心理档案记录表

或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。

只有凭借毅力，坚持到底，才有可能成为最后的赢家。这些磨练与考验使成长中的青少年受益匪浅。在种种历练之后，他们可以学会如何独立处理问题；如何调节情绪与心境，直面挫折，抵御压力；如何保持积极进取的心态去应对每一次挑战。往往有着超越年龄的成熟与自

或者你才在上一个洞吞了柏忌，下一个洞你就为抓了老鹰而兴奋不已。

备注：1.学生要客观如实填写个人资料。2.学生心理健康档案严格保密。本资料不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导人员不得查看本资料。3.学生心理档案不同于一般人事档案，不得作为学生品行评定依据，更不得作为学生终生档案放入人事档案材料。

学生心理档案表

洲湘渌实验学校学生心理档案表姓名：性别：学号：班级填表日期：年月日本人概况1.出生年月日年月日 2.民族及籍贯民族籍贯 3.家庭住址及电话住址电话 4.入学时间班主任姓名初一初二初三 5.毕业学校小学初中 6.健康状况（）1.甚好（）2.良好（）3.普通（）4.较差（）5.甚差 7.生理缺陷（）1.无（）2.视觉障碍（）3.听觉障碍（）4.肢体障碍 8.曾患特殊疾病（）1.无（）2.脑炎（）3.癫痫（）4.心脏病（）5.小儿麻痹（）6.气喘（）7.过敏症（）8.肺结核（）9.其他家庭状况9.同胞数（包括本人）共人，本人排行为：（）1.独生子女（）2.长子女（）3.中间子女（）4.幼子女 10.本人住宿（）1.住在家中（）2.住在学校（）3.寄居在亲友家（）4.其他 11.父母情况姓名年龄职业工作单位文化程度父母 12.父母关系（）1.同住（）2.分住（）3.离异（）4.其他 13.经济状况（）1.富裕（）2.小康（）3.普通（）4.较差（）5.非常差 14.家庭气氛（）1.和谐（）2.普通（）3.不和谐 15.父母管教方式（）1.民主式（）2.权威式（）3.放任式（）4.其他在校情况学业成绩（优、良、中、差）一年二年三年 17.担任学生干部情况

株洲湘渌实验学校学生心理档案表自我评价同学关系亲子关系师生关系学业成绩（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差学习态度、习惯身体状况自控能力遵规守纪（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差（）1.好 2.般 3.差心理测评测验名称类型测验日期测验结果分析解释及建议咨询记录咨询日期主要问题咨询意见辅导人初一年级初二年级初三年级

2020中小学生心理健康档案(表格).doc

班级：姓名：

学生心理档案 1．基本情况姓名班级性别出生年月日民族籍贯血型健康状况家庭住址寄住住址生理缺陷兴趣与特长个人病史 2．家庭情况、学历你对他 ( 她) 的喜爱程度研究爱好与个性称谓姓名年龄初高大职业较无不生中中学特长特点喜爱以喜爱所谓喜爱上父母继父继母养父养母爷爷奶奶是否独生子女是（）否（）家庭气氛宽松（）较为宽松（）一般（）较为紧张（）紧张（）经济状况（年家庭经济收入金额）亲子关系家长为尊（）朋友相待（）儿女最大（）直接监护、教育者教育方式说教为主 ( )有时打骂（）比较随意（）任其发展（）

3．学生的学习状况学业成绩优秀（）较为优秀（）一般（）较低（）低（）喜爱科目习惯养成好（）较好（）一般（）较差（）差（）思想品德好（）较好（）一般（）较差（）人际关系好（）较好（）一般（）较差（）奖惩情况干部职务 4．学生经历的重大事件家庭成员变化与教师 . 同学人际关系变化生活条件改变教育环境变化其它 5．困惑与烦恼 6．学生的个性与能力性格内向（）以内为主（）以外为主（）外向（）不确定（）气质胆汁质（）多血质（）粘液质（）抑郁质（）混合（）兴趣心理理想明确且强烈（）明确但不强烈强烈但不明确不明确也不强烈无法判断（）（）（）（）

