皮肤完整性受损的护理措施

皮肤完整性受损的病人如何护理呢？采取什么措施才能更快的修复呢？

首先就是要做好患者肌肤护理，保持皮肤清洁干燥，避免局部肌肤摩擦，以及要定时给患者翻身，以两小时一次。并且在局部涂滋养肌肤的药物，以及给患者吃富含蛋白质、维生素的食物，可以促进肌肤、细胞生长，保护肌肤。

浅层皮肤完整性受损分为非感染性和感染性。如果患者未出现感染症状的话，主要是以定期的无菌消毒，可选用无菌敷料覆盖受损处皮肤，胶带固定避免接触水或者污染物，定时换药直至结痂；如果有感染症状，需要清理污染物及分泌物之后，无菌消毒，无菌敷料纱布覆盖，胶带固定，分泌物送检病原学检查及药敏实验，可局部应用外用抗菌药物，如莫匹罗星软膏等，有系统症状者可系统应用抗生素，深层组织损伤则需按外伤治疗。

护理诊断

护理诊断海门市第五人民医院护理部 2010年9月呼吸系统病人护理诊断 1.清理呼吸道无效 2.气体交换受损 3.活动无耐力 4.舒适的改变 5.体温过高 6.疼痛 7.营养失调，低于机体需要量 8.潜在并发症大咯血、窒息、肺性脑病、重要脏器缺氧性损伤、栓塞、消化道出血、心力衰竭、休克 9.有感染的危险 10.焦虑 11.知识缺乏

12.有皮肤完整性受损的危险 13.恐惧 14.低效性呼吸形态 15.自理缺陷 16.有受伤的危险 17.睡眠的剥夺循环系统发病人护理诊断 1.气体交换受损 2.活动无耐力 3.体液过多 4.有皮肤完整性受损的危险 5.潜在并发症、猝死、心力衰竭、心律失常、心绞痛、心肌梗死、心源性休克、心脏骤停、脑栓塞、洋地黄中毒、高血压急症 6.焦虑 7.营养失调：低于（高于）机体需要量 8.有受伤的危险

9.体温过高 10.无能性家庭反对 11.疼痛 12.知识缺乏 13.有便秘的危险 14.自理缺陷 15.恐惧 16.急性意识障碍消化系统病人护理诊断 1.有体液不足的危险 2.活动五耐力 3.焦虑 4.疼痛 5.腹泻 6.知识缺乏 7.潜在并发症：消化道大出血、（胃、肠）穿孔、（幽门、肠）梗阻、癌变、肠、中毒性

巨结肠、腹腔脓肿、肝性脑病、血容量不足、急性肾衰竭、心能不全、DIC、败血症、 ARDS 8.营养失调：低于机体需要量 9.有感染的危险 10.预感性悲哀 11.体温过高 12.体液过多 13.便秘 14.有皮肤完整性受损的危险 15.意识障碍 16.照顾者角色紧张 17.恐惧 18.有受伤的危险：创伤、窒息、误吸泌尿系统病人护理诊断 1.体液过多 2.有皮肤完整性受损的危险

护理诊断大全.(精选) (2)

呼吸衰竭常见护理诊断 1.气体交换受损与肺换气功能障碍有关。 2.清理呼吸道无效与呼吸功能受损、呼吸道分泌物黏稠积聚有关。 3.有感染的危险与长期使用呼吸机有关。 4.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床有关。 5.营养失调，低于机体需要量与摄入不足有关。 6.恐惧与病情危重有关。肾小球肾炎常见护理诊断 1．体液过多与肾小球滤过率下降有关。 2．皮肤完整性受损与水肿有关。 3．潜在并发症有高血压脑病、严重循环充血、急性肾功能不全等。骨科病人的常见护理诊断： 1.焦虑：与学习工作中断或顾虑肢体伤残等因素有关。 2.躯体移动障碍：与患肢疼痛、肢体固定及医嘱要求卧床有关。 3.有感染的危险：与长期卧床缺少活动及抵抗力下降有关。 4.有废用综合征的危险：医学教.育网搜集整理与长期卧床、肢体制动、畸形愈合诸因素有关。 5.有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床及使用外固定有关。 6.便秘：与长期卧床有关。 7.知识缺乏：缺乏康复知识。 8.其他护理诊断：部分自理缺陷，营养不足、有周围神经血管功能障碍和意外损伤的危险。脑梗的护理诊断 1.生活自理缺陷 2.清理呼吸道无效 3.肢体活动障碍 4.活动无耐力 5.语言沟通障碍 6.焦虑 7.有发生褥疮的可能 8.有外伤的危险 9.有误吸的危险 10.潜在并发症--肺部感染、泌尿系感染。化脓性脑膜炎常见护理诊断 1.体温过高与细菌感染有关 2.营养失调，低于机体需要量与摄入不足、机体消耗增多有关。 3.潜在并发症：颅内压增高征与颅内感染、水电解质紊乱、硬脑膜下积液等有关。 4.有受伤的危险与抽搐有关。

