中文人生意义问卷(C-MLQ)

中文人生意义问卷(C-MLQ)
中文人生意义问卷(C-MLQ)

中文人生意义问卷(C-MLQ)

指导语:首先,请您花一点时间思考一下,“对你来说,什么使您感觉到你的生活是很重要的”。然后,根据下列的描述与你的情况相符合的程度,在1~7中做出选择。并请你尽可能准确和真实地做出回答,下列问题的主观性很强,每个人的回答都会有所不同,并无对错之分。如下所示,1对应的是“非常不同意”,2对应的是“基本不同意”,依次类推。

1=完全不同意,2=基本不同意,3=有点不同意,4=不确定,5=有点同意,6=基本同意,7=完全同意

1.我很了解自己的人生意义

2.我正在寻找某种使我的生活有意义的东西

3.我总是在寻找自己人生的目标

4.我的生活有很明确的目标感

5.我很清楚是什么使我的人生变得有意义

6.我已经发现了一个令人满意的人生目标

7.我一直在寻找某样能使我的生活感觉起来是重要的东西

8.我正在寻找自己人生的目标和“使命”

9.我的生活没有很明确的目标

10.我正在寻找自己人生的意义

计分方法:

人生意义体验因子:1,4,5,6,9题相加;

人生意义寻求因子:2,3,7,8,10题相加。

中文人生意义问卷(C-MLQ)

一、概述

西方心理学对人生意义(Meaning in life)的实证研究已有40多年的历史,特别是伴随着积极心理学运动的兴起,对人生意义的研究更是出现了复兴的势头。人生意义被认为是心理幸福感(psychological well-being)的重要成分和/或来源。大量的实证研究发现,人生意义在缓解考试焦虑,疾病应对,压力调节中起着重要的作用,而且生命意义能够持续地预测心理健康。

人生意义问卷(Meaning in life Questionnaire)是美国学者Steger等于2006年编制,用于测量人生意义的两个因子:人生意义体验和人生意义寻求。前者是指个体目前所体验和知觉自己人生有意义的程度,后者指个体积极寻求人生意义或人生目标的程度,各含5个条目。该问卷在美国和日本大学生样本中表现出良好的信效度。

二、量表的内容及实施方法

中文人生意义问卷(C-MLQ)采用Likert-7记分形式,1=完全不同意,2=基本不同,3=有点不同意,4=不确定,5=有点同意,6=基本同意,7=完全同意。1,4,5,6,9题测量意义体验;2,3,7,8,10题测量意义追寻。得分越高说明个体在该特质上的

三、测量学指标

531名大学生来自国内三所高校,其中男生186人,女生345人;大一198人,大二192人,大三93人,研一48人;文科220人,理工科311人;来自城市的185人,来自农村的346人。年龄在17-34岁之间,平均年龄21岁。全部样本由SPSS软件随机分成两个分样本,一个有271人用于探索性因素分析,另一个260人用于验证性因素分析。

采用条目与总分相关作为项目区分度的指标。人生意义体验分问卷的5个条目与其因子分之间的相关在0.60-0.71之间(p<0.01),人生意义追寻与其因子相关在0.56-0.68之间(p <0.01),所有相关系数均达到中等以上的显著性相关,表明各条目均有较好的区分度(见表2)。

信度:生意义体验和人生意义寻求的Cronbachα系数分别为0.85和0.82。对38名二年级学生在间隔1周后进行重测,重测相关为0.705(P<0.001)。

聚合与区分效度:采用生活满意度量表(SWLS)、抑郁自评量表(SDS)、Rosenberg自尊量表(RSES)、情感平衡量表(PANAS)和超越自我生命意义量表(SMLS)作为效标,完成全部效标问卷的被试共有466人,其中男生165人,女生301人。各量表因子间的相关系数见表1。

上表结果表明,人生意义体验分问卷与生活满意度和自尊之间的存在中等程度的显著正相关(p<0.01),与正性情感、负性情感和自我超越生命意义之间存在较低的显著相关(r=0.217-0.258,p<0.01),这些正相关表明了人生意义体验具有较好的聚合效度,但相关程度在中等以下则表明它们所测量的潜在建构有并非完全相同;与抑郁存在显著的负相关(r=-0.368,p<0.01)则表明问卷具有较高的区分效度。人生意义追寻分问卷与自我超越生命意义和负性情感间存在较低的相关外,与其它因子均不存在显著相关。人生意义追寻与人生意义体验分问卷之间存在较低的显著正相关(r=0.188,p<0.01)。

结构效度:探索性因素分析与原量表分析方法一致为主轴因子抽取,方差极大斜交旋转法,特征值大于1的因素有2个,特征值分别为3.23,1.487,两因子可解释总变异量的51%,因子负荷见表2。验证性因素分析结果显示,各项目在所属因子上的因素负荷在0.57-0.86之间,量表两因子结构与数据拟合较好,各拟合指标为=75.89,df=34,P<0.001,/df=2.23,NFI=0.93,NNFI=0.95,CFI=0.96,GFI=0.95,AGFI=0.91,RMSEA=0.069,虽然卡方检验拒绝原假设,但是其它各项拟合指标均达到建议值。

四、结果分析与应用情况

中文人生意义问卷(C-MLQ)具有较好的信度和效度可以用于大学生积极心理学相关的研究,能否用于大学生以外的人群还需要进一步的考察。

五、主要参考文献

1 王孟成,戴晓阳.中文人生意义问卷(C-MLQ)在大学生中的适用性.中国临床心理学杂志,2008,16(5):459-461.

2 Steger MF, Patricia Frazier, ShigehiroOishi. The Meaning in Life Questionnaire: Assessing the Presence of and Search for Meaning in Life .Journal of Counseling Psychology, 2006, 5

3 (1): 80-93.

