最新版版冠心病介入治疗培训教材
冠脉造影禁忌证：不能解释的发热，未治疗的感染，血红蛋白小于80G/L的严重贫血，严重电解质紊乱，严重活动性出血，尚未控制的严重高血压，洋地黄中毒，以前有过
造影剂过敏但事先未用过糖皮质激素治疗以及活动性脑卒中患者。
冠脉造影的适应证：
稳定性心绞痛或无症状心肌缺血患者：予以药物治疗的CCSⅢ级和Ⅳ心绞痛患者。不
管心绞痛的严重程度，通过非侵入性检查发现高危因素的患者。成功抢救的心源性死
亡患者，持续性（大于30秒）单形性室速或非持续性（少于30秒）多形性室速患者。
不稳定型心绞痛：对药物治疗无效高危心绞痛或中危不稳定心绞痛患者，药物稳定后
症状复发的患者。高危不稳定心绞痛的患者。药物治疗稳定的高危或中危不稳定心绞
痛患者。低危不稳定患者通过非侵入性检查发现有高危患者。疑诊变异型心绞痛患者。
急性心梗患者或疑诊心梗，ST段抬高或新出现束支传导阻滞患者：症状12小时之内
或已超12小时但仍有心肌缺血症状的患者，在有经验的术者和设备齐全的导管室中进行急诊冠脉造影和对梗死相关血管进行介入治疗。36小时内并发心源性休克的急性ST 段抬高性心梗/Q波心梗或新出现的左束支传导阻滞，年龄小75岁以及可以在休克出
现后18小时进行血运重建的患者。
非心脏病手术患者术前评估：非侵入性现有高危因素的患者，药物治疗无效的心绞痛
患者，不稳定心绞痛患者，具有高危临床因素的口味和拟行高风险手术，其非侵入性
检查结果可疑时。
瓣膜病患者：胸部不适的成人患者在行换瓣术或球囊成型术之前，非侵入性影像学提
示心肌缺血或者同时出现，无胸痛症状的中老年患者和或有多个冠心病易患因素拟行
换瓣术，有冠状动脉栓塞证据的感染性心内膜炎患者。
心衰患者：收缩功能不全导致的充血性心力衰竭患者伴有心绞冯或局部室壁活动异常
和或心肌扫描成像发现可逆心肌缺血。心脏移植术前。继发梗死后室壁瘤或其他心梗
后机械并发症的充血性心衰患者。
ALLEN试验：用于在桡动脉穿刺前评价手掌是否存在双重血供及其程度，同时压迫一
只手的桡动脉和尺动脉30－60秒，随后释放对尺动脉的压迫，释放后10秒内手掌颜
色恢复正常则该试验为正常，表明有良好的双重血供。
经桡动脉途经绝对禁忌证：ALLEN试验异常，已知末梢动脉近段存在阻塞性病变，需
要大鞘管（大于8F），雷诺现象，BUERGER病，桡动脉作为搭桥血管或透析用血管。相对禁忌证：对侧IMA移植。
左心室造的发症：心律失常，特别是室速和室颤；心肌染色，多为一过性，一般不会
产生临床不良后果，这种现象尤其见于使用仅有头端孔的造影导管，使用带有侧孔的
造影导管如猪尾导管一般不会出现心肌染色，在极个别的情况可能会出现穿孔而导到
致急性心包压塞；空气栓塞。
A 型病变：局限性病变（少于10MM）、向心型病变、非成角病变（小于45度）、较少或无钙化病变、非完全性闭塞病变、非开口病变、主要分支血管未受累病变、非血
栓病变。
B型病变：长管状病变（10－20MM）、离心型病变、近段血管中度扭曲病变、中度成角病变（大于45度、不于90度）、中度至重度钙化病变、开口病变、需要两根导引
钢丝的分叉病变、血栓性病变。
C型病变：弥漫性病变（大于20MM）、近段血管过度扭曲病变、严重成角病变（大于90度）、大于3个月的闭塞病变和（或）出现桥侧支血管、无法对主要分支血管进行保护的病变、退行性静脉桥血管病变。
冠脉造影的并发症：穿刺相关并发症：穿刺部位出血、腹膜后出血、血肿、假性动脉
瘤和动静瘘。栓塞并发症；冠状动脉开口夹层；造影剂相关并发症；预防CIN的措施：充分水化、口服N－乙酰半胱氨酸、使用等渗造影剂（碘克沙醇）。
桡动脉穿刺的禁忌证：ALLEN试验阳性、桡动脉静短路、桡动脉严重迂曲变形、已知
桡动脉近端存在阻塞性病变、既往有雷诺现象、手术需较大口径鞘管（8F以上）、桡动脉作为搭桥或透析用血管。
股动脉穿刺的禁忌证：1周内股动脉曾被穿刺过、3个月内使用过股动脉封堵器、穿刺侧足背动脉搏动消失、间歇性跛行、髂总动脉闭塞、主动脉夹层或主动脉瘤、INR大
于2.5、正在使用新型口服抗凝药。
经股动脉穿刺的优点：技术容易掌握、血管直径大、适合较大的器械。
缺点：需要严格卧床休息、闭合设备昂贵、血管并发症较多、需要输液、可发生尿潴留、神经病变。
经桡动脉的优点：双重供血、安全性高、适合严重主动脉－髂动脉病变、背痛、肥胖、心衰的患者、可以早期活动、无需闭合设备、较少顾及凝血的问题、设备成本低、血
管并发症少、患者容易接受。
缺点：学习曲线长、血管内径小、器械选择受限、桡动脉痉挛常见、可能发生桡动脉
闭塞、2%－7%患者存在解剖变异、射线暴露时间长。
对比剂肾病（CIN）：血管内注入碘对比剂24－72小时内，在排除其他病因前提下出现肾功能损伤，即血清肌酐相对基础值升高25%以上或绝对值升高大于0.5MG/ML
。
易感因素：对比剂用量过大或连续多次造影、年老、脱水、原有肾灌注不足或肾损害、糖尿病、高血压左多发性骨髓瘤。
主要危险因素：原有慢性肾病、糖尿病、过量使用对比剂、心衰、高血压、主动脉内
气囊反搏、用肾毒性药物、高龄、贫血。
导丝的调节力：即扭控性、指操作者旋转导丝近端（体外段），导丝远段随之扭动的
能力，反映导丝尖端的操纵性，主要取决于导丝尖端和中心纲丝结构。
柔软性：主要取决于导丝的直径、尖端结构及连接段变细长短。
推送力：即导丝通过病变的能力，取决于导丝中心钢丝硬度及中间变细段方式，中心
钢丝越粗，变细段越平缓，呈锥形，其推送性越强。
支持力：指导丝体部的硬度，与中心钢丝直径，材料有关。
球囊导管顺应性：是指随着充盈压的增加，球囊直径增加或拉长的能力。
顺应性球囊导管优点：柔软，可以将球囊外径做得很小；球囊囊体重裹很好；穿过病
变的能力强；跟踪性很好。
缺点：耐高压的能力弱，有狗骨头现象；抗穿刺的能力弱；精确扩张的能力弱；爆破
压比较低。
非顺应性球囊导管优点：耐高压的能力强；抗穿刺能力强；精确扩张的能力强；爆破
压比较高。
缺点：材料比较坚硬，不能将球囊导管外径做得很小；球囊导管囊体重裹能力弱；穿
过病变的能力弱；跟踪性很弱。
推送性：指球囊导管到达并成功通过病变的推力总和。
跟踪性：是指球囊导管通过迂曲的解剖结构的能力。
通过性：是指球囊导管到达并成功通过病变的能力。
命名压：指球囊导管达到包装上所标称的直径时所需的扩张压。
爆破压：即是通常所说的额定爆破压，定义为统计学上95%置信区间球囊成功扩张不会发生破裂的最高的扩张压。
冠状动脉支架的特性：生物相容性：理想性支架应具有生物相容性，植入到冠脉后不易发生异物反应、不刺激血栓形成。
柔软性：支架通过迂曲病变的性能。
跟踪性：指支架系统在推送过程中依导引钢丝方向而顺利转向、循着导引钢丝的轨迹前进的性能。
跨越性：支架系统跨过严重狭窄、成胸、钙化病变的能力。
可视性：与支架制作材料、结构设计等有关，亦与X光机的性能有关。
可靠的伸展性能：
金属表面积：是指支架释放后围成的圆柱形表面积中金属丝面积所占的比例。
径向支撑力：指支架释放后对血管壁支持作用的强弱。
缩短率：指支架释放后长度缩短的程度，一般直径越大的支架后缩短越明显。
弹性回缩率：指与释放术中球囊扩张达到的最大直径相比，支架释放后直径缩小的比率。
支架命名压：指将支架扩张到标称直径所需的压力。
概率破裂压：是指达到此压力时0.1%的球囊将破裂。
平均破裂压：是指达到此压力时50%的球囊将破裂。
支架内血栓形成预测因素：支架远端有未放支架的大于50%的残余病变或未覆盖住的撕裂；支架内有造影剂充盈缺损；支植入在小于3.0MM的小血管内；在一支血管内植入多个支架。
支架理想的即刻效果：支架完全覆盖冠状动脉病变及撕裂；支架充分膨胀；支架与血管紧密贴附；支架同轴对称。
药物洗脱支架：以支架为载体，靶向性地携带药物到达血管损伤局部，并在一定时间内持续作用于支架植入部位，抑制血管壁的炎症性反应和内膜的过度增生，降低介入治疗术后再狭窄。
理想的药物洗脱支架应具有以下特征：具有明显的抵制内膜增殖的作用，将再狭窄率
降低至10%以下，作用途径可能是抗血栓形成、抗炎症反应、抗增殖效应；不影响靶血管局部正常的损伤修复过程，植入支架能快速内皮化而且无或只有轻微新生内膜形成；不增加早期及晚期血栓形成的风险；无边缘增生效应；无晚期动脉瘤形成、延迟
再狭窄现象，不促进动脉粥样硬化反应；具有生物相容性，无毒性。
金属支架本身应具有的特点：有理想的几何形状以保证均匀的药物分布；植入后支架
与血管紧密贴合以保证有效地将药物释放到血管壁。有一定的可视性以保证精确定位，尤其是需要植入多个支架时能保证既不重叠过多又不在两个支架之间留下缝隙。不引
起炎症反应和血栓形成，不影响分支血流及对分支的介入操作。对各种复杂病变都能
顺利植入。
冠脉旋磨术的适应症：血管内膜严重钙化病变；球囊无法通过或无法充分扩张的病变。冠脉开口病变，旋磨后减少斑块移位与边支闭塞。选择的弥漫性支架内再狭窄病变，
旋磨以减少内膜增生体积。无保护左主干病变。慢性完全闭塞病变，主要针对导丝通
过闭塞段，球囊难以通过或不能通过或不能扩张等情况。旋磨扩张不充分支架，属非
常规补救性操作，尽量避免。
禁忌证：血栓性或溃疡性冠状动脉病变。退行性变的大隐静脉桥病变。严重成角病变。有明显内膜撕裂的病变。导丝不能通过的慢性完全闭塞病变。病变血管为唯一有血流
的冠脉血管并伴有左室射血分数小于30%。以下情况属于相对禁忌：弥漫性变，病变长度大于25MM，静息心绞痛，严重左心室功能异常和病变远端血流较慢。
主动脉内球囊反搏工作原理：主动脉内气囊通过与心动周期同步充放气，达到辅助循环的作用。在舒张早期主动脉瓣关闭后瞬间立即充盈气囊，大部分血流逆行向上升高