5.恐惧与预后不良有关。最新文件仅供参考已改成word文本。方便更改

护理诊断及护理措施

【生活自理能力下降---与中风后遗症有关】 ◆加强基础护理，保持口腔、会阴、皮肤清洁等，保持空气新鲜，床单元清洁、整齐，如有污染，及时更换。 ◆做好生活护理，满足生活所需。指导病人穿衣时先穿患侧，后穿健侧，脱衣时先脱健侧，后脱患侧。鼓励病人穿较宽松柔软的衣服，使穿脱方便和穿着舒服。穿不用系带的鞋。给病人换衣裤时，注意用屏风遮挡，并可适当摇高床头，需要时帮助病人。洗澡时需有家属或陪护人员在场。 ◆将病人经常使用的物品放在易拿取的地方，以方便病人随时取用。呼叫铃放在病人手边，听到铃声立即予以答复。 ◆经常巡视病房，及时了解病人的需要。陪送患者完成各项检查或训练，以防意外【躯体活动障碍---与疾病导致的右侧肢体活动不利有关】 ◆观察四肢肌力，肌张力、关节活动度和肢体活动的变化。 ◆指导协助患者良肢位摆放、肌肉收缩及关节运动、减少或减轻肌肉挛缩及关节畸形。 ◆尽早指导患者进行主动性活动训练。 ◆遵医嘱予以针灸、拔罐、中药泡洗、雷火灸、偏瘫肢体综合训练、关节松动训练、中频、气压等进行康复训练。语言沟通障碍---与疾病导致的语言中枢功能受损有关 ◆建立护患交流板，与患者达到良好沟通， ◆写下自己说不清楚的话语，护士针对性的指导患者发音 ◆训练有关发音肌肉，先做简单的张口、伸舌、露齿、鼓腮动作，再进行舌部和唇部训练。 ◆利用口型及声音训练采用“示教-模仿方法”，即训练者先做好口型语发音示范，然后指导患者通过镜子观察自己发音的口型，来纠正发音。 ◆进行字、词、句训练，日常生活中积极与患者交流，诱导患者清晰说出词组，短句发音。如“西瓜“吃饭”“床”等。护士给予了适当的提示，比如我们说“西”，患者会接着说出“瓜”，最后完整说出“西瓜”。 ◆对家属进行健康宣教，共同参与语言康复训练。 ◆穴位按摩：遵医嘱按摩廉泉、哑门、承浆、通里等穴，以促进语言功能恢复【有受伤的危险---与右侧肢体活动不利有关】 ◆病房保持地面清洁干燥提供足够的灯光，病房床旁走道障碍清除，楼梯的收边处须有止滑条处理，浴室、洗手间地面应保持干燥，地板应有止滑设备，如防滑砖、具吸水及底面有防滑功能的垫子。 ◆护士将常用物品放置在便于病人取放处，让呼叫器放在伸手可及之处，指导病人渐进下床，平时生活起居做到醒后30秒起床，起床30秒站立，站立30秒行走，提醒家属加强陪护，离开时通知护士。 ◆病床高度要适中，床、椅的轮子要固定，床两边要加床栏。无论照顾者是否在旁边，请拉起双侧的床档。（晚上睡觉时务必拉起床档）

皮肤完整性受损的护理措施

皮肤完整性受损的护理措施浅层皮肤完整性受损分为非感染性和感染性。如果患者未出现感染症状的话，主要是以定期的无菌消毒，可选用无菌敷料覆盖受损处皮肤，胶带固定避免接触水或者污染物，定时换药直至结痂。如果有感染症状，需要清理污染物及分泌物之后，无菌消毒，无菌敷料纱布覆盖，胶带固定，分泌物送检病原学检查及药敏实验，可局部应用外用抗菌药物，如莫匹罗星软膏等，有系统症状者可系统应用抗生素，深层组织损伤则需按外伤治疗。具体措施如下； 1．卧位第2h翻身一次，有红斑时翻身时间应明显缩短。必须注意压力越大，或皮肤血液循环已经有障碍的情况下，产生压疮所需的时间会明显缩短，在一段时间之后，皮肤对压力的耐受性可逐渐增强，因而可以逐步延长翻身的时间，每阶段可延长30min，翻身时要特别注意防止剪力造成的皮肤损害，因而必须避免在床上直接拖拉患者，翻身时使臀部皮肤受到过度牵拉会造成臀沟皮肤受剪力损伤而形成压疮。间隙性解除局部受压是预防压疮发生的首要措施。对卧床时间比较长的瘫痪病人，经常翻身是简单而有效的解除局部压力的方法。应仔细检查受压部位有无发红、肿胀、起泡，一旦发现及时处理；也可以使用软枕、海棉垫将身体容易受压的部位托起，不能使用气垫圈，因其会使圈内皮肤循环不良，反而易使中心区呈淤血状态。 2．注意保持床面平整、干燥，保护骨突部位，要采用适当的卧位姿势，并加软垫，但要注意局部过分衬垫反而会增加皮肤压力，必

须避免。侧卧位时大转子的压力最大，也最容易形成压疮。因此，要注意将下面的腿屈髋屈膝20，上面的腿屈髋屈膝35，确保两脚位于身体中线前或适当缩短侧卧位的时间。仰卧位时脚跟和骶部压力最大，可以在脚跟处加一衬垫，对于骶部要注意在抬高或降低床头时，骶部与床产生磨擦，亦容易形成压疮。压疮手术后最常采用的体位是俯卧位，此位置膝关节是最容易受累的部位，其次是骼前上，胫骨前缘、脚背及脚趾。预防的方法是在受压部位加适当的软垫。 3．选择适当的床有助于预防压疮，如各种类型的气垫床。理想的术需要满足以下标准：能够尽量减少骨突部位的压力，各部位的压力可以分别调节；不影响床上身体转移活动；重量轻、价格低廉、耐用。 4．坐位起初不超过30-60min，每15-30min要有15s重量转移的时间，对于自己不能独立完成重量转移的患者，需要他人每1h协助进行重量转移30s，适当的椅垫对预防压疮有重要意义。坐垫与皮肤界面的压力尽可能低于4.3kPa(32mmHg)。 5．补充足够的营养、维生素及微量元素，治疗贫血等。注意蛋白的摄入，可以预防压疮性损伤，并可以保证病人获足够的热量。有助于提高皮肤对缺血的耐受性。某些维生素和矿物质有利于构建新组织和对损伤组织的愈合，应尽可能在食物中补充。 6．转移和放置患者时要注意避免剪力。剪力对皮肤血液循环的影响>垂直压力，应该尽可能避免。 7．注意患者的心理治疗，避免情绪对皮肤的不良影响。