问卷调查报告通用范本

内部编号:AN-QP-HT409 版本/ 修改状态:01 / 00 In Order T o Standardize The Management, Let All Personnel Enhance The Executive Power, Avoid Self- Development And Collective Work Planning Violation, According To The Fixed Mode To Form Daily Report To Hand In, Finally Realize The Effect Of Timely Update Progress, Quickly Grasp The Required Situation. 编辑:__________________ 审核:__________________ 单位:__________________ 问卷调查报告通用范本

问卷调查报告通用范本 使用指引:本报告文件可用于为规范管理,让所有人员增强自身的执行力,避免自身发展与集体的工作规划相违背,按固定模式形成日常报告进行上交最终实现及时更新进度,快速掌握所需了解情况的效果。资料下载后可以进行自定义修改,可按照所需进行删减和使用。 【篇一】 一、调查目的 当今的大学生是新新人类,对新鲜事物比较好奇,加上大学生青春阳光、追求时尚的心理特点,而网络购物的时尚性和快捷性正符合大学生的心理。为了了解当今青年大学生的网上消费的情况,更好的发展大学生良好健康的消费观念,以及了解大学生网购行为以及他们对网购的看法,对在校大一到大三的大学生进行了网购情况调查。 二、调查结果分析 1、本次调查共发出40份问卷,回收有效

关于人们网络生活情况的调查报告

关于人们网络生活情况的调查报告 组长:11级音乐学1班李新新 成员:11级音乐学1班张雪 调查方式:调查问卷 问卷设计:张雪 采访;张雪、李新新 材料整理:李新新

随着网络技术的迅速发展,上网已成为大学生生活的重要内容。如何引导大学生合理运用网络资源,进行积极的网络交往,树立健康的上网理念,构建有益的网络环境,已经成为当前高校学生工作面临的重要课题。 为更好地了解高校大学生网络使用状况,积极探讨大学生使用网络带来的问题及应对措施和方法,我们对我校几个个学院的一千多名名大学生进行了问卷调查。 一、高校大学生网络使用的基本现状 调查显示,绝大部分学生拥有自己的电脑并选择在学校上网,仅有6.6%的同学选择在网吧上网。在网络使用时段分布上,46.9%的学生主要在晚上和凌晨上网,29.5%的学生每周网络使用量超过15小时,24.9%的学生每月上网花费在50元以上。在上网目的中,娱乐消遣的用途,如聊天、玩游戏、看影视剧等占很大比例,仅有28.6%的同学上网是用于学习,13.9%的同学用于情感交流。这从侧面反映了高校一部分学生生活空虚的一面,他们对网络存在一定的依赖性,很少进行户外活动或通过其他方式充实自己的课余生活。 二、网络使用对高校大学生的影响

网络使用对大学生道德素质的影响调查发现,35.5%的学生曾在网上参与过爱心募捐或爱国签名,44.3%的学生表示收到网上不良信息不会支持。这反映了网络已成为思想政治教育的重要阵地,对大学生的道德素质有一定的提升作用。而另一方面,网络也对大学生产生了消极的影响。有47.2%的大学生在网络交往中经常匿名,26.1%的人曾转发或跟帖支持网上不良信息。这势必会降低大学生的思想道德素质,影响高校人才培养的质量。 网络使用对大学生人际交往的影响网络技术的发展为大学生的人际交往带来了便利,也丰富了其内容。有26.1%的同学表示通过网络交往,增进了彼此的友谊,丰富了自己的人生。同时,有58.1%的同学表示自己在网络交往中填写的个人资料不真实,5.9%的同学认为通过网络交往自己的友谊疏远了。可见,虚拟的“人际交往”使得一些大学生失去了与他人、社会直接接触的机会,这对人生的发展是不利的。 网络使用对大学生学习的影响调查显示,大多数学生对网络持肯定态度,认为网络为自己提供了一个广阔的学习空间,大大拓宽了求知途径。不过,网络的使用也影响了大学生的学业。表现为:多数同学上网只为打游戏或聊天、看影视剧,仅有28.6%的同学上网是为了学习。被调查者中,有59.9%的同学表示自己无法控制上网时间,50.7%的同学曾有过晚上过度玩电脑影响第二天学习的经历。

(完整版)居民生活满意度调查报告分析

居民生活满意度调查报告分析 作品名称:居民生活满意度调查报告分析 所在学院:西安财经学院统计学院 班级:统计1301,1302,1303 班作者: 指导老师: 时间:2014年8月

引言 随着中国改革开放与人们日益提高的生活水平,人们的生活方面发生了巨大的变化,对此的看法和满意度也是不同的。同时,生活在不同环境的人对生活方式的改变与生活满意度也是不同的。因此,本文通过实地调查问卷的方式收集数据,然后进行数据整合,数据分析,并结合相关学术理论,着实了解随着生活水平的提高,人们对于新的生活方式的反应与满意度是如何的,这样有利于为国家进一步的发展和为人民服务提供更加有利的和有针对性的意见和建议。

目录

(一)调查背景 改革开放三十多年来,我国的经济发展速度和质量是有目共睹的,甚至经济最为发达的美国都感受到了中国经济为其带来的巨大压力,这说明,我国正在向着实现社会现代化经济建设的最终目标大步前进。但是在最近几年国民幸福指数调查中发现,国民的幸福感指数和经济发展速度没有成正比,正在急剧的下降。这一调查结果的出现,引起了学术界的广泛关注和深思。居民对生活的满意度决定了我国的发展程度。现如今,随着改革开放,我国居民生活日益舒适,然而,我国城镇居民对生活的满意度却有所下降,本文针对这一问题,进行了深度的调查分析。 (二)调查目的 当前我国经济上的发展使人们的整体生活水平有了很大提高,为了了解人们对此的反应如何,是否满意或适应当前的生活方式变化,故在假期做了这份问卷调查并进行分析,以便为国家进一步发展和为人民服务提供更加有利和有针对性的意见和建议。 (三)调查对象 西安市、大同市、固原市、内江市、商洛市、怀化市、葫芦岛市等

问卷调查数据分析报告【调查问卷分析报告范文】

按照上级党组织要求,为了认真做好保持共-产-党员先进性教育活动分析评议阶段的工作,打牢整改提高阶段基础,确保先进性教育活动取得实效,帮助本单位领导班子成员找准存在的问题,认真修改,现请您将意见填写在空格栏里;若对领导班子成员的意见,请写明班子成员的姓名。 贵铝工贸实业总公司( ) 此次征求意见不用署名,请在党员( ) 、非党员( )的括号内打“√” 1、您认为本单位党组织在实行政治领导、发挥政治核心作用,促进总公司及本单位改革发展稳定过程中存在哪些突出问题? 2、您认为本单位党组织在加强和改进组织自身建设方面存在那些突出问题? 3、您认为本单位领导班子成员在谋划企业发展、制定工作措施方面,与实现总公司实现稳健发展的要求有那些不适应、不符合的突出问题? 4、按照“两个务必”和“八个坚持,八个反对”的要求,您认为本单位领导班子成员在思想、工作、作风等方面,有那些不符合要求的突出问题? 5、您认为本单位的党风建设和反腐倡廉工作存在那些突出问题?

