主动脉瓣关闭不全护理查房

主动脉瓣关闭不全并感染性心内膜炎护理查房

寿晓梅

概念：

1.主动脉瓣关闭不全aortic incompetence(AI) ：主动脉瓣纤维化、增厚

缩短、变形引起的主动脉瓣关闭不全。

【病因】

1.慢性：

(1)引起瓣膜结构改变的病因：

①风心病：男性多见。系主动脉瓣炎后缩短、变形所致。常伴程度不等的主动脉瓣狭窄及二尖瓣病变。

②先天性：常见于二叶式主动脉瓣。偶尔，瓣膜呈筛网状发育不全引起单纯关闭不全。

③主动脉瓣脱垂：可由瓣膜呈粘液瘤性退变或因先天性室间隔缺损使瓣膜根部受累所致。

④其他少见瓣膜病变：如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、肠原性脂肪代谢障碍等。

(2)引起升主动脉壁全面或局限性扩张的病因：

①梅素性主动脉炎：见于晚期梅毒。可致升主动脉壁扩张，瓣膜不能闭合。

②马凡综合征：系结缔组织发育不良致主动脉中膜的弹力纤维稀疏，断裂，引起主动脉扩张，瓣膜关闭不全。继发于本病的主动脉夹层分离可加重瓣膜关闭不全。主动脉瓣亦可发生退变及变形。病变常又累及二尖瓣。

③升主动脉粥样硬化症：多见于老年人和(或)长期高血压;有时伴老年性钙化性主动脉瓣狭窄。

④主动脉窦动脉瘤：系由先天性主动脉中膜发育不良引起。

2.急性：

(1)引起瓣膜结构改变的病因：

①感染性心内膜炎：可毁坏瓣膜造成急性关闭不全。甚至在感染痊愈后，瓣膜瘢痕收缩也可造成严重关闭不全。

②主动脉瓣狭窄分离术后或瓣膜替换术后裂开。

③急性主动脉瓣脱垂或破裂：如外伤或意外造成非穿道性升主动脉撕裂伤所致。

(2)导致升主动脉急性扩张的病因：升主动脉夹层分离，其原发病变可能为伴高血压的主动脉粥样硬化，也可能为马凡综合征。

【临床表现】

1.症状：

(1)胸痛：急性重症患者胸痛与心肌缺血有关。慢性型患者舒张压过低，脉搏压过大，左室射血时引起升主动脉过分牵张可致胸隐痛;心绞痛不常见。

(2)心悸：慢性型患者左室明显增大者，由于心尖搏动强可致心悸，向左侧卧或俯卧时更明显，尤其在室性早搏伴完全代偿间歇期后的一次收缩更明显，甚至有咽喉胀满感。

(3)其他：慢性型患者脉压显著增大时，身体各部有强裂动脉搏动感，头颈部无著。因舒张压过低，当快速改变体位时可有脑缺血症状，如头晕或眩晕。

2.体征：

可见心尖搏动增强，向左下移位;有明显左室增大时，胸骨左缘亦见冲动，

而被误为右室肥厚。心浊音界也向左下扩大。心尖可扪到有力的抬举性冲动。心尖部可闻及粗糙的全收缩期杂音，调高，吹风样，表浅，向腋下及背部放射，常伴有震动。第一心音正常或减低，或被杂音掩盖。严重关闭不全时，心尖可闻及第三心音及短的舒张期杂音，因为左室射血时间缩短使主动脉瓣的关闭更加提前，故于肺动脉瓣区常有第二音分裂。脉压差增大，舒张压可下降至5.3kPa～6.6kPa(40mmHg～50mmHg)，甚至不向袖带加压时亦可听及搏动声。颈动脉搏动增强，面色苍白，可出现周围血管征，如水冲脉，“枪击声”、毛细血管搏动征等。

【实验室检查】

1.X线检查：可见明显的左房及左室阴影增大。左房增大引起双重阴影;左房增大明显时，能独占心脏右缘。左室增大，在正位片心脏阴影向左下方扩大，在左侧位片心后三角消失。