潮湿环境相关性皮肤损伤问题及护理对策 -

潮湿环境相关性皮肤损伤问题及护理对策郑萍萍陈芳皮肤是人体可见器官中最大的器官，在人体正常代谢中发挥重要的功能，如屏障作用、保持水和电解质平衡作用、调节温度、感觉功能等[1]。皮肤问题是临床实践中常见的护理问题，也是重要的护理问题之一。人们往往认为，皮肤的损伤归因于外界压力、摩擦力引起皮肤局部缺血、溃疡，或者外周血管、神经疾病导致局部皮肤发生溃疡。其实还有另外一个重要的原因导致皮肤损伤，即水分（或潮湿）[2]。过多体液浸渍所造成的皮肤损伤增加了患者的痛苦和负担，也对护理工作提出了重大挑战。本文旨在对潮湿环境下几种常见型皮肤损伤的理论和实践进展进行综述，以提高护理人员对于这一问题的认识和理解，对开展皮肤护理的临床实践工作提供一定的指导和借鉴。概念及分类潮湿环境相关性皮肤损伤(Moisture-associated skin damage, MASD)是指皮肤长期暴露于过多水分如尿液、粪便、汗液、伤口渗出液等液体中所引起的皮肤侵蚀或炎症反应[3]。它最常见的类型包括四种：失禁相关性皮炎（incontinence- associated dermatitis, IAD）、皮肤褶皱处皮炎（intertriginous dermatitis, ITD）、伤口周围皮炎（periwound moisture associated dermatitis）和造口周围皮炎（peristomal moisture associated dermatitis）。各种类型的MASD是由共同的病因和病理学因素形成，最重要的共同点即长期暴露于潮湿环境中[4]。另外，皮肤受侵蚀或剥脱也是MASD的一个共同表现，受侵蚀的皮肤表现为边界模糊、溢出液体且周长不规则，皮肤对于其他形式的损伤（如长时间的压力、剪切力或机械剥离）耐受性下降。病因和病理生理学目前导致皮肤剥蚀的机制尚不明确，有专家认为液体成分中的化学物质如稀便或造口排泄物中的消化酶破坏角质层的蛋白质和脂质。另外的专家认为机械因素可能是影响MASD形成的风险因素[4]，如对于皮肤褶皱处皮炎或失禁性皮炎的患者，摩擦力就是一个重要的机械力，而机械性剥离在伤口、造口周围皮肤损伤就是一个重要的危险因素。笔者通过文献回顾，认为MASD的发生主要由以下几个方面的病理生理学改变引起。作者单位：湖北省十堰市湖北医药学院附属太和医院，442000 通讯作者：陈芳，E-mail：ly6668666@https://www.360docs.net/doc/706745156.html,

主要护理诊断及措施

主要护理诊断及措施: 1、气体交换受损:与咳嗽、咯血有关护理措施: (1)置患者于半卧位或抬高床头,安静休息,减少氧的消耗。 (2)给氧根据缺氧程度决定氧流量及供氧。 (3)按医嘱给予抗感染药物消除肺部炎症,促进气体交换,并观察药物疗效。 2、清理呼吸道低效: 与呼吸道分泌物增多及呼吸道排痰功能差有关。 (1)保持室内适当的温度与湿度,鼓励患者多饮水,防止痰液黏稠不易咳出。 (2)帮助患者翻身、拍背,方法为:五指并拢、稍向内合掌成空心状,由下向上,由外向内地轻叩背部,以利分泌物排出。也可进行体位引流。 (3)给予超声雾化吸入以稀释痰液利于咳出,必要时及时吸痰,保持呼吸道通畅。 3、体温过高:与免疫力低下及肺部感染有关护理措施: (1)保持室内空气清新,定时开窗通风,每天两次紫外线消毒。卧床休息、限制活动量、减少机体消耗。 (2)高热期间给予清淡、易消化的流质或半流质饮食。鼓励患者多饮水,每日饮水量不低于3000ml。 (3)密切观察体温的变化,体温高达39、0 o C时,,给予冰块物理降温,降温时注意保暖、防虚脱、保持皮肤清洁干燥、及时更衣、更换床单被套等。 (4)遵医嘱使用抗菌药物,合理安排抗生素输注顺序,保证一定的血药浓度。 (5)使用升白细胞药物时应将药物4℃冰箱保存,抽取剂量准确,防止药液浪费,使用后应注意定期观察血象的变化。 4、有出血加重的危险:与血小板降低有关护理措施: (1)经常检查皮肤、粘膜有无出血点及瘀点、瘀斑,注意观察有无鼻出血、血尿及大便颜色的变化。 (2)抽血时,止血带禁忌绷扎太久,以免引起皮肤粘膜出血点的出现。 (3)避免外伤,各种处置及操作时动作轻柔,禁用热敷与乙醇擦浴,避免肌注,减少静脉穿刺。 (4)饮食质地柔软,禁辛辣、油炸之食、禁硬毛刷刷牙、给予口腔护理,避免刺激、摩擦皮肤、衣着松软、毛巾柔软,保持鼻腔湿润,防干燥出血。 5、舒适度改变:与胸闷伴咳嗽、咯血有关护理措施: (1)咯血后及时漱口,嘱患者勿将血液咽下。 (2)胸闷气喘时给予低流量氧气吸入3-5L/分,必要时可高流量面罩吸氧7-9L/分,端坐卧位,指导家属为患者进行背部叩击,加速痰液的排出。遵医嘱正确及时为患者雾化及吸痰。 (3)细心倾听患者述说不舒适的原因,帮助患者分析问题,减轻痛苦。 6、活动无耐力:与长期卧床、贫血、发热有关

