医学影像政策前景分析
独立第三方医学影像中心政策前景分析
李海存
背景:继第三方医学检验之后，独立医学影像诊断中心被许多业内人士认为是具有市场前景的的医疗服务细分项目。2016年8月12日，为进一步完善医疗服务体系，推进区域医疗资源共享，国家卫生和计划生育委员会组织在以往医改政策基础上顺势制定了《医学影像诊断中心基本标准（试行）》和《医学影像诊断中心管理规范（试行）》，为鼓励开办独立的医学影像中心指明了方向。
前言
医学影像是指为了医疗或医学研究，对人体或人体的某部分，以非侵入式的方式取得内部组织影像的技术与处理过程。它包含医学成像系统和医学图像处理。它包含以下两个相对独立的研究方向：医学成像系统（medical imaging system）和医学图像处理（medical image processing），前者是指图像行成的过程，包括对成像机理、成像设备、成像系统分析等问题的研究；后者是指对已经获得的图像作进一步的处理，其目的是或者是使原来不够清晰的图像复原，或者是为了突出图像中的某些特征信息，或者是对图像做模式分类等等。从科学研究角度，医学影像学是一门独立而成熟的学科，涉及面广，整体性强，发展迅速，其研究范围主要由以下三部分组成：①放射医学、包括传统的X线诊断、计算机体层成像（CT）、磁共振成像（MRI）、介入性放射学；②超声医学（US），包括B型超声、超声心动图、
介入超声；③核医学，包括γ照相、单光子发射计算机断层照相（SPECT）、正电子发射计算机断层照相（PET）和介入核医学。
医学影像行业主要分为上游医学影像设备及耗材和下游影像诊断服务。随着现代计算机等科技的飞速发展，医学影像学在探索、创新、完善中快速发展，医学影像设备的数字化与信息化建设已成为时代潮流与发展的新趋势，多种影像技术已经在临床中应用，并发挥着越来越重要的作用。继第三方医学检验之后，独立医学影像诊断中心被许多业内人士认为是具有市场前景的的医疗服务细分项目，2016年8月12日国家卫生和计划生育委员会（以下简称卫计委）正式印发《医学影像诊断中心基本标准和管理规范（试行）》的通知，从而为国内第三方医学影像诊断中心的发展奠定了基础。
本报告研究范围针对医学影像行业下游的独立医学影像服务，不包括上游的医学影像器械厂商。报告针对开展医学影像服务的政策落地前景进行分析，以期为第三方独立医学影像服务从业者、政策监管方、行业研究者提供决策咨询支持。
一、医学影像行业概念与政府监管政策
1.医学影像服务行业概念
《医学影像诊断中心基本标准（试行）》中医学影像诊断中心指独立设置的应用X射线、CT、磁共振（MRI）、超声等现代成像技术对人体进行检查，出具影像诊断报告的医疗机构，不包括医疗机构内设的医学影像诊断部门。其诊疗科目包括医学影像科以及与检查项目相关的药剂科，但不含产科超声诊断专业、介入放射学专业和放射
治疗专业。这就限定了医学影响服务行业的范围就是只能做诊断，不能做治疗，因此可以杜绝违法行为（如测胎儿性别等）现象。医学影像诊断中心可设置放射科、超声科、心电图室，以及信息科、药剂科、设备科和消毒供应室，其中消毒供应室可以设置也可以委托其他医疗机构承担相应的服务。
提供医学影像服务的医疗机构主要包括各级医疗卫生机构下属
的影像、放射、超声、核医学等科室，以及第三方医学影像诊断中心。由于规模效应和专业化服务的凸显，第三方医学影像诊断中心相较于国内公立医疗机构拥有更为出色的的成本优势以及更高承担新技术
