[管理制度]医院十三项核心制度

（管理制度)医院十三项核心

制度

十三项医疗核心制度

一、首诊负责制度

二、三级医师查房制度

三、疑难病例讨论制度

四、会诊制度

五、危重患者抢救制度

六、手术分级管理制度

七、查对制度

八、死亡病例讨论制度

九、医生交接班制度

十、护理分级制度

十一、病历管理制度

十二、病历书写规范

十三、临床用血审核制度

壹、首诊负责制度

（壹）、第壹次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责。

（二）、首诊医师必须详细询问病史，进行体格检查、必要的辅助检查和处理，且认真记录病历。对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应于对症治疗的同时，应及时请上级医师或有关科室医师会诊。

（三）、首诊医师下班前，应将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，且认真做好交接班记录。

（四）、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。如为非所属专业疾病或多科疾病，应组织关联科室会诊或方案医院主管部门组织会诊。危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如接诊医院条件所限，需转院者，首诊医师应和所转医院联系安排后再予转院。

（五）、首诊医师于处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织关联人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

二、三级医师查房制度

（壹）、医疗机构应建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

（二）、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和关联人员参加。主任医师（副主任医师）查房每周2次；主治医师查房每日1次。住院医师对所管患者实行24小时负责制，实行早晚查房。（三）、对急危重患者，住院医师应随时观察病情变化且及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（副主任医师）临时检查患者。

（四）、对新入院患者，住院医师应于入院8小时内查见患者，主治医师应于48小时内查见患者且提出处理意见，主任医师（副主任医师）应于72小时内查见患者且对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。（五）、查房前要做好充分的准备工作，如病历、X光片、各项有关检查方案及所需要的检查器材等。查房时，住院医师要方案病历摘要、目前病情、检查化验结果及提出需要解决的问题。上级医师可根据情况做必要的检查，提出诊治意见，且做出明确的指示。

（六）、查房内容：

1、住院医师查房，要求重点巡视急危重、疑难、待诊断、新入院、手术后的患者，同时巡视壹般患者；检查化验方案单，分析检查结果，提出进壹

步检查或治疗意见；核查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱、次晨特殊检查的医嘱；询问、检查患者饮食情况；主动征求患者对医疗、饮食等方面的意见。

2、主治医师查房，要求对所管患者进行系统查房。尤其对新入院、急危重、诊断未明及治疗效果不佳的患者进行重点检查和讨论；听取住院医师和护士的意见；倾听患者的陈述；检查病历；了解患者病情变化且征求对医疗、护理、饮食等的意见；核查医嘱执行情况及治疗效果。

3、主任医师（副主任医师）查房，要解决疑难病例及问题；审查对新入院、重危患者的诊断、诊疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、医疗、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作；决定患者出院、转院等。

三、疑难病例讨论制度

（壹）、凡遇疑难病例、入院三天内未明确诊断、治疗效果不佳、病情严重等均应组织会诊讨论。

（二）、会诊由科主任或主任医师（副主任医师）主持，召集有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。

（三）、主管医师须事先做好准备，将有关材料整理完善，写出病历摘要，做好发言准备。

（四）、主管医师应作好书面记录，且将讨论结果记录于疑难病例讨论记录本。记录内容包括：讨论日期、主持人及参加人员的专业技术职务、病情方案及讨论目的、参加人员发言、讨论意见等，确定性或结论性意见记录于病程记录中。

四、会诊制度

（壹）、医疗会诊包括：急诊会诊、科内会诊、科间会诊、全院会诊、院外会诊等。

（二）、急诊会诊能够电话或书面形式通知关联科室，关联科室于接到会诊通知后，应于15分钟内到位。会诊医师于签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。

（三）、科内会诊原则上应每周举行壹次，全科人员参加。主要对本科的疑难病例、危重病例、手术病例、出现严重且发症病例或具有科研教学价值的病例等进行全科会诊。会诊由科主任或总住院医师负责组织和召集。会诊时由主管医师方案病历、诊治情况以及要求会诊的目的。通过广泛讨论，明确诊断治疗意见，提高科室人员的业务水平。

（四）、科间会诊：患者病情超出本科专业范围，需要其他专科协助诊疗者，需行科间会诊。科间会诊由主管医师提出，填写会诊单，写明会诊要求和目的，送交被邀请科室。应邀科室应于24小时内派主治医师之上人员进行会诊。会诊时主管医师应于场陪同，介绍病情，听取会诊意见。会诊后要填写会诊记录。

（五）、全院会诊：病情疑难复杂且需要多科共同协作者、突发公共卫生事件、重大医疗纠纷或某些特殊患者等应进行全院会诊。全院会诊由科室主任提出，报医政（务）科同意或由医政（务）科指定且决定会诊日期。会诊科室应提前将会诊病例的病情摘要、会诊目的和拟邀请人员报医政（务）科，由其通知有关科室人员参加。会诊时由医政（务）科或申请会诊科室主任主持召开，业务副院长和医政（务）科长原则上应该参加且作总结归纳，应力求统壹明确诊治意见。主管医师认真做好会诊记录，且将会诊意见摘要记入病程记录。

医疗机构应有选择性地对全院死亡病例、纠纷病例等进行学术性、回顾性、借鉴性的总结分析和讨论，原则壹年举行≥2次，由医政（务）科主持，参加人员为医院医疗质量控制和管理委员会成员和关联科室人员。（六）、院外会诊。邀请外院医师会诊或派本院医师到外院会诊，须按照卫生部《医师外出会诊管理暂行规定》（卫生部42号令）有关规定执行。

五、危重患者抢救制度

（壹）、制定医院突发公共卫生事件应急预案和各专业常见危重患者抢救技术规范，且建立定期培训考核制度。

（二）、对危重患者应积极进行救治，正常上班时间由主管患者的三级医师医疗组负责，非正常上班时间或特殊情况（如主管医师手术、门诊值班或请假等）由值班医师负责，重大抢救事件应由科主任、医政（务）科或院领导参加组织。

（三）、主管医师应根据患者病情适时和患者家属（或随从人员）进行沟通，口头（抢救时）或书面告知病危且签字。

（四）、于抢救危重症时，必须严格执行抢救规程和预案，确保抢救工作及时、快速、准确、无误。医护人员要密切配合，口头医嘱要求准确、清楚，护士于执行口头医嘱时必须复述壹遍。于抢救过程中要作到边抢救边记录，记录时间应具体到分钟。未能及时记录的，有关医务人员应当于抢救结束后6小时内据实补记，且加以说明。