手术病人皮肤损伤的常见原因及预防措施

手术病人皮肤损伤的常见原因及预防措施发表时间：2012-07-04T10:33:45.137Z 来源：《医药前沿》2012年第3期供稿作者：李君玲[导读] 手术过程中的护理不当或疏忽都有可能造成手术病人的皮肤损伤。一旦发生，既增加了病人不必要的痛苦，又有可能造成医患纠纷。李君玲 ( 江苏省昆山市花桥人民医院手术室江苏昆山 2 1 5 3 3 2 ) 【中图分类号】R615 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2012）03-0193-02 手术过程中的护理不当或疏忽都有可能造成手术病人的皮肤损伤。一旦发生，既增加了病人不必要的痛苦，又有可能造成医患纠纷。因此，分析手术病人皮肤损伤的原因，采取有效的预防措施，是手术安全的重要构成。应当予以重视。手术病人皮肤损伤比较多见的有电刀灼伤及术中压疮等。 1 电刀灼伤 1.1 高频电刀灼伤的主要原因：（1）极板与病人皮肤接触不良；（2）医生使用电刀不当；（3）电刀、病人、极板、连线、机械所形成的回路有故障；（4）机械故障，功率超出正常值；（5）手术病人与手术床之间的绝缘失效，存在接地现象。（6）手术病人术前准备未做好，带有金属物品。 1.2 电刀灼伤的特征一般高频灼伤均是在外表且当时可见的破损或切口，轻的为白色斑点、纹路，重的为焦黄甚至发黑的创口，高频电刀灼伤不会产生从内向外的红肿、硬块，因为高频电流主要流经组织表面，这是高频电刀灼伤和褥疮的根本区别。 1.3 电刀灼伤的有效预防：（1）选择质量好，黏性可靠的负极板；极板应粘贴在肌肉丰实的部位，如臀部、大小腿、上肢等处，不可粘贴在毛发、脂肪及疤痕、骨突处，并尽可能得靠近手术部位；保持负极板平整无张力，与皮肤完全贴合，一次性电板不可重复使用；如有植入性金属材料，应在极板与电刀头之间的路径上避开金属材料；（2）保持床单的干燥。术前需导尿时，臀下应垫治疗巾；病人的四肢应分开，避免汗液积聚；手术病人的任何部位不得与手术床的金属部分接触；（3）定期请专业人员进行设备维护，保持良好的技术状态。电刀使用时，选择正常范围内的较小功率；（4）提醒医生自身不要形成回路；先启动后开刀；使用脚踏板控制开关时，应由术者一人掌握电刀笔并启动开关，尽量避免二人分别操作；皮肤表面用普通手术刀切开后，切口两边加张力，以免烧伤皮缘，影响切口愈合；（5）术中，电刀笔应固定放置在安全位置，笔线应拉直不要缠绕；暂不使用时，应放置于器械托盘上，勿放置于妨碍医生操作的部位及患者暴露的体表。 2 术中压疮 2.1 术中压疮的形成原因：（1）手术时间过长；（2）病人消瘦或恶液质；（3）身体局部有硬物顶压；（4）高位截瘫的病人皮肤抵抗力特别低下，极易发生术中压疮。 2.2 术中压疮的特征：术中压疮是由于易受压的骨突出部位受到挤压（压迫）引起局部循环障碍，从而形成组织坏死，易发生在身体受压后部位，如骶尾部、跟骨、侧卧位时两测髋骨部，局部形成从内向外的红肿、硬块，甚至水泡、破损。 2.3 术中压疮的有效预防：（1）术前充分评估，保持手术床的干燥平整；（2）放置手术体位时充分考虑到对受压部位的保护，如用棉垫保护，有条件的可以安置气垫床；（3）术中加强巡视及时检查、按摩受压处；（4）手术结束后认真检查全身皮肤；（5）加强与病房护士的交班；（6）搬运病人时避免拖、拉、推等动作，应把病人稍抬起再平移。注意到以上问题，防患于未然，就能避免发生电刀灼伤、碘酊灼伤、术中压伤，让病人减少不必要的痛苦，使病人安全、顺利地度过手术期。参考文献 [1]潘鑫，主编，现代化手术室护理实用全书（上）.吉林科学技术出版社， 2005.239～241

护理诊断87556

护理诊断老年抑郁症：1.个人应对无效 2.思维过程紊乱 3.睡眠型态紊乱 4.有自杀的危险老年痴呆：1.记忆受损 2.自理缺陷 3.思维过程紊乱 4.语言沟通障碍 5.照顾者角色紧张老年胃食管反流病人：1.慢性疼痛 2.营养失调 3.有孤独的危险老年骨质疏松病人：1.慢性疼痛 2.躯体活动障碍 3.潜在并发症 4.情景性自尊低下老年退行性骨关节炎病人：1.慢性疼痛 2.躯体活动障碍 3.无能为力感 4.有自理能力缺陷的危险老年性慢阻肺： 1、气体交换受损：（参考病人主诉） 2、清理呼吸道无效：与痰液粘稠/肺不张有关 3、营养失调：低于机体需要量：与机体慢性消耗有关 4、焦虑：与长期治疗不愈引起担忧有关 5、舒适度改变：与长期卧床有关 6、自理缺陷（如入厕、穿衣等） 7、照顾角色改变：由照顾者变为被照顾者

老年高血压病人： 1.疼痛——与高血压脑血管痉挛有关。 2.活动无耐力——与并发心力衰竭有关。 3.有受伤的危险——与头晕和视力模糊有关。 4.执行治疗方案无效——与缺乏相应知识和治疗的复杂性、长期性有关。 5.合作性问题潜在并发症：心力衰竭、脑血管意外、肾功能衰竭。老年冠心病病人： 1.气体交换受损-——与肺淤血、肺部感染有关 2心输出量减少——. 与心功能下降有关 3. 焦虑——与担心疾病预后、介入治疗有关 4. 自理能力缺陷——与疾病限制绝对卧床、乏力有关 5. 有皮肤完整性受损的危险——与绝对卧床有关 6. 知识缺乏——与缺乏疾病相关知识有关 7. 潜在的并发症心脏停搏、各种栓塞、心律失常等——与心功能下降、冠状动脉粥样硬化、心肌缺氧有关老年脑梗死病人： 1.语言沟通障碍 2.躯体移动障碍 3.活动无耐力 4.生活自理能力缺陷 5.潜在并发症：皮肤完整性受损，受伤的危险 6.焦虑/恐惧严重者： 7.清理呼吸道无效 8.有误吸的危险 9.潜在并发症：肺部感染，泌尿系统感染老年糖尿病病人： 1、营养失调低于机体需要量或高于机体需要量与胰岛素分泌或作用缺陷引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱有关 2、潜在并有感染的危险：与血糖增高，脂代谢紊乱，营养不良，微循环障碍等因素有关 3、潜在并发症：糖尿病足 4、潜在并发症：低血糖 5、潜在并发症：酮症酸中毒、高渗性昏迷 6、有体液不足的危险与血糖升高、尿渗透压增高有关