研究开发与推广的能力。本行业的上游为专业领先的医学影像设备厂商和试剂供应商，存在较高的行业集中度。第三方医学影像诊断中心向上承接上游行业为医疗器械、诊断试剂、耗材等制造业，也可以为下游其他为患者医疗服务的机构提供专业化市场服务。由于本行业对检测结果的准确性要求极高，相应对采购产品质量性能的先进性、稳定性和精确性有极高要求，因此本行业对专业领先的医学影像设备厂商和供应商存在一定的依赖，目前仍我国医学影像设备市场参与者众多但普遍规模小，国外巨头如通用、飞利浦、西门子等垄断，国内公司的市场份额仅10%，而且以中低端市场为主。
随着医改的深入，国家推出一系列加强基层卫生服务机构能力建设、推行分级诊疗等举措，配合加强医疗器械设备国产化和高端化的产业政策，未来各级医疗卫生机构的临床医学影像服务需求不断扩大，医学影像服务行业未来市场空间巨大。
2.行业主管部门及监管体制
医学影像服务行业的管理体制为：国务院和各级卫计委负责拟订卫生改革与发展战略目标、规划和方针政策，起草医学影像服务相关法律法规草案，制定医学影像诊断服务规章，依法制定有关标准和技术规范。
对于医学影像服务上游医学影像设备行业还有国家发展和改革委员会负责实施医疗器械行业产业政策，研究拟订行业发展规划，指导行业结构调整及实施行业管理。国家食品药品监督管理总局负责对医疗器械的研制、生产、流通和使用进行行政监督和技术管理。3.主要法规和政策
提供医学影像服务的医疗机构主要包括各级医疗卫生机构下属的影像、放射、超声、核医学等科室，以及第三方医学影像诊断中心。医学影像服务行业涉及到医疗机构管理、服务内容监管、信息共享等方面，医学影像服务行业涉及的主要法律法规以及政策详见表1。
表1医学影像服务行业政策汇总
表2医学影像服务行业相关医疗器械政策汇总
4.国家与地方政策细则对比
国家出台政策大力发展第三方服务，引导发展专业的医学检验中心和影像中心。国家卫计委于2016年8月12日正式印发《医学影像诊断中心基本标准和管理规范（试行）》前，江西省卫计委在2014
年12月26日印发《江西省医学影像机构基本标准（试行）》，鼓励民营资本投资建设医学影像中心，从功能定位、细化配置标准、合理规划布局三方面对第三方医学影像机构进行规范，并于在2015年5月8日批准设置国内首家民营、营利性、第三方医学影像中心（江西一脉阳光医学影像中心）。在国家卫计委政策出台前一个月，浙江省卫生计生委于2016年7月6日正式发布了浙江省独立医学影像诊断中心基本标准（试行）和独立医学影像诊断中心管理规范（试行），并于2016年8月1日起正式执行，进一步提出各地应优先支持社会力量举办独立医学影像诊断中心。
浙江省卫生计生委明确独立医学影像诊断中心在医疗机构类别
上属于“其他诊疗机构”，江西省卫计委也定位于独立医疗机构，还根据其功能定位的不同分为医学影像中心（省会城市和设区市）、医学影像所（设区市、县两级）。浙江省和江西省卫生计生委均明确由各设区市卫生计生行政部门负责规划和设置审批，结合当地构资源配置实际情况进行合理规划布局。在具体设置和功能要求上，国家卫计委和浙江省卫计委版都明确规定第三方医学影像诊断中心不得不得
开展放射产前筛查与诊断、治疗及介入治疗工作，即只能做诊断，不能做治疗，杜绝违法行为（如测胎儿性别等）。从人员配置上独立医学影像诊断中心允许多点执业，对各科室的人员要求均比较高，必须配备医学影像和放射治疗专业的执业医师、助理人员和护士组成的职称结构合理的人才队伍。
表3医学影像诊断中心国家与地方政策细则
内容国家卫计委浙江省卫计委江西省卫计委
发布时间2016年8月12日2016年7月6日2014年12月25日
机构类型单独设置具有独立法人单位
性质的医疗机构：医学影像
诊断中心独立承担民事责任的医
疗机构：独立医学影像
诊断中心