主动脉根部压力，增加大脑和冠状动脉血流灌注；小部分血流被挤向下肢和肾脏，轻
度增加外周灌注。在等容收缩期主动脉瓣开放前瞬间快速排空气囊，产生“空穴”效应，降低心脏后负荷，减少心脏做功和心肌氧耗，增加心输出量10－20%
适应症：急性心肌梗死并心源性休克，难治性不稳定性心绞痛，血流动力学不稳定的
高危患者（左主干病变、严重多支病变或重度左心功能不全）；PCI失败需过渡到外科手术。
禁忌证：主来动脉夹层动脉瘤，重度主动脉关闭不全，主动脉窦瘤破裂，严重周围血
管病变，凝血功能障碍，其他：严重贫血、脑出血急性期等。
并发症：主动脉或股动脉夹层，动脉穿孔，穿刺点出血，气囊破裂，斑块脱落导致血
栓栓塞，血栓形成，溶血，血小板减少及感染。
溶栓治疗的适应症：发病12小时内，预期FMC至PCI时间延迟大于120分钟，无溶
栓禁忌证；发病12－24小时仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联
ST段抬高大于0.1MV,或血流动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的。
绝对禁忌证：既往脑出血史或不明原因的卒中；已知脑血管结构异常；颅内恶性肿瘤；3个月内缺血性脑卒中（不包括4.5小时内急性缺性脑卒中）；可疑主动脉夹层；活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；2个月内颅内或脊柱内外科手术；严重未控制的高血压（收缩压大于180MMGH和/或舒张压大于110MMGH，对紧治疗无反应）。
相对禁忌症：年龄大于75岁；3个月前有缺血脑卒中；创伤（3周内）或持续大于10分钟心肺复苏；3周内接受过大手术；4周内有内脏出血；2周内不能压迫止血部位的大血管穿刺；妊娠；不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；活动性消化性溃疡；正
在使用抗凝药物，国际标准化比值水平越高，出血风险越大。
直接PCI的优点：应用于不宜溶栓的患者，即扩大了治疗范围；可以即刻了解冠状动
脉解剖状况，同时平诂左心室功能，因而可以进行早期危险分层；迅速使IRA再通，
并且达到TIMI3级血流；心肌缺血再发、再梗和再闭塞发生率低；高危患者存活率高；心肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低；致命性颅内出血风险降低；缩短住院天数。
直接PCI适应症:STEMI症状发作12小时内；严重心力衰竭功心源性休克（无论发病
时间长短）；有溶栓禁忌症且发病12小时内；发病12－24小时内仍有持续心肌缺血
的证据。
无复流的临床造影定义为：在没有心外膜动脉阻塞、夹层、痉挛或原位血栓形成情况下，冠脉血流的急剧减少，其中，TIMI血流分级0－1级者为无复流，TIMI血流分级
为2级者为慢血流。
GRACE 评分是从全球急性冠脉综合征登记研究结果分析中得出一组用于评估住院期间及出院后长期死亡/心梗再发风险的预测模型数据，可以作为合理选择早期治疗策略的重要依据，所依据的九项指标包括年龄、心衰史、心梗史、静息心率、收缩压、心电
图ST-T改变、血肌酐、心肌酶谱、是否接受再灌注治疗等。
CRUSADE评分评价患者院内发生严重出血的风险，包括入院时的8项指标：性别、糖尿病病史、既往血管疾病史、心率、收缩压、充血性心力衰的体征、基线血细胞比容
小于36%和肌酐清除率。
合并糖尿病的冠心病患者介入预后差的原因：冠状动脉粥样硬化病变的程度较严重，
病变呈弥漫、多支、多处等特点，血管纤细，微循环较差，很多糖尿病患者由于糖尿
病没有得到有效控制，血管疾病本身仍在发展，有心梗、心衰史的比例高，冠脉狭窄
的程度相对较高，斑块负荷较大，合并有左主干及钙化病变的比例高。
对比剂肾病（CIN）是指在没有其他原因的情况下，对比剂给药后新发的肾功能不全或原有肾功能不全加重，基础血肌酐升高大于25%或绝对值升高大于0.5mg/dl。通常在使用对比剂后24-48小时发生，3-5天血肌酐达到峰值，多数在7-10天恢复正常。
必要时支架术provisional:首先在主支植入支架，一般跨越边支开口，如果边支开口严重受压或出现明显夹层，则通过导丝，球囊扩张覆盖边支开口的主支支架网孔，植入
第二枚支架至边支，最后对吻扩张。
T支架技术：首先植入边支支架，覆盖边支病变至开口，再植入主支支架，最后进行
对吻扩张。
标准挤压支架技术：沿两根导丝主支和边支支架同进到位，主支支架近端应该盖过边支支架近端，首先释放边支架支架，把主支支架压向血管壁，拉出边支支架释放系统
和导丝，然后释放主支支架，把边支支架压向血管壁，导丝再通过二层支架网孔进入
边支，球囊扩张网孔，两球囊对两支架分别高压扩张后再对吻扩张。
Mini crush: 沿两根导丝主支和边支支架同时到，边支支架只少量突入主支，保证完全
覆盖边支开口即可。首先释放边支支架，把主支支架压向血管壁，拉出边支支架释放
系统和导丝，然后释放主支支架，把边支支架压向血管壁，导丝再通过二层网孔进入
边支，球囊扩张网孔，两球囊对两支架分别高压扩张再对吻扩张。
DK crush：为分步挤压技术的进一步改良，释放边支支架时主支预置球囊而不是支架，支架释放后造影形态好则搞撤出边支支架输送系统和导丝，扩张主支球囊挤压边支支
架突入段，导丝通过边支网孔再次进入边支，完成第一次对吻扩张，然后送入主支支架，释放，再通过导丝至边支，高压后扩张和对吻扩张。
Culottes:先植入边支支架，近段少量突入主支，不必完全覆盖主支近段病变，随后导
丝通过网孔至主支远段，扩张网孔，送入第二枚支架覆盖主支远段和近段病变，释放，再通过主支支架网孔至边支，分别高压扩张和对吻扩。
微导管的用途：方便更换导丝，加强导丝穿透病变能力，在同侧主支血管CTO靶病变近端局部超选择造影以明确病变特征，同侧分支超选造影证实导丝是否在真腔，对侧
分支超选造影显示侧支通道，注射药物，减少对比剂损伤。
真假腔判定：多体位投照，对侧造影，导丝通过闭塞段时的突破感，导丝推送顺畅、
转向灵活且回撤后仍能按原路径前进，导丝尖端塑形存在且可顺利进入相应分支，球
囊易通过病变，经微导管或OTW球囊的中心腔可回抽出血液。
平行导丝技术：是指当导丝进入假腔后，保留原导丝在假腔作为路标，另行插入一导丝，以假腔中的导丝为标志，尝试从其他方向进入真腔，以避免再次进入假腔的一种
多导丝技术。
伴行导丝技术：是指在CTO过程中，如球囊/支架通过病变或扩张病变有困难时，向CTO病变远端插入两根导丝或向另一非CTO血管插入另一根导丝，为球囊或支架顺利通过病变提供轨道和更好地支撑力。
血管钙化增加介入难度：PCI成功率低，主要是导丝、球囊、支架等输送时与血管壁钙化病变突起之间存在较大的阻力，推送时器械与坚硬的钙化病变出现“触礁”，易发
生器械通过困难和支架的脱载。
由于病变的硬度较高，不能有效的扩张病变需要特殊的技术如旋磨、切割球囊等，导
致了相应的并发症如血管夹层、壁内血肿、血管穿孔等的风险增加。
常需要更高的压力或更大的球囊进行扩张，易发生血管夹层，一旦支架植入失败常导
致急性血管闭塞引起AMI，如果钙化病变较长，在扩张和植入支架后会导致较多边支
血管闭塞引起NSTEMI和持续的心肌缺血，常伴有较多手术后MACE
钙化病变不能有效地充分扩张，强行植入支架后造成支架膨胀不完全和支架贴壁不良，有较高的MACE，急性和亚急性血栓和TLR再狭窄风险，常需要强化抗血小板治疗，
这也增加了出血风险。
冠状动脉弥漫性病变和长病变特征：多见于糖尿病和老年患者；常伴有血管成角、扭曲、钙化、累及侧支等，增加手术的难度及并发症的发生，而且增加冠状动脉的切应力，降低血管的顺应性，从而影响术后血管内膜的修复，增加血小板的黏附、亚急性
血栓形成的机会；常伴有较大斑块，且斑块负荷重，常易导致撕裂、夹层，增加术后
再狭窄率；血管直径逐渐变细，选择球囊和支架比较困难，手术并发症发生概率增高，手术成功率相对较低，术后仍有较高的再狭窄率；由于病变长，近、远段血管直径相
差大，远端管径较细，不是冠状动脉旁路移植术较好的适应症。
弥漫病变和长病变的介入治疗要注意四点：合理选择PCI的目标血管，这常在不愿意
接受CABG治疗的患者中可以见到，也见于病变特征不适合CABG的患者；合理选择
器械，对PCI 系统有两个基本要求：一是需要非常好的支撑，二是涉及分支保护和分
叉病变的处理，可能需要大腔指引导管的支持；操作过程需要讲求策略，从指引导管、导丝、球囊和支架秩序渐进；在治疗的过程当中，要进行详细的影学评估。
造影再狭窄：是指PCI术后经冠状动脉造影证实的血管再次狭窄，通常指造影血管直径再次狭窄大于或等于50%，可以伴或不伴临床症状，不良心血管事件（死亡、心肌梗死、再次血运重建）。
临床再狭窄：是指与靶血管相关的再次靶病变血运重建、、心肌梗死或心源性死亡。1－3个月是再狭窄的高峰。
再狭窄的危险因素：
临床危险因素：糖尿病，高龄、吸烟、高血压，CRP。
病变危险因素：大隐静脉桥血管病变，小血管病变，长病变，开口病变，分叉病变，
慢性闭塞病变，再狭窄病变。
操作因素：术后明显的残余狭窄，术后即刻管腔直径较小，支架膨胀不全，重叠支架
置入，支架断裂。
需注意冠脉夹层的情形：左主干或右冠脉开口或近端存在不稳定软斑块；冠脉造影时，导管插入冠脉开口过深，操作用力过大；PCI时深插指引导管；用力推注对比剂；其
他情况。
