骨折与脱位李雁.docx
骨折与脱位
骨折
一、骨折的定义、病因、分类
1、定义：骨的完整性或连续性遭到破坏，称为骨折。
2、病因：骨折大多由外伤所致，可分为四类。
（1）直接暴力，直接作用于暴力部位；
（2）间接暴力，外力传达；
（3）肌肉的强烈收缩；
（4）持续性劳损。
3、分类，分类方法很多，常见的有：
（1）骨折处与外是否相通分： A 、闭合性骨折， B 、开放性骨折；
（2）根据骨折轻重程度分： A 、不完全性骨折， B 、完全性骨折；
（3）根据骨折成的形态分： A 、横形骨折， B 、斜形骨折， C、螺旋性骨折， D 、粉碎性骨折， E、青枝骨折， F、裂纹骨折。
其它有：嵌插骨折，压缩骨折及骨骺分离。
（4）根据骨折复位后的稳定性分： A 、稳定性骨折， B、不稳定型骨折；
（5）根据骨折的就诊时间分： A 、新鲜骨折， 2 至 3 周内就诊； B，陈旧骨折， 2 至 3 周后就诊
（6）根据受伤前骨质是否正常分： A 、外伤骨折， B 、病理骨折。
二、诊断要点
（一）一般诊断依据
1、有明显的外伤史。
2、伤后患处疼痛及功能障碍。
3、体征有骨擦音、骨折畸形或异常活动，此外，局部可有肿胀和皮下瘀斑，在对称的姿势下测
量两侧肢体的长度，可发现患肢缩短及缩短的程度。
4、 X 线照片，不仅可证实或发现骨折，并能了解骨折断端的形态与移位情况。
（二）常见骨折的诊断要点
1、肱骨干骨折，大多数上臂有缩短和成角畸形，并有异常活动有骨擦音，拍上臂正、侧位X 线片可明确诊断，若见腕下垂，拇指不能背伸，虎口区感觉障碍，为肱骨干骨折合并桡神经损伤。
2、肱骨髁上伸直型骨折，肱骨髁上处压痛、肘部肿胀甚至出现张力性水泡，有移位的呈靴样肘畸
形，但肘后三角关系保持正常。应注意桡动脉的搏动，腕和手指的感觉、运动、温度、颜色，以便确定
是否合并神经或血管操作， X 线照片可确定骨折类型及移位情况。
3、桡尺骨干双骨折，前臂肿胀和疼痛，旋转功能丧失，完全性骨折多有成角畸形、骨擦音和异常
活动，但儿童青枝骨折只有成角畸形，X 线照片时，应包括肘关节和腕关节，以便确定有无旋转移位和上、
下尺桡关节脱位。
4、桡骨远端伸直型骨折，腕部肿胀、疼痛，腕关节功能部分或全部丧失，可见“餐叉样”畸形或
“枪上刺刀样“畸形，缩短移位时可扪及桡骨茎突上移，无移位或不全骨折时，肿胀多不明显，仅觉局
部微痛，腕和指活动不便，握力减弱，X 线照片，可协助诊断。
5、股骨颈骨折，伤后有髋部疼痛，髋关节活动受限，不能站立，但部分嵌入骨折仍可适时站立
及跛行，伤肢呈外旋，缩短，髋膝关节轻度屈曲畸形，腹股沟处压痛，足跟叩击痛阳性，可扪及大粗隆
上移，拍髋关节正侧位 X 线片可明确骨折部位、类型和移位情况。
6、股骨干骨折，大腿肿胀、疼痛、功能丧失，出现缩短、成角或旋转畸形，可扪及骨擦音、异常
活动，严重移位的股骨下 1/3 骨折，若在国窝部有大血肿，小腿感觉和运动障碍，足背动脉搏动减弱或消
失，应考虑为国窝部血管、神经损伤， X 线照片可以显示骨折的类型及移位的方向。
7、胫腓骨干骨折，小腿肿胀、疼痛和功能障碍，压痛和纵向叩击痛明显，可有骨擦音及异常活动，
骨折移位出现小腿缩短，成角及足外旋畸形，肱骨上1/3骨折时应注意有无国动脉损伤，腓骨上1/3 骨折时应注意有无腓总神经损伤，胫、腓骨折可不在同一平面，故X 线照片时应包括肱腓骨全长。