独立医疗机构：根据其功能定
位的不同，可分为医学影像中
心（省会城市和设区市）、医
学影像所（设区市、县两级）
区域配套 1.医学影像诊断中心5公里
范围内必须有具备急诊救治
能力的二级及以上综合医
院，并签订救治急危重病患
的医疗服务协议
2长期承担其他医疗机构影
像诊断任务的应与相应医疗
机构签署医疗服务合作协议
3.委托其他医疗机构承担检
验的影像诊断中心应与相应
医疗机构签署医疗服务合作
协议。由各设区市卫生计生行
政部门负责规划和设置
审批，各地应结合当地
医疗资源配置、医疗机
构设置规划、大型医用
设备配置规划，在规划
和审批过程中要注重与
大型医用设备配置工作
的衔接，并向省卫计委
备案。
医学影像中心和医学影像所由
省卫生计生委批准设置，各地
按照当地医疗机构设置规划，
合理布局、依法准入、加强监
管。
诊疗科目医学影像科以及与检查项目
相关的药剂科。不含产科超
声诊断专业、介入放射学专
业和放射治疗专业。医学影像科、急诊医学
科或内科或外科。其中
医学影像科的二级学科
不含产科超声诊断专
业、介入放射学专业和
放射治疗专业。
临床X线检查诊断、US检查诊
断、CT检查诊断、MRI检查诊
断、PET-CT检查诊断、
PET-MRI检查诊断
科室设置可设置放射科、超声科、心
电图室，以及信息科、药剂
科、设备科和消毒供应室。
其中，消毒供应室可以设置
也可以委托其他医疗机构承
担相应的服务。必设科室：
主要包括放射科、超声
科、设备信息科及辅助
科室。
可选科室：
1．核医学科：开展
SPECT、PETCT或
PETMRI诊断。
2．其他医学影像诊断：
如乳腺X线摄影、胃肠
造影检查、口腔全景摄
影等。
医学影像中心：至少应设置临
床X线检查诊断、US检查诊
断、CT检查诊断、MRI检查诊
断、PET-CT检查诊断、
PET-MRI检查诊断中的5个科
室，同时开展疑难病影像会诊。
医学影像所：至少应设置临床
X线检查诊断、US检查诊断、
CT检查诊断、MRI检查诊断、
PET-CT检查诊断、PET-MRI
检查诊断中的4个科室。
人员放射科
至少有8名中级以上职称、
注册范围为医学影像和放射
治疗专业的执业医师。其中，
至少有1名正高、1名副高和放射专业
至少有主任医师2名，
副主任医师2名，主治
医师4名，副主任技师1
名，主管技师4名，技
医学影像中心：
1.至少配备10名医师。其中至
少有2名具有主任医师职称，
并有医学影像诊断专业技术任
职资格、在临床医学影像岗位
2名中级职称的执业医师注册在本机构，其余4名医师可以多点执业的方式在本机构执业（每台DR至少有1名执业医师、每台CT至少有2名执业医师、每台MRI至少有2名执业医师）。至少有8名放射科技师（每台DR 至少1名技师、每台CT、MRI各至少有2名技师）。超声科
至少有4名注册范围为医学影像和放射治疗专业的执业医师，其中1名应具有正高专业技术职务任职资格、3名应具有中级及以上专业技术职称资格（每台超声至少1名医师）。至少应有1名副高、1名中级职称的执业医师注册在本机构。医师助理人员数量应不少于医师数量。每台超声设备至少有1名执业医师。增加超声设备应按照以上标准增加相应的医师、助理人员数量。
护士
至少3人师4名。其中本机构的
固定医师和技师各至少
4名。
超声诊断专业
注册范围为医学影像和
放射治疗专业的执业
（助理）医师，至少有
主任医师1名，副主任
医师1名，主治医师2
名。其中本机构的固定
医师至少2名
核医学专业
至少有高级职称医师1
名，主治医师2名，主
管技师2名。其中本机
构的固定医师至少2名，
技师至少1名.
