临床检验方法评价
临床检验方法评价
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临床检验方法学评价
目前，临床实验室中所使用的检验方法，多为常规分析方法，一般使用商品试剂，基本上可以满足临床检验的要求。由于作为常规分析方法的商品试剂种类繁多，其检验结果的质量也不相同，因此，临床实验室在建立新的检验方法时，应对该方法的基本性能进行评价，以掌握方法的特征，判断其能否满足使用要求。在选择方法并对其进行评价时，可主要考虑以下几个方面：
检验结果的可溯源性
检验结果的准确性，是临床医生对疾病进行诊断和治疗的重要依据。在临床实验室中如何确保检验结果的准确，是每个检验人员必须关心的问题。通常，在检验过程中使用可溯源性校准品是保证检验结果准确性的前提，而参加室间质评价活动，可以发现实验室结果准确性的偏倚。
检验方法学分类包括：决定性方法（ definitive method ）：经详尽研究尚未发现不准确度或不确定性原因的方法；参考方法（ reference method ）：经详尽研究证实其不准确度与不精密度可以忽略的方法；常规方法（ routine method ）：可满足临床或其他目的需要的日常使用的方法。
标准物质又称参考物质（ reference material ），是一类充分均匀，并具有一个（或多个）确定的特性值的材料或物质，用以校准仪器设备、评价测量方法，或给其它物质赋值。标准物质的定值结果一般表示为：标准值 ±总不确定度。“ 标准物质证书“是介绍标准物质的技术文件，是研制单位向用户提出的质量保证书和使用说明。附有证书的标准物质称为有证标准物质（ certified reference material, CRM ），其特性值由建立了溯源性的程序确定，使可溯源至准确复现的表示该特性值的计量单位，且每个标准值都附有给定置信水平的不确定度。
一级标准物质（ primary reference material ）：稳定、均一，采用高度准确、可靠的若干方法定值，可用于校准决定性方法及为二级标准物质定值。在我国，一级标准物质是测量准确度达到国内最高水平的有证标准物质，由国家技术监督局批准、颁布并授权生产。如：人血清无机成分分析标准物质（ GBW09135 ）和血清胆固醇标准物质（ GBW 09138 ）。
二级标准物质（ secondary reference material ）：用一级标准物质校准，参考方法定值。如：红细胞微粒标准物质— GBW （ E ）090001 、胆红素标准物质— GBW （ E ） 090002 、氰化高铁血红蛋白溶液标准物质— GBW （ E ） 090004 和纯化血红蛋白标准物质— GBW （ E ） 090011 。
校准物（ calibrator ）：用二级标准物质校准，常规方法定值。用于对常规方法和仪器的校准。
质控物（ control material ）：具有与检测过程相适应的特性，其成份与检测样本的基质相同或相似。应使用充分均一和稳定的质控物，其瓶间变异必须小于监测系统预期的变异，其常规检测应有助于确认报告范围。为了保证质控方法对系统性能提供独立的评价，必须将质控物与校准物区分开来。
分析系统与可溯源性：分析系统是指检验方法所涉及的仪器、试剂、参数和校准品，其检验结果经一系列合理实验的验证能够满足厂家声明的要求，其量值能够溯源到高级标准物质。在实际工作中，实验室使用分析系统进行检验，其检验结果具有可溯源性。改变分析系统中的任一因素，其检验结果的可溯源性将被打断。如果必须改变分析系统中的某种因素，实验室在应用该方法前，则应对改变后的系统作出适当的性能评价，以确定方法准确性的偏倚和检验结果的可溯源性。
精密度评价
1、精密度的内容：精密度通常用不精密度表示，精密度评价的目的是评价检测设备的总不精密度，是设备在一定时间内的变异性。许多变异源可在不同程度上影响设备的精密度，通常在进行精密度评价时要充分考虑所有影响总不精密度的来源，但不必去评价每个
来源的相对大小。用于描述与时间相关的不精密度的内容包括：批内、批间、日内和日间不精密度。其中，批内不精密度和总不精密度的内容最为重要。
2、一般实验要求：为减少对结果的影响因素，全部实验过程中应使用单一批号的试剂和校准物。实验样本可采用稳定化、蛋白基质、可模拟临床样本特性的产品，必要时，可采用稳定化的混合冷冻血清。选择样本浓度时应考虑医学决定水平，推荐使用 2 个或以上浓度的样本。
3、实验程序：精密度评价实验应在操作者完全熟悉实验过程和评价方案以后（通常需要 5 天时间）进行。每天分 2 批测定样本，各批实验间至少间隔 2 小时。每批测定 2 个浓度样本，每个样本重复测定 2 次。按表 1 记录实验结果。
4、结果计算（略）
测定线性范围评价
线性是分析方法的一个特征，不同于准确度和精密度。线性范围（ Linear Range ）是指系统最终的输出值（浓度或活性）与被分析物的浓度或活性成比例的范围。线性范围的测量即测定浓度曲线接近直线的程度，它反映整个系统的输出特性。线性检验系统反应，包括校准、线性化技术、系数和仪器反应。