护理诊断 (3)

神经外科患者住院期间常见皮肤损伤原因与护理对策

神经外科患者住院期间常见皮肤损伤原因与护理对策目的探讨神经外科患者住院期间常见皮肤损伤原因与护理对策，从而提高我院临床治疗与护理的质量及疗效。方法将我院在2014～2015年中神经外科收治的患者根据自理能力以及压疮指数来进行筛选，采取平均分层随机的方法将108例患者分为观察组59例与对照组49例，对照组采用常规护理方法，对照组对已经出现的皮肤损伤采用针对性处理，对未出现的皮肤损伤采用预见性的护理方式处理。结果对照组皮肤损伤率明显高于观察组皮肤损伤率。二者差异具有统计学意义。结论我院在以后的临床工作中需要了解常见皮肤损伤原因，并给予相对应的护理方式，并及时给以预见性的处理。标签：神经外科；皮肤损伤；护理对策在我国神经外科患者一般都具有病情重，自理能力差，意识不清晰，治疗和恢复时间长的特点，所以对于一些神经外科患者来说很容易出现一些各种原因引起的皮肤损伤。所以我院需要加强对护理的宣传教育，扎实基础知识，加强沟通，尽可能避免出现住院期间的皮肤损伤。 1资料与方法 1.1一般资料将我院在2014～2015年中神经外科收治的患者根据自理能力以及压疮指数来进行筛选，选出108例患者参与本次试验，根据分层随机分配的原则来进行分组，观察组为59例，对照组为49例，参与试验的患者平均年龄为57.8岁，住院时间平均为25d。患者的性别、年龄、文化程度等差异无统计学意义（均P>0.05） 1.2实验方法对照组采用常规护理方法，观察组对已经出现的皮肤损伤采用针对性处理，对未出现的皮肤损伤采用预见性的护理方式处理。 1.3统计学方法数据采用SPSS15.0软件进行处理，采用？字2检验，α=0.05 2结果通过对两组实验的比较，发现在湿疹，压疮，烫伤等方面，观察组均未发现1例患者出现上述情况，而在对照组中，在则各发现1例出现上述皮肤损伤；在观察组中发现1例出现静脉炎患者，而在对照组中则发现3例出现静脉炎患者。综合上述对已经出现的皮肤损伤采用针对性处理，对未出现的皮肤损伤采用预见性的护理方式处理的疗效要好于常规护理方法。 3原因分析 3.1患者自身因素神经外科患者由于病情特殊，意识不清晰，容易躁动，不单对护理人员造成困扰，最重要的是容易对自己造成伤害，例如抓伤，摔伤等，

压疮评估监控表一(压疮危险评估表)

上犹县人民医院压疮防治监控记录表一（压疮危险度评估）科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：诊断：入院日期：压疮发生危险因素基本条件评估（因病情需要严格限制翻身） 1. 中枢神经系统损伤病人：□脑卒中□脑部外伤□脊髓损伤□不明原因 2. 骨盆骨折：□有□无 3. 生命体征不稳定：□是□否 4. 心力衰竭：□是□否 5. 其他：压疮发生危险因素量化评估（Braden评分表）：评分： A +B +C +D +E +F = 分参数A感觉B潮湿C活动情况D行动能力E营养 F摩擦力和剪切力结果完全丧失严重丧失轻度丧失未受损害持久潮湿十分潮湿偶尔潮湿很少潮湿卧床不起局限于椅扶助行走活动自如完全不能严重限制轻度限制不受限制重度不良不良中等良好有有潜在危险无分数 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 评分在15～18分提示轻度危险；评分在13～14分提示中度危险；评分在10～12分提示高度危险；评分在9分以下提示极度危险，应立即给病人使用气垫床；18分作为预测有压疮发生危险的诊断界值，评分≤18分应采取预防压疮的措施并填写表二。已发生压疮填写表三。难免压疮报告：□是□否压疮类别：□入院前发生□院内发生压疮评估（入院前发生用红笔注明部位、范围、分期及局部情况，院内发生压疮填写发生日期） 1 枕部 2 耳部 3 肩胛部 4 棘突 5 肩峰 6 手肘 7 髂嵴 8 骶尾部 9坐骨结节 10 髋部 11 膝部 12 踝部 13 脚后跟 14 足趾评估护士签名：评估日期：年月日时护士长签名：日期：年月日时注：评估得分小于12分必须报告护士长，护士长组织科内压疮小组进行会诊。

皮肤完整性受损的护理措施

皮肤完整性受损的护理措施在日常生活当中，总会出现这样那样的意外，其中车祸的意外已经成为经常出现的意外之一，特别是孩子如果不小心就可能出现车祸的危险，那么这就会造成皮肤完整性受损了，一旦出现这样的意外除了及时的采取治疗措施，还得需要休息期间的护理措施，那么大家是否知道皮肤完整性受损的护理措施都有哪些呢？接下来我就来给大家详细的介绍一下皮肤完整性受损的护理措施都有哪些吧。（1）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑（2）保持皮肤清洁干燥 1、对易出汗的部位，可用滑石粉和爽身粉涂擦；夏季可在局部垫凉席、水垫或亚麻垫。 2、骨突处还可涂凡士林软膏，以保护、润滑皮肤，皮肤破损处不可涂抹。 3、大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。（3）避免局部长期受压 1、一般白天1-2小时翻身一次。 2、骨突部位垫以棉圈或气垫气圈，有条件可使用翻身床或气垫床。