8、脊柱骨折，脊柱局限性肿胀、压痛、头顶纵向叩击痛阳性，脊柱运动障碍，颈段骨折可见头颈
倾斜畸形，胸腰段骨折可见脊柱后突畸形，有时伴腹胀、大便秘结，小便不能自控， X 线检查是确诊脊柱骨折最可靠的方法，但应谨慎搬动患者，避免损伤或加重脊髓损伤，尤其颈椎骨折伴有截瘫时，最好
作床边 X 线拍片。
9、骨盆骨折，多有挤压外伤史，局部肿胀、疼痛，皮下瘀斑，骨盆挤压试验和分离试验可使骨折
X 线处疼痛加剧，若尾椎骨折，坐时疼痛加重，尾椎压痛明显，肛门指检有触痛或扪及尾椎异常活动。
拍正位片，必须包括整个骨盆和两侧髋关节，骨盆环断裂时，除见明显的骨折外，尚可见患侧骼骨关节
面较对侧高，尤以坐骨棘及髂后上棘明显，闭孔变小，股骨外旋，全并骶骨或尾骨骨折或脱位者，须拍
侧位 X 线片检查。
二、治疗要点
（一）急救处理
1、抢救生命，根据受伤过程，通过简单观察和重点检查，迅速了解病情，如患者处于休克状态，
则应以抗体克为首务，注意保暖，尽早输血、补液，对有颅脑复合伤而处于昏迷的患者，应注意保持呼
吸道通畅，针刺人中、十宣、涌泉等穴。
2、包扎伤口，及时而妥善地包扎伤口，能压迫止血，减少感染机会，达到保护创口的目的，大血
管出血时，可采用止血带止血，每小时松止血带一次，若干开放性骨折断端戳出伤口但未压迫务砭神经
时，不应立即复位，以免污物带进创口深处，若在包扎创口时骨折断端自行滑回创口内，到医院后务必
向医师反映情况，促其注意。
3、现场固定，简单面而有效的临时固定，可以防止骨折断端活动而造成新的损伤，减轻疼痛，预
防休克，凡有可疑骨折者，均应予现场固定，就地取材，可选用绷带、棉垫、木板、树枝、竹竿、木棍、
步枪等，固定时不必脱出衣服和鞋袜，肢体肿胀甚至可剪开衣袖或裤管，以免过多搬动患肢，四肢固定要
露出指、趾端，便于观察血液循环。
4、迅速运送，经妥善固定后，可用单架或其他交通工具将病人迅速运送到医院治疗。
（二）手法复位及固定
1、肱骨干骨折，横形、短斜形及粉碎骨折，在臂丛麻醉下手法复位，两肋手持续牵引，术者拇指
抵住骨折外移端推向内，其他各指环抱骨折内移端拉向外，粉碎性骨折手法宜轻，从两侧或前后挤按骨
折部，使骨折面互相接触即可，复位后按三点挤压原理放置压垫，四块小夹板固定，上 1/3 骨折超肩关节、下 1/3 骨折不超关节固定，固定期间可在弯腰姿势下作肩关节摆动、划圈等动作活动肩关节，不要
作伤肢上举活动，以免造成骨折成角。
2、肱骨髁上伸直型骨折，无明显移位者，用夹板或石膏托固定于屈肘90 度功能位置3-4 周即可，有移位者手法复位，持续牵开重迭的骨端，矫正一折端的侧移位（使之略有桡偏），然后端下折端向前，同时屈肘，即可复位，用夹板固定于肘关节屈曲80-90 度位 3-4 周，固定期间多做握拳、腕指屈伸活动，
解除固定后主动锻炼肘关节活动，禁止暴力被动活动或按摩，以免形成肘部骨化性肌炎。
3、桡、尺骨干双骨折，臂丛麻醉，牵引下，施行手法复位，可先复桡骨，后再复尺骨，或先复位较
稳定的一骨，再复另一骨，复位成功后需在尺桡骨之间放分骨垫，再用小夹板加有柄托板固定前臂于
旋中位 8-10 周，早期鼓励患者作握拳锻炼，肿胀消退后开始肩、肘关节，解除固定后方可作前臂旋转
功能锻炼。
4
“掌屈尺偏”，复位后用小夹板加压垫固定腕关节掌屈尺偏位 4 周，固定期间积极作指间关节、掌指关
