反复纤维支气管镜检查吸痰知情同意书

姓名：科别：床号：住院号：

反复纤维支气管镜检查/吸痰知情同意书

疾病介绍和治疗建议

医生已告知患者有，目前病情反复、痰多粘稠难以吸出，为保证气道通畅，改善呼吸功能，需要在局麻或配合静脉镇静镇痛下进行纤维支气管镜下检查、吸痰操作。

手术潜在风险和对策：

医生已告知患者/家属如下进行纤维支气管镜下检查、吸痰操作可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的操作根据不同病人的情况有所不同，医生已告知患者及家属可与患者的医生讨论有关患者操作的具体内容，如果有特殊的问题可与患者的医生讨论。

1.任何麻醉都存在风险。

2.任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。

3.此操作可能发生的风险和医生的对策：

1)心脑血管意外：心律失常、心跳骤停等；

2)术中损伤局部气管黏膜致大出血、引起返流、误吸、气管壁塌陷、窒息致死亡；

3)喉头痉挛、气管或支气管痉挛、窒息致死亡；

4)痰液粘稠难以吸出、痰堵、窒息致死亡；

5)肺部并发症：如肺炎、肺脓肿，支气管炎、肺炎、肺不张等；

6)术后呼吸功能仍不佳，导致拔管延迟或终生带管：根据不同病因，酌情处理；

7)术中气管插管/气管切开管道意外脱出，遂立即重新插管；

8)气胸及纵隔气肿：轻者无明显症状，严重者可引起窒息。此时应行胸膜穿刺，抽除气体。严重者可行闭式引流术。

9）其它难以预料的意外。

10.异物取出困难。

4.如果患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史，以上风险可能会加大，或在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外，甚至死亡。医生将严格按照操作规范仔细进行，加强监测，并做好相应的防范和抢救措施，力争将风险降低到最低限度，但仍不能完全避免上述情况的发生。一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

替代方案：继续保守对症治疗，暂不予纤维支气管镜下检查、吸痰操作，但可能影响疾病诊断，痰多致呼吸功能衰竭、二氧化碳潴留、病情恶化、影响预后可能。

患者/家属/监护人知情选择

我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、其它治疗方法并且解答了我关于治疗的相关问题，我同意接受上述治疗。

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姓名：科别：床号：住院号：

纤维支气管镜检查/吸痰知情同意书（续）

●我同意在操作中医生可以根据我的病情对预定的操作方式做出调整。

●我理解我的操作需要多位医生共同进行。

●我并未得到操作百分之百成功的许诺。

●我授权医师对操作切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞

学检查和医疗废物处理等。

患者/家属/监护人签名：与患者关系：

年月日

医生陈述：

我已经告知患者将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次操作的相关问题。

医生签名：

年月日

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