6、您认为影响本单位生产经营、改革发展的突出问题是什么? 7、您认为影响本单位营造和-谐企业环境的突出问题是什么? 8、您认为本单位在关系职工切身利益方面或其他方面还存在那些突出问题? 1 明确调查目标 进行市场调查,首先要明确市场调查的目标,按照企业的不同需要,市场调查的目标有所不同,企业制定经营战略时,必须调查宏观市场环境的发展变化趋势,尤其要调查所处行业未来的发展状况;企业制定市场营销策略时,要调查市场需求状况,市场竞争状况,消费者购买行为和营销要素情况;当企业在经营中遇到了问题,这时应针对存在的问题和产生的原因进行市场调查。 2 设计调查方案 一个完善的市场调查方案一般包括以下几方面内容 1 调查目的要求 根据市场调查目标,在调查方案中列出本次市场调查的具体目的要求。例如,本次市场调

大学生网络使用情况调查报告

大学学生网络行为调查报告 一.调查的背景: 网络作为一种新生事物,虽然短短几十年的发展,但我们早已清晰的看到它旺盛的生命力。我们现在生活在e时代,网络已无处不在,随着信息网络技术的迅猛发展,互联网已经成为我们学习、娱乐、交友的重要工具。同时互联网对我们大学生的思想观念、价值取向、思维方式、行为模式和个性心理等也产生非常重要的影响。它代表着新经济体系,而作为既有较高科学文化素养的大学生,尤其像我们专门学习网络知识的大学生,则无疑是新一代的代言人,我们正是这新事物的支持者,正参与其中,它伴随我们每时每刻,我们将成为中国互联网的推进者,也极有可能影响明天互联网的发展方向。据中国互联网信息中心(CNNIC)去年7月发布的调查数据知,在我国约2650万网民中,18-24岁者占到36.8%,而这正是我们大学生所处的年龄段。作为网民主体之一的大学生的上网行为是否健康,则直接关系着网络文明乃至整个未来社会文明的进程。掌握大学生上网的基本情况,对加强高校管理和网络建设以及培养高素质的大学生网民都有着重大意义,为此,我们为了了解大学生上网的实际情况,于今年4月份,以我校的信息管理系中一部分学生为群体,进行了一次有关大学生网络行为调查问卷的活动。 二、调查时间:2011年4月10日至2011年4月20日 三、调查小组成员:张世辉学号:200903020113 四、调查内容及发现: 第一部分、研究课题、方法和目的 1、研究课题:大学生的网络行为; 2、研究方法:网络问卷调查; 3、研究目的:通过调查,了解大学生的网络行为现状;了解大学生对互联网,尤其是互联网 文化的态度;了解网络对大学生生活的积极作用和负面影响;学习查找、整理资料,社会 调查的方法及调查报告的写作。 第二部分、样本总量和构成(共进行调查问卷发放60份,回收60份,其中有效问卷60份) 1、样本总量和样本的性别比例: 2、

生活质量量表

生活质量问卷 问卷说明: 这份问卷是要了解您对自己的高血压生活质量、健康情况以及日常活动的感觉如何,请您回答所有问题,如果某个问题您不能肯定如何回答,就选择最接近您自己真实感觉的那个答案。 我们的问题所关心的是您最近四周内的生活情形,请您用自己的标准、希望、愉快、以及关注点来回答问题。 例如:您对自己的健康状况担心吗? ①根本不担心②很少担心③担心(一般)④比较担心⑤极担心 请您根据您对健康状况担心的程度在最合适的数字处打一个√,如果您比较担心您的健康状况,就在比较担心下“4”处打一个√,如果根本不担心自己的健康,就在根本不担心下“1”处打一个√。谢谢您的协助! D1、生理领域 F1、疼痛与不适 86F1.1您有疼痛吗?﹙您身体经常感到疼痛吗?﹚ 没有疼痛①偶尔有疼痛②有时有无③经常有疼痛④总是有疼痛⑤ 1F1.2您对自己的疼痛或不舒服担心吗? 根本不担心①很少担心②担心(一般)③比较担心④极担心⑤ 2F1.3您在对付疼痛妨碍或不舒服时有困难吗? 根本没困难①很少有困难②有困难(一般)③比较困难④极困难⑤ 3F1.4您觉得疼痛妨碍您去做自己需要做的事情吗? 根本不妨碍①很少妨碍②有妨碍③比较妨碍④极妨碍⑤ F2、精力与疲倦 40F2.1您有充沛的精力去应付日常生活吗? 根本没精力①很少有精力②有精力(一般)③多数有精力④完全有精力⑤ 4F2.2您容易累吗? 根本不容易累①很少容易累②容易累③比较容易累④极容易累⑤ 56F2.3您对自己的精力满意吗? 很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤ 5F2.4疲乏使您烦恼吗? 根本不烦恼①很少烦恼②烦恼③比较烦恼④极烦恼⑤ F3、睡眠与休息 83F3.1您睡眠好吗? 很差①差②不好也不差③好④很好⑤ 6F3.2您睡眠有困难吗? 根本没困难①很少有困难②有困难(一般)③比较困难④极困难⑤ 57F3.3您对自己的睡眠情况满意吗? 很不满意①不满意②既非满意也非不满意③满意④很满意⑤ 7F3.4睡眠问题使您担心吗? 根本不担心①很少担心②担心(一般)③比较担心④极担心⑤ D2、心理领域 F4、积极感受

当前中国城镇居民社会生活状况调查问卷

调查问卷 尊敬的先生/女士: 您好!我是兰州理工大学电信学院电气工程及其自动化专业的学生,为了完成《形势与政策A4》实践教学课的内容,我们正在进行一项《当前中国城镇居民社会生活状况调查研究》。本调查的所有回答只用于统计分析,答案没有对错之分,您只要根据平时的想法和做法回答即可,调查的结果仅供学生学习研究使用,因此,您可以放心的填写每一道题目。调查可能会耽误您几分钟时间,敬请谅解,谢谢合作! 祝您工作顺利,生活愉快! 注:填表说明 1、对于以下信息,请您按照自己的实际情况填写。 2、凡符合您的情况和想法的选项,请把选项前的字母填写在题后的括号中,或者在相应的选项上划“√”。请认真填写每一道题目,不要遗漏。 3、本问卷中有一部分需要您填写,请在题后的横线上填写。 一、基本情况调查 1、您的性别是() A 男 B 女 2、您的年龄 3、您家庭的人口数为人 4、您的文化程度为() A 小学或以下 B 初中 C 高中、中专、技校等 D 大专 E 大学本科及以上 5、请问您的现任职业是什么? 6、按照2011年的收支情况,您家的生活水平在当地大体属于哪个层次?() A 上 B 中上 C 中 D 中下 E下 F 不好说 二、收入情况调查 1、请问您对当前中国城乡居民收入差距有何理解? 2、您家庭去年一年的总收入为() A 5000元以下 B 5000-10000元 C 10000-20000元 D 20000-30000元 E 30000-50000元 F 50000元以上 3、您对这样的收入状况满意吗?() A 满意 B 比较满意 C 一般 D 不满意 4、您家庭的主要收入来源是() A 工资 B 子女赡养 C 出租房屋 D 投资收入 E 社会救助 F 其他_______