一般要求：执行分析过程的实验人员必须掌握仪器操作和维护程序、样本准备方法和校准。对较简单的设备需要 5 天或更少的时间，对较复杂的多通道设备需要 5 天或更长的时间。在完成仪器熟悉过程后开始实验并收集数据。
实验样本：线性实验应使用与病人样本相似的样本或注明样本的基质类型，最少使用 4 个浓度水平，推荐 5 个水平。高值样本应高于线性上限 30% ，低值样本应低于线性低限。线性实验可使用的样本包括：混合病人血清（理想的样本基质）、加入待测物的混合人血清（加入品在没有干扰物存在时不需高纯度）、对特殊材料透析过的混合人血清（用于降低分析物浓度，如：透析、热处理、层析）、对盐水透析过的混合血清（在线性实验中使用此类样本可掩盖不同的基质效应）。商品质控物或校准物（此类样本由于不是正常的生理形式，可掩盖实际的线性结果）、水溶液（一般无基质效应），等。
实验程序：全部实验和数据采集应在同一工作日内完成。分析序列应为随机排列。有显著携带污染时，应用空白隔开样本。每个浓度样本重复测定 4 次。记录测定结果。
结果分析：观察结果有无明显的数据错误，若有明显异常时，应判断是否为离群点。对于特定浓度 Yi 值的离群点进行检验时，需将其 4 个重复值从大到小排列（ Yi -1 到 Yi -4 ）。计算极差D = Y i-1 - Y i-4 。若 Y i-1 可能是离群点，计算：D 1 = （ Y i-1 – Y i-2 ） /
D 。若 Y i-4 可能是离群点，计算：D 4 = （ Y i-3 – Y i-4 ） / D 。计算结果（ D 1 或 D 4 ）如果大于或，则该点判为离群点。全部数据中的离群点如果有 2 点或以上，则应保留全部数据或重新进行实验。
以分析物浓度为 X 轴，反应值或仪器输出值为 Y 轴，绘制 X-Y 线性图。目测线性和进行统计学分析，判断是否符合要求。
对于线性结果的分析，应当注意统计学标准和临床可接受限不同；应慎用方法学线性范围从 0 开始；有临床意义的浓度应在线性评价中，如最低线性浓度、医学决定水平及最高线性浓度。
方法学比较
临床实验室中使用的检验方法，随着科学技术的发展不断更新，在引进新方法前或用一种方法替代另一种方法时为保证临床实验室检验结果的连续性，通常要进行偏差分析，以比较不同的分析方法在测定同一分析项目时结果的差异。
1、样本要求：用于方法学对比实验的样本，应来源于健康人或患者，无明显干扰因素，并应尽量避免使用贮存样本。全部样本在
医学决定水平范围内均匀分布，样本至少 40 例，增加可提高可信性。
2、对比方法：可采用厂家要求的实验室常规方法或公认的参考方法。对比方法应具有好的精密度，没有已知的干扰物，与评价方法单位相同，相对国家标准或参考方法的偏差为已知。
3、实验程序：
a) 操作者应有足够的时间熟悉仪器操作，保养程序及评价方案。在全部实验过程中，都必须建立适当的质量控制程序。
b) 进行方法学对比实验，每天应测定 8 份样本，每份样本都用评价方法和对比方法进行双份测定，至少连续测定 5 天，共 40 份样本。测定时先对样本排序，再按顺序 1 至 8 测定第一次，顺序 8 至 1 测定第二次。按表 3 收集实验数据
c) 结果绘图：实验结果可绘制 4 张图，第一张图是Y i 对X i 的均值散点图，第二张图为Y ij 对X i 散点图，第三张为（Y i -X i ）对X i 偏差图，第四张为（Y ij -X ij ）对X i 的偏差图。
常用的与方法学评价有关的文件如下：
EP5-A ：临床化学设备操作精密度评价核准指南（ Evaluation of Precision Performance of Clinical Chemistry Devices; Approved Guideline ）用于临床化学设备操作精密度评价的实验设计及如何与生产厂声明的精密度进行比较。
EP6-P2 ：定量分析方法的线性评价：统计方法，提议指南第二版（ Evaluation of the Linearity of Quantitative Analytical Methods: A Statistical Approach; Proposed Guideline Second Edition ）：指南可用于在法评价过程中检验方法线性、作为常规质量保证的一部分进行线性检查及验证厂家声明的线性范围。
EP7-P ：临床化学实验干扰提议指南（ Interference Testing in Clinical Chemistry; Proposed Guideline ）提供背景信息和监定程序，用于干扰物对检验结果影响的定性。
EP9-A ：用病人样本进行方法学比较和偏倚评估，核准批南