护士
开展CT和MRI增强扫
描，每台设备至少配备1
名专业护士，并根据工
作量增加相应的专业护
士。其中，至少1名护
士具有主管护师职称。
连续工作15年以上、管理岗位
工作5年以上的临床医学影像
诊断医师。至少有4名副高职
称和4名中级以上职称，并在
该岗位连续工作5年以上的临
床医学影像诊断医师。
2.每个亚影像专业(含X线、
CT、MRI、US、PET-CT、
PET-MR，以下简称亚影像专
业)，至少有1名具有副高以上
专业技术职务，并在该岗位连
续工作5年以上的临床医学影
像诊断医师，负责相应的亚专
业医学影像诊断。各亚影像专
业应至少各配备2名具有相应
资质的技师和工程人员。
3.应配备具有急救能力的医生。
4.开展CT和MRI增强扫描，
至少配备3名专业护士，并根
据工作量增加相应的专业护
士。
5.应配备信息技术与安全、管
理、接待、登记、收费、影像
图像打印，报告发放等工作人
员。
医学影像所：
医学影像：至少配备7名医师。
其中至少有1名具有主任医师
职称、有医学影像诊断专业技
术任职资格、在该岗位连续工
作10年以上、有临床医学影像
管理工作经验的临床医学影像
诊断医师。至少有3名副高职
称和3名中级以上职称，在该
岗位连续工作5年以上的医学
影像诊断医师。
每个亚影像专业至少有1名具
有副高以上专业技术职务的临
床医学影像诊断医师，负责相
应的亚专业影像诊断。各亚影
像专业至少各配备1名具有相
应资质的技师和工程人员。
护士开展CT和MRI增强扫描，
至少配备2名专业护士，并根
二、行业发展现状
1.医学影像行业发展滞后，发展空间大
我国医学影像行业远落后于欧美等西方发达国家，发展机会较多，未来产业结构也将进一步丰富，与发达国家相比，我国医学影像产业差距显著，表现为：（1）诊断设备研发和创新不足，市场被外资品
牌垄断；（2）影像信息化建设较晚且尚未完成，目前影像数据共享
程度低，不能有效支持远程会诊、转诊、影像数据开发应用等；（3）我国第三方独立影像中心市场刚起步，而美国已出现多个连锁品牌的独立影像中心巨头；（4）影像教育及认证制度不完善，医学影像人
才缺乏且诊断水平参差不齐；（5）阅片免费，影像医师收入低，作
为临床科室的辅助科室，价值不被认可现象严重。
据我国医院财报显示，医学影像检查收入占医院总收入的
10%-20%，与检验科接近，收入占比仅次于药品。2015年，我国医
疗费用支出为40588亿元，若按最低占比10%来算，医学影像市场规模约为4000亿元，而随着人口增长、消费升级、技术革新等，医学
影像市场将会继续扩容，预测2020年，我国医学影像市场规模为6000-8000亿元。而据国金证券报告显示，国内影像市场规模在2000多亿，省会城市的医学影像中心规模在250-300亿，县级市医学影像中心规模在300多亿。不同的测算方法和模型有不同的结果，但医学影像市场的规模均在2000亿元以上。且随着三医联动医改进程的加快，市场规模处于快速发展扩大期。特别是第三方独立影像中心市场刚刚起步，与美国40%行业占比并已出现地域性龙头的行业格局相比，市场空间巨大，市场增长潜力前景广阔。
2.独立医学影像市场从零起步，但将快速进入高速增长期
独立影像服务模式在美国已经市场化并且非常成熟。目前美国有6800多个影像中心，市场规模占比美国影像行业的40%。美国第三
方独立影像中心独立于医院和诊所，通过和医疗设备供应商、医疗机构及保险机构的合作，面向患者提供“一站式”影像诊断服务。第三方独立医学影像中心RadNet被誉为创新的整合者，其通过广泛的设备资源、站点网络、合作医疗机构、专家资源、保险网络，构建了一个覆盖“设备-医疗机构-影像诊断-诊断报告服务-保险支付”的完整
体系。2015 年RadNet 营业收入约8.1 亿美元，其中商业保险和医疗保障为主要收入来源，占比分别达57% 和23%。2016年前三季度营业收入分别为2.164、2.246和2.246亿美元。RadNet拥有306家影像中心分布在7 个州，约7100 名员工，其中超过500 名放射科医生。与隶属于医院的影像科相比，独立影像中心有三个主要优势：（1）以相对低的价格提供优质服务，更受保险公司青睐；（2）能更灵活、更及时的安排检查时间，满足部分特殊病患需求；（3）能在设备和医生相对匮乏的地区提供更全面的服务。
