏水；湿化瓶没有每日更换、层流间控制门缝隙太

大。

5.检验科垃圾桶未加盖；浸泡压脉带浓度（500mg/L）不够，实测

只有50mg/L。

6.临床科室患者（有传染病）做康复理疗时，病历未做标识；康复科锐器盒未加盖，空调坏了未维修，治疗车未清洁。

二、1--6月全院医疗质量与安全管理指标完成情况汇总

1 医疗核心制度落实率100% 97.83%

2 院内急会诊到位时间≤10分钟8.26分钟

3 入出院诊断符合率≥95％92%

4 三基三严技术操作考核合格率100% 99.47%

5 平均住院日≤12天11.19天

6 二级手术率≥10% 21.04%

7 择期手术患者术前平均住院日≤3天 3.9天

8 非计划重返手术室发生率同比下降或合理0

9 常见并发症发生率同比下降或合理0.2%

10 住院超30天患者病情分析及上报

率

100% 100%

11 手术前后诊断符合率≥95％97.25%

12 临床主要诊断、病理诊断符合

率

≥60％100%

13 急危重症患者抢救成功率≥85％

急危重症病人 1 人次，抢救 2 人次，抢救成功率 100 %

14 治愈好转率≥90％99.57%

15 病床使用率85—93% 88.05%

16 药品收入占医疗总收入比例≤45％41.13%

17 住院患者抗菌药物使用率≤60% 54.59%

18 Ⅰ类切口手术患者预防使用抗

菌药物比例

≤30% 21.43%

19 Ⅰ类切口手术患者预防使用抗

≤24小时30.25小时菌药物时间

≥30% 27.21% 20 接受抗菌药物治疗住院患者微生

物检验样本送检率

21 患者各类知情同意书签署率100% 99.89%

22 术前讨论、死亡病例讨论率达

100% 100%

到

100% 100% 23 需自费的药品和医疗器械手

术、麻醉、特殊检查、特

殊治疗履行患者告知率

24 不良事件报告率≥95% 95.5%

25 Ⅰ类切口甲级愈合率≥97％97.49%

26 Ⅰ类切口感染率≤1.5％0.28%

27 护理核心制度落实率100% 100%

28 急救设备完好率100% 100%

29 基础护理合格率≥90％93.58%

30 分级护理合格率≥90％93.58%

31 危重患者护理合格率≥90％93.5%

100% 100% 32 “三基三严”技术操作考核

合格率

33 患者身份识别正确率100% 100%

34 患者病情评估率100% 100%

35 用药正确率100% 100%

36 入院病人三日确诊率≥90% 99.90%

37 疑难病症好转率≥90% 91.58%

38 住院病人满意度≥90% 94.21%

39 投诉按时反馈率≥90% 95.23%

40 手卫生依从性≥80% 90.53%

41 洗手正确率≥90% 93.75%

42 手术相关感染人数≤1.5% 0.23%

43 医院感染漏报率≤20% 6.08%

三、原因分析

从这半年的医疗质量安全相关检查反映出各临床科室存在的普遍问题。原因主要有几点:

1.部分医生、护理人员工作缺乏责任心、细心，导致不必要的

失误。

2.科室质控小组没有有效开展质量管理活动，对科室医疗质量存在的问题改进力度不够，导致相同的问题重复出现。

3.专业知识掌握不牢固、对《病历书写规范》、《技术操作规范》等要求没有完全掌握。

4.主管职能部门培训考核不够，奖罚措施没有落实到位。

5.科级质控没有很好的发挥作用，未对职能部门检查反馈的问题引起足够的重视，持续改进力度不够。

四、改进措施

1.职能部门加大监管力度，切实做好各项日常督查项目，发现的问

题及时反馈到给科室，并要求科室书写整改报告。

2.加强培训考核力度，建立考核奖惩机制，除了职能部门的培训，

还要加强科室业务学习的开展。

3.加强院科两级管理，各科医务人员要认真履职，严格执行医疗工作和技术操作规范，实行质量自我检查、自我管理，自觉地、随时地与标准对照，发现问题及时纠正，在医疗工作中要不断强化自主管理的意识。

4.切实落实奖惩措施，奖罚并举，通过通报的形式进行，切实提高

医务人员的责任心。

5.科室质控小组要充分发挥其作用，尽快建立完善的科室质量、管理体系，开展有效质量管理活动，有计划有力度的改进质量管理过程中存在的问题，以促进我院医疗质量持续改进。

提高医疗护理质量是我们长期的奋斗目标，委员会全体成员希望各级各类人员认真履行自己的岗位职责，在医疗活动中严格遵守各项医疗核心制度、诊疗常规和操作规程。坚持以病人为中心，使来我院就诊的患者得到及时、有效、安全的治疗。

医务科

2015年7月10日