（4）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤 1、患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于30度，如需半卧位，应在足底部放一坚实木垫（用毛巾包裹），并屈髋30度，膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤。 2、为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作。（5）定时为患者按摩受压处部位 1、用50%酒精或红花酒按摩，以改善局部血液循环，促进静脉回流。 2、如皮肤受压后出现反应性充血时则不应按摩。以上就是关于对皮肤完整性受损的护理措施的介绍了，到了这里我有理由相信大家在经过了上面的详细介绍之后，都应该对皮肤完整性护理的方法都有了一个全面充分的了解和认识了吧，其实在日常生活当中，只要大家能够小心一点，这些意外都是可以避免的，同时也减少了痛苦的发生。

护理诊断81837

常见症状相关护理诊断常见疾病护理措施一、交换. 1营养失调高于机体需要量 2.体温过高 3.便秘 4.腹泻 5.心输出量减少 6.气体交换受损 7.清理呼吸道无效 8.有误吸的危险 9.口腔黏膜改变10.皮肤完整性受损 11.有皮肤完整性受损的危险二、沟通 1. 语言沟通障碍三、关系 1.社交障碍 2.社交孤立 3.角色紊乱四、运动 1. 躯体移动障碍 2.活动无耐力 3. 疲乏 4.有活动无耐力的危险 5.睡眠形态紊乱 6.入厕自理缺陷 7.吞咽障碍五、感知 1. 知觉感知改变（视觉、听觉、运动、味觉、触觉、嗅觉） 2. 单侧感觉丧失

六、认知 1. 知识缺乏（特定的） 2. 定向力障碍 3. 突发性意识模糊 4. 记忆力障碍七、感觉 1. 疼痛 2. 预感性悲哀 3. 功能障碍性悲哀 4. 焦虑 5. 恐惧一、呼吸系统： 1.发热：体温过高有活动无耐力的危险营养失调低于机体需要量知识缺乏（特定的） 2.咳嗽：清理呼吸道低效清理呼吸道无效睡眠形态紊乱疼痛 3.咯血：清理呼吸道无效有误吸的危险焦虑 4.胸痛：气体交换受损清理呼吸道无效疼痛知识缺乏

5.发绀：气体交换受损活动无耐力知识缺乏 6.肺源性呼吸困难：气体交换受损活动无耐力睡眠形态紊乱焦虑知识缺乏二、循环系统： 1.心悸：心输出量减少疲乏有跌倒的危险有突发性意识模糊的危险一、冠心病、（一）心绞痛：心输出量减少：与心血管管路狭窄有关措施：1.遵医嘱口服或静脉补液，保持最佳液体平衡 2. 持续低流量吸氧，监护仪监护生命体征 3.限制活动，减少耗氧量 4. 遵医嘱给药，增加心肌收缩力（二）潜在并发症：血栓形成：老年血流缓慢，高凝状态有关措施：1.评估患者衣着、鞋子是否合适，穿宽松的衣服和鞋子 2.抬高下肢，注意皮肤清洁，避免使用热水袋，防止烫伤

常用护理诊断

NANDA确定的128个护理诊断 NANDA通过的以人类反应型态的分类方法。现将人类反应型态分类方法的128个护理诊断分列如下：一、交换营养失调：高于机体需要量低于机体需要量潜在高于机体需要量有感染的危险有体温改变的危险体温过低体温过高体温调节无效反射失调便秘感知性结肠性便秘腹泻大便失禁排尿异常压迫性尿失禁反射性尿失禁急迫性尿失禁功能性尿失禁完全性尿失禁尿储留组织灌注量改变(肾、脑、心肺、胃肠、周围血管) 体液过多体液不足体液不足的危险心输出量减少气体交换受损清理呼吸道无效低效性呼吸型态不能维持自主呼吸呼吸机依赖有受伤的危险有窒息的危险有外伤的危险有误吸的危险自我防护能力改变组织完整性受损口腔粘膜改变皮肤完整性受损有皮肤完整性受损的危险调节颅内压能力下降精力困扰二、沟通语言沟通障碍三、关系社会障碍社交孤立有孤立的危险角色紊乱父母不称职有父母不称职的危险有父母亲子依恋改变的危险性功能障碍家庭作用改变照顾者角色障碍有照顾者角色障碍的危险家庭作用改变：酗酒：父母角色冲突性生活型态改变四、赋予价值精神困扰增进精神健康：潜能性五、选择个人应对无效调节障碍防卫性应对防卫性否认家庭应对无效：失去能力家庭应对无效：妥协性家庭应对：潜能性社区应对：潜能性社区应对无效遵守治疗方案无效(个人的不合作(特定的)遵守治疗方案无效(家庭的)遵守治疗方案无效(社区的) 遵守治疗方案有效(个人的)抉择冲突(特定的)寻求健康行为(特定的) 六、活动躯体移动障碍有周围血管神经功能障碍的危险有围手术期外伤的危险活动无耐力疲乏有活动无耐力的危险睡眠状态紊乱娱乐活动缺乏持家能力障碍保持健康的能力改变进食自理缺陷吞咽障碍母乳喂养无效母乳喂养中断母乳喂养有效婴儿吸吮方式无效沐浴/卫生自理缺陷穿戴/修饰自理障碍入厕自理缺陷生长发育改变环境改变应激综合征有婴幼儿行为紊乱的危险婴幼儿行为紊乱增进婴幼儿行为 (潜能性) 七、感知