支架血栓形成：急性：PCI术后的24小时内；亚急性24小时-30天；晚期30天-1年；极晚期1年以上。
HOCM患者心肌缺血、心绞痛的原因：左室高压使心肌耗氧量增加；高动力收缩压迫
大的心肌内冠状动脉；心肌内小冠状动脉异常狭窄及增厚。
PTSMA临床适应症：临床上适合经过药物治疗仍有症状，药物治疗效果不佳或有严重
副作用且临床心功能大于等于NYHAⅢ级；尽管患者症状不严重，但压力阶差高及有
猝死高危因素或受到客观限制的NYHAⅡ级，或有运动诱发的晕厥，或活动能力下降；原外科切除或植入DDD起搏器失败；有些患者有增加外科手术的合并症。
PTSMA并发症：院内死亡率在2%-4%；高度或三度AVB需永久起搏器；束支阻滞；
非治疗性心梗死；急诊外科手术：冠脉损伤、急性二尖瓣关闭不全。
DCB的临症：支架内再狭窄（ISR）；小血管病变；分叉病变；高出血倾向风险的患者；
正在口服抗凝药物或者近期行外科手术的患者；有血管内皮功能障碍或既往有亚急性
支架内血栓史的患者及拒绝体内植入异物的患者。
TIMI评分：包括7项指标：年龄＞65岁，至少有三个冠心病危险因素，冠状动脉狭窄大于等于50%，心电图显示ST段变化，24小时内至少有2次心绞痛发作，7天内使
用过阿司匹林，心肌标物升高。每项指标计1分，相加后得到危险积分，低危0-2分，中危3-4分，高危5-7分，随着TIMI积分增加，患者心血管事件的发生率也增加。
旋磨术的禁忌证：导丝无法通过的病变，血栓性冠状动脉病变或急性心肌梗死：有溃
疡或血栓的病变，旋磨可加重血栓倾向，易发生慢血流或无血流现象。退行性变的大
隐静脉桥病变：旋磨治疗易发生血管栓塞或无复流现象。严重成角病变＞60度：成角病变的旋磨可能会伤及深层管壁，甚至引起冠脉穿孔。有明显内膜撕裂的病变：内膜
撕裂明显，尤其是螺旋性内膜撕裂，旋磨可使内膜撕裂加重。病变血管为唯一有血流
的冠状动脉血管并伴有左室射分数＜30%。存在以下情况者应高度警惕：病变长度大
于25mm，静息心绞痛，严重左功能异常和病变远端血流较慢。
IABP的工作原理：在心脏舒张早期主动脉瓣关闭后的瞬间立即充盈气囊，大部分血流逆行向上升高主动脉根部的压力，增加冠脉及大脑血流灌注，小部分血流被挤向下肢
及肾脏，轻度增加外周血流灌注。在心脏等容收缩主动脉开放前瞬间迅速排空气囊，
产生“空穴”效应，降低心脏后负荷，左室舒张末容积及室壁张力，减少心脏做功及
心肌耗氧，增加心输出量。
IABP适应证：急性心肌梗死合并心源性休克；难治性不稳型心绞痛;血流动力学不稳定的PCI患者（左主干病变，严重多支血管病变，重度左室功能不全）; PCI失败后过渡到外科手术。
IABP的禁忌症：主动脉夹层动脉瘤，重度主动脉关闭不全，主动脉窦瘤破裂，严重周围血管病变，凝血功能障碍，严重贫血，脑出血急性期。
并发症：主动脉或股动脉夹层，动脉穿孔，穿刺点出血，气囊破裂，斑块脱落栓塞，
血栓形成，溶血，血小板减少，感染。
IABP的局限性：不能主动辅助心脏，心输出量增加依赖自身心脏收缩及稳定的心脏节律，且支持程度有限，对严重心功能不全或持续性快速性心律失常者效果欠佳。
ECMO适应症：任何需要暂时性心肺支持的PCI患者，都属于ECMO的适应症，尤其
是在应用药物或IABP无效且血流动力学不稳定的PCI患者。
ECMO禁忌症：不能全身抗凝及存在无法控制的出血，存在中重度慢性肺部疾病，恶
性肿瘤，多器官功能衰竭，中枢神经系统损伤。
ECMO并发症：由于血液和人工材料表面的接触导致血小板数量减少及功能下降，增
加弥漫性血管内凝血，出血，溶血及血栓形成等风险，还可能出现低血钾，低血镁，
感染，末端肢体缺血，肺水肿，中枢神经系统受损。
ECMO局限性：只用于短期循环支持，且增加心脏后负荷。
直接PCI：发病12小时内的STEMI采用介入方法直接开通梗死相关血管（IRA）。
转运PCI：是直接PCI的一种，主要适用于患者所处的医院无行直接PCI的条件，而
患者有溶栓的禁忌症，或虽无溶栓的禁忌症但发病已＞3小时，尤其为较大范围的MI
和血流动力学不稳定的患者。
补救PCI：指溶栓失败后IRA仍处于闭塞状态，而针对IRA所行的PCI。溶栓输入后
45-60分钟，患者的胸痛无缓解和ST段无回落，提示溶栓失败。
易化PCI:是指发病12小时内拟行PCI的患者于PCI前使用溶栓药物或抗血小板药物，以尽早开通IRA。
溶栓治疗的缺点：只有1/3STEMI患者接受了溶栓治疗；20%的梗死相关动脉（IRA）仍然闭塞，再通后还有45%IRA的前向血流仅为TIMI2级；血管再通的中位时间为45分钟；缺乏快速预测再灌注的指标；15%-30%的患者再次发生心肌缺血；0.5%-1.5%的患者发生致命性颅内出血。
直接PCI的优点：应用于不宜溶栓的患者，即扩大了治疗范围；可以即刻了解冠状动
脉解剖状况，同时评诂左心室功能，因而可以早期危险分层；迅速使IRA再通，并达
到TIMI3级血流；心肌缺血复发、再梗死和再闭塞发生率低；高危患者存活率高；心
肌再灌注损伤和心脏破裂的发生率低；致命性颅内出血风险降低；缩短住院天数。
1999ACC/AHA禁忌证:急性肾功能衰竭，继发于糖尿病的慢性肾功能衰竭，活动性
胃肠道出血，有可能和感染有关的不明原因的发热，尚未治愈的感染，活动性中风，
严重贫血，严重、尚未控制的高血压，伴随有相关临床症状的严重电解质紊乱，由于
心理或全身疾病使患者无法配合冠脉造影者，伴随有显著缩短患者生命或者增加介入
治疗风险的严重疾病，拒绝进行PTCA、CABG等治疗的患者，洋地黄中毒患者，失代
偿充血性心力衰竭或急性肺水肿，严重凝血功能障碍，主动脉瓣感染性心内膜炎。
CAG的并发症及其防治：穿刺相关并发症包括穿刺部位出血、腹膜后出血、血肿、假性动脉瘤和动静脉瘘等。防治措施最重要的是严格、规范、准确的进行动脉穿刺，注
意术后的临床观察，若出现出血并发症，首先采取局部压迫，必要时血管外科手术治疗。
栓塞性并发症包括血栓栓塞并发症、动脉粥样硬化斑块栓塞并发症和空气栓塞并发症。防治措施是造影前充分肝素化，必须在X光透视下小心轻柔的送入造影器械，如遇到
阻力，必须停下，改变方向后再送入，切忌暴力送入器械。在每次送入导丝前，必须
认真擦洗，使用后浸泡在肝素盐水中。在注射造影剂前，必须确保整个造影系统中充
分排气。
冠状动脉开口夹层：造影时应密切观察冠脉压力，当出现左室化或压力明显下降，说
明导管嵌顿或导管尖端同轴性不好，此时不宜注射造影剂，以防止夹层或心律失常发生。这时应撤出导管，重新调整导管尖端位置，使其与冠状动脉同轴。当出现冠痉挛
或嵌顿时，可以冠脉内注射硝酸甘油，同时避免深插造影导管。
造影剂相关并发症：充分水化，口服N-乙酰半胱氨酸，使等渗造影剂，尽量少用造影剂。
CIN的主要危险因素：原有慢性肾脏疾病，糖尿病和过量使用对比剂，其他可能的危
险因素有心力衰竭、高血压、主动脉内球囊反搏、用肾毒性药物、高龄和贫血。
心肌梗死后综合征：心肌梗后数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜
炎或肺炎，有发热、胸痛、白细胞增多和血沉增快等症状，可能为机体对坏死物质的
过敏反应。
ACS：是一组有关急性心肌缺血的临床表现总称，通常由冠状动脉疾病导致，增加心
源性死亡的危险，包括不稳定型心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌
梗死及心源性猝死。
冠脉交叉病变MEDINA分型：用三个数字依次代表分叉病变主支近段、主支远段、边支受累情况，数字“1”表示该部位有显著斑块，数字“0”表示该处未被累及。
DES：以支架为载体，靶向性的携带药物到达血管损伤局部，并在一定时间内持续作
用于支架植入部位，抑制血管壁的炎症反应和内膜的增生，降低介入治疗术后再狭窄。
ST抬高型心肌梗死：急性心肌缺血坏死，大多是在冠状动脉粥样硬化的基础上，发
生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久地急性缺血所致，伴有ST段抬高。
急性心衰和慢性心衰处理区别：治疗慢性心衰的目的是改善生活质量和延长寿命，防
止临床综合征的进展。因此慢性心衰的治疗必须采取长期的综合治疗措施，包括对原
发疾病的病因和诱因的治疗、调节神经体液因子的过度激活及改善心室功能等，达到提高运动耐量、改善生活质量、防止左室进行性的扩大、纠正血流动力学异常、缓解
症状及降低死亡率等目的。对不同病人的治疗方案的制定要按心衰不同的临床阶段并
注意个体化。无症状者应预防疾病的进展，如控制高血压、心肌梗死后、二尖瓣及主
动脉瓣关闭不全患者ACEI的应用，治疗症状性心衰先用相对简单的方法，如早期休息、限制工作强度和时间、限制钠盐，早期症状可用ACEI，剂量逐渐增加到标准剂量。如果心衰的临床表现持续或复发，再逐步用更严格和更强有力的治疗措施。
急性心衰是一种发病急骤，症状发展极为迅速且十分危重，可以迅速危及生命的临床综合征。治疗首先要立即采取迅速稳定血流动力学的抢救措施，包括取坐位、吸氧、镇静剂吗啡、快速利尿、血管扩张剂、强心苷等。然后行病因及诱因的治疗。
GPⅡB/ⅢA拮抗剂导致的血小板减少症(GIT)：是用GPⅡB/ⅢA拮抗剂24小时内、少数1周内，出现血小板骤降，血小板一般在停药后5天内恢复。
肝素诱导的血小板减少症（HIT）：是使用肝素后两天或5-10天出现血小板减少，最常见的并发症是全身的血栓形成，多见于下肢深静脉血栓和肺栓塞中。
水化治疗：预防对比剂肾病的一种方法，静脉滴注0.9%氯化钠溶液1ml/kg.h,从注射对比剂前12h用到造影后12-24h。