2.心电图：显示左室肥厚，电轴偏左，P波双峰及增宽。

3.超声心动图：超声心动曲线的主要表现为M型曲线仍呈双峰为EF段下降速率比正常快，二尖瓣前叶活动幅度增加，左房扩大。左室扩大。

【治疗】

1.急性主动脉瓣关闭不全：以换瓣术最好。由感染性心内膜炎引起者，还应给予抗生素治疗。

2.慢性主动脉瓣关闭不全：由于病情发展缓慢，由相当长的无症状期到心肌衰竭期，最后发展到充血性心力衰竭期。对无症状患者应定期复查。如心脏增大，左室肥厚劳损心电图或左室腔内径增大有发展，应采用超声心动图等测定心功能：如下降，表明有心肌衰竭，应及早换瓣。如到已有充血性心力衰竭时方作换瓣手术，则手术死亡率高，手术效果不理想。

在无症状期还应适当限制体力活动，控制或治疗伴发症，如高血压、冠心病，预防感染性心内膜炎及一切可诱发心力衰竭的致病因素。

2感染性心内膜炎（infective endocarditis，IE）

解剖学

在已有瓣膜损伤的患者中，赘生物通常形成于房室瓣功能不全的心房面或半月瓣功能不全的心室面，这是由于这些区域易遭受返流性喷射血流的损伤。在室间隔缺损的患者，赘生物易形成于缺损的口部，开口的右室侧，其次是三尖瓣和肺动脉瓣；在主动脉功能不全的患者中，赘生物有时形成于二尖瓣前叶的腱索上。在二尖瓣返流的患者，返流血流冲击左房壁，导致房壁增厚，此部位也易形成赘生物。

心内膜炎的感染来源在有些病人中能够找到临床证据（如感染的血管内导管、牙科脓肿，感染的皮肤伤口），但大多数患者事先没有明确感染的病史，对于此种情况，多认为感染灶源于口腔，胃肠道，泌尿生殖道粘膜的微小创伤。

毒品注射者最易患金黄色葡萄球菌引起的心内膜炎。已知金葡菌既能感染异常的心脏瓣膜，也能感染正常的心脏瓣膜。该现象能够解释为什么大多数毒品注射者，在没有瓣膜病史的情况下感染心内膜炎。毒品注射者还与以下原因引起的心脏瓣膜持续损害有关，随违法毒品注射入体内的污染的无机物杂质、细菌，注射毒品的针具污染，注射区皮肤表面的细菌入血。感染心内膜炎的毒品成瘾者中，三尖瓣受累者占78%。二尖瓣占24%，主动脉瓣占8%。两个瓣以上受累的占20%，这些感染者也可由多种微生物引起。

预后：

IE的预后与所感染微生物的毒性、患者的总体健康状况、相关的瓣膜结构、感

染期是否出现充血性心力衰竭等因素均有关系。尽管经最好的内、外科治疗，金葡菌心内膜炎的病死率仍为20%至40%。相反，链球菌心内膜炎的愈后情况普遍良好。90%至95%的由草绿色链球菌引起的心内膜炎患者都能被内科或内外科结

合治愈。由其它种类的链球菌引起的该病患者的愈后状况也同样良好。真菌性心内膜炎，事实上不可能用内科方法治愈；仅有小部分的病人用抗真菌结合外科治疗得到治愈。即使认为感染区已经过彻底治疗，这些患者也应延长抗真菌治疗时间。

感染性心内膜炎的预防

在牙科或介入性外科手术或诊断前抗生素预防在许多国家已成为一种标准和惯例，所有心内膜炎患者中只有一半的人出现心脏失常，这种失常最初本可以促进心内膜炎的预防。而且，即便瓣膜早已存在病变的患者，没有接受预防性抗生素治疗，随之而来的心内膜炎的发病率仍较低：1/5未得到治疗的病人在接受介入性操作后患了心内膜炎。因此，也许只有1/10的心内膜炎在介入性操作之前能用相应的抗生素预防。

建议在预防IE时，保持牙齿卫生和抗生素预防一样重要。猛烈刷牙或吃口香糖可能导致牙周病患者出现暂时性菌血症。向患者强调保持良好的口腔卫生的重要性。建议患者避免用牙签或高压水冲洗，以免齿龈损伤。