问卷调查报告范文

问卷调查报告范文 一份完整的调研问卷通常由标题、问卷说明、填表指导、调研主题内容、编码和被访者基本情况等内容构成。 问卷的标题概括地说明调研主题,使被访者对所要回答的问题有一个大致的了解。确定问卷标题要简明扼要,但又必须点明调研对象或调研主题。 如“学生宿舍卫生间热水供应现状的调研”,而不要简单采用“热水问题调查问卷”这样的标题。这样无法使被访者了解明确的主题内容,妨碍接下去回答问题的思路。 在问卷的卷首一般有一个简要的说明,主要说明调研意义、内容和选择方式等,以消除被访者的紧张和顾虑。问卷的说明要力求言简意赅,文笔亲切又不太随便。下面举个实例加以说明。 我是浙江师范大学的实践队员,我们正在做关于信息三农的调研,想问你几个相关问题,了解下您的意见。您的回答将被完全保密,请放心。谢谢你的协助与支持! (多用于访问时,并不是很正式) 我是XXX暑期社会实践团队的采访员,我们正在进行一项关于XXX的暑期实践调查,旨在了解XXX的基本情况,以分析XX发展的趋势和前景。您的回答无所谓对错,只要能真正反映您的想法就达到我们这次调查目的。希望您能够积极参与,我们将对您的回答完全保密。调查会耽误您10分钟左右的时间,请您谅解。谢谢您的配合

和支持。(如有需要,应考虑英文版的问卷) 对于需要被访者自己填写的问卷,应在问卷中告诉回答者如何填写问卷。填表指导一般可以写在问卷说明中,也可单独列出,其优点是要求更加清楚,更能引起回答者的重视。例如: 问卷答案没有对错之分,只需根据自己的实际情况填写即可. 问卷的所有内容需您个人独立填写,如有疑问,敬请垂询您身边的工作人员. 您的答案对于我们改进工作非常重要,希望您能真实填写. 调研主题内容是按照调研设计逐步逐项列出调研的问题,是调研问卷的主要部分。这部分内容的好坏直接影响整个调研价值的高低。详细内容见第五小节“问题回答的方式与格式”。 编码是将问卷中的调研项目以及被选答案变成统一设计的代码的工作过程。如果问卷均加以编码,就会易于进行计算机处理和统计分析。一般情况都是用数字代号系统,并在问卷的最右侧留出“统计编码”位置。 这是指被访者的一些主要特征,如个人的姓名、性别、年龄、民族、生源地、所属院系等。这些是分类分析的基本控制变量。在实际调研中要根据具体情况选定询问的内容,并非多多益善。如果在统计问卷信息时不需要统计(的)被访者的特征,就不需要询问。这类问题一般适宜放在问卷的末尾。如(没有很私人的问题)问题不是很私人,也可以考虑放在“问卷说明”后面。 在调研问卷的最后,要求附上调研人员的姓名、调研日期、调研

网络使用情况调查报告

XX校区大学生网络使用情况调查报告 一、调查背景 随着信息网络技术的迅速发展,互联网已经成为我们学习、娱乐、交友和工作的重要工具。然而,众所周知,互联网除了可以交流互动及下载学习资料外,还有许多吸引青年人、且耗费大量时间与精力的诸如网络游戏、对战游戏、高清影视等娱乐功能。那么,由于科技进步与经济发展而大量普及的大学生寝室电脑,究竟给我XX大学的学子们带来了什么?有大量自由时间可以支配的同学们又是如何使用手中的电脑的呢?到底寝室电脑的普及,给大学生带来了怎样的利与弊?为此而写了这份调查报告。 二、调查过程: (一)调查对象: XX校区在校大学生 (二)调查方式: 采取对大一至大四的学生进行分层抽样调查,发放问卷,本次调查供发放问卷200份,回收问卷188份,其中有效问卷180份,其中有115份是由男生填写,65份是由女生填写。;然后,进行实地考察(包括网吧、宿舍等); (三)调查结果分析;(这部分你们要重写,结果分析应该把问卷设计的问题概况为几个大的方面,在每一方面需要的地方在用统计的数据予以支撑说明,实地考察的也应放在这部分) (1)问卷情况汇总 本次问卷调查的第一调查部分是整体调查部分,目的在于调查不同年级的学生接触网络的时间有多久,学生对网络的态度和看法是什么,学生一个月上网的费用是多少以及大学生上网的频率问题。 本次问卷调查的第二部分是关于学生网上聊天和使用电子邮件情况的调查,目的在于调查学生网上聊天的目的和网上聊天的话题,学生是否有过网恋经历。 本次问卷调查的第三部分是关于学生对网络游戏的调查,目的在于了解有多少大学生在迷恋网络游戏,学生对哪些网络游戏更为着迷,和对网络游戏的看法等 本次问卷调查的第四部分是学生对网络生活情况调查,目的在于调查学生对网络生活带来的影响的看法,如交友、身心健康等。 本次问卷调查的第五部分是关于学生对校园网使用情况的调查,目的在于调查学生对校园网建设的态度,学生有效利用校园网进行学习占整个学习过程的百分比,学生比较乐于接受什么类型的校园网以及学生对学校现在的网络建设情况是否满意 本次问卷调查的第六部分是关于学生对浏览网站的兴趣和在网络未来发展中起的作用调查,目的在于调查学生想在网络未来发展中起的作用,学生对那些类型网站感兴趣。 (2)问卷显示结果分析 1.整体情况调查部分: 从大一到大四随机抽样调查中,有63.3%的同学大学期间不打算购买电脑,目前同学们使用电脑的主要用途是休闲娱乐,占总调查人数的81.5%。网龄随年级的增长而逐渐上升,在大一同学中近47.6%的同学网龄在两年以上,说明大部分同学高中时已经经常接触网络.