（ Method Comparison and Bias Estimation Using Patient Samples; Approved Guideline ）。主要用于检验两种临床方法或设备间的偏倚，和使用病人样本进行方法比较的实验设计及数据分析。
EP10-A ：定量临床实验室方法的初步评价，核准指南
（ Preliminary Evaluation of Quantitative Clinical Laboratory Methods; Approved Guideline ）：提供了用于分析方法和设备操作的初步评价的实验设计和数据分析。
EP11-P ：用于体外诊断检验说明的统一描述，提议指南（ Uniform Description of Claims For In Vitro Diagnostic Tests; Proposed Guideline ）
EP12-P ：用于定性实验评价的用户协议，提议指南（ User Protocol for Evaluation of Qualitative Test Performance; Proposed Guideline ）EP13-R ：实验室统计—标准差，报告（Laboratory Statistics —Standard Deviation; A Report ）
EP14-A ：基质效应的评价，核准指南（Evaluation of Matrix Effects; Approved Guideline ）
EP15-A: 精密度和准确度性能的应用，核准指南（ User Demonstration of Performance for Precision and Accuracy; Approved Guideline ）
EP18-P: 检验单位使用的质量管理，提议指南（ Quality Management for Unit-Use Testing; Proposed Guideline ）
EP21-P (NEW): 临床实验方法总分析误差的评估，提议指南
（ Estimation of Total Analytical Error for Clinical Laboratory Methods; Proposed Guideline ）
参考文献
1 中华人民共和国计量技术规范， JJG1006 － 94 。
2 EP 5 A ： Evaluation of Precision Performance of Clinical Chemistry Devices; Approved Guideline ， NCCLS
3 EP-62 ： Evaluation of the Linearity of Quantitative Analytical Methods: A Statistical Approach; Proposed Guideline Second Edition ，NCCLS
4 EP7 P Interference Testing in Clinical Chemistry; Proposed Guideline ， NCCLS
5 EP 9 A ： Method Comparison and Bias Estimation Using Patient Samples; Approved Guideline ， NCCLS
6 EP 10 A ： Method Comparison and Bias Estimation Using Patient Samples; Approved Guideline ， NCCLS
7 EP11-P ： Uniform Description of Claims For In Vitro Diagnostic Tests; Proposed Guideline ， NCCLS
8 EP12-P ： User Protocol for Evaluation of Qualitative Test Performance; Proposed Guideline
9 EP13-R ： Laboratory Statistics — Standard Deviation; A Report ，NCCLS
10 EP14-A ： Evaluation of Matrix Effects; Approved Guideline ，NCCLS
11 EP15-A ： User Demonstration of Performance for Precision and Accuracy; Approved Guideline ， NCCLS
12 EP18-P ： Quality Management for Unit-Use Testing; Proposed Guideline ， NCCLS
13 EP21-P （ New ） : Estimation of Total Analytical Error for Clinical Laboratory Methods; Proposed Guideline, NCCLS .