（五）、抢救室应制度完善，设备齐全，性能良好。急救用品必须实行“五定”，即定数量、定地点、定人员管理、定期消毒灭菌、定期检查维修。

六、手术分级管理制度

（壹）、手术分类

根据手术过程的复杂性和手术技术的要求，把手术分为四类：

1、四类手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。

2、三类手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术；

3、二类手术：手术过程较复杂，手术技术有壹定难度的各种重大手术；

4、壹类手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。

（二）、手术医师分级

所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点于本院。根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。

1、住院医师

2、主治医师

3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内。（2）高年资副主任医师：担任副主任医师3年之上。

4、主任医师

（三）、各级医师手术范围

1、住院医师：于上级医师指导下，逐步开展且熟练掌握四类手术。

2、主治医师：熟练掌握三、四类手术，且于上级医师指导下，逐步开展二类手术。

3、低年资副主任医师：熟练掌握二、三、四类手术，于上级医师参和指导下，逐步开展壹类手术。

4、高年资副主任医师：熟练完成二、三、四类手术，于主任医师指导下，开展壹类手术。亦可根据实际情况单独完成部分壹类手术、开展新的手术。

5、主任医师：熟练完成各类手术，特别是完成开展新的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。

（四）、术审批权限

1、正常手术：原则上经科室术前讨论，由科主任或科主任授权的科副主任审批。

2、特殊手术：凡属下列之壹的可视作特殊手术，须经科室认真进行术前讨论，经科主任签字后，报医政（务）科备案，必要时经院内会诊或报主管院领导审批。但于急诊或紧急情况下，为抢救患者生命，主管医师应当机立断，争分夺秒，积极抢救，且及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。

（1）手术可能导致毁容或致残的；

（2）同壹患者因且发症需再次手术的；

（3）高风险手术；

（4）本单位新开展的手术；

（5）无主患者、可能引起或涉及司法纠纷的手术；

（6）被手术者系外宾，华侨，港、澳、台同胞，特殊人士等；

（7）外院医师来院参加手术者、异地行医必须按《中华人民共和国执业医师法》有关规定办理关联手续。

七、、术前讨论制度

（壹）、对重大、疑难、致残、重要器官摘除及新开展的手术，必须进行术前讨论。

（二）、术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。

（三）、讨论内容包括：诊断及其依据；手术适应证；手术方式、要点及注意事项；手术可能发生的危险、意外、且发症及其预防措施；是否履行了手术同意书签字手续（需本院主管医师负责谈话签字）；麻醉方式的选择，手术室的配合要求；术后注意事项，患者思想情况和要求等；检查术前各项准备工作的完成情况。讨论情况记入病历。

（四）、对于疑难、复杂、重大手术，病情复杂需关联科室配合者，应提前2-3天邀请麻醉科及有关科室人员会诊，且做好充分的术前准备。

八、查对制度

壹、临床科室

1、开医嘱、处方或进行治疗时，应查对患者姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。

2、执行医嘱时要进行"三查七对"：操作前、操作中、操作后；对床号、姓名、药名、剂量、时间、用法、浓度。

3、清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。

4、给药前，注意询问有无过敏史；使用剧、毒、麻、限药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。

5、输血时要严格三查八对制度（见护理核心制度--六、查对制度）确保输血安全。

二、手术室

1、接患者时，要查对科别、床号、姓名、年龄、住院号、性别、诊断、手术名称及手术部位（左、右）。

2、手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、配血方案、术前用药、药物过敏试验结果、麻醉方法及麻醉用药。

3、凡进行体腔或深部组织手术，要于术前和缝合前、后清点所有敷料和器械数。

4、手术取下的标本，应由巡回护士和手术者核对后，再填写病理检验送检。

三、药房

1、配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。

2、发药时，查对药名、规格、剂量、用法和处方内容是否相符；查对标签（药袋）和处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，且交代用法及注意事项。

四、血库

1、血型鉴定和交叉配血试验，俩人工作时要"双查双签"，壹人工作时要重做壹次。

2、发血时，要和取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶（袋）号、采血日期、血液种类和剂量、血液质量。

五、检验科

1、采取标本时，要查对科别、床号、姓名、检验目的。

2、收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。

3、检验时，查对试剂、项目，化验单和标本是否相符。

4、检验后，查对目的、结果。

5、发方案时，查对科别、病房。

六、病理科

1、收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。

2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。

3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。

4、发方案时，查对单位。

七、放射线科

1、检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。

2、治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。

3、发方案时，查对科别、病房。

八、理疗科及针灸室

1、各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。

2、低频治疗时，且查对极性、电流量、次数。

3、高频治疗时，且检查体表、体内有无金属异常。

4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。

九、（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）

1、检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检验目的。

2、诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。

3、发方案时查对科别、病房。

其他科室亦应根据上述要求，制定本科室工作的查对制度。

九、医生交接班制度

壹、病区值班需有壹、二线和三线值班人员。壹线值班人员为取得医师资格的住院医师，二线值班人员为主治医师或副主任医师，三线值班人员为主任医师或副主任医师。进修医师值班时应于本院医师指导下进行医疗工作。

二、病区均实行２４小时值班制。值班医师应按时接班，听取交班医师关于值班情况的介绍，接受交班医师交办的医疗工作。

三、对于急、危、重病患者，必须做好床前交接班。值班医师应将急、危、重患者的病情和所有应处理事项，向接班医师交待清楚，双方进行责任交接班签字，且注明日期和时间。

四、值班医师负责病区各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理，且作好急、危、重患者病情观察及医疗措施的记录。壹线值班人员于诊疗活动中遇到困难或疑问时应及时请示二线值班医师，二线值班医师应及时指导处理。二线班医师不能解决的困难，应请三线班医师指导处理。遇有需经主管医师协同处理的特殊问题时，主管医师必须积极配合。遇有需要行政领导解决的问题时，应及时方案医院总值班或医政（务）科。