节屈伸锻炼，解除固定后，作腕关节屈伸锻炼。
5、肱骨颈骨折，（ 1）外展型骨折断端嵌插者，将患者肢置于外展30 度位，下肢皮肤牵引3-5 公斤达 6-8 周，然后可扶双拐伤肢不负重下床活动待X 线照片证实骨折已愈合才可弃拐行走，一般约需半年左右。（ 2）内收型骨折，可先作皮肢牵引或胫骨结节牵引1-2 周，使其逐步复位，然后用三根骨圆针
经皮内固定，术后继续维持牵引 3-4 周， 6-8 周后方可扶双拐伤肢不负重下地活动，直到骨折连接后，方可
弃拐步行，骨折未愈合时，不准侧卧，不准盘腿，不准早期负重。
6、股骨干骨折， 12 岁以下儿童多采用皮肤牵引复位，不夹板外固定治疗，4-6 周即可达到临床愈合，成人股骨干骨折，采用重磅牵引（牵引量10-12 公斤） 1-2 天，早期纠正重叠移位，然后施以端提
挤按等手法使之对位，小夹板固定，复位后减轻牵引量至5-7 公斤，维持牵引6-8 周，拆除牵引后，继
续用小夹板固定 2 周，固定期间多做踝关节屈伸、股四头肌收缩功能锻炼，骨折达临床愈合后，加强膝
关节伸功能锻炼。
7、胫腓骨干骨折，（ 1）横向骨折，在腰麻下做手法牵引后进行复位，小夹板或长腿石膏固定10-12周。（2）斜行、螺旋形或粉碎型双骨折，属不稳定性骨折，应作跟骨牵引，手法推挤复位后，加纸压
垫及小夹板固定 6-8，早期锻炼踝关节、足趾关节屈伸活动及股四头股收缩，开始下地活动时，患肢虽不
负重，但足底要放平，不要用足尖着地。
8、脊柱骨折，颈椎骨折采用枕颌带牵扯引（5-6 公斤）或颅骨牵引（6-10 公斤）复位，牵引过程
中，密切观察体温、呼吸及血压变化，胸腰椎单纯性屈曲型压缩骨折，多用垫枕背伸肌功能锻炼疗法，
对不稳定的胸腰椎骨折，骨折并截瘫者，多用手术复位内固定，或施行椎管探查术。
9、骨盆骨折，骨盆骨折并发症多，死亡率高，国在线首先应重视并发症（尤其是创伤性休克）的处
理，然后再处理骨折，骨盆弓无断裂或单弓断裂的骨折，对“蚌壳张口型”采用帆布兜悬吊；骨盆一
侧向上移位 2 厘米者，应采用股骨髁上或胫骨结节牵引（牵引重量为体重的 1/5 或 1/7 ）6-8 周，有时视病情将帆
布兜悬吊牵引与股骨髁上牵引结合使用，以矫正骨盆分离与骨盆上移，牵引期间，进行肌肉的
收缩活动和各关节的屈伸活动锻炼，解除牵引后开始扶拐步行。
（三）中药治疗
骨折的内治，是以三期分治为基础，达到纠正骨折所引起的脏腑经济、气血功能紊乱，促进骨折
愈合的目的。
1、早期，骨折 1-2 周内，由于筋骨损伤，血离经脉，瘀积不散，气血凝滞，经络受阻，治疗必须
以活血化瘀为重点，内服复元活血汤、新伤续断汤、活血止痛汤等，随症加减。
2、中期，骨折 3-6 周内，此期肿胀逐渐消退，但瘀肿虽消未尽，骨尚未连接，治宜接骨续筋、和
营止痛，内服方可选用和营止痛汤、续骨活血汤、接骨丹等。
3、后期，骨折7-10 周以后，一般已有骨痂生长，治宜壮筋骨骨、养气血、培补肝肾为主，内服
方可选用壮筋养血汤、生血补髓汤、补中益气汤、八珍汤等。
（四）其他治疗
对开放性骨折，应在无菌条件下彻底清创，然后进行开放复位内固定或手法复位支架外固定，使用抗
生素预防和控制感染。
脱位
【概论】
凡构成关节的骨端关节面脱离正常的位置，发生关节功能障碍者称为脱位。
脱位多发生在人体活动范围较大的关节，临床以颞、肩、肘、髋关节脱位较常见。