班级心理辅导记录辅导地点：辅导时间：班主任：学生性备班级别年龄姓名注辅导缘由：初步分析：辅导过程：辅导效果：辅导感悟：

团体心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。成姓名员性别列表班级团体简介咨询次数第次备注咨询缘由：咨询过程：

心理健康档案表格

本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯家庭情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）心理健康状况 1、人格完整6、自我评价正确综合评价 1、健康状态 2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态 3、情绪健康8、心理行为符合中学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全4、心理疾病 5、适应能力强心理辅导记录时间是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动2014年度 2015年度 2016年度 2017年度注意:此表填写一定要如实。

本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯家庭情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）心理健康状况 1、人格完整6、自我评价正确综合评价 1、健康状态 2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态 3、情绪健康8、心理行为符合中学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全4、心理疾病 5、适应能力强心理辅导记录时间是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动2009年度 2010年度 2011年度 2012年度注意:此表填写一定要如实。

本人情况姓名性别民族出生年月班级政治面貌籍贯家庭情况姓名年龄与本人关系工作或学习单位家长的教育方式：民主、宽松、放任、严厉（用“√”选择）心理健康状况 1、人格完整6、自我评价正确综合评价 1、健康状态 2、智力正常7、人际关系和谐2、不良状态 3、情绪健康8、心理行为符合中学生的年龄特征 3、心理障碍 4、意志健全4、心理疾病 5、适应能力强心理辅导记录时间是否参加团体心理辅导是否参加心理健康讲座是否参加与心理健康有关的活动2008年度 2009年度 2010年度 2011年度注意:此表填写一定要如实。

学生心理健康档案(完整版)

高力房镇中心小学 _____ 年____ 班学生心理健康汇总表注：〔家庭类型：核心/单亲/离异/留守〕。〔关注程度评估：一般关注/重点关注/跟踪关注〕。

学生心理健康档案表姓名性别出生年月基本班级民族政治面貌籍贯现寄住地址情况性格爱好特长 Emall （或 QC 号）是否独生子女个人血型健康状况生理缺陷既往病史身体状况近期免冠小2寸照片身高：CM ,身高偏低/正常体重：KG ，体重偏瘦/正常/偏胖家庭状况学习生活状况人际关系状况身体发育家庭人口宗教信仰家庭住址家庭其他成员情况说明经济状况（家庭年收入）居住环境选项下打" 学习成绩学习态度考试心理自控能力睡眠状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖与父母家人与老师关系与同学关系较好/ 年龄年龄职业职业文化程度文化程度万元家庭类型核心/单亲/离异/留守家庭气氛较好/ 成长经历个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼关注程度（心理干预）评估失败经历般关注/ 重点关注/ 跟踪关注备注：1.学生要客观、如实填写个人资料。 2.学生心理健康档案要严格保密，不得带岀咨询室，不得复印。心理辅导老师不得查看本资料。 3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。非专职

《学生心理健康档案表》填表说明（样表）：难忘、鼓励、自信、进步的一件事难忘、消极、造成阴影的一件事个人成长（学习及生活）中遇到的困惑与烦恼见--3 关注程度（心理干预）评估（班主任整理后在相应处打“V” ）一般关注/ 重点关注/ 跟踪关注注：1 ?血型：0型/ A型/ B型/ AB型。2.健康状况：根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差”；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。 3.困惑与烦恼：如口：1、“学习很努力，成绩不理想” ；2、“父母限制和伙伴交往、游玩” ；3、“人际关系紧张” ；4、“没有知心朋友” ；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停” ；6、“无缘无故被被人取笑欺负” ；7、“身为班干部，管那些有错的同学，有时他们不但不听还说三道四” ；8、“犯了错误，有时父母不耐心的开导批评，非打即骂；9、同学不尊重自己，给自己起绰号” ；10、其他…。