五、壹、二线值班医师夜间必须于值班室留宿，不得擅自离开工作岗位，遇到需要处理的情况时应立即前往诊治。如有急诊抢救、会诊等需要离开病区时，必须向值班护士说明去向及联系方法。三线值班医师可住家中，但须留联系方式，接到请求电话时应立即前往。

六、值班医师不能“壹岗双责”，如即值班又坐门诊、做手术等，急诊手术除外，但于病区有急诊处理事项时，应由备班进行及时处理。

七、每日晨会，值班医师应将重点患者情况向病区医护人员方案，且向主管医师告知危重患者情况及尚待处理的问题。

十、新技术准入制度

壹、新技术应按国家有关规定办理关联手续后方可实施。

二、实施者提出书面申请，填写《开展新业务、新技术申请表》，提供理论依据和具体实施细则、结果及风险预测及对策，科主任审阅且签字同意后报医政（务）科。

三、医政（务）科组织学术委员会专家进行论证，提出意见，报主管院长批准后方可开展实施。

四、新业务、新技术的实施须同患者签署相应协议书，且应履行相应告知义务。

五、新业务、新技术实施过程中由医政（务）科负责组织专家进行阶段性监控，及时组织会诊和学术讨论，解决实施过程中发现的壹些较大的技术问题。日常管理工作由相应控制医师和监测医师完成。

六、新业务、新技术完成壹定例数后，科室负责及时总结，且向医政（务）科提交总结方案，医政（务）科召开学术委员会会议，讨论决定新业务、新技术的是否于临床全面开展。

七、科室主任应直接参和新业务、新技术的开展，且作好科室新业务、新技术开展的组织实施工作，密切关注新项目实施中可能出现的各种意外情况，积极妥善处理，做好记录。

十壹、病历管理制度

壹、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系且定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、壹级质控小组由科主任、病案委员（主治医师之上职称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，且把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行壹次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对兵力内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范（试行）》（卫医发[2002]190号）、《医疗机构病历管理制度》（卫医发[2002]193号）及我省《医疗文书规范和管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第壹助手书写，如第壹助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应于8小时内查见患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应于5分钟内查见且处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应于2小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应于抢救结束后6小时内据实补记，且加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师之上职称医师查房记录，壹般患者每周应有2次主任医师（或副主任医师）查房记录，且加以注明。

医疗质量管理措施

医院医疗质量管理办法医疗安全是全院职工工作的重中之重，只有每一位职工牢固树立责任感，认真履行职责，严格执行医疗规范，不断提高自己业务水平，才能确保全院医疗安全。医疗安全依托着医疗质量的保证和不断提高，也直接关系广大群众的健康和患者生命安全，是医院管理的永恒主题。为不断提高我院医疗质量，强化医疗管理，特拟定医院医疗质量管理措施。一、指导思想以“三个代表”的重要思想为指导，运用现代质量管理的科学理论，紧密结合医院工作的性质、特点、宗旨，始终把“以病人为中心”、“以质量为核心”放在医院管理首要位置，为病人提供优质、安全、高效的医疗卫生服务。二、目标任务（一）遵循“以病人为中心的”的原则，督促医院在现有技术条件下尽量满足病人就医的基本需求，以最大努力为病人提供优质高效、价格合理的医疗保健服务。（二）规范各种医疗行为，确保医疗安全，杜绝因个人（包括医患双方）不规范行为造成垢医疗事故和医疗差错，为依法行医提供必要的专业技术依据。保障患者的医疗安全和医患双方合法权益，确保医疗机构的一切医疗活动有法可依、有章可循、有据可查、有证可举。（三）促使医院努力提高医疗技术水平和医疗服务质量，建立完善的医疗质量监督机制，量化医疗质量管理标准，

实施医疗质量的全程控制。（四）提高医院管理水平，将医疗机构的质量管理水平与效益直接联系，督促医院在充分利用现有卫生资源的前提下，实现社会效益和经济效益同步增长。三、管理内容医疗质量就是满足病人明确和隐含需求的能力的总和，涉及医院的全员、全方位和医疗活动的全过程，其内涵包括质量管理目标、组织、责任、制度、措施及实现质量管理目标的其它活动。（一）基础质量 1、医疗机构硬件医院的硬件是医疗质量实现的基本因素，包含医院基本服务设施、人民结构、设备配置等内容。参照医院分级管理标准进行评估。 2、质量管理体系医院质理管理体系是医疗质量实现的决定因素。对质量管理体系的评估包括质理管理组织、质量管理责任、质理管理制度、质量管理措施等内容。 3、医疗服务质量医院的服务质量既是人文关怀的体现，也是医疗质量实现的重要保障。评估内容包括医德医风、敬业精神、服务态度、服务效果及对病人权利的维护等。（二）环节质量 1、诊疗环节质量

现代医院管理制度

现代医院管理制度全国医院工作条例第一章总则第一条医院是治病防病、保障人民健康的社会主义卫生事业单位，必须贯彻党和国家的卫生工作方针政策，遵守政府法令，为社会主义现代化建设服务。第二条医院必须以医疗工作为中心，在提高医疗质量的基础上，保证教学和科研任务的完成，并不断提高教学质量和科研水平。同时做好扩大预防、指导基层和计划生育的技术工作。第三条广大医院职工是办好医院的依靠力量，必须认真贯彻党的知识分子政策，充分发挥技术骨干的作用，鼓励职工努力学习政治、钻研业务技术，培养一支又红又专的技术队伍。第四条医院必须教育全体职工学习马列主义、毛泽东思想，坚持四项基本原则，加强政治思想工作和医德教育，树立全心全意为人民服务的思想。第二章领导体制第五条医院实行党委领导下的院长负责制。党的领导主要是政治思想领导。医院党组织的主要工作是：贯彻执行党的路线、方针、政策；发挥党组织的战斗堡垒作用和党员的模范作用；做好全院职工经常性政治思想工作和对工会、共青团等群众组织的领导；讨论和决定管理范围内的人事任免、奖惩工作；审议医院长远规划、年度计划、总结和重要工作部署等。院长负责全院行政、业务的领导工作，副院长在院长领导下分管相应的工作。党委书记和院长都要对党委负责，贯彻执行党委的决议，工作中要互相尊重、互相支持。党委书记要支持院长的工作，尊重院长的意见，使院长有职有责有权。院长要接受党委的领导，重大问题要及时提交党委讨论。科室实行科主任负责制，科室党支部保证监督各项任务的完成。各级医院要逐步建立民主管理制度，扩大自主权，实行责任制，以加强医院管理，克服平均主义，调动积极性，促进医院的发展。第六条医院根据减少层次的原则实行院和科室两级领导制。院一级设置精干有力的办事机构。医院按照规模、任务、特长和技术发展情况，设立业务科室。行政科室和业务科室的设置或撤销，须经主管卫生行政部门核准。第三章医疗预防第七条医院设急诊室，并要有一定数量的观察床。挂号、收费、检验、放射、药剂、手术等科室，要密切配合，为急诊提供方便。有条件的医院可设急诊科。急诊科、室要配备技术熟练、责任心强的医务人员，主治医师或高年住院医师要相对固定。建立抢救室和传呼设施，常备必需的急救药品器材，制定抢救常规和抢救程序。保证抢救工作及时、准确、有效地进行。观察室要建立健全医疗、护理、查房等制度，留院观察病人应有病历、正式医嘱和观察记录。实行二十四小时开放应诊。危急病人不受划区分级分工医疗限制。可能在转院途中死亡的病人不应转院。门诊各科室各部门要按规定任务配足医疗力量，搞好协同配合，有秩序地安排就诊，简化手续，方便病人，尽可能缩短候诊时间。建立门诊病历，实行预约门诊、计划门诊和门诊一贯制。主任医师要定期参加门诊，主治医师和住院医师应保持一定比例，有条件的医院可设立专科或专病