有皮肤完整性受损的危险

有皮肤完整性受损的危险常见的皮肤完整性受损包括褥疮、压疮、烫伤、冻伤等，导致皮肤完整性受损发生的因素很多，是骨伤科卧床患者中较常见的潜在的护理问题。如果发生皮肤受顿，不仅给患者带来痛苦，而且影响治疗疾病的效果，甚至引起败血症危及生命，患者和家属应配合医护人员做好皮肤护理，预防皮肤受损，促进患者早日康复。（一）诱发因素 1.、病理生理因素（1）皮肤营养不良：骨折合并糖尿病等。（2）恶病质：多见恶性肿瘤、结核、急性化脓性脊髓炎。（3）代谢和内分泌异常:肝炎、肝硬化等（4）各种炎症：脓疱病、毛囊炎、齿龈炎等（5）皮肤感觉障碍：多见于神经受损后。（6）皮肤水肿：受伤后肢体肿胀，严重创伤后并发症（如肾衰时严重浮肿） 2、治疗因素局部受压，如牵引、石膏、夹板固定及手术后不能自行变换体位，长期卧床。 3、情景因素（个体的、坏境的）（1）体液刺激：多见于大小便、汗液、伤口渗出液等刺激（2）摩擦：多见于床单不平整，右碎屑，搬动患者时拖、拉、推。（3）剪力：半卧位》30度，且时间较长时（4）保暖措施不当：当体温不升时，给患者使用热水袋时造成烫伤（5）意识障碍：躁动时抓伤。（6）搔抓：当出现变态反应或皮肤切口在愈合过程中自行搔抓造成皮肤损伤。（7）降温措施使用不当：冷敷时冻伤。（8）脊髓损伤后皮肤感染功能障碍导致皮肤抵抗力下降。（二）临床特征 1、主要特征表皮和真皮组织受到破坏。 2、次要特征1、皮肤剥脱2、红斑 3、损伤（原发性、继发性） 4、瘙痒（三）护理措施 1、健康教育说明皮肤破损的诱发因素及预防其发生的重要意义。 2、加强预防、去除诱因（1）保持床铺平整，清洁干燥无渣屑。 ⑵保持皮肤清洁干燥：①对易出汗的部位，可用滑石粉和爽身粉涂擦；夏季可在局部垫凉席、水垫或亚麻垫。2.骨突处还可涂凡士林软膏，以保护、润滑皮肤，皮肤破损处不可涂抹。 3、大小便污染后要随时更换，防止汗、尿、粪浸渍。（3）避免局部长期受压：1、一般白天1-2小时翻身一次。2骨突部位垫以棉圈或气垫气圈，有条件可使用翻身床或气垫床。（4）防止摩擦力和剪切力损伤皮肤：1、患者平卧时如需抬高床头时，一般应高于30度，如需半卧位，应在足底部放一坚实木垫（用毛巾包裹），并屈髋30度，膝下垫软枕，防止身体下滑而摩擦皮肤。2、为患者更换床单和内衣时一定要抬高患者躯体避免拖、拉、拽等动作。（5）定时为患者按摩受压处部位：1、用50%酒精或红花酒按摩，以改善局部血液循环，促进静脉回流、2、如皮肤受压后出现反应性充血时则不应按摩，因局部软组织已经

老年人常见的皮肤病及护理知识

老年人常见的皮肤病知识据研究数据表明，人类皮肤自45岁开始就会逐渐出现一些老年性的变化，主要表现为：(一)弹力纤维断裂、缩短，皮下脂肪明显地减少致皮肤弹性降低，皮肤皱纹增多、加深，皮薄如纸等萎缩现象；(二)皮脂腺和汗腺分泌减少，四肢躯干皮肤干燥，指甲增厚、变脆；三)老年人皮肤色素代谢紊乱，疣赘和色斑出现，头发变白、脱落；(四)这些变化使中老年人的皮肤机械性的、化学性的损伤的防御能力和伤口愈合能力都显着地降着年龄的增加而日趋明显，皮肤病也相应的发生。“老年斑”“老年疣”“老年性白斑”和“老年性血管瘤”这些都是老年人很常见的皮肤病。下面就让我们一起来了解一下，究竟这些皮肤病是如何形成的，其治疗的方法有哪些等人们迫切关心的问题。一、老年性色素斑：俗称寿斑或老年斑。呈灰褐色或黑褐色，大小不等，好发于面部、手背及前臂。随着年龄的增长，斑的数目也可随之增多或扩大。这些斑的发生，不但有碍于中老年人的美容，也常常引起他们心理上的压力和烦恼。老年斑是一种生理性色素代谢变化，发生原因一般认为是与皮肤老化、内分泌失调及日光长期暴晒有关，通常在50岁后开始出现，女性往往比男性更早一些发生。

二、老年疣：又称脂溢性角化病，常为多个淡褐色或黑色疣状损害，上覆以油脂性角化鳞屑，多见于50岁以上的男性患者，好发于面部、颈部、胸背部等皮脂溢出部位。病因可能是由于表皮角质细胞成熟的局部受阻所造成的，常有家族史。三、老年性白斑：又称老年白点病，属老年皮肤变性，随着年龄增长，由皮肤中黑色素细胞减少所致。主要发生在胸背和四肢等处皮肤，出现圆形白花斑点，有米粒至绿豆大小，稍凹陷，无任何自觉症状。但这种白斑往往被一些人误认为是白癜风，而随意乱用外用药。

压疮风险评估及报告制度

压疮风险评估及报告制度一、压疮危险因素评估患者入院或入科后由责任护士对其进行压疮危险因素的评估，依据Barden压疮危险因素评估表，从感觉、潮湿、活动力、移动力、营养、摩擦力和剪切力等方面进行评估，以确定患者是否属于压疮高危人群，评估方法见《压疮危险因素评估表》。二、对压疮高危患者采取有效预防措施 1、若压疮评分≤18分，提示患者有发生压疮的危险，应积极采取预防措施； 2、若压疮评分≤12分，提示患者为压疮高危人群，填写《压疮高危人群报告表》，请造瘘治疗师会诊，依据造瘘治疗师提出的指导性意见实施预防措施。三、皮肤压疮报告制度 1、护士发现患者发生皮肤压疮时，无论是院内发生还是院外带来，应立即报告护士长； 2、依据护理会诊制度，填写《皮肤压疮会诊单》提请皮肤会诊； 3、造瘘治疗师接到会诊单后4小时内评估患者、提出指导性意见； 4、病区护士填写《皮肤压伤观察表》，落实会诊意见、积极采取措施，密切观察皮肤变化,并及时准确记录； 5、在压疮发生24小时内，同时填写《皮肤压疮护理报告单》上

