医院感染风险管理制度

一、风险管理流程

（一）科室或部门：按照院感办制定的《科室医院感染管理质量考核标准》对本科室相关感染风险进行评估，每月1次。

（二）院感办根据监测数据对重点项目进行风险评估，每季度1次。

（三）院感办汇总医院感染预防与控制相关资料和信息，组织医院感染管理委员会成员对全院进行风险评估，每年1次。

二、风险评估要求

（一）各科室（或部门）

1.临床各科室（或部门）医院感染管理小组每月进行1次重点项目、重点环节风险评估，并将结果填写《科室医院感染管理质量考核标准》。

2.发现医院感染危险因素时，分析原因，做好防范措施。

3.连续2次或以上异常情况应及时上报院感办，共同确认医院感染风险项目，查找原因，采取防范措施，必要时呈报医院感染管理委员会审核。

（二）院感办

1.负责组织全院医院感染风险管理相关知识培训。

2.每季度根据《科室医院感染管理质量考核标准》，对各科室控制医院感染风险项目情况进行考核评价。

3.发现科室或区域的医院感染风险变化趋势时，应重新设计或修正工作流程，尽可能将感染风险降至最低水平。

4.根据科室每月风险评估情况及院感办主动监测收集的数据和信息，每年进行1次全院及科室医院感染风险评估，确定风险项目的风险等级，修订及完善防控流程，并督实施改进情况。

5.收集医院感染数据与同级医院及国外数据（美国CDC）进行比较，以评价本院医院感染控制水平。

6.每季度将医院感染管理情况分别向医院感染管理委员会、质量管理办公室、分管院长及院长汇报。