中小学生心理档案

一、单项选择题（每小题1分，共25分） 1、科学的心理测评创始人是（ D ） A．桑代克 B．高尔顿 C．麦柯尔 D.比奈 2、一般来说，智力测验所报告的信度是（ B ） A .0. 92 以上 B .0. 90 以上 C .0. 70 左右 D.0.50以下 3、关于智力核心的理论阐述，正确的说法是（ C ） A．瑟斯顿否认智力的核心是单一的G 因素 B．弗农认为智力的核心其实就是单一的G 因素 C．斯皮尔曼认为智力的核心是G 因素和特殊因素 D．吉尔福特认为智力的核心是G 因素和特殊因素 4、对一个来自某乡村小学四年级的正常孩子进行智力侧验，最好选用（B） A．韦氏儿童智力量表 B．中国比奈测验 C．瑞文彩色推理测验 D．瑞文高级推理测验（适用于中等以上城市6-16）（智商低下）（智力水平高的） 5、对于四选一的选择题，若题目有问题或太难，则实际得到的难度值应该是（ D ） A. 0.75 以上 B . 0.5 以上 C . 0.5 以下 D . 0.25 以下 6、按照艾森克对气质的内倾一外倾维度的理解，正确的说法是（B） A．外倾者的特点是抑制过程慢、弱、不持久，而兴奋过程则快、强、持续时间长 B．外倾者的特点是抑制过程快、强、持续时间长，而兴奋过程则慢、弱、不持久 C．内倾者的特点是抑制过程快、强、不持久，而兴奋过程则慢、弱、持续时间长 D．内倾者的特点是抑制过程快、强、持续时间长，而兴奋过程则慢、弱、不持久 7 、属于自陈量表测验形式的人格测验是（B） A．罗夏克墨迹测验 B．卡特尔16 种人格因素测验 C．形容词检核表 D．逆境对话测 8、一般说来，个休兴趣逐渐趋于平衡的年龄是（ B ） A. 10 岁以后 B. 15 岁以后 c . 18 岁以后 D . 25 岁以后 9 、对卡特尔托16种人格因素测验的正确描述是（C ） A．它可依据侧验后得到的16 种人格因素的原始得分在剖析图上找到相应的圆点，得到人格轮廓线 B．它的16 种人格因素的分数可以孤立地进行解释 C 它不仅明确描绘16 种基本人格特征，还能据此计算出四种次人格因素 D．它一般只用于就业指导或人员选拔 10 、对心理测验的正确评价是（C ） A .心理测验可从全方位对个体作出迅速有效的测评，因而其结果完全可作为最终的评估B．许多心理测验施测过程中一些无关因素的干扰很难完全排除，因而其结果是不可靠的C．由于心理测验遵循了标准化原则，因而较之心理评估的其他技术更为客观而有效 D．由于心理测验遵循了标准化原则，因而可以单独对有关信息进行评估 11 、“高分者乐群外向，低分者城狱孤独”，它描述的是卡特尔16 种人格因素中的（C ）A．外向性 B．内向性 C．乐群性 D．孤独性 12 、在分辨能力倾向侧脸（DAT ）中．不属于能力测验的分测验是（C） A．言语推理 B．数的能力 C．机械推理 D .文书速度和准确性 13 、在实际应用中，大多数心理测验的效度值一般达到（ B ） A. 0.20 左右 B .0. 30 左右C . 0.40 左右D . 0. 50 左右 14 ．依据EPQ 的测验结果推论，一个属于胆汁质气质类型的人所具有的倾向性是（C）A．敏感、观察力和想象力丰富，情感深刻持久但脆弱(抑郁质) B．敏捷、灵活、活泼、热情、乐观，富于同情心，但性情浮躁（多血质） C．精力旺盛、热情、坦率、刚强，但易感情用事、脾气暴躁 D．冷朴、稳重、坚强有耐性，但行动迟缓、因姗守旧（多血质） 15、按照巴甫洛夫关于气质的神经活动类型学说，从于强、平衡但不灵活型高级神经活动类型的气质类型是（D） A．抑郁质 B.胆汁质 C．多血质 D．粘液质 16、建立第一个比较系统的兴趣问卷的学者足（ C） A．库德 B．斯特朗 C．迈纳 D．坎贝尔 17 、主题统觉测验的测验结果通常可从六个方面进行分析，属于其中之一的是（ D ）A．被试本身 B．配角 C．故事所用的语言 D．主题 18、适合使用明尼达学校态度调查表低级形式的儿童是（ A ） A.小学1~3年级学生 B. 小学3~4年级学生 C. 小学5~6年级学生 D.初中学生