13---子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷(ufs-qol)

附录13 子宫肌瘤症状及健康相关生活质量问卷( UFS-QOL ) 患者姓名首字母缩写:_________ 年龄:________ 日期:_______ Hb: g/l B 超肌瘤:单发/多发婚姻:已婚/其他月经情况:绝经前/绝经后生育次数:0/1~6 教育程度:1小学及以下2中学3大学及以上术后肌瘤情况:总体重量g 下面列出的是患子宫肌瘤的妇女可能出现的症状。对于下面每一个问题,请结合您自身与子宫肌瘤或月经相关的实际情况,回答在过去3个月里该症状对您产生的困扰程度,答案没有对错之分。请回答每一个问题,并在最合适的选项框上打勾。如果您没有这个症状,请选择“完全没有”。

3.月经期延长□ 1□ 2 □ 3 □ 4 □ 5 4.月经周期不规律□□□□□ 12345 5.下腹部不适□□□□□ 12345 6.日间尿频□□□□□ 12345 7.夜间尿频□□□□□ 12345 8.乏力感□□□□□ 12345 下面的问题是有关子宫肌瘤症状对您生活的影响,请根据您过去3个月的实际情况作答,答案没有对错之分。请在最适合的选项框上打勾。如果该症状对您没有影响,请选择“从来没有”

在过去的3个月里 由子宫肌瘤引起的下述症状发生的频率是从来没 有 很少有 有时 有 大部分时 间 总是 9.您为月经不准时或经期长短不定感到紧□□□□□张吗? 12345 10.您会对外出旅游感到紧张吗?□□□□□ 12345 11.您的健身锻炼被干扰了吗?□□□□□ 12345 12.您感到疲惫不堪吗?□□□□□ 12345 13.您的健身或其他锻炼的时间减少了□□□□□吗? 12345 14.您觉得生活失控吗?□□□□□ 12345

关于雨城区居民物质生活和文化生活状况的调查问卷(统计标准版)

问卷编号:□□□□ 调查员签名:___________关于雨城区居民物质生活和文化生活状况的调查 亲爱的朋友: 您好!我们是来自四川农业大学xx学院的学生,正在做一个关于雨城区居民物质生活和文化生活状况的问卷调查活动,旨在收集雨城区居民生活相关的信息,为我们的研究提供第一手素材,诚邀您的参加,请将符合您情况的选项勾选出来。所有数据仅供研究使用,我们保证做好您信息的保密工作。感谢您对本次活动的配合! 一、调查对象基本情况 1.您的性别: 1___ ①男②女 2.您的年龄: 2___ ① 18岁以下② 18-30岁③ 30-40岁④ 40-60岁⑤ 60岁以上 二、物质生活状况 3.您的工作? 3___ ①上班族②个体经商户③农民④学生⑤其他职业 4.您的家庭人均月收入大概是多少(元)? 4___ ① 1000以下② 1000-2000 ③ 2000-3000 ④ 3000以上 5.您的家庭平均每月开销大概是多少(元)? 5___ ① 500以下② 500-1000 ③ 1000-3000 ④ 3000以上 6.您对您目前的物质生活状况(吃穿住行用等)满意吗? 6___ ①很满意②比较满意③不满意④很不满意 7.(1)如果满意或比较满意,原因是(可多选)? 701__ 702__ ①政府政策落实到位,民众可以安居乐业 703__704__ ②有满意的工作,收入丰厚,物质生活富裕 705__ ③虽然当前收入不太满意,但有提高的空间,对未来充满希望 ④收入符合心意,家庭邻里和谐美满 ⑤其他原因 (2)如果不满意,原因是(可多选)? 706__ 707__ ①政府政策不到位,不考虑民众感受 708__ 709__ ②各种原因(疾病、离异等)导致家庭生活困难 ③工作不好,收入不高,而且提升希望渺茫 ④其他原因 8.您认为目前的物价水平整体怎么样? 8__

最新的问卷调查报告范文

20XX最新的问卷调查报告范文 一、调查背景 新课标要求学生学会合作、学会交流,但是在课堂教学 中我发现许多学生在扮演听众。其中有一部分是不会(或者未思考),还有一小部分是进行过思考,却不愿发言的。曾询问过部分学生:你会吗(学生答:会。)你为什么不参与他们的讨论学生的回答要么是“我不想说”,要么是“他们都说了,我没什么好说的”,要么就是沉默。这说明,他们的表达欲望不强。在发言中还有另一种现象,学生虽理解并愿意说,但表达不得要领,说了半天,也不能准确地表达出自己的观点,既浪费时间,也达不到合作学习的效果。因此说,在合作学习中培养学生善于发言的能力是十分重要的。为了更好的了解学生课堂发言的情况,研究造成学生不良发言习惯的原因,帮助教师了解学生的心里状态,获得关于养成良好的发言习惯的方法、途径、策略,使学生养成良好的发言习惯,提高发言能力,特进行了这次问卷调查。 二、调查目的 通过调查问卷了解学生课堂发言的情况,喜欢发言和不喜欢发言的原因及动机。从而帮助教师了解学生的心里状态,为下一步的研究提供参考。 三、调查方法 通过调查问卷书面、个别访谈。

四、调查过程 调查一年级二班50人,采用不记名的问卷调查法,每 个选项均为单项选择。 五、数据汇总 1. 在课堂上,你想发言吗 a、很想 b、一般 c、不想 数据:选择a的有18人,占36%;选择b的有27人,占54%;选择c的有5人,占10% 分析:64%的孩子认为自己在课堂上不积极发言交流,大部分孩子都需要进一步培养发言的能力。这也正说明了开展此项课题研究是很有必要的 2. 课堂上,不想发言的原因是什么 a、不会 b、怕别人笑 c、不屑 数据:选择a的有20人,占40%;选择b的有22人,占44%;选择c的有8人,占16% 分析:60%的孩子在回答问题时候,是有自己的想法二不回答。说明回答问题的欲望不强。 3. 发言出错时,你一般心理

大学生网络生活情况调查报告

XXXXXXX学院思想政治理论课实践课程作业 XXXXXXXX学院思政部 思想政治理论课 调查报告 题目:大学生网络生活情况调查报告 系:XXXXXXXX 年级、专业:XXXXXXXX 班级:X 调查人:XXXXXXXXXXXXX 指导老师:XXXXXXX XXX 年XX 月XXX日