抗血小板治疗抵抗：在一种或多种抗血小板药物治疗下而未能达到预期的生物学效应和未能有效预防血栓性事件。
冠心病的防治：冠心病的防治指南
【摘要】: 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化是血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病占心脏病死亡的50~70% 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化是血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病占心脏病死亡的50~70%。近年来，由于社会发展和人们生活方式的变化，我国心血管病发病率及相关危险因素均有增加趋势，我国人群流行病学调查表明冠心病发病率约50/10万人。心脑血管疾病已成为我国首要的死因。 一、发病因素冠心病主要是因冠状动脉粥样硬化引起，而动脉硬化是多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素。动脉粥样硬化主要危险因素有1、年龄、性别多见40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，但一些儿童及青壮年动脉也发现有早期粥样硬化。男性发病率较女性高，但女性更年期后发病率明显增加。2、血脂异常总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）或极低密度脂蛋白（VLDL）的增高是动脉粥样硬化主要原因，高密度脂蛋白减低，载脂蛋白A（ApoA）降低和载脂蛋白B（ApoB）的增高也是独立的危险因素。3、血压高血压是动脉硬化的重要因素，60%~~70%的冠状动脉粥样硬化患者患有高血压，高血压病人冠心病发病率是血压正常人的3~~4倍。 4、吸烟吸烟者与不吸烟者比较，冠心病发病率和病死率增高2~~6倍，且与每日吸烟量成正比。 5、糖尿病和糖耐量异常糖尿病患者冠心病发病率较非糖尿病者高2倍。冠心病患者在糖耐量降低者也常见。 6、次要的危险因素尚有1）肥胖；2）从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者；3）西
冠心病分级诊疗指南(2015年版)
安徽省冠心病分级诊疗指南 （2015年版） 一、我国冠心病的现状（中国心血管病报告2013）： （一）患病率：2008年中国卫生服务调查研究结果显示：城市地区缺血性心脏病患病率为15.9‰，农村地区为4.8‰，城乡合计为7.7‰，较2003年第三次调查结果大幅度升高。 （二）冠心病死亡率：2002～2011年冠心病死亡率呈上升趋势，城市高于农村，男性高于女性。 （三）急性心肌梗死死亡率：2002～2011年急性心梗死亡率呈上升态势，2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升，至2011年已连续3年超过城市，无论城市、农村，男性或女性，急性心梗死亡率随年龄的增加而增加。 （四）冠心病住院情况及费用：2012年中国缺血性心脏病患者出院数为504.74万人次，急性心肌梗死29.52万人次，急性心肌梗死次均住院费用为16802.4元，自2004年以来，年均增长速度为5.78%。 （五）安徽省冠心病介入治疗网上直报数据（安徽省冠心病介入治疗质控中心数据）：根据原卫生部规定，2009年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报， 2009年3827例、2010年5372例、2011年7022例、2012年8668例、2013年10137例、2014年11814例，数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加，由
此推断安徽省冠心病的发病率与中国心血管病报告是一致的，冠心病规范化防治的重要性及迫切性毋庸置疑。 866810137118145372382770220 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2009年2010年2011年2012年2013年2014年 安徽省冠心病介入治疗例数 二、冠心病的定义及分类： （一）冠心病定义： 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。 （二）冠心病分类： 按照1979年世界卫生组织（WHO ）发表的“缺血性心脏病”的命名和诊断标准，可将本病归类为以下五种：1.隐匿性或无症状性冠心病；2.心绞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心肌病；5.猝死。近年来，从提高诊治效果和降低死亡率出发，临床上提出两种综合征的分类：⑴慢性心肌缺血综合征：包括隐匿性或无症状性冠
冠心病的介入治疗
冠心病的介入治疗 通过前面的章节我们可以了解到，为心脏输送养份的冠状动脉走行于心脏表面。 直径只有2-5mm，不仅从体表上看不见、摸不着，就连具有一定穿透能力的超声波也“鞭长莫及”。只有通过注射造影剂，在X光的照射下方能“一睹尊容”。 那么，当我们发现了冠状动脉发生了严重的病变，甚至于完全阻塞，我们该如何才能把狭窄的血管重新打开呢？ “搭桥”治疗法 有人说：此路不通换边走。正是确如此，遇到有些严重的病变，我们可以另外搭建一座路桥绕过阻塞处，同样能达目标之地。 “搭桥”——冠状动脉旁路移植术，正是来自于这样一个朴素的观念。 冠状动脉的“桥”主要取材于自身的血管（胸部内乳动脉、下肢的大隐静脉、腹部的胃网膜右动脉、手臂的桡动脉等）。
“桥”的一端连接于主动脉，另一端连接于冠状动脉病变的远端，通过引流主动脉的血液滋养心脏。 对于左侧主干血管、同时存在多支需要处理的病变血管，搭桥是一种安全而高效的治疗方法。 但不可否认的是，“搭桥”是场“大规模战争”，需要全身麻醉，气管插管，心脏停跳，体外循环，创伤大、手术时间长，需要更多天数住院康复。 “放支架”治疗法 因此，“撑球囊、放支架”即冠状动脉介入治疗，作为一种“创伤小、恢复快、时间短、效率高”的治疗方法，目前已成为冠心病治疗的重要手段。 可以看到，“放支架”造成的身体损伤非常小，没有切口、没有失血，仅有针尖大小的穿刺点，创伤小到可以忽略不计。 同时，整个过程几乎无痛，患者处于完全清醒的状态，避免了全麻带来的风险。
另外，目前90%的介入治疗可以通过位于手腕处的桡动脉完成，术后仅需要血管压迫器局部压迫6小时。 穿刺点就可以愈合、止血，患者几乎一完成手术就可以正常行动，不仅术中无痛苦，术后也轻松自如，如果手术顺利，第二天就可以出院。 在国外及国内一些治疗中心，患者甚至无需住院。因此，介入治疗是名副其实的“微创手术”。 目前介入治疗的主要方法 1）经皮冠状动脉球囊血管成形术； 2）冠状动脉支架植入术； 3）冠状动脉内球囊切割术； 4）冠状动脉内球囊切割术。 现在让我们主要来认识一下前二项。
冠心病介入治疗进展(完整版)
冠心病介入治疗进展（完整版） 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是严重危害人类健康的常见疾病。据《中国心血管病报告2017》报道，我国居民冠心病现患人数约1100万，且死亡率继续升高。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗冠心病的有效手段。据统计，2017年大陆地区冠心病介入例数为753142例。近年来，在冠状动脉介入治疗领域，大量的循证医学研究不断开展，相应的指南和推荐也不断更新。现将2018年冠心病介入治疗领域取得的主要新进展总结如下。 一、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和心源性休克的新策略 1.新诊治策略成为了标准 在血管入路选择方面，RIFFLE ACS、STEMI RADIAL、MATRIX 以及RIVAL研究亚组分析显示，经桡动脉入路可以降低STEMI患者的出血并发症的发生。此外，RIFFLE ACS和RIVAL研究亚组显示，经桡动脉入路可以降低STEMI的死亡率。是否经桡动脉入路适合所有的STEMI病例？其实不然。再灌注的时间是STEMI治疗的关键，导管的直径也影响血管
入路的选择。在心源性休克、动静脉瘘、老年患者等情况下，经股动脉入路是更好的选择。 在支架选择方面，第一代药物涂层支架（DES）远期血栓发生率增加；第二代DES比金属裸支架（BMS）有更好的疗效和安全性；生物可吸收支架（BRS）的研究结果令人失望。2018年DES成为直接PCI的标准选择。 抗血小板药物P2Y12拮抗剂的应用，ATLANTIC研究发现，早期使用P2Y12拮抗剂获益更大。TRITON STEMI和PLATO STEMI研究结果建议使用强效的P2Y12拮抗剂。PEGASUS研究建议在特定患者延长 P2Y12拮抗剂的使用时间。 2.新诊治策略改变了标准 血栓抽吸的应用：既往共识推荐在直接PCI时常规进行血栓抽吸。2008年发表的TAPAS试验结果显示，PCI术中进行常规血栓抽吸可改善STEMI患者的再灌注；而2013发表的TASTE试验结果显示，常规血栓抽吸并没有降低患者30天或1年死亡率；2015年发表的TOTAL试验结果显示，血栓抽吸术并没有减少180天内发生死亡、再发栓塞、心源性休