报护理部； 6、护理部质控老师于24至48小时到科室核查。

压疮危险因素评估一、患者信息病区________ 床号________ 病案号_____ ___ 年龄________ 姓名________ 性别________ 入院日期诊断________ 二、评估条件（必须符合以下2项或2项以上，请在相应条目前打钩） □被迫体位严格限制翻身□生命体征不稳定□昏迷 □高龄≥70岁□心力衰竭 □营养缺乏 □呼吸衰竭 □极度消瘦 □偏瘫 □高度水肿 □代谢紊乱 □大、小便失禁 □骨盆骨折 □感觉障碍三、评估表 * 评分≤12分，提示患者为高危人群，填写《压疮高危人群报告表》，并请专科会诊四、预防措施

医源性皮肤损伤的原因分析

医源性皮肤损伤的原因分析与护理对策一、原因分析 1 胶布粘贴或撕脱所致的皮肤损伤 (1)非张力性机械性损伤其原因是选择的胶布黏性太强或不正确的揭除手法，如：揭除时未用手轻按皮肤；逆着毛发生长方向撕除或暴力撕除胶布。表现为粘贴部位皮肤红肿、破损、刺痛。 (2) 张力性机械损伤其原因是粘贴胶布时牵拉过紧，先粘贴一端后再粘贴另一端。表现为粘贴部位皮肤充血、红肿、皮肤撕脱，典型病例为粘贴胶布的两端出现水疱。 (3过敏反应其原因是患者对胶布本身的粘胶或材料过敏。表现为粘贴部位皮肤红、肿、丘疹及发痒，涉及部位不仅限于胶布边缘，有时涉及胶布四周的广泛部位，胶布粘贴时间越长的，反应越严重。 2 监护设备引起的皮肤损伤 (1)监护仪导联线损伤由于患者年龄大，动作迟缓、感觉迟钝，护士协助翻身或患者烦躁，将导联线压在身下，导联线紧贴患者皮肤，时间过长造成皮肤受损，主要表现为腰背部皮下淤血、水疱。 (2) 电极膜引起的损伤电极膜中间的黏性物质在患者身体上粘贴时间过长，粘贴部位出现皮肤过敏。引起胸腹部粘贴处瘙痒、发红、小水疱，因搔抓导致皮肤破溃。 (3)血压计袖带损伤患者需要监测血压，为了减轻工作量，护士测完血压后没有把袖带解下来，使袖带长时间包扎在上臂，上臂皮肤受压，出现线状出血样损害，皮肤淤血，有的形成水疱、破溃。 (4)血氧饱和度监测仪损伤血氧饱和度监测需要钳夹手指。由于长时间钳夹在同一手指上，导致手指出现缺血样损害，手指指腹组织变形、血液循环差，局部淤血。 3 各种固定导管的压迫患者由于吸氧管长时间的压迫、鼻胃管的固定绳牵拉过紧导致鼻前庭、耳后、面部皮肤损伤；有的患者因为尿管、输液管调节器、静脉导管肝素帽的压迫导致局部皮肤损伤。

护理诊断与护理措施

护理诊断与护理措施、评价 1.意识障碍：与脑出血脑水肿有关护理措施：（1）应用脱水利尿药物（2）病情稳定后给予抬高床头15-30o，利于头部静脉回流减轻脑水肿（3）吸氧可改善脑部缺氧状况，保护脑组织 2.生活自理缺陷：与肢体偏瘫有关护理措施：（1）协助做好口腔护理，保持口腔清洁卫生。（2）协助喂食、翻身、被动活动肢体。 3.皮肤完整性受损：与长期卧床有关护理措施：（1）每2～3小时协助翻身一次，避免局部皮肤持续受压。（2）保持床铺干净、整齐，防止皮肤受摩。 4.潜在并发症：肺部感染护理措施：（1）遵医嘱给予预防感染药物。（2）每2～3小时协助翻身叩背一次，促进痰液排出。 5.潜在并发症：应激性溃疡护理措施：（1）医护积极配合去除应激因素。（2）早期留置胃管进行合理的营养营养支持在预防应激性溃疡出血的护理中非常重要，进食少和机体分解代谢亢进常加速出血的发生。在48h内及早置入胃管既可补充营养，又可监测胃内的出血变化。鼻饲物应选择高蛋白、高热量易消化、细软的流质。每次进食前应抽取胃液观察颜色及量。（3）胃出血出现时积极配合医生治疗，正确执行医嘱气管插管的适应症 1.因严重低氧血症或其他原因需要较长期机械通气，而又不考虑进行气管切开的患者。 2.不能自行清除上呼吸道分泌物、胃内反流物和出血，随时有误吸危险者。 3.下呼吸道分泌物过多或出血需要反复吸引者。 4.上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气道食管漏等影响正常通气者。 5.因诊断和治疗需要，在短时间内要反复插入支气管镜者，为了减少患者的痛苦和操作方便，也可以事先行气管插管。 6.患者自主呼吸突然停止，紧急建立人工气道行机械通气者。 7.外科手术和麻醉，如需要长时间麻醉的手术、部分口腔内手术预防血性分泌物阻塞气道、特殊手术等。气管插管护理 1、气管插定管的固定质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定，可用胶布、寸带双固定，防止移位或脱出。寸带

护理诊断82812

脑梗的护理诊断 1.生活自理缺陷 2.清理呼吸道无效 3.肢体活动障碍 4.活动无耐力 5.语言沟通障碍 6.焦虑 7.有发生褥疮的可能 8.有外伤的危险 9.有误吸的危险 10.潜在并发症--肺部感染、泌尿系感染。化脓性脑膜炎常见护理诊断 1.体温过高与细菌感染有关 2.营养失调，低于机体需要量与摄入不足、机体消耗增多有关。 3.潜在并发症：颅内压增高征与颅内感染、水电解质紊乱、硬脑膜下积液等有关。 4.有受伤的危险与抽搐有关。 5.恐惧与预后不良有关。