【病因病理】
1.外因：关节脱位多由外伤暴力所致，以间接暴力致伤多见，如跌仆、挤压、扭转、冲撞、坠堕等损
伤，均能使构成关节的骨端超出正常范围，引起脱位。由于外力的方向和作用力的性质不同，引起关
节脱位的类型也不相同。
2.内因：关节脱位与年龄、性别、职业、体质有着密切的关系。年老体弱、筋肉松弛者易发生颞颌关
节脱位。小儿因关节韧带发育尚不健全，常发生桡骨头半脱位。由于工作、活动的环境差异，成年人
脱位多于儿童，男性多于女性，体力劳动者多于脑力劳动者。此外，关节先天性发育不良、体质虚弱、
关节囊周围韧带松弛者，亦易发生脱位。
关节本身的病变：如感染、结核等病引起关节破坏，如在轻微外力或负重时可产生病理性脱位。某
些疾病如小儿瘫痪和半身不遂等，由于患肢关节周围的肌肉与韧带松弛，可引起肩关节或髋关节半脱位
或全脱位。
关节脱位与关节的解剖特点有关，如肩关节的肩胛盂小，肱骨头大，关节囊的前下方松弛和肌肉少，加上关节范围大，活动机会多，故肩关节易发生脱位。
【脱位的分类】
1.根据脱位的原因分类
外伤性脱位：因外界暴力直接或间接作用于关节的结果。临床最常见，可发生于任何年龄。
病理性脱位：关节本身病理变化之结果。由于关节破坏，关节囊松弛，轻微外力或无损伤史即可发
生脱位，如髋关节结核导致关节破坏，形成病理性脱位。
先天性脱位：由于关节先天发育不良，关节松动，而引起脱位，如小儿先天性髋关节脱位，就是由
于髋臼后上缘未充分发育所致。
2.按脱位的时间分为
新鲜脱位：脱位时间在 3 周以内者。
陈旧脱位：脱位时间在 3 周以上者。
3.按脱位程度分为
完全脱位：脱位后组成关节的骨端关节完全脱离者。
不全脱位者：脱位后组成关节的各骨端关节面仅部分互相脱离者。
单纯性脱位者：只有脱位表现，不合并其他损伤者。
复杂性脱位：脱位合并骨折或血管神经损伤。
4.按脱位的方向分为：前脱位；后脱位；上脱位；下脱位；中心性脱位。四
肢以远侧骨端移位方向为准，脊柱脱位则依上段椎体移位方向而定。
5.按脱位关节是否有创口与外界相通分为开放性脱位；闭合性脱位。
【诊断要点】
1.脱位的一般症状
疼痛和压痛：多在局部及其附近，疼痛较剧烈，尤其在移动患肢时疼痛明显。
肿胀：脱位后由于损伤性水肿及破裂出血，关节附近很快出现肿胀，同时伴有瘀血。尤其肘关节脱
位更明显。
功能障碍：因为脱位后，关节面的相对位置破裂，加上疼痛及关节周围肌肉反射性痉挛所致。
2.脱位的特有症状
关节畸形：关节脱位后，其正常的外形被破坏，附近的骨性标志也随着改变，因而出现了特有的畸
形，如肩关节脱位后的“方肩”畸形，肘关节脱位后的“靴状”畸形。
关节盂空虚：关节完全脱位后，由于一端骨骼脱离了正常位置，造成关节盂空虚，表浅关节比较容
易摸清，如肩关节脱位后，肩峰下关节盂空虚，摸之有凹陷，故而形成“方肩”。
弹性固定感：由于脱位后，其周围肌肉有反射性痉挛，将脱位的骨端保持在异常的位置上，无论对
脱位的关节试行什么运动，均可感到有一种弹性阻力感，这种现象称为弹性固定感。
根据病史、体征、X 线检查，通常不难作出诊断。X 线可协助了解脱位的方向、程度和是否合并骨折。
【脱位的并发症】
脱位的并发症，是因为构成关节的骨端移位而引起的其他损伤。分为二种：
1.早期并发症：与脱位同时发生的，如合并骨折、血管神经损伤、感染等；