一.调查基本情况描述 21世纪,知识经济、网络经济已成为我们日常生活最抢眼的词汇。据统计,我国互联网使用者的平均年龄为35岁,上网人数中45%为25岁以下的青少年,而大学生又首当其冲地成为网络冲浪的主力军。互联网络象一把“双刃剑”,在开启了一种全新的文化空间的同时,也直接影响到大学生的生活方式、价值观念和行为方式。这无疑对高校教师特别是大学生思想德育教育工作者提出了新的课题。对此,我们对本校的大二至大四学生进行了调查研究,希望能从调查的数据当中得到一些启示,为网络时代如何改善高校思想德育教育工作提供有益的参考。 1、调查对象 本次调研涉及的对象是:我校学生 2、调查方式: 问卷调查 时间: 组成人员: 3、本次调研的基本情况 本次调查中,半数以上的被调查者对上网与大学生成才、大学生网民教育和高校网络阵地建设等问题阐明了自己的意见和看法。其主要观点如下: 大多数大学生网民都能认识到网络的两面性。对网络这把双刃剑,他们认为应取其所长避其所短,以其之长为我所用。有的同学写道:网络世界虽然虚幻但也是现实世界的一部分,网络行为虽不规范但也是现实行为的反映;网络不是天堂也不是地狱,网上有灿烂的阳光也有阴暗的角落,只要人们都以一颗平常心看待网络许多人认为,作为新世纪的大学生,所受到的教育不应仅仅是书本上的一些概念,更应该接受新事物和新信息,而网络就是新事物的代表。网络来了,挡也挡不住,这是时代发展的必然,应该通过网络及时地使自己跟上时代。所以,不能很好掌握或利用网络资源的大学生就不是一个合格大学生。 许多大学生都希望学校能开设网络资源利用方面的专门课程,引导大学生合理利用网络资源。帮助学生建立个人主页,学习相关的流行软件等,以提高上网技能。大学生对目前多数高校网站的现状很不满意,认为其内容枯燥、形式呆板、模式雷同、缺乏吸引力且管理较乱。他们认为,高校网站应在以学生为本、为学生服务中树起自己的品牌形象。建设好高校网站,首先要针对大学生群体,注重对国内外重大科技、新闻时事和社会焦点、热点的报道;其次要与学生的学习进程相结合,在网站中设立学习和答疑专栏,介绍课程的学习方法,并有老师在网上高层次地分析和阐述学术问题或发表学术论文;及时发布各类诸如学习、考研等信息,让每个学生都可以通过注册用户进行即时查询和与老师或他人交流;再次,设立心理咨询栏目,帮助学生解决成长中的疑难问题。第四,高校网站要有不同观点,让学生参与进来发表自己的思想和见解,并利用网络沟通;多给学生一些自由发言的机会,可以向校长直接反映心声。最后,加强对留言板和BBS的管理。毕竟校园是一方净土,高校网络应不同于大众BBS,应提倡校园网络文明的发展。总之,高校网站应该建设成为一种学生与学生、学生与老师、学生与学校、学校与学校沟通的一条畅通的桥梁,网络在去掉神秘的面纱以后才会现出迷人的光彩!据统计数字显示,曾上过通宵的男女比例约为3:2。在调查样本中,曾经上过通宵与未曾上过的同学比例也不尽一致,女生这一比例大致为1:1,男生为2:1。很明显,男生较女生更倾向于上通宵。此外,从上表中我们还可以发现对通宵所抱支持态度的人仅为30.05%,约为前项中曾经有过通宵经历比例的1/2。其巨大的数字差距背后的原因值得我们探讨与研究。上述情形的出现据统计分析主要出于以下几种原因:1.个人兴趣诸如玩游戏、看电影、听音乐、视频等聊天娱乐内容使然。2.个人学习及工作需要上网搜集大量的资料,即上网“充电”。3.金钱方面的考虑。许多校外网吧提供的通

南京居民居住和生活状况调查表

南京市居民居住和生活状况调查问卷 编号:__________________ 时间:_______年_______月_______日_____(时) 调查员:________________ 尊敬的住户: 您好,我们是南京大学的大学生,为了更好地满足您的居住需求,改善您的生活状况,为城市社会、经济发展和城市规划提供决策依据,我们承担了本次居民居住与生活状况调查。 此项调查所有问卷均为匿名。调查结果将用于学术研究与城市居住规划。感谢您的大力支持与配合。 说明:请在“□”中打勾,请在“_________”中填入相关内容

A:基本情况 A1- A3 由调查员完成 A1:住址所属区 1,□玄武区 2,□鼓搂区 3,□雨花区4,□白下区 5,□下关区 6,□江宁区7,□秦淮区 8,□浦口区 9,□栖霞区 10 □建邺区 11 □郊县 12 □大厂区 A2:住址:__________街道__________居委会A3:住址邮编: __________ B:家庭人口 B1:家庭人口数:__________人 B2:居住几代人:__________代 B3:家庭成员人口结构 (包括您) 1,学龄前儿童:__________人 2,上学学生: __________人 3,在职工作: __________人 4,下岗: __________人 5,离退休: __________人 6,失业/无业:人 BB1:住户交通工具拥有情况 a. 自行车: __________辆 b. 私人小汽车: __________辆 c. 摩托车: __________辆 BB2:有没有聘用保姆? 1,□有 2,□没有 B4:户主年龄: __________岁 B5:户主婚姻 1,□未婚 2,□已婚 3,□其他 B6:户主文化程度 1,□小学以下 2,□初中 3,□高中 4,□大专 5,□大学以上 BB3:住户过去十二个月收入总额:元BB4:户主行业 1,□农、林、牧、渔业 2,□采掘业 3,□工业 4,□建筑业 5,□地质勘查业 6,□水利管理业 7,□交通运输及邮电通讯业 8,□仓储业9,□商业(零售贸易)、物资供销业(批发) 10 □公共饮食业 11 □金融、保险业 12 □房地产业 13 □社会服务业(公共事业、居民服务和咨询服务业) 14 □卫生、体育和社会福利业 15 □教育、文化艺术和广播电影电视业 16 □科学研究和综合技术服务 17 □国家机关、政党机关和社会团体 18 □不适用(无就业) 19 □其他行业(请注明)。B8:户主职业 1,□政府机关事业单位工作人员 2,□政府机关事业单位负责人 3,□国营、集体企业工作人员 4,□国营、集体企业负责人 5,□三资企业中高层管理人员 6,□三资企业职员 7,□私营、民营企业业主 8,□私营、民营企业职员 9,□自由职业者 10 □离休、退休 BB5:户主如何进入本工作单位? 1,□分配工作 2,□工作调配 3,□顶替 4,□单位招工 5,□亲友介绍 6,□求职自荐 7,□自主创业 8,□政府安置 9,□中介机构 10 □同乡介绍 11 □政府介绍 12 □其它(请注明)。 BB6:户主有没有第二职业? 1,□有 2,□没有 BB7:户主个人过去12个月总收入元?BB8:其中主要职业收入是多少元?(包括工资、津贴、奖金)元 BB8a:其中由政府或单位发放的住房补贴元BB9:谁为您(户主)交纳失业保险? 1,□自己 2,□工作单位 3,□自己和工作单位共同交纳 4,□没有交纳 BB10:谁为您(户主)交纳医疗保险? 1,□自己 2,□工作单位 3,□自己和工作单位共同交纳 4,□没有交纳