病例资料：

患者陆新龙，男，37岁，170cm，54kg

现病史：患者入院前6年余，出现活动后胸闷、气短不适，休息后症状缓解。此后症状间断出现。为求进一步治疗，来我院就诊，门诊以“主动脉瓣关闭不全并感染性心内膜炎”收住入院。

于2月17日入院后，积极完善术前准备于3月4日手术，3月5日由ICU 返病室，住院至今

影像学检查：双肺纹理增重，右侧肋膈角变钝。

超声学检查：主动脉瓣赘生物形成并关闭不全，右心扩大，升主动脉扩张，左室收缩功能正常，EF 65%,FS 32%,主动脉瓣下返流（中量）。

血常规示：血红蛋白113g╱L↓红细胞压积35.7% ↓

凝血指标示：PT22.6↑

血培养：2.20 2.24 两次示：无需氧菌生长无厌氧菌生长

入院评估：

T：36℃ P：82次/分 R19次/分 BP：123/80mmHg ADL:90分 Braden 22分

P1 对医院及科室不熟悉，与环境变化有关

预期目标：患者能够适应病房环境，恐惧情绪得到缓解或消除。

护理措施：

1.耐心向病人介绍病房环境、基本设施、有关制度以及经过医生、责任护士。

通过连续性护理与病人及家属建立良好的护患关系，讲解有关疾病知识，消除病人及其家属不必要的顾虑，增强治疗疾病的信心。

患者适应了病房环境，情绪稳定，对该疾病得到正确的认识，并有战胜疾病的信心，积极配合治疗。

评估患者体温38.4℃

P2 体温升高

预期目标：，体温降至正常。

护理措施：

1.给予物理降温。

2.复测体温，持续监测体温，作好记录。

3.告知患者减少活动，减低消耗，及时更换棉质衣服。

4.按时定量输入哌拉西林舒巴坦3.12g 2/日

效果评价：术前体温控制在一定范围。

评估患者入院正是过年，不得已住院，心理有失落及对疾病的担心。

P3 焦虑

预期目标：病人及家属能减轻焦虑。

护理措施:

1.护士与患者沟通交流，倾听患者的主诉。

2.白天适量活动，培养良好睡眠习惯。

3.告诉患者病程比较长，树立战胜疾病的信心。

4.营造安静的环境

评价：患者能理解疾病的危害，积极配合治疗。

患者米力农10mg+NS 50ml静脉持续泵入。

P4用药及留置针自护知识缺乏

预期目标：能理解药物性质，学会自我观察留置针。

护理措施：

1.告诉患者米力农有增加心肌收缩力的作用。

2.静脉泵请勿随意调节，如果报警及时联系护士。

3.留置留置针期间观察有无回血，贴膜是否有卷边。

4.穿刺处是否有红肿疼痒的情况，请及时告知护士。

效果评价：药物泵入无外渗，留置针维护正常。

P5 恐惧手术，与疾病知识缺乏有关

1．为患者提供表达其内心情感和期望的机会，讲解手术相关知识，让患者认识到手术的必要性，列举成功手术的病例，让患者及其家属了解手术的安全性。减轻其对手术的恐惧心理。

2．术前常规备皮、药物皮试、告知禁食水和灌肠的时间及意义。

3．告知家属患者在ICU期间的等候区域，介绍患者在ICU监护过程，安慰患者及家属，消除对ICU的恐惧。

效果评价：能够了解该疾病的相关知识手术的意义及预后。患者能够配合术前治疗，有良好的心态接受手术。

了解患者手术及ICU的情况。

患者于3月4日在全麻低温体外循环下行“主动脉瓣赘生物清除并置换室间

隔脓肿清除并穿孔修补术”

患者于3月4日23:00拔除气管插管。ICU给予抗感染、强心、利尿、扩冠、改善胃肠功能、止痛等治疗。双肺呼吸音粗，给予雾化吸入，鼓励患者咳嗽。T:38.6℃WBC7.31*109/L,继续给予哌拉西林舒巴坦抗感染治疗。于3月5日转回病房。

术后护理

3月5日评估：

T 37℃ P 98次/分 R 22次/分 BP120/79mmHg

96%ADL:50分肺部听诊呼吸音粗，少量痰鸣音。患者神智清醒，精SPO

2

神差，对答切题，四肢活动自如，患者皮肤完好。CVC内置11.5cm。心纵引流管固定良好通畅。

予患者持续心电监测，一级护理，体温监测，持续吸氧2L/min，间断雾化吸入，拍背体疗。血管活性药：多巴胺Kg*3，硝酸甘油Kg*0.6，静脉泵入持续。针对家属对手术后的患者不知道怎样配合给予宣教。