2.晚期并发症：脱位时并未发生，而是在脱位整复后逐渐出现的症状。如关节僵硬、骨的缺血性坏死、骨化性肌炎、创伤性关节炎等。
【脱位的治疗】
1．对于新鲜外伤性脱位的治疗
麻醉：可减轻患者的疼痛，使痉挛的肌肉松弛，有利于手法的复位，尤其是对于体格健壮之人。
2．复位：早期、正确、无创的复位可收到较好的效果，预后好；延迟或治疗不当则效果差。手法
复位时，应根据脱位的方向和位置，采用拔伸牵引、旋转屈伸、提按端挤等手法，利用杠杆原理进行复位，
并结合理筋、按摩推拿，达到解剖复位。手法复位失败后应找出失败原因，不能用暴力强行复位，
否则会加重关节囊或肌腱的撕裂，甚至发生骨折，神经、血管的损伤。因此必要时可考虑手术切开复位。
① 手术切开复位的适应症
1.有肌腱、关节囊、骨折块阻挡者。
2.脱位并发严重的血管、神经损伤者。
3.脱位并发骨折、韧带、肌腱断裂，复位后可能产生关节不稳定者。
4.开放性骨折脱位者。
1、开放性关节脱位，宜彻底清创后再施手法将外露骨端回纳，修补破裂口，使用抗生素控制感染。
2、闭合性关节脱位合并血管损伤，经手法复位后，肢端严重缺血短时内未能解除，可考虑手术探
查，合并神经损伤者，复位后一般能逐渐恢复，若复位后2-3 个月内无恢复迹象，亦需进行神经探查术。
② 脱位的固定
关节复位后，必须将伤肢固定于功能位或关节稳定的位置，这样有利于破裂的关节囊及损伤的软组
织的修复，防止发生习惯性脱位。可采用胶布、绷带、三角巾、托板或石膏固定。固定时间按部位及并
发症程度而定，一般 2 周～ 3 周即可，过长易造成关节僵硬，过短不利于关节囊的修复。
复位固定后，未固定的关节就应开始作主动活动锻炼，受伤关节附近的肌肉也应作主动的收缩活动。
解除固定后逐渐锻炼受伤关节的活动。练功的目的在于避免发生肌肉萎缩，骨质疏松和关节僵硬等并发
症，同时可防止关节粘连，恢复关节的正常活动范围，切忌粗暴地被动活动，可配合适当的按摩。
③ 手法复位的适应症
青壮年患者，关节脱位不超过 3 个月以上者，脱位后的关节有一定的活动度，且无骨折，无骨质疏
松，无损伤性骨化性肌炎及神经损伤等并发症，可考虑在短期（一周左右）持续牵引后，试行手法复位。
年老体弱的患者，虽脱位的关节有一定的活动度，也不宜采用手法复位，以防其疏松的骨质断裂，
若局部有酸痛症状，可用药物熏洗等方法治疗。
④ 药物治疗
对于新鲜脱位，药物治疗应以气血、筋骨、脏腑、经络辨证、内外用药相结合，三期辨证施治的原
则是：
早期：伤后 1 周～ 2 周内，关节周围的筋肉与脉络受损，血离经脉，瘀积不散，经络受阻，气血之
道不通畅，肿痛剧烈。
此期应活血化瘀为主，佐以行气止痛为主。内服可选用桃红四物汤、活血止痛汤、云南白药等；外
用药可用活血散、五虎丹、消肿化瘀散等。
中期：伤后 2 周～ 3 周。此期疼痛、瘀肿消而未尽，筋骨尚未修复，应和营生新，续筋接骨为主。
内服壮筋养血汤，外用活血散等。
后期：超过 3 周者，解除外固定之后。此期虽筋骨续连，肿痛消退，但因筋骨损伤内动肝肾，气血
亏损，体质虚弱，应养气血，补肝肾，壮筋骨。内服六味地黄丸、健步虎潜丸等，外用以熏洗为主，如
骨科洗药等。
陈旧性外伤性脱位的治疗：关节脱位后，因诊治延误，时间超过 3 周以上者。由于脱位日久，关节
囊内、外血肿机化，关节囊与周围软组织形成粘连，瘢痕组织充填于关节腔内，关节周围的肌肉和韧带