我国独立影像中心产业刚起步，将快速进入高速增长期，主要的市场驱动力有：（1）我国大型三甲医院产能负荷过重，MRI、PET-CT 等检查排队时间长达2-4周，但是大型公立医院新增设备受限，而影像中心设备购入受政策扶持，可解决患者急切需求；（2）我国基层医院缺中高端设备和病人，导致影像设备经济效益低和患者流失，而独立影像中心可集中提供中高端服务，提高设备利用率和把患者留在基层；（3）我国人口基数和老龄化等带来更多影像检查需求、医生对于影像检查依赖性提高、影像技术进步不断促使新设备被投入到临床使用等也将驱动我国影像中心进入快速发展期。随着临床路径的推行和对循证医学的重视，且在分级诊疗、多点执业等政策利好因素的背景下，独立医学影像中心市场迎来一个快速的发展时期。
3.独立医学影像行业参与者少
当前，我国独立影像中心产业处于起步阶段，市场参与者少，受政府扶持、患者需求及医院供给不足等因素的驱动，独立影像中心市
场将快速扩容。2015年5月8日江西省卫计委批准设置国内首家民营、营利性、第三方医学影像中心（江西一脉阳光医学影像中心），继而在多个城市开始成立连锁独立影像中心。目前已进入的投资参与者背景主要是三类：（1）医疗机构托管运营商；（2）影像设备研发和代理商；（3）其他投资者，如地产、保险、产业基金等。独立医学影像中心目前主要有三种运营模式：企业与医院合资模式、企业与医生集团合资模式以及企业独资模式。第一种模式为最优，可以依靠医院的大量引流，影像中心业务展开状态最佳。目前独立医学影像中心有一脉阳光、全景医疗、平安好医、华润万里云等公司。独立影像中心初期的壁垒在于配置证、批文，而核心的竞争力则在于专业运营
三、行业发展趋势与前景分析
1.政策助力，行业趋向规范化和集约化发展
国家出台政策大力发展第三方服务，引导发展专业的医学检验中心和影像中心。独立医学影像中心被认为是继第三方医学检验之后具有市场前景的的医疗服务细分项目。过去一年时间内，国家卫计委和各级卫计委如江西省卫计委和浙江省卫计委相继出台相关政策，为我国独立影像中心的发展奠定了基础。政策核心主要体现在两方面，一是明确了独立医学影像中心设立的标准及管理规范，二是鼓励扶持民营资本和社会力量投资建设医学影像中心。
医学影像诊断中心作为单独设置的医疗机构，为独立法人单位，独立承担相应法律责任，鼓励医学影像诊断中心形成连锁化、集团化，建立规范化、标准化的管理与服务模式。对拟开办集团化、连锁化医学影像诊断中心的申请主体，可以优先设置审批。在质控的基础上，逐步推进医疗机构与医学影像诊断中心间检查结果互认。鼓励利用信息化手段促进医疗资源纵向流动，由医学影像诊断中心向基层医疗卫生机构提供远程影像诊断等服务。医学影像诊断中心与区域内二级以上综合医院建立协作关系，实现区域医疗资源共享，提升基层医疗机构服务能力，推进分级诊疗实施。因此在分级诊疗、多点执业等政策利好因素的驱动下下，独立医学影像中心将成为第三方远程影像诊断行业的未来趋势。
2.市场前景广阔，行业快速增长亟待爆发
根据我国医院财报预估2015年医学影像市场规模约为4000亿元，而据国金证券报告显示我国医学影像市场规模在2000多亿。据测算
独立医学影像中心行业规模在500-600亿之间，省市级、县级市的独立影像中心规模分别约200多亿和300多亿。而随着人口增长、消费升级、技术革新等内外因素驱动下，医学影像市场将会继续扩容。随着临床路径的推行和对循证医学的重视，分级诊疗及多点执业的推进，大型公立医院新增设备受限以及独立影像中心的政策限制放开等诸
多政策利好因素的背景下，独立医学影像中心市场迎来巨大的发展机遇，即将进入一个快速的发展时期。第三方独立影像中心市场刚刚起步，与美国40%行业占比并已出现地域性龙头的行业格局相比，市场空间巨大，市场增长潜力前景广阔。医疗器械厂商和代理商、外资企业、国有企业、大型医院都开始从不同的角度切入该市场，大批独立医学影像中心将会迎来一个快速的发展时期。
而诸如GE中国医疗等大量外资设备（代理）商、院中院运营商可能拓展独立影像中心市场，原因如下：（1）在国产医学影像设备