医疗服务质量管理制度

医疗服务质量管理制度-标准化文件发布号：（9556-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

医疗服务质量管理制度医疗服务质量是医院工作的核心与灵魂，我们要从基础质量、环节质量和终末质量三个方面切实提升医疗服务质量。一、基础医疗服务质量管理基础医疗质量管理是指医院人力资源、财务管理、医院的管理制度、医院环境、设施、医疗设备、业务技术、药品供应、后勤保障、信息方面的管理，是医疗质量管理中最基本的一环。 1、制度建设：建立健全（1）工作制度、岗位职责；（2）诊疗规范操作技术、常规；（3）医疗流程；（4）医疗质量考核标准。 2、人力资源管理：按照一级甲等医院要求和我院规模，合理设置科室，合理安排人员，做到合理、高效、优质服务，充分调动人员的积极性。 3、服务临床一线：医务科、护理部、办公室、产物科、后勤科、供应室、等科室、深入到一线，服务到临床一线，坚持下送下收。 4、方便快捷舒适服务，让病人满意服务。挂号交费合一缩短时间，未检查完或门诊病人未看完，抢救病人未脱离危险不下班，设立院长信箱、意见箱、意见薄，为病员煎药，有水服药，为病人导医，诊费公开，提供查询，保持清洁安静的舒适环境等。二、环节质量管理：

医疗质量是医务人员利用医疗技术为患者提高诊断和治疗过程中体现出来的，医疗服务的提供过程与实现同时进行，很难对医疗服务进行检查，即合格后校对，因此环节质量直接影响到医疗质量，且医疗服务对象是人，服务过程中出现不合格可能产生严重后果，且难以纠正，可见，环节质量管理十分重要。 1、职工自觉履行好岗位职责。全院各岗位人员都有自己的岗位职责，必须严格自觉履行好，否则为岗位不作为或不能胜任岗位工作。每个岗位人员履行好职责是环节质量管理重要一环，自觉履职，自觉接受院、科两级检查，院科要经常开展履职教育。 2、抓好科室质量管理：科室质量管理是环节管理的中间环节、关键环节，能及时发现及纠正医疗过程中的质量问题。科主任、护士长是科室质量管理负责人，要狠抓落实。 3、抓好环节中的重点环节和薄弱环节。 ⑴、抓好二级行政查房、会诊、病例讨论、手术审批、转诊转院、分科收治等制度的贯彻落实。 ⑵、抓好查对工作。 ⑶、做好危重病人、手术期病人和特殊病人的管理。 ⑷、抓好临床输血管理。确保用血安全。 ⑸、抓好急诊急救工作，对急诊科应急反应、人员、设备、急救药品等情况随时抽查。

医疗服务质量管理核心制度1.doc

医疗服务质量管理核心制度1 重庆市基层医疗卫生机构医疗服务质量管理核心制度（试行）医疗核心制度是保证医疗质量和医疗安全的基本制度，发挥着规范行为、提高质量、保障安全、加强协作、强调自律和维权的作用，落实医疗核心制度是提高医疗质量和保障医疗安全的关键，是降低医疗风险的重要措施。一、首诊负责制度（一）第一次接诊的医生或科室为首诊医生或首诊科室,首诊医生应当对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。（二）首诊医生必须详细询问病史，进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。（三）对诊断明确的患者应当积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应当在积极对症治疗的同时，及时请上级医生或有关科室医生会诊。（四）对危急重症患者，首诊医生应当采取积极措施实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病，应当报告科主任及院医疗业务管理部门，及时组织相关科室医生进行会诊。（五）对危重症患者需要检查、住院或转院者，首诊医生应

当陪同或安排医务人员陪同。（六）对需要转院患者，首诊医生应当请示科主任或医疗业务管理部门或院领导，获得同意后再安排各项转院事宜。（七）首诊医生下班前，应当将患者移交给接班医生，把患者的病情及需要注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。（八）首诊医生在处理患者时，特别是危急重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、查房制度建立有效查房制度。设有住院床位的基层医疗卫生机构实行三级查房制度，即经管医生查房制度、责任医生查房制度、组长医生查房制度。（一）经管医生（住院医生）查房制度 1.经管医生对所管患者查房每日不少于2次，实行24小时负责制，实行早晚系统查房。 2.经管医生查房应当检查所管患者的全面情况，对危急重症患者和新入院患者及手术病人重点查房，并随时巡视，发现病情变化及时处理，必要时应当请上级医生检查患者。 3. 经管医生应当每天核查医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，询问、检查患者饮食、睡眠及心理情况，并主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见和建议，及时改进服务质量。