冠心病的防治-冠心病的防治指南
冠心病的防治:冠心病的防治指南 【摘要】: 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化是血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病占心脏病死亡的50~70% 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化是血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病占心脏病死亡的50~70%。近年来，由于社会发展和人们生活方式的变化，我国心血管病发病率及相关危险因素均有增加趋势，我国人群流行病学调查表明冠心病发病率约50/10万人。心脑血管疾病已成为我国首要的死因。一、发病因素冠心病主要是因冠状动脉粥样硬化引起，而动脉硬化是多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素。动脉粥样硬化主要危险因素有：1、年龄、性别：多见40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，但一些儿童及青壮年动脉也发现有早期粥样硬化。男性发病率较女性高，但女性更年期后发病率明显增加。2、血脂异常：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）或极低密度脂蛋白（VLDL）的增高是动脉粥样硬化主要原因，高密度脂蛋白减低，载脂蛋白A（ApoA）降低和载脂蛋白B（ApoB）的增高也是独立的危险因素。3、血压：高血压是动脉硬化的重要因素，60%~~70%的冠状动脉粥样硬化患者患有高血压，高血压病人冠心病发病率是血压正常人的3~~4倍。4、吸烟：吸烟者与不吸烟者比较，冠心病发病率和病死率增高2~~6倍，且与每日吸烟量成正比。5、糖尿病和糖耐量异常：糖尿病患者冠心病发病率较非糖尿病者高2倍。冠心病患者在糖耐量降低者也常见。6、次要的危险因素尚有：1）肥胖；2）从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧
稳定性冠心病诊断与治疗指南(三)
稳定性冠心病诊断与治疗指南（三） 危险因素管理 一、血脂管理 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。强烈推荐SCAD患者坚持日常身体锻炼和控制体重（Ⅰ，B）[109-110]。建议低脂饮食。药物治疗推荐以他汀类药物为主。 二、血压管理 建议所有SCAD患者进行生活方式调整：控制体重，增加身体锻炼，节制饮酒，限盐，增加新鲜果蔬和低脂饮食，避免过度劳累（Ⅰ，B）[111-114]。如果SCAD 患者血压≥140 / 90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），在生活方式调整的同时，考虑使用降压药物（Ⅰ，A）[115-116]。降压药物应根据患者具体情况选择，但建议包括ACEI或ARB和/或β受体阻滞剂，治疗目标应<140/90 mmHg（Ⅰ，B）[117-118]。糖尿病患者血压控制目标建议为130/80mmHg[119]。
三、糖尿病患者血糖管理 对于糖尿病病程较短，预期寿命较长的SCAD患者，HbA1c目标值≤7%是合理的（Ⅱa，B）[120-121]。 对年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素患者，HbA1c 目标应控制在<7.5%或<8.0%，对慢性疾病终末期患者，如纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ~Ⅳ级、终末期肾脏病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等，HbA1c控制目标可适当放宽至<8.5%（Ⅱa，C）[122-123]。为达到HbA1c的目标值，推荐给予药物治疗（Ⅱb，A）[124-125]。SCAD患者不应选用罗格列酮治疗（Ⅲ，C）。 四、体育锻炼 建议所有SCAD患者在日常锻炼强度（如工作间歇的步行，家务劳动）的基础上，每周至少5 d进行30~60 min中等强度的有氧锻炼，如健步走，以增强心肺功能（Ⅰ，B）[126-127]。对所有患者，建议根据体育锻炼史和/或运动试验情况进行风险评估来指导治疗和改善预后（Ⅰ，B）[128-129]。推荐首诊时发现具有缺血风险的患者参与医学监督项目（如心脏康复）和由医生指导下基于家庭的锻炼项目（Ⅰ，A）[126,130]。
冠心病分级诊疗指南(2015年版)
安徽省冠心病分级诊疗指南 （２015年版) 一、我国冠心病得现状(中国心血管病报告2013）: （一)患病率:20０8年中国卫生服务调查研究结果显示:城市地区缺血性心脏病患病率为1５、9‰,农村地区为４、8‰,城乡合计为７、7‰,较２00３年第三次调查结果大幅度升高。 (二)冠心病死亡率:2002～20１１年冠心病死亡率呈上升趋势,城市高于农村，男性高于女性。 (三）急性心肌梗死死亡率：２00２~2０1１年急性心梗死亡率呈上升态势,2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升,至２0１１年已连续３年超过城市，无论城市、农村,男性或女性,急性心梗死亡率随年龄得增加而增加。 (四)冠心病住院情况及费用:201２年中国缺血性心脏病患者出院数为５０4、74万人次,急性心肌梗死29、52万人次,急性心肌梗死次均住院费用为１6８02、４元，自２００4年以来,年均增长速度为5、７8%。 (五)安徽省冠心病介入治疗网上直报数据(安徽省冠心病介入治疗质控中心数据)：根据原卫生部规定,200９年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报, 20０9年３827例、2０１0年53７2例、２0１１年7022例、2０１2年8668例、２0１3年1013７例、2014年1181４例,数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加,
由此推断安徽省冠心病得发病率与中国心血管病报告就是一致得，冠心病规范化防治得重要性及迫切性毋庸置疑。 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2009年 2010年2011年2012年2013年2014年 二、冠心病得定义及分类： (一)冠心病定义: 冠心病就是冠状动脉粥样硬化性心脏病得简称，就是指供给心脏营养物质得血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞,以及血栓形成造成管腔闭塞,导致心肌缺血缺氧或梗塞得一种心脏病。 (二）冠心病分类: 按照1９79年世界卫生组织（WH Ｏ)发表得“缺血性心脏病”得命名与诊断标准，可将本病归类为以下五种:1、隐匿性或无症状性冠心病；2、心绞痛;3、心肌梗死；4、缺血性心肌病;5、猝死。近年来,从提高诊治效果与降低死亡率出发,临床上提出两种综合征得分类:⑴慢性心肌缺血综合征:包括隐匿性或无症状性冠
冠心病诊疗指南
2013年欧洲心脏病学会（ESC, European Society of Cardiology）发布了最新的稳定性冠状动脉疾病（stable coronary artery disease，SCAD）的管理指南（下称“指南”），为该领域的诊疗规范作出较详细的推荐，本文将对该新指南进行简要解读。 一、病理生理及概念 首先指南指出SCAD的病理生理机制为：①斑块相关的心外膜动脉阻塞；②正常或有斑块动脉局限或弥漫的痉挛；③微血管功能障碍；④既往急性心肌缺血和（或）冬眠心肌导致的左心室功能不全。结合病理生理的机制，概念上该指南的SCAD不仅局限于既往所指的稳定性心绞痛，同时也包括急性冠脉综合征（ACS）稳定后无症状或症状稳定的情况及痉挛导致的静息发作的心绞痛。 因此，SCAD的人群范围亦随之而扩大：①现有稳定性心绞痛或其他和冠状动脉病变相关的症状，如呼吸困难；②已知以往有冠心病症状，现经治疗后症状消失且需要定期随访； ③虽首次报告冠心病症状，但通过病史采集明确既往已有类似症状发生;④虽首次报告冠心病症状，但能被归为急性冠脉综合症低危人群，例如现无胸痛、心衰，静息心电图及心肌坏死标志物（首先肌钙蛋白）无异常。无冠状动脉粥样硬化狭窄的病人，例如微血管功能不全或者冠脉痉挛的病人也纳入在内。 二、诊断和危险分层评估 传统胸痛包括典型心绞痛、非典型心绞痛和非心绞痛性胸痛，通过胸痛表现结合患者年龄、性别、症状特征来评估患者罹患SCAD的验前概率（pre-test probability，PTP）大小，并根据流行病学调查结果及临床特征将PTP划分为三档，低度怀疑—PTP≤15％，中度怀疑—PTP在15％至85％之间，高度怀疑—PTP≥85％。 新指南指出，检查手段的选择取决于患者罹患该病的可能性大小，强调PTP可决定是否进一步检查及采取何种检查手段，同时根据该可能性及即将进行的检查手段敏感性和特异性，决定是否进行该项检查。然后根据检查结果产生出病人的冠心病可能性。 （一）、诊断 1、检查手段的评价和推荐 所有具有可疑症状的患者，在排除持续不稳定性心绞痛后，常规行静息心电图（Ⅰ类推荐，C级证据）、血液生化（首选肌钙蛋白）、静息超声心动图（Ⅰ类推荐，B级证据）、选择性胸部X线检查，同时评估患者的一般情况、并发症及生活质量。新指南提到运动心电图检查的敏感性为45％～50％，特异性为85％～90％；而运动负荷影像学检查特异性略低，约为80％，敏感性较高，约为70％～90％。作为SCAD 的初始诊断手段，运动心电图（ECG）推荐用于未接受抗缺血治疗可耐受运动的中等可能性（PTP 15％～65％）患者（I类推荐，B级证据）患者考虑为缺血性心肌病引起胸痛，如左心室功能尚可（LVEF>50％），则评估患者罹患SCAD的验前概率，低度怀疑者可能为其他疾病或者功能性冠脉疾病，中度怀疑者选择非侵入性检查手段，高度怀疑者直接进行危险分层和药物治疗，有条件者可施行侵入性冠脉造影。 2、冠状动脉CT（CT angiography，CTA） 新指南强调适当的设备（至少64排CT）、患者选择以及患者准备对医师选择CTA有重要提示作用。其敏感性高而特异性相对较低，建议用于SCAD中低可能性（PTP 15％～50％）患者的排除诊断（IIa类推荐，C级证据）。同时，对于中低可能性患者，如负荷试验的结果不能提供肯定性的结论或患者有负荷试验的禁忌证，为了避免侵入性检查，如估计可获得清晰的影像，也可选择冠状动脉CTA（IIa类推荐，C级证据）。该指南不建议冠状动脉CTA 用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后复查或者无任何冠状动脉疾病征象无症状个体的筛查（III类推荐，C级证据）。
冠心病诊断与治疗指南
冠心病诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 引言 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉"正常"者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。 为了协助广大临床医师在临床实践中更好地运用基于循证医学的诊断、治疗和预防策略及方法，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组成专家组制订了慢性稳定性心绞痛诊疗指南。本指南是在收集循证医学证据基础上，参考国外广泛采用的指南，如美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)2002年修订的指南、美国内科医师学院(ACP)2004年指南和2006年欧洲心脏病学会(ESC)指南，结合我国实际情况制订的，目的在于为临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略，从而规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防。 为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，本指南对适应证的建议，以国际通用的方式表达如下: I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。 II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。 IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。 IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。 III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。 对证据来源的水平表达如下: 证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。 证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。 证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。 诊断和危险分层的评价 胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断及分层危险的评价。 一、病史及体格检查 1.病史:对胸痛患者的评估，病史是最重要的第一步，医生需详细了解胸痛的特征，包括如下几个方面：①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。③持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。④诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2－5分钟内迅速缓解症状。
2018年执业药师继续教育冠心病合理用药指南解读
冠心病合理用药指南解读 返回上一级 单选题（共10 题，每题10 分） 1 . 不稳定型心绞痛和非ST 段抬高心肌梗死之间主要的差别是（） A.心绞痛的严重程度 B.斑块表面是否存在血栓形成 C.ST 段压低持续的时间 D.肌钙蛋白显著增高 我的答案： D 参考答案： D 答案解析：暂无 2 . 冠心病用药错误的观点是（） A.硝酸酯类药物主要用于缓解心绞痛症状 B.不稳定型心绞痛患者考虑使用溶栓药物 C.血脂不高也使用调脂药物 D.β受体阻滞剂可以预防缺血性猝死 我的答案： B 参考答案： B 答案解析：暂无 3 . 下述哪种药物最常用于变异型心绞痛发作（） A.胺碘酮 B.地高辛 C.钙通道阻滞剂 D.硝酸甘油 我的答案： C 参考答案： C 答案解析：暂无 4 . 急性心肌梗死溶栓治疗的依据是（） A.多数急性心肌梗死尸检证实为冠状动脉栓塞 B.斑块严重狭窄 C.多伴有斑块内出血 D.冠状动脉内急性血栓形成 我的答案： D 参考答案： D 答案解析：暂无 5 . 急性心肌梗死左心功能不全伴频发多源室性期前收缩，利多卡因无效，应优选下列哪种药物治疗（） A.普罗帕酮 B.普鲁卡因酰胺 C.胺碘酮 D.阿替洛尔 我的答案： C 参考答案： C 答案解析：暂无
6 . 下列疾病均可出现心绞痛，硝酸甘油不能用于下列哪种疾病（） A.肥厚型梗阻性心肌病 B.心肌梗死 C.主动脉瓣关闭不全 D.风湿性冠状动脉炎 我的答案： A 参考答案： A 答案解析：暂无 7 . 下列哪类药物对逆转左室肥厚、改善舒张功能无效（） A.硝酸酯类 B.ACEI 类 C.钙拮抗剂类 D.β受体阻滞剂类 我的答案： A 参考答案： A 答案解析：暂无 8 . 下列哪项不属于抗血小板聚积和粘附药物（） A.双嘧达莫 B.阿司匹林 C.噻氯匹定 D.双香豆素 我的答案： D 参考答案： D 答案解析：暂无 9 . 心梗行肝素抗凝治疗时，下列哪项措施是错误的（） A.每4 小时测凝血时间 B.出血倾向明显时立即停用肝素 C.备好肝素的对抗剂维生素K1 D.做好配血工作 我的答案： C 参考答案： C 答案解析：暂无 10 . 心肌缺氧明显时，可选用的洋地黄类药物是（） A.西地兰 B.毒毛花甙K C.地高辛 D.洋地黄毒甙 我的答案： B 参考答案： B 答案解析：暂无
冠心病的治疗原则
冠心病的治疗原则
冠心病药物治疗的原则与案例分析 李倩 近年来冠心病发病在我国呈上升趋势，已成为危害我国人民健康的主要原因之一。在冠心病的治疗中，用药品种繁多，联合用药普遍。我们将首先介绍冠心病临床药物治疗的有关原则及注意事项，然后结合几个案例分析该类药物在临床治疗的特点与注意事项。 第一部分冠心病的药物治疗的有关原则 掌握冠心病的药物治疗，应当首先熟悉其发病机制、临床表现和诊断要点，其次根据国内外已颁布的心血管疾病治疗原则或指南，并结合各类临床药物的自身特点（如：作用机制、药效、药代、相互作用、用法用量、禁忌症和不良反应等）进行科学合理的药物预防与治疗。 一、冠心病的发病机制、临床表现、诊断要点与鉴别诊断 冠心病包括：心绞痛、心肌梗死、急性冠脉综合征、缺血性心肌病等。下面以急性冠脉综合征（ACS）为例，简要介绍其发病机制、临床表现与诊断要点：
1．病因和发病机制 急性冠脉综合征是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。最主要的病因是易损斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。 2．分类 根据心电图有无ST段持续性抬高，可将急性冠脉综合征分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死（大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死），后者包括不稳定心绞痛（UA）和非ST段抬高心梗（NSTEMI）。非ST段抬高心梗大多数为非Q 波心肌梗死，少数为Q波心肌梗死。 3．临床表现： ⑴不稳定心绞痛（UA）有以下临床表现：①静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20min以上；②初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在Ⅳ级以上；③恶化劳力型