P1术后健康教育知识缺乏

护理措施：

1易进食有营养易消化清淡饮食，如：瘦肉、鸡蛋、水果、蔬菜等。适量增加粗纤维食物促进肠蠕动。增加食物的色香味，以促进患者食欲，饮食卫生注意少量多餐原则

2禁辛辣刺激含色素等刺激性食物，如浓茶、咖啡等。限制饮水量，24h<500mL 效果评价：患者及家属掌握饮食原则。

P2心律失常的危险

护理措施：

1.给予心电、血压和血氧监测、体温监测。

2.严密观察心率、节律的变化。

3.观察血管活性药对心率、节律的影响。

4.作好护理记录。

5.发现特殊情况及时联系医生。

效果评价：患者无心律失常发生。

听诊肺部呼吸音粗，患者自诉痰液粘稠状不易咳出，害怕咳嗽时伤口疼痛

P3低效性呼吸形态

护理措施：

1.遵医嘱给予氨溴索口服液10ml，PO Tid

2.NS 2ml+氨溴索注射液15mg，超声雾化吸入，tid氨溴索降低了痰液的粘滞度;有利于排痰

3.鼓励患者翻身变换体位，坐位时给予拍背，胸前垫软枕深呼吸咳嗽方法，减轻咳嗽引起的伤口疼痛

4.指导患者吹气球增加有效通气量

5.持续吸氧提高血氧含量,有利于促进肺部康复

效果评价：患者自行咳出痰液，极配合护理措施。

3月6日 T:36.9℃P:84次/分 R:22次/分 BP:116/70mmHg

遵医嘱停一级护理，改为二级护理

P4：活动无耐力

护理措施：

1.鼓励患者少量多餐进食，胃酶合剂10ml/次 tid po

2.指导患者循序渐进活动，避免劳累

3.遵医嘱静脉输入氨基酸补充能量

效果评价：术后活动逐渐规律疲乏感消失

P6：切口疼痛患者中度痛

护理措施：

1.指导患者使用胸带，保护伤口，避免污染和切口裂开

2.告诉患者看书或者听收音机，转移注意力

3.氨酚羟考酮325mg bid po 告诉用药目的

效果评价：疼痛减轻，晚间睡眠约6h

患者换瓣术后，口服华法林。

P7有出血及血栓的危险

护理措施：

1.监测抗凝血指标

2.督促患者每日5-6pm服药，告诉服药的重要性

3.观察询问患者有无鼻腔牙龈出血。

效果评价：无出血或血栓的发生。

3月15日生化回报Na 131↓ Cl 95↓

血常规示WBC 13.15*1O9/L,血红蛋白115g/L

（＜0.046）PCI(降钙素原)3月10日2.33；3月12日 0.914 ；3月16日 0.21。

3月11日改用头孢曲松钠2.0g+NS 100ml ivgtt 1/日

遵医嘱患者出院，给予出院健康教育。

1.用药：

遵医嘱按时定量服药

华法林终生服用，根据化验结果遵医嘱调节

服用地高辛自测脉搏，<60次/分应停药

服用利尿剂时应口服氯化钾，停用利尿剂时停用口服氯化钾

服药期间定期检测离子值和口服抗凝PT值

观察药物不良反应：有无牙龈、皮下出血或血栓发生

2.预防感染：

注意增减衣物，防寒保暖，伤口保持干燥清洁。

预防呼吸道感染、口腔牙齿感染，泌尿系感染。

避免到人群聚居空气不流通的地方。

如果有发热应及时就诊。

3.活动休息与饮食

心脏瓣膜置换术术后1个月内避免剧烈体育活动。

3个月内应限量活动，以后可逐渐增大活动量，根据自身情况参加体育锻炼。6个月后可恢复正常学习和工作，所有锻炼和运动均不应过度。

可能要恢复较长一段时间，应在医生指导下逐步恢复体力活动。

饮食建议以清淡营养、少量多餐逐渐增加为宜。