xxx民营xx医院的章程

********医院章程序言：为了配合医疗制度改革，更好地适应市场经济体制，建立现代企业医院制度，明晰产权关系，促进医院发展，根据《中华人民共和国公司法》、《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》以及国家有关法律法规，经全体股东协商，特制定本章程。第一章总则第二章医院的举办主体、法人与所在地第三章宗旨和业务范围第四章党建工作、管理体制与文化建设第五章经费来源、股东构成与职责第六章董事会、股东会、监事会与职工代表大会第七章管理人员的聘任、考核评价和退出机制第八章信息公开、职工的权利义务第九章资产的管理和使用第十章医院的分离、合并、终止和剩余资产处理第十一章附则第一章总则第一条本医院是依据国务院《医疗机构管理条例》及中央部委有关法律法规设立的民营医院，具有医疗机构法人资格。第二条医院享有由股东投资形成的全部财产权并以其全部资产对医院的债务承担责任，执行财政部、卫生部颁布的《医院管理制度》和医院财务制度。第三条医院以全部股东的投资财产，依法自主经营、自负盈亏。第四条医院实行权责分明、科学管理、激励和约束相结合的内部管理体制。第五条医院合法从事医疗活动，依法执业，执行医药卫生物价收费政策。遵守医疗职业道德，加强社会主义精神文明建设，接受政府和上级相关部门的领导和监督，定期由具有资质的中介机构进行审计，接受社会公众的监督。

第二章医院的举办主体、法人与所在地第六条医院名称：*******妇产医院医院举办主体是：*******医院有限责任公司股东有：董事会成员有：法人代表是：第七条医院所在地址：邮政编码：第八条组织机构：股东会→董事长→院长→职工代表大会第九条医院的注册资金为：第十条注册资金如有虚假或在成立后抽逃出资，应当按有关法律法规规定承担责任。第十一条医院的注册机构是：卫生和计划生育委员会第三章宗旨和业务范围第十二条医院宗旨：遵守宪法、法律、法规和国家政策，遵守社会道德风尚. 设立的目的是：以国家医疗体制改革的有关政策为指导，全面参与我国医疗服务事业的“技术创新和管理创新”，旨在推进我国医疗服务事业技术进步和制度进步；树立“人与社会和谐”的全面、协调、科学的发展观，积极探索科学的现代医院管理体系，靠医德办院、靠人才兴院、靠科技强院、靠特色立院、靠法规治院，建设成为政府放心、群众满意的现代化新型医院。以病人为中心，创建老百姓放心医院。发挥区域优势，承担本地区妇科、产科以及内外科、儿科、中医科的常见病、多发病诊疗，急危重病人的救治，重大疑难疾病接治转诊；依法执业，合法行医，合理收费，把公益事业和社会效益放在首位；做有良心的医生，办安全、放心的医院。第十三条经营范围：主要为妇产科和综合门（急）诊、住院病床，开展放射诊疗、彩超检查、医学检验等业务，（详见医院执业许可证）。医疗质量与安全是医院管理的核心。临床实践医技科室主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人，各临床实践医技科室在院领导班子领导和医疗委员会指导下，全面开展医疗质量与安全管理，严格落实首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、手术安全核查制度等医疗核心制度。医院实施严格的医疗服务准入管理。对拟新增或调整的诊疗科目、拟开展的新技术和新项目、拟使用的临床实践新药，必须依照国家法律法规和院内管理流程，经由相关专业委员会审查、完善风险评估后，报院领导班子会批准，并按要求报上级主管部门审批。临床实践科室主要职责：依法组织开展学科范围内的相关医疗执业活动，为患者提供诊疗、护理、康复和健康咨询等服务；负责提高本科室质量管理和病

现代医院管理制度

医疗质量管理制度

郑州惠安手外科医院医疗质量管理制度一、医疗质量管理制度 1、医院必须把医疗质量放在首位把质量管理纳入医院的各项工作中。 2、医院要建立质量保证体系即建立院、科二级质量管理组织配备专兼职人员负责质量管理工作。 3、树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。 4、质量管理以控制预防为主的思想。 5、系统管理的思想。 6、标准化管理的思想。 7、科学性与实用性统一的思想。 8、对新招聘来院人员进行严格的岗位教育学习各项规章制度和岗位职责教育。 9、开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况表扬质量好的科室和人员批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。 10、各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 11、对质量观念弱者要进行强化教育。二、医疗质量管理领导小组制度医院质量管理委员会领导小组在院长领导下进行工作办事机构在院分级办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1、医院质量管理领导小组制度

（1）根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求结合我院的实际情况制定质量标准。（2）研究提高质量的方法和控制手段。（3）对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。（4）随时对各种质量进行分析定期向院长汇报。 2、科室质量管理小组制度（1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准每月统计本科室完成情况上报医院分级管理办公室。（2）随时对本科室的质量进行分析向科领导汇报。（3）收集对质量进行分析向科领导汇报。（4）收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议并与医院分级管理院办公室联系。三、医院护理、医技质量管理方案 1、全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系建立院科两级质量管理组织建立医疗护理质量管理委员会科室建立医疗护理质量小组对医疗护理质量进行监督、检查指导，由业务职能科室、科主任、护士长具体负责质量管理工作。 2、科室应根据医院分级管理的要求制订切实可行的质量管理方案结合岗位职责把质量目标落实到人做到人人抓质量、讲质量把质量挂面了落到实处。 3、各级各类专业人员尤其是各级干部要把提高医疗质量作为管理工作的核心作为医疗临床工作的出发点和归宿。切实抓好医疗全过程的质量保证措施和质量检查达到质量管理的优化目标。 4、开展全员性质量教育推行全面质量管理。 5、医院根据分级管理要求制订医疗质量主要标准与指标及考核评价办法下发科室执行。 6、质量管理的重点是医疗、护理、医技、教学、科研、病案、控制院内感染等项的质量。