问卷调查报告范文精选5篇

问卷调查报告范文精选5篇 调查报告是反映对某个问题、某个事件或某方面情况调查研究所获得的成果的文章,通过事实说明其观点,对调查对象作出评价,阐明其意义,或从总结点上的经验 入手,讲明某个道理。调查报告要怎么写呢?小编精选了一些关于调查报告的优秀范文,让我们一起来看看吧。 调查问卷分析报告范文 小学生的零花钱究竟有多少他们是如何话自己的零花钱的呢小学生的价值观要从 小养成,要养成节约的习惯,家长不能纵容孩子乱花零花钱,对小学生零花钱做出调查,对于社会具有很大的好处,下面就是一篇小学生零花钱调查问卷分析报告。 我们学校门口有几家买炒米线和零食、玩具的商店。以前去买的同学不太多,而 此刻,去买的同学越来越多。因此,我对这个现象进行了调查。 调查 我走访了我的几个朋友、同学,问了一下这一两年来父母给他们零用钱的状况, 他们都说,爸爸妈妈给他们的钱越来越多,所以就常常带钱去学校买东西。[由整理]我还在电脑上查了一部分资料,上面说一部分小学生一个月的零花钱居然高达几 百元。 分析 一、随着国家的富强,许多父母的工资也上涨了,除了家庭的日常开销外,还能 积攒一些钱,家里有钱,父母就会多给孩子一些钱。 二、部分同学的爷爷奶奶领着退休工资,爷爷奶奶们生活节简惯了,手头也会积 攒到一些钱,这些老人爱孙子、孙女心切,会把自己省吃简用的钱给孙子孙女一些。 三、同学们钱多了,但是不明白合理使用零花钱,不必要的、无好处的玩具都由 着自己的性子乱买,零花钱给多少用多少,基本留不到第二天,而且没有存钱观念, 不明白每一天节约一部分钱就能够积少成多。这样一来,就出现了我们学校门口的零 食摊、玩具店前同学们在争先恐后购买零食、玩具的场面。 结论 一、此刻的家长为了尽量满足孩子的需要,给孩子许多钱,想让孩子过得好一点,这样一来,小学生乱花钱的现象就越来越多了。

有关大学生网络生活的调查报告

关于大学生网络生活的调研报告 所属学院: 所在班级: 项目负责人: 课题组成员: 文理学院 2012年12月20日

关于大学生网络生活的调研报告 【摘要】 随着网络技术和网络文化的迅速发展,上网已成为大学生业余生活的重要组成部分。互联网的存在极满足了大学生对于信息资源共享、进行超越时空限制的交流等方面的需求,对大学生的思维方式和行为模式都产生了极大的影响。然而,网络的开放、自由和社会化,使得网络环境往往较为复杂并缺乏有效的管理和保护,这就造成了大学生在网络的实用过程中出现了种种问题,如沉迷网络、网络游戏上瘾,生活过分网络化等等。本次调查以文理学院的大学生为研究主体,小组成员通过调查、采访、座谈等方式摸清大学生网络生活状况,具体了解大学生上网行为的特点、类型和现状等,了解网络给大学生带来哪些正面影响和负面影响,积极探讨大学生使用网络带来的问题及应对措施和方法。本次调查可以帮助我们更好地引导大学生合理运用网络资源,进行积极的网络交往,树立健康的上网理念,构建有益的网络环境。 【关键词】网络调查生活状况影响措施 一、调查背景及目的 背景:网络作为现代社会的高科技产物,我们已不胜耳闻,其在生活中的重要性已不言而喻。然而它在为人们生活带来许多便利的同时,也向人类抛出一些有害垃圾,甚至,是有毒的。作为一个处于特殊成长阶段的人群——大学生,我们不得不关注和讨论网络给大学生的生活所带来的影响,从而能够趋利避害。 目的:了解本校大学生的网络生活类型和现状,以及大学生热衷上网的原因,探讨大学生使用网络带来的问题及应对措施和方法。 二、调查方法 调查的对象:文理学院在校生 调查的方式:

生活质量问卷

问卷 为了全面了解您的生活质量,促进您的心身健康,特设计了该表。请根据最近一周来您的实际情况,逐项回答下列问题(按要求打“√”或填空)。此表不计名,不外传。谢谢合作。 性别年龄(岁)学历职业婚姻(未婚、已婚、丧偶、高婚) 住址邮编 健康状态(健康;有病)(如患病,请注明主要疾病名称) 1、人均住房面积()平方米 2、您的住房有下列附加设施吗?(请打√) 厨房(),厕所(),煤气(),供水好(),供电好() 3、您对目前的住房条件:(选一项) 非常满意(),比较满意(),过得去(),不大满意(),很不满意() 4、生活便利性(逐条选择打√) 4.1上班(很方便、方便、不方便);4.2子女上学或上班(很方便、方便、不方便); 4.3购日常生活用品(很方便、方便、不方便);4.4上娱乐场所(很方便、方便、不方便) 4.5求医(很方便、方便、不方便) 5、您对目前的社区服务条件(如生活是否方便,医疗服务条件等); 非常满意(),比较满意(),过得去(),不大满意(),很不满意 6、住房周围环境(逐条选择): 6.1安全性:不安全();安全();很安全()。 6.2绿化:几乎无树木();有些树木();树木成荫()。 6.3卫生:很脏();尚可();清洁()。 6.4噪音:噪音大,难耐受();有噪音,能耐受();环境安静()。 7、您对目前的居住环境:(选一项) 非常满意(),比较满意(),过得去(),不大满意(),很不满意()。 8、食物消费占收入比例为%。 9、医药费用自费承担的部分占的比例为%。 10、您对目前的经济收入与社会福利(包括劳保等):(选一项) 非常满意(),比较满意(),过得去(),不大满意(),很不满意()。11、近周来您的睡眠状态如何?(选一项) 从无失眠();偶有失眠();有时失眠();经常失眠();每晚失眠()。 12、近周清晨醒来,您感到头脑清晰,心情轻松,睡得好吗?(选一项) 天天如此();多数时候如此();有时如此();很少如此();从无()。 13、近周来您的精力如何?(选一项) 总是精力充沛(),多数时候精力充沛(),精力一般(),常有疲劳感(),总是非常疲劳()。 14、您对近周来的睡眠状况:(选一项) 非常满意(),比较满意(),过得去(),不大满意(),很不满意()。15、您对近周来的精力状况:(选一项) 很不满意(),不大满意(),过得去(),比较满意(),非常满意()。16、近一周来您有下述躯体症状吗?(如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适,消化不良, 呼吸困难,心慌,发冷发热,发麻,手脚沉重等)(选一项) 无(),偶有(),有时有(),经常有(),总是有()。