2019年整理冠心病诊断与治疗指南
冠心病诊断与治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 引言 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉正常者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。为了协助广大临床医师在临床实践中更好地运用基于循证医学的诊断、治疗和预防策略及方法，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组成专家组制订了慢性稳定性心绞痛诊疗指南。本指南是在收集循证医学证据基础上，参考国外广泛采用的指南，如美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)2002年修订的指南、美国内科医师学院(ACP)2004年指南和2006 年欧洲心脏病学会(ESC)指南，结合我国实际情况制订的，目的在于为临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略，从而规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防。 为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，本指南对适应证的建议，以国际通用的方式表达如下: I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。 II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。 IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。 IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。 III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。 对证据来源的水平表达如下: 证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。 证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。 证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。 诊断和危险分层的评价 胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断及分层危险的评价。 一、病史及体格检查 1.病史:对胸痛患者的评估，病史是最重要的第一步，医生需详细了解胸痛的特征，包括如下几个方面：①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。③持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。④诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，
冠心病介入治疗概述
冠状动脉造影术 一.概念 冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变以及为冠心病的诊治和研究提供可靠依据的介入性诊断技术。 二.适应症 ?㈠诊断性冠状动脉造影 ⒈病人胸痛不适或憋闷，与劳累等因素无关，不能随硝酸盐制剂或休息等措施缓解 ⒉上腹部症状，无食道、胃与胆道疾患, 或经治疗不能缓解，需与心绞痛鉴别 ⒊有缺血性心绞痛症状，但运动试验或同位素心肌断层显像无缺血客观指征者 ⒋Holter动态心电图或运动试验有心肌缺血客观指征，但无临床症状者 ⒌高通气综合症(过度换气综合征)病人有心肌缺血指征者 ⒍Ｔ波异常或非特异ST－T改变需排除冠心病者 ⒎为安全或职业特殊需要，需除外冠心病者，如飞行员或高空作业人员有胸部不适 ?㈡指导治疗的冠状动脉造影 对有典型心绞痛症状，各种无创性检查证实有心肌缺的冠心病病人，冠脉造影可提供确切的冠脉病变和范围以及左室功能情况，为进一步制定治疗方案提供客观依据 ?㈢明确病因诊断的冠状动脉造影 ?冠脉造影还可应用于原因不明的心脏扩大，心功能不全和心律失常患者以明确病因诊断，除外冠心病的可能性。此类病人需同时进行左室造影和左室舒张未压测定。 ?㈣非冠脉、疾病重大手术前的冠脉造影 ⒈中年以上非风湿性心脏瓣膜病患者行瓣膜置换术前，年轻患者若有胸痛症状也应于术前作冠脉造影 ⒉钙化性心脏瓣膜病患者瓣膜置换术前，若同时有冠脉严重病变者应同时作冠脉搭桥术 ⒊先天性心脏病矫正术前，尤其是法鲁氏四联症，大血管转位等可能合并先天性冠脉畸形者 ⒋特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前 ⒌其它非心血管疾病，肿瘤或胸腹部大手术前，需排除冠心病 三.冠脉造影术的禁忌症 ⒈不明原因发热，尚未控制的感染。 ⒉严重贫血、血红旦白＜8g/dl。 ⒊严重的电解质紊乱。 ⒋严重的活动性出血。 ⒌尚未控制的高血压。 ⒍洋地黄中毒。 ⒎对造影剂过敏及脑血管意外急性期 四.冠脉造影前病人的准备 ㈠术前24小时应完善各项检查包括：⒈心电图 ⒉血常规，出凝血时间，生化全项（电解质和肾功能）及肝炎全项、HIV ⒊所有药物包括阿斯匹林术前不可停服，冠脉造影前2 天停止服华法令 ㈡术前谈话并签署手术同意书 ㈢备皮 ㈣碘过敏试验 ㈤需介入治疗病人术前6－12小时服用波立维300mg 五.冠状动脉造影器械
不稳定性心绞痛诊断和治疗指南
不稳定性心绞痛诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 本建议的目的是为临床医师提供正确诊断和有效治疗的一些基本原则。这些原则包括： 明确哪些治疗是经临床验证有效应常规采用的治疗；哪些治疗是有限定条件，非常规使用， 需经临床医师研判后才能采用的治疗；哪些治疗已被临床研究证实为无效甚至有害。 一、不稳定性心绞痛（UA）的定义和分型 UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其中 包括如下亚型： （1）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史 但在近半年内未发作过心绞痛）。 （2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱 发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSC I-IV）加重 1级以上并至少达到III级（表1），硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。 （3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油 效果欠佳，病程在1个月内。 （4）梗死后心绞痛：指AMI发病24 h后至1个月内发生的心绞痛。 （5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。 表1加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC) 分级特点 I级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时 II级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动 III级日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 IV级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作 二、不稳定性心绞痛的诊断 在作出UA诊断之前需注意以下几点： （1）UA的诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠
稳定性冠心病诊断和治疗指南解读
稳定性冠心病诊断和治疗指南解读 第二十九届长城国际心脏病学会议上《稳定性冠心病诊断与治疗指南》重磅发布。距《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》发布已过11个年头，这十年来，急性冠脉综合征防治工作得到了长足发展，越来越多的患者由急转慢，心血管疾病被更早的诊断和治疗。这十年来，新医疗药物、器械和检查设备的不断涌现，新的医疗理念和观点不断形成，新指南也应运而生。 本指南所指的稳定性冠心病包括了慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段。从诊断、评估、治疗和危险因素管理全面提供临床循证依据。 SCAD的诊断方法 临床中我们常被问到的是“大夫我到底是不是冠心病”，心内科医生都会以是否有典型心绞痛症状来初步诊断（表1）。一直以来症状是冠心病诊断的首要因素，但大家对症状的判断大多存在“仁者见仁智者见智”的情况。本指南中创新提出验前概率（PTP），量化评估罹患SCAD的临床可