《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》学习总结

《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》学习总结高新南社康全体医护人员在上级单位领导下，全面贯彻党的十八大和十八届三中、四中、五中、六中全会以及全国卫生与健康大会精神，深入贯彻习近平总书记系列重要讲话精神和治国理政新理念新思想新战略。坚持以人民健康为中心，坚持公立医院的公益性，坚持政事分开、管办分开，坚持分类指导，鼓励探索创新。近期，在社康举行了2次关于《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》的会议学习，会议内容与社康实际情况相结合，现将会议学习情况总结如下：（一）落实各项规章制度。根据近年来出现的问题和医疗隐患，多次开展了如何保证医疗安全的讨论，并进行医院有关社康的各项规章制度的学习，通过讨论学习和认真落实，让每位医护人员都能明确自己的职责，做到分工到位，责任到人，促使工作人员在日常工作中自觉执行各项制度，杜绝和减少医疗意外和医疗纠纷的出现。（二）健全民主管理制度。为规范我社康内部的管理行为，确保社康员工依法行使知情权、参与权、表达权和监督权，调动全体员工的积极性和创造性，推进社康实行科学管理、民主管理、依法管理，营造和谐共事的管理氛围，成立社康民主管理小组，制订本社康民主管理小组工作制度。（三）规范医疗行动，保证医疗质量。社康医务人员流动性大且来自各地，均带有一些习惯性不规范的医疗行为，而且业务水平参差

不齐，给医疗安全留下隐患，针对这些情况，多次组织员工学习深圳市疾病诊疗常规，统一规范病历处方书写和用药原则等医疗行为，确保医疗质量。（四）健全人才培养培训管理制度。多次组织工作人员进行社康常见危重病急救和心肺复苏等急救技术的培训，提高医护人员的急救能力;多次进行全科医学理论的学习，鼓励医护人员把全科理念运用到临床实践中去;组织员工参加医院开展的全科医生临床实践考试，取得较好成绩。（五）努力提高社康服务水平，做好九大服务包工作。社康中心的技术水平和仪器设备与大医院和一些私人医院相比并不占优，如何在激烈的医疗市场竞争中占有一席之地并很好地生存下来确属不易，考虑辖区居民文化层次高，经济条件好，对医疗卫生服务的要求比较高的现状，反复对工作人员强调提高服务质量的重要性，让每位员工都能明确服务的好坏直接影响到病人的满意度，逐步树立主动服务、全员服务、全面服务、全员营销的服务理念，同时鼓励医护人员与病人交朋友，努力构建和谐的医患关系。设立意见簿，了解病患需求，并及时予以改进，提高病人满意度。（七）健全绩效考核制度。1.做好增收节支工作。在做好日常诊疗和公共卫生工作的前提下，积极开展中医康复工作；教育全体医护人员要把社康当作自己的家来经营，爱护中心的设施，节约每一滴水每一度电。2.完善绩效二次分配方案。通过大家讨论，完善并确定绩效二次分配方案，充分体现按劳取酬、多劳多得、优劳多得。提高员

医疗服务质量管理核心制度流程

精心整理重庆市基层医疗卫生机构医疗服务质量管理核心制度（试行）医疗核心制度是保证医疗质量和医疗安全的基本制度，发挥着规范行为、提高质量、保障安全、加强协作、强调自律和维权的作用，落实医疗核心制度是提高医疗质量和保障医疗安全的关键，是降低医疗风险的重要措施。一、首诊负责制度（一）第一次接诊的医生或科室为首诊医生或首诊科室，首诊医生应当对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科和转院等工作负责。（二）首诊医生必须详细询问病史，进行全面的体格检查、必要的辅助检查和处理，并认真记录病历。（三）对诊断明确的患者应当积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者应当在积极对症治疗的同时，及时请上级医生或有关科室医生会诊。（四）对危急重症患者，首诊医生应当采取积极措施实施抢救，对非所属专业疾病或多科疾病，应当报告科主任及院医疗业务管理部门，及时组织相关科室医生进行会诊。（五）对危重症患者需要检查、住院或转院者，首诊医生应当陪同或安排医务人员陪同。（六）对需要转院患者，首诊医生应当请示科主任或医疗业务管理部门或院领导，获得同意后再安排各项转院事宜。（七）首诊医生下班前，应当将患者移交给接班医生，把患者的病情及需要注意的事项交代清楚，并认真做好交接班记录。（八）首诊医生在处理患者时，特别是危急重症患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。二、查房制度建立有效查房制度。设有住院床位的基层医疗卫生机构实行三级查房制度，即经管医生查房制度、责任医生查房制度、组长医生查房制度。（一）经管医生（住院医生）查房制度 1?经管医生对所管患者查房每日不少于2次，实行24小时负责制，实行早晚系统查房。 2?经管医生查房应当检查所管患者的全面情况，对危急重症患者和新入院患者及手术病人重点查房，并随时巡视，发现病情变化及时处理，必要时应当请上级医生检查患者。 3?经管医生应当每天核查医嘱执行情况，给予必要的临时医嘱，询问、检查患者饮食、睡眠及心理情况，并主动征求患者对医疗、护理和管理方面的意见和建议，及时改进服务质量。 4?经管医生每次查房后应当将患者的生命体征和阳性体征及其变化，以及有意义的阴性体征和分析处理意见，记录在病程记录之内。（二）责任医生（主治医师或从医》10年的较高年资医生或科主任）查房制度 1.责任医生查房每日不少于一次。查房一般在上午进行，特殊情况临时进行。

医疗质量管理制度

医疗质量管理制度一、医疗质量管理制度１．医院必须把医疗质量放在首位,把质量管理纳入医院的各项工作中。 2．医院要建立质量保证体系,即建立院、科二级质量管理组织,配备专(兼）职人员，负责质量管理工作。 (１)树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要,保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。（2)质量管理以控制预防为主的思想。（３)系统管理的思想。（４）标准化管理的思想。 (5)科学性与实用性统一的思想。（６)对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。 3. 开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上通报医疗质量检查情况,表扬质量好的科室和人员，批评差的科室及个人。各科要传达到每位职工。４. 各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础知识。 5. 对质量观念弱者要进行强化教育。

二、医疗质量管理领导小组制度医院质量管理委员会（领导小组）在院长领导下进行工作，办事机构在院（分级）办公室。科室质量控制小组在科主任领导下进行工作。 1.医院质量管理领导小组制度（1)根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结合我院的实际情况，制定质量标准。 (2)研究提高质量的方法和控制手段。 (３)对各科室、各部门的质量完成情况进行考核。 (４）随时对各种质量进行分析，定期向院长汇报。 2.科室质量管理小组制度: （1）根据医院质量管理委员会制定的质量标准,每月统计本科室完成情况,上报医院分级管理办公室。 (2)随时对本科室的质量进行分析,向科领导汇报。（3)收集对质量进行分析,向科领导汇报。 (4)收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议,并与医院(分级管理）院办公室联系。三、医院（护理、医技)质量管理方案 1.全院实行在院长、业务副院长领导下的质量管理体系,建立院科两级质量管理组织,建立医疗护理质量管理委员会,科室建立医疗护理质量小组,对医疗护理质量进行监督、检查指导。由业务职能科室、