问卷调查报告范文-

问卷调查报告范文 调查表如下: 选择题 1、你知道很多自然资源是有限的吗? A、知道(61% B、知道一点(26 C、不知道(10 D、不关我事(3% 2、你是否知道很多城市的淡水资源缺乏 A、知道(74% B、不知道(21% C、知不知道无所谓(5% 3、你是否知道1998年的长江洪灾和长江上游人们盲目砍伐有关 A、知道(40% B、听说是这样(40% C、不知道(20% 4、你是否知道北京是全世界十大污染城市之一 A、知道(35% B、听说过(12%

C、不知道(53% 5、你认为保护环境的目的是什么 A、爱惜每一个生命(62% B、保护生物多样性(10% C、与动植物和睦相处(10% D、改善人类的生存环境满足人类发展的需要(18% 6、你认为保护森林重不重要? A、很重要(67% B、一般(24% C、不重要(6% D、不关心(2% E、不知道(1% 7、你认为如何改善农村环境 A、村镇规划(15% B、垃圾固定堆放及时处理(40% C、多种树保持森林(24% D、合理使用农药(21% 8、你最关心的问题是 A、饮用水空气质量(10%

B、粮食蔬菜安全(14% C、森林、土地保护、防止水土流失(34% D、环境卫生改善(16% E、脱贫制富(16% 9、你对乱丢垃圾的行为有什么看法 A、没所谓(5% B、值得批评家(89% C、不关我事(6% 10、您觉得您周围的环境怎样? A、很好(9% B、感觉还可以(31% C、比较差(52% D、很差(%8 11、您觉得保护环境有多重要 A、很重要(71% B、重要(29% C、没什么大不了(0% 12、近几年来我们周围河流流量大大减小,您认为是什么原因造成的 A、乱砍伐森林(68%

网络对人们生活的影响问卷调查

网络对人们生活的影响问卷调查 随着经济发展,网络渐渐的成为我们生活的一部分,甚至可以说是不可或缺的部分。为弄清它对我们生活产生什么影响,故做此调查,请真实填写,谢谢。 1.您的性别: A.男 B.女 2.您的年龄段: A.16岁以下 B.16-21 C.22-31 D.31-40 E.40-60 F.60以上 3.您的工作是: A .学生 B.工人 C.农民 D公务员 E待业 F其他___________ 4.你网龄多久了: A.不到1年 B.1年~3年 C 3年~10年 D 超过10年 5.每次你上网主要做什么: [多选题] A.聊天 B.查资料学习 C玩游戏. D电影等娱乐 E. 收发电子邮件 F其他 6.你一周上网的小时数: A小于2小时 B 2-10小时 C 11-20小时 D21-30小时 E30-40小时 F40小时以上7. 你最爱上什么网站: A新闻报刊类 B教育学习类 C占卜星座类 D文学社会类 E电子购物类 F其他 8. 你有网上购物的经历吗: A有,很少 B 经常 C 没有 9. 你怎样看待网络: A网络利大于弊,它为我们生活提供便利,我们可以方便地在网上学习,娱乐等 B网络弊大于利,网络是一个虚拟世界,色情,暴力充斥其中,网瘾等社会问题层出不穷。 C.网络是把双刃剑,用得好则受益无穷,用得不好则受害匪浅。 10. 没有网络你会: A无聊 B无助 C无所谓 D其它 调查表明:被调查中,男性占60%,女性网民占40%。90%在40岁以下,其中16岁以下20%,16-21岁占40%,21-31岁调查表明:被调查中,男性占54%,女性网民占46%。90%在40岁以下,其中16岁以下20%,16-21岁占40%,21-31岁20%,另外60岁以上网民占4.5%。这表明,青少年依然占据网民主体,但网络逐渐趋于老龄化和低龄化,越来越多的老年人接触网络,人们初次上网的年龄在逐渐减小,网络影响更加深远。但调查还表

生活质量问卷sf-36

生活质量问卷 病人代码:____________ 日期:________________ 第一部分:生活质量问卷(KDQOL SFTM) 1.你认为你的健康状况总的来说: 极好 (1) 很好 (2) 好 (3) 一般 (4) 差 (5) 2.你认为你的健康情况与1年前相比: 比1年前好多了 (1) 比1年前好一些 (2) 跟1年前差不多 (3) 比1年前差多了 (4) 以下项目是关于一些活动的。你的健康状况是否限制了这些活动,如果是,有多严重?(每一行选一个数字) 是的是的不 很受限制有一点受限制根本没限制 1 2 3 3.强体力活动,如,跑步,抬 重物,参加紧张的运动会 1 2 3 4.中强度体力活动,如,搬桌 子,打保龄球,或大高尔夫球 5.搬杂物 1 2 3 6.爬几层楼 1 2 3 7.爬一层楼梯 1 2 3 8.弯腰,屈膝 1 2 3 9.行走2里路以上 1 2 3 10.行走几个街区 1 2 3 11.行走1个街区 1 2 3 12.自己洗澡或穿衣 1 2 3

在过去的30天里,你是否因为你的身体健康情况,在工作或其他日常活动中,有以下问题?(每行选1个数字) 是否 13.减少工作或其他活动的时间 1 2 14.较你所需要的完成得少 1 2 15.工作或其他活动的种类受限 1 2 16.工作或其他活动有困难(例如,须额外努力) 1 2 在过去的30天里,你是否因为情感问题如焦虑、抑郁,而在工作或其他日常活动中有以下问题?(每行选1个数字) 17.减少工作或其他活动的时间 1 2 18.较你所希望的完成得少 1 2 19.工作或其他活动不如平常 1 2 20.在过去的30天里,你的健康情况或情感问题对你与家人、朋友、邻居、团体的正常社交,影响程度(请选择一项) 根本没有 (1) 轻度 (2) 中度 (3) 较严重 (4) 极严重 (5) 21.在过去的30天里,是否感到身体疼痛?(请选择一项) 无 (1) 很轻 (2) 轻度 (3) 中度 (4) 严重 (5) 很严重 (6) 22.在过去的30天里,疼痛影响你的正常工作有多严重? (包括家务及家庭以外的工作) 根本没有 (1) 有一点 (2) 中度 (3) 较严重 (4) 极严重 (5)

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