发生挛缩，而造成复位困难。在处理陈旧性外伤性脱位时，应根据患者的年龄、脱位的时间、临床表现、解剖特点，严格掌握手法复位的适应症与禁忌症。
⑤ 手法复位的步骤
1．牵引松筋
成人用骨牵引，儿童可用皮肤牵引，同时配合舒筋活血的中药熏洗每日 3 次，每次 1 小时，可配合局部推拿按摩每日 1 次～ 2 次，每次15 分钟～ 30 分钟，使挛缩的软组织逐渐松解，直到脱位的骨端牵
引到关节臼附近，摄片了解复位情况，为手法复位做好充分准备。
2．活动解凝
在麻醉下，先拔伸旋转，反复摇晃，然后进行关节的屈曲、伸展、回旋等各方向的活动，使关节与
周围软组织的粘连松解。施行手法时，由于杠杆作用原理，长管状骨的关节端所受应力较大，加之粘连
未完全松解，以及骨骼长期废用脱钙，如操之过急，则可能造成骨折，故应耐心操作，这是复位的关键
一步。
3．手法复位
在第一、第二步之后，患处筋肉粘连已松解，关节活动较充分，即可按不同关节脱位采用适当的
手法进行复位，动作要轻柔，不能使用暴力。手法复位不成功者，则考虑手法切开复位或作关节成形术
等方法治疗。
4．手法复位成功后，固定、练功、药物治疗基本同新鲜脱位的治疗。
⑥ 手法复位的禁忌症
1.年老（超过 60 岁）、体衰、有严重疾病者，如心脏病、高血压等。
2.关节脱位时间长（超过 3～ 6 个月），X 线片显示有明显的骨质疏松者。
3.脱位的关节活动度极小且异常僵硬，X 线片显示脱位关节周围有软组织广泛的钙化或骨化阴影
者。
4.伴有严重的并发症，如骨折、神经损伤、血管损伤、开放性损伤、感染者。
【常见脱位的手法复位及固定】
1、下颌关节脱位（前脱），采用口腔内复位法，患者坐位，头由助手固定，术者立于患者前面，
两拇指伸入患者口腔内压于两侧下臼齿咬合面上，其余手指托住房下颌角，用力下压、后推及向后上端
托，单侧脱落者，健侧用力把住即可，复位成功即口能开合，上、下齿咬合对齐，用四头带托住下颌部
固定 2-3 天。
2、肩关节脱位（前脱），采用拔伸足蹬法，患者仰卧，术者立于伤侧，用两手握住伤支腕部，并
用足跟抵入腋窝内，在肩外旋、稍外展位置沿伤肢纵轴方向缓慢而有力地牵引，继而徐徐内收、内旋肩
关节，当有回纳感觉，搭肩试验阴性，复位即告成功，用胸壁绷带和三角巾固定患肢于胸前2-3 周。
3、肘关节脱位（后脱），采用拔伸屈肘法，患者坐位，助手立于患者背后，双手握住其上臂作反
向牵引，术者站在伤肢前面，以双手握住其腕部，置前臂于旋转后位，对抗牵引 5 分钟，然后术者一手握住腕部保持牵引，另一手拇指抵住肱骨下端向后推按，其余四指将鹰嘴向前端托，并徐徐屈曲肘关节，伤肢可触及同侧肩部，即表示复位成功，用肘直角托板固定肘关节屈曲90 度位置 3 周左右。
4、髋关节脱位（后脱）术者面向患者，骑跨于屈膝
，采用屈髋拔伸法，麻醉下，患者仰卧，助手用两手按压髂部固定骨盆，90 度的伤肢，用前臂、肘窝部套在伤肢国窜部，逐渐拔伸使股骨头接近关
节囊破裂口，在向上牵拉的同时，徐徐内旋髋关节，促使股骨头滑入髋臼，感到入臼响声后，再将伤肢慢慢伸直，一般用皮肤牵引，维持下肢在轻度外展伸直中立位3-4 周。
固定期间，均应进行未固定的各关节活动和肌肉主动收缩锻炼，解除固定后主动进行脱位关节各方向活动，切忌被动暴力牵位拉或按摩，以免发生骨化性肌炎。