医疗质量管理制度

医疗质量管理制度 1. 医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，医院必须把医疗质量放在首位，质量管理是不断完善、持续改进的过程，要纳入医院的各项工作。 2. 医院要建立健全医疗质量保证体系，即建立院、科两级质量管理组织，职责明确，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。 2.1 医院设置的质量管理与改进组织（例如病案管理委员会或管理组）要与医院功能任务相适应，人员组成合理，职责与权限范围清晰，能定期召开工作会议，为医院质量管理提供决策依据。 2.2 院长作为医院医疗质量管理第一责任人，应当认真履行质量管理与改进的领导与决策职能；其它医院领导干部应当切实参与制定、监控质量管理与改进过程。 2.3 医疗、护理管理部门行使指导、检查、考核、评价和监督职能。 2.4 临床、医技等科室部门主任全面负责本科室医疗质量管理工作。 2.5 各级责任人应明确自己的职权和岗位职责，并应具备相应的质量管理与分析技能。 3. 院、科二级质量管理组织要根据上级有关要求和自身医疗工作的实际，建立切实可行的质量管理方案。 3.1 医疗质量管理与持续改进方案是全面、系统的书面计划，能监督各部门，重点是医疗、护理、医技科室的日常质量管理与质量的危机管理。 3.2 质量管理方案的主要内容包括：建立质量管理目标、指标、计划、措施、效果评价及信息反馈等，加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的管理。 4. 健全医院规章制度和人员岗位责任制度，严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度。 5. 加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规；医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 6. 质量管理工作应当有文字记录，并由质量管理组织形成报告，定期、逐级上报。通过检查、分析、评价、反馈等措施，持续改进医疗质量，将质量与安全的评价结果纳入对医院、科室、员工的绩效评价评估。 7. 建立与完善医疗质量管理实行责任追究的制度、形成医疗质量管理可追溯与质量危机预警管理的运行机制。 8. 加强基础质量、环节质量和终末质量管理，要用诊疗常规指导对患者诊疗工作，有条件的医院要逐步用临床路径规范对患者诊疗行为。 9. 逐步建立不以处罚为目标的，是针对医院质量管理系统持续改进为对象的不良事件

现代医院管理制度建设研究.doc

现代医院管理制度建设研究摘要：现代医院管理制度是中国特色基本医疗卫生制度的重要组成部分，坚持以人民健康为中心，保持公立医院的公益性，是现代医院管理制度建设的基本原则。本文研究了《关于建立现代医院管理制度的指导意见》内容，分析现代医院管理制度建设体系，探讨制度建设的意义和途径，针对预算管理、成本管理、财务报告以及总会计师制度等方面提出改革建议。关键词：现代医院管理制度建设；卫生经济管理；公立医院改革 1现代医院管理制度建设理论阐述 1.1现代医院管理制度的含义现代医院管理制度是中国特色基本医疗卫生制度的重要组成部分，是权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的管理制度，是维护公益性、调动积极性、保障可持续的公立医院运行新机制，是决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的治理机制，能够促进社会办医健康发展，推动各级各类医院管理规范化、精细化、科学化[3]。 1.2现代医院管理制度建设体系现代医院管理制度建设包括内部管理和外部管理。内部管

理囊括了医院内部组织管理、业务管理、运营管理等方面，从微观角度入手，在医院内部建立医院章程、决策机制、医疗质量管理、人力资源管理、财务后勤管理等制度流程，理顺医院运营管理涉及的人、财、物、技术、信息，提高医院运营效益[4]。外部管理包括政府办医制度、补偿制度、监管制度、医疗保障制度等法律法规、政策制度，从宏观层面着手，理顺医疗服务体系的结构布局以及医院与政府、行业、社会之间的关系。 2现代医院经济管理制度建设的任务根据[2017]67号、[2018]83号文件精神，“财务收支、预算决算、会计核算、成本管理、价格管理、资产管理等必须纳入医院财务部门统一管理”。建立健全公立医院全面预算管理、成本管理、财务报告、信息公开以及内部和第三方审计机制，三级医院全面落实总会计师制度，确保经济活动合法合规，提高资金资产使用效益[5]。公立医院作为预算单位，应构建现代医院经济管理架构，确立经济责任制；建立健全预算管理制度，加强对预算执行的控制与评价；利用信息化手段，推行医院全成本核算，加强科室成本核算和成本管控，逐步实现医疗服务项目、病种成本核算；重视经济运行分析和行业分析，完善财务报告体系，提高信息质量；三级公立医院应设总会计师，统筹管理医院经济工作；加强医院内部审计监督，定期进行经济风险评估[6]。 3医院经济管理制度存在的问题 3.1全面预算制度约束力薄弱

医疗质量管理制度汇编

医疗质量管理制度高安市人民医院

前言医院是医疗服务的主要提供者，医疗质量的好坏直接关系到患者的生命安全和身体健康，而医院的工作十分专业、精细和复杂，所以必须要有同样精准的监督评价体系，才能保证医疗质量和患者安全。按《二级综合医院评审标准实施细则（2012 年版）》的相关要求，结合我院实际，医疗质量与安全管理委员会对我院目前所有医疗质量相关文件进行了整理及完善，并汇编成册，下发给各科室，同时上传至医院评审系统，供所有医务人员查阅。请各科室组织学习，并落实到位。规章制度是协调和处理医疗及其它各项工作的依据，在规章制度面前，人人平等，任何人在工作中不得超越和违反。本制度汇编自下发之日起涉及到的工作制度即时生效，相关制度的解释及督查落实由医院医疗质量与安全管理委员会负责。这套规章制度，整理编写时间仓促，加之水平有限，难免涉及到的范围和条款不全面，望各科室在执行过程中，本着认真负责、实事求是、有利工作的态度，及时提出意见，上报给医疗质量与安全管理委员会办公室（设在医务科），并由医疗质量与安全管理委员会负责修订或增补，使之日臻完善。