替代进口、两票制、医保控费等压力下，渠道商盈利空间将被压缩甚至消失。外资医学影像设备厂商和代理商也努力向下游拓展提供诊断服务转型；（2）院中院运营商之前寄生于医院野蛮生长的时期已经
过去，转型为独立疗机构势在必行。之前院中院的运营模式在部队医院非常流行，随着军队改革的推行，之前契约到期后续可能性几乎没
有。例如之前在部队医院投放PET-CT的企业，目前都开始转向成立独医学影像中心。
3.人才缺乏是把双刃剑，促进独立医学影像的发展
随着医疗技术的发展，一方面医生越来越倚重仪器设备的检查，另一方面在目前紧张的医患关系下，各项仪器检查结果成为医生在治疗过程中有无过错的重要法律依据，此仪器检查使用率必然提高，导致我国医疗卫生单位医学影像科室的迅速扩张，出现医学影像人才短时间内的相对匮乏。另一方面我国设有医学影像专业的医学院校相对较少，毕业生也较少，医学影像专业人才缺口较大。
特别是我国医疗卫生资源分配严重不均，基层医院影像专业的人才短板更加明显，而独立医学影像中心正好在于弥补了基层医院影像专业人才短板，不仅节省了人力成本，也最大程度上避免了因误诊造成的医疗纠纷。独立医学影像中心对于患者而言，不用长途跋涉到外地看病，更乐意留在基层。随着分级诊疗的推进，大型公立医院新增设备受限、以及独立影像中心的政策限制放开，催生了独立医学影像中心的机遇。对此，除了医学院校培养医学影像专业人才外，独立医学影像中心如一脉阳光也设立一脉阳光影像学院来培养医学影像的专业人才。对于广大放射科医生和从业人员而言，多点执业的放开和独立医学影像中心的发展无疑提供了职业发展和扩大收入的好机会。
4.检查结果互认支撑独立医学影像的共享机制建设
国家为推行落实分级诊疗、公立医院改革等政策，明确提出逐步推进医疗机构与医学影像诊断中心间检查结果互认，鼓励利用信息化手段促进医疗资源横向和纵向流动，由医学影像诊断中心向二级以上医疗机构提供独立的医学影像服务，同时向基层医疗卫生机构提供远程影像诊断等服务。独立医学影像中心开展医学影像业务需要建立合适的合作模式，来分流各级医疗机构、医生或医生集团的需求和流量。目前的独立医学影像中心有三种运营模式：企业与医院合资模式、企业与医生集团合资模式以及企业独资模式。借鉴美国成熟的独立医学影像市场案例分析，与医院合资模式为最优，依靠医院的大量引流，独立医学影像中心业务展开状态最佳。
目前中国医生集团纷纷成立，公立医院由于经济等因素暂时不会将医学影像服务下放给独立第三方，因此独立医学影像中心可以开展差异化竞争，选择不同的竞争合作模式：在大城市可服务于高端客户，积极探索大医院竞争合作模式；在中小城市或县级市整合公立医院影像业务，提供更有效率、成本更低的服务；积极对接医生集团，探索医生集团合作模式。
5.互联网+推动第三方医学影像中心建设
《国务院关于积极推进"互联网＋"行动的指导意见》中支持第三方机构构建医学影像、健康档案、检验报告、电子病历等医疗信息共享服务平台，逐步建立跨医院的医疗数据共享交换标准体系。鼓励借助互联网，利用云端影像技术，通过桌面或移动智能终端，为患者、
医师、医院信息科提供医学影像存储服务、医学影像远程诊断、医学影像交流会诊等众多创新影像服务，打破时空限制，实现实时、移动、远程办公，提高诊疗效率与医疗质量。
目前国内出现不少轻资产模式的线上医学影像平台，功能上类似于独立医学影像中心，但它又不具备实体医学影像设备，它通过建立云端的医学影像中心，连接基层医院，针对有设备的医院所产生的大量影像数据，对接医师和病人。由于平台同质化严重，又必须与医院实体合作，又没有患者入口，因此线上医学影像诊断平台与线下独立医学影像中心结合将成为重要趋势。
随着政府密集政策的推动，独立医学影像中心将成为医学影像诊断行业的未来趋势。中国医疗设备厂商、外资企业、国有企业、大型医院和产业资本等各个市场参与方和潜在进入者都从开始不同的角度切入该市场，独立医学影像中心将会迎来一个快速的发展时期。尽管政府积极引导独立医学影像中心的发展，但目前这个市场仍处于群雄并起、跑马圈地的时代，如何在资源整合中寻求自身竞争优势，如何从战略上快速布局，从管理上提升效率和服务质量，才能在未来竞争中保持优势。