住院病人费用明细清单式样

中国人民解放军第一八一医院门诊费用汇总清单

姓名：王若舟日期：2017-01-06 门诊号：0000523716 科室：创伤骨科二区

费别：自费预交金：

开单科室执行科室项目编码费用项目名称数量总额（元）西三缴费处西三缴费处门诊挂号费（专家Ⅱ级）120

西三缴费处西三缴费处病历本11

创伤骨科二放射科2028X10（使用感滤片）Ⅲ级1N

创伤骨科二放射科502数字化摄影（DR）Ⅲ级1N 人：0200613 患者签字：金额合计：