能性。在了解患者病史后，结合其胸痛性质、年龄和性别三大要素，得出SCAD的PTP（表2）。 表1胸痛的传统临床分类 表2?有稳定性胸痛症状患者的临床验前概率（PTP，%）
注：浅蓝色区域为PTP<15%（低概率），深蓝色区域为15%≤PTP ≤65%（中低概率），浅棕色区域为65%
心绞痛诊疗指南
心绞痛诊疗指南 心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌急剧而暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。以胸、颌、肩、背或臂部不适为特征。典型者可以因劳累或情绪激动而加剧，含服硝酸甘油片后可缓解。可分为稳定型心绞痛(SAP)和不稳定型心绞痛(UAP)。 稳定型心绞痛 【诊断和危险分层】 1．典型心绞痛特点 (1)性质和持续时间典型的胸骨后不适感。 (2)劳力或情绪激动可以诱发。 (3)休息或含服硝酸甘油片后可以缓解。 2．体格检查多正常 3．≥50％的慢性稳定型心绞痛患者的心电图正常，但发作时部分可记录到心电图异常改变。 4．危险分层：
(1)经运动或药物负荷试验对慢性稳定型心绞痛患者进行无创检查的危险度分层，可分为低危、中危和高危。见下表 无创检查危险度分层 高危（年死亡率﹥3%） 1、静息状态下严重的左心室功能不全（LVE F﹤35%） 2、平板平分高危（评分≤-11） 3、运动状态下严重的左心室功能不全（运动状态LVEF ﹤35%） 4、负荷状态下大面积灌注缺损（特别是前壁损伤） 5、负荷下多处中等大小的灌注损伤 6、大面积固定性灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取增加（201铊） 7、负荷状态下灌注缺损伴有左心室扩大或肺摄取增加（201铊） 8、给与低剂量多巴酚丁胺时（≤10ug/kg/min）或心率较
慢时（﹤120次/分），超声心动图检查显示室壁运动障碍（涉及﹥2个节段） 9、负荷超声心动图显示大面积心肌缺血 中危（年死亡率1%~3%） 1、静息状态下轻度/中度左心室功能不全（LVEF：35%~49%） 2、平板评分中危（-11﹤评分﹤5） 3、负荷状态下中度灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取增加（201铊） 4、仅在大剂量多巴酚丁胺时，限制性负荷超声心动图检 查显示心肌缺血伴有室壁运动障碍，范围涉及≤2个节段 低危（年死亡率﹤1%） 1、平板评分低危（平分≥5） 2、静息或负荷心肌灌注正常或小范转缺损* 3、负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或静息状态下
稳定型心绞痛诊治指南
稳定型心绞痛诊治指南 作者：欧洲心脏病学会 今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。 一、定义与病理生理学 典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。 二、流行病学 心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。一项欧洲研究发现，45～54岁
女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。 三、诊断与临床评估 1. 诊断 所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。 进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。如果无法评价运动心电图结果，或运动试验尚不能确诊，则需要做其他检查。心肌灌注显像及负荷超声心动图在显示心肌缺血程度和缺血部位方面有特殊的价值。超声心动图和磁共振成像（MRI）检查有助于评价心室功能。在有创性检查中，冠脉造影可以确定冠脉有无狭窄，其目的是为了确诊，确定治疗方向及评估预后。随着诊疗技术的不断进步，目前冠脉造影所致严重并发症的发生率仅为0.1%～0.2%。
冠心病分级诊疗指南2015年版
安徽省冠心病分级诊疗指南 (2015年版) 一、我国冠心病的现状(中国心血管病报告2013): (一)患病率:2008年中国卫生服务调查研究结果显示:城市地区缺血性心脏病患病率为15、9‰,农村地区为4、8‰,城乡合计为7、7‰,较2003年第三次调查结果大幅度升高。 (二)冠心病死亡率:2002～2011年冠心病死亡率呈上升趋势,城市高于农村,男性高于女性。 (三)急性心肌梗死死亡率:2002～2011年急性心梗死亡率呈上升态势,2005年起,农村急性心梗死亡率快速上升,至2011年已连续3年超过城市,无论城市、农村,男性或女性,急性心梗死亡率随年龄的增加而增加。 (四)冠心病住院情况及费用:2012年中国缺血性心脏病患者出院数为504、74万人次,急性心肌梗死29、52万人次,急性心肌梗死次均住院费用为16802、4元,自2004年以来,年均增长速度为5、78%。 (五)安徽省冠心病介入治疗网上直报数据(安徽省冠心病介入治疗质控中心数据):根据原卫生部规定,2009年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报, 2009年3827例、2010年5372例、2011年7022例、2012年8668例、2013年10137例、2014年11814
例,数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加,由此推断安徽省冠心病的发病率与中国心血管病报告就是一致的,冠心病规范化防治的重要性及迫切性毋庸置疑。 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2009年2010年2011年2012年2013年2014年 二、冠心病的定义及分类: (一)冠心病定义: 冠心病就是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称,就是指供给心脏营养物质的血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛,使冠状动脉狭窄或阻塞,以及血栓形成造成管腔闭塞,导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。 (二)冠心病分类: 按照1979年世界卫生组织(WHO)发表的“缺血性心脏病”的命名与诊断标准,可将本病归类为以下五种:1、隐匿性或无症状性冠心病;2、心绞痛;3、心肌梗死;4、缺血性心肌病;5、猝死。近年来,从提高诊治效果与降低死亡率出发,临床上提出两种综合征
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南
慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会撰写组成员(按姓氏笔画排序):马虹沈潞华高润霖戚文航霍勇 专家组成员(按姓氏笔画排序):马长生马虹马爱群方全方圻张运沈卫峰沈潞华陈在嘉陈纪林 林曙光范维琥柯元南胡大一赵水平徐成斌诸骏仁郭静萱顾复生高润霖 戚文航黄岚黄峻黄从新黄德嘉傅向华曾定尹葛均波韩雅玲霍勇(一)——诊断和危险分层评价 我国首份慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南日前发布。该指南制定目的是为广大临床医师提供在一般情况下适于大多数患者的慢性心绞痛诊疗策略,消除目前临床上的一些误区,规范相关的诊疗和预防。本报摘选指南主要内容并连载刊登。 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征,是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。心绞痛发作程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化者为慢性稳定性心绞痛。 对胸痛患者,应根据其年龄、性别、心血管危险因素及疼痛特点估计冠心病可能性,并依据其病史、体格检查及相关无创检查和有创检查结果作出诊断及危险分层评价。 病史及体格检查 医师需详细了解胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式等特征,同时还应了解冠心病相关危险因素情况,如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。心绞痛严重度分级参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级。 稳定性心绞痛患者体格检查常无明显异常,心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗,有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律,或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂,偶闻双肺底啰音。体检还需注意肥胖(体重指数及腰围)情况,以助了解有无代谢综合征。 基本实验室检查