中小学校心理咨询室必备档案资料(表格、记录单)等文档

学校心理咨询室必备档案资料目录 1、学生心理档案。 2、心理咨询室台帐。 3、班级心理辅导记录。 4、团体心理辅导记录。 5、心理咨询记录(面询)。 6、心理咨询记录(电话)。 7、高危学生情况记录。 8、与家长沟通记录。 9、与教师沟通记录。 10、给学校领导的建议。 11、心理预警记录。 12、教师心理援助记录。

爱好与特长个性喜爱较喜欢一般不太喜欢较喜欢无所谓学生心理档案内容1、基本情况姓名民族班级籍贯性别学习情况出生年月健康状况家庭住址寄住住址兴趣与特长2、家庭情况称谓姓名年龄学历职业特点你对他(她)的喜爱程度无不喜爱所谓喜爱父母继父母（或）养父母情况 3、学习经历起止时间在何校学习担任职务对当时所处集体的喜爱程度喜欢不喜欢

4、成功与失败经历序号 1 时间事件成功经历失败经历2 3 4 5 6 1 2 3 4 5 6 4、自我评价很好较好一般较差很差人际关系学习成绩学习态度学习习惯思想品德行为习惯身体状况自控能力 5、困惑与烦恼

学校心理咨询室台帐序号时间来访对象事由概述咨询员备注注：1、此表为咨询室工作台帐，只须简单记录来访情况即可，详细咨询过程应在咨询记录中写清。2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。

学生姓名辅导地点：班级班级心理辅导记录辅导时间：性别年龄班主任：备注辅导缘由辅导缘由：初步分析初步分析：辅导过程辅导过程：辅导效果辅导效果：辅导感悟辅导感悟：

团体心理咨询记录年月日自时分始，时分结束。成员列表姓名性别班级团体简介咨询次数第次备注咨询缘由咨询缘由：咨询过程：

学生心理档案表,DOC

欢迎阅读洲湘渌实验学校学生心理档案表姓名：性别：学号：班级填表日期：年月日本人概况1.出生年月日年月日 2.民族及籍贯民族籍贯 3.家庭住址及电话住址电话 4.入学时间班主任姓名初一初二初三 5.毕业学校小学初中 6.健康状况（）1.甚好（）2.良好（）3.普通（）4.较差（）5.甚差 7.生理缺陷（）1.无（）2.视觉障碍（）3.听觉障碍（）4.肢体障碍 8.曾患特殊疾病（）1.无（）2.脑炎（）3.癫痫（）4.心脏病（）5.小儿麻痹（）6.气喘（）7.过敏症（）8.肺结核（）9.其他家庭状况9.同胞数（包括本人）共人，本人排行为：（）1.独生子女（）2.长子女（）3.中间子女（）4.幼子女 10.本人住宿（）1.住在家中（）2.住在学校（）3.寄居在亲友家（）4.其他 11.父母情况姓名年龄职业工作单位文化程度父母 12.父母关系（）1.同住（）2.分住（）3.离异（）4.其他 13.经济状况（）1.富裕（）2.小康（）3.普通（）4.较差（）5.非常差 14.家庭气氛（）1.和谐（）2.普通（）3.不和谐 15.父母管教（）1.民主式（）2.权威式（）3.放任式（）4.其他

方式在校情况学业成绩（优、良、中、差）一年二年三年 17.担任学生干部情况株洲湘渌实验学校学生心理档案表自我评价同学关系亲子关系师生关系学业成绩（）1.好 2.般 3. 差（）1.好 2.般 3. 差（）1.好 2.般 3. 差（）1.好 2.般 3. 差学习态度、习惯身体状况自控能力遵规守纪（）1.好 2.般 3. 差（）1.好 2.般 3. 差（）1.好 2.般 3. 差（）1.好 2.般 3. 差心理测评测验名称类型测验日期测验结果分析解释及建议咨询记录咨询日期主要问题咨询意见辅导人指初一年级初二年级初三年级