高安市人民医院医疗质量与安全管理委员会 2016 年7 月20 日目录医疗质量管理制度 (5) 医疗质量管理方案 (7) 医疗质量管理和持续改进方案 (14) 医疗安全（不良）事件报告制度 (22) 医疗事故防范预案 (28) 医疗风险防范、控制制度及工作流程 (32) 病历书写制度 (41) 住院病历环节质量与时限基本要求 (44) 医疗核心制度 (47) 一、首诊负责制度 (47) 二、三级医师查房制度 (48) 三、疑难病例讨论制度 (49) 四、会诊制度 (50) 五、危重患者抢救制度 (51) 六、手术分级管理制度 (51) 七、术前讨论制度 (55) 八、死亡病例讨论制度 (56) 九、查对制度 (56) 十、医生交接班制度 (58) 十一、新技术准入制度 (59) 十二、病历管理制度 (60) 十三、分级护理制度 (62) 十四、临床用血管理制度 (63) 十五、转院转科制度 (64) 十六、医患沟通制度 (65)

科室医疗质量管理制度

科室医疗质量控制小组工作职责科室医疗质量控制小组工作职责一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责质控达标。二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。三、对执行十三项核心制度情况进行检查。四、对各项护理制度执行情况进行检查。五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意见。六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助科主任督促落实。七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材料及时上报院医疗质量管理委员会。质控员职责

质控员职责一、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪器的使用，并保存其检验证复印件以备查。二、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。三、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每季度进行一次质控小结，每年有一次总结。四、质控员每季度向科室公布一次科室质量检查情况，向全科提出持续改进医疗质量的整改建议。督促检查医院关于提高医疗质量的整改意见及科室质控整改意见的落实情况。五、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质

建立现代医院管理制度-对应公立医院改革

公立医院改革下现代医院管理制度的建立按照政事分开、管办分开、医药分开、营利和非营利分开的原则，加快公立医院改革。推进公立医院产权制度改革，成立公立医院管理机构代表政府以出资人身份与医院建立明确、规范的产权关系，对医院进行精细化管理，逐步建立产权明晰、权责明确、运转高效、管理科学的现代医院管理制度。一、公立医院改革过程中出现的问题：（一）逐步取消药品加成，医药费用出现代偿性增长。将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和政府补助三个渠道改为服务收费和政府补助两个渠道。但是，取消药品加成后，医院的主要经济来源被切断，一些医疗机构逐步将开“大处方”转为开“大检查”，结果就是医药占比在不断下降但是检查费用在不断上升。因此，单方面控制药费只会导致其他费用出现代偿式的增长，就会出现以检查、化验、手术来“养医”。（二）补偿机制严重滞后。一是政府投入用于医保和医疗设备和医院的基础建设，没有补贴公务人员的工资。二是医疗服务价格不合理，虽然增加药事服务费，医疗服务价格仍然不能真正体现医务人员的劳动价值，与其“高技术、高学历、高职称”、职业风险不成正比，如何制定出能如实体现医务

人员技术价值的医疗服务价格是提高医疗服务价格需解决的首要问题。（三）从患者角度看，随着政府卫生投入的不断增加，个人医药费用支出的比例有所降低，但是个人负担的绝对金额却在不断增加。1990年城市居民医疗消费只占总消费2%，到了2015年已增至6%，而农村则从3%增加到9%。究其原因，医保使得大量就医需求得以释放，迅速打破了医疗服务的供需平衡，而医疗机构购臵了大型设备，就要给患者做相应的检查，从而“创造”出更多的医疗需求。因此，旧的运行机制不改变，公立医院以建大楼、买设备等形式迅速扩张，只会使其创收的动机和能力更强，长期债务也在快速上升。（四）分级诊疗落实困难。一方面患者担心社区医院技术水平有限，治疗效果得不到保障，既费时又费钱；另一方面分级诊疗虽然在一定程度上减轻三甲综合医院的就诊压力，但是对于专科医院或者小医院来说，医院的病源被分流，影响医院的收入，增大医院自负盈亏的压力。建立现代医院管理应该从政府、医院、医务人员以及社会共同参与，建立患者满意、医院满意、社会满意的社会公益性福利事业单位。 1.政事分开，实行医管办分离。实行“政事分开”之后，政府部门应该继续加大对公立医院的财政投入，降低医院的运营成本，保证医院的公益性；另一方面，政府部门应该加

医疗服务质量管理制度

建立健全现代医院管理制度工作汇报

医院关于建立健全现代医院管理制度重点任务工作汇报为认真贯彻党和国家发展医疗事业方针政策，根据国务院办公厅《关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发【2015】33号）和《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》（国办发【2015】38号）《国务院办公厅关于建立现代医院管理制度的指导意见》（国办发【2017】67号）和自治区政府办公厅《关于建立现代医院管理制度实施方案》（内政办发【2017】181号）等文件精神，结合我院实际，在建立健全现代医院管理制度方面做了有益探索。重点任务工作汇报如下：一、备案发布医院章程，制定医院议事决策制度医院章程草案经院长办公会讨论研究、党委会审议、职工代表大会讨论、通过自治区医院管理委员会审核后于2018年12月已报市卫健委备案并发布。医院《章程》包含总则、办医宗旨、功能定位、职工权利与义务，内部治理体系、决策机制、运行管理、监督机制、文化建设和附则等共章、条，成为医院管理的基本依据，进一步明确了党政职能，积极探索党总支领导下的院长负责制，明确党组织职责分工，明确党总支议事决策规则和院长办公会议议事决策规则，积极发挥医院管理委员会和领导小组作用，每年召开职工代表大会听取员工意见和建议，决议改革发展重大事项，对医院工作

报告、行风建设工作等进行审议。为充分发挥职代会提案在民主管理、民主参与和民主监督职能作用，充分调动职工代表履职积极性，进一步提高提案工作质量，医院党总支对每年度对职代会优秀提案进行评选并表彰奖励。二、落实医疗质量安全核心制度，发挥专家治院作用。坚持落实核心医疗制度“常态化、规范化、标准化”，建立危重患者相关管理制度、新技术准入、临床应用管理制度及高风险诊疗操作的资格许可授权制度，组织全体职工认真学习18项医疗核心制度的内容。不断完善质量管理组织体系，组建了医院质量安全、医疗质量安全、临床用血、病案、药事与药物治疗学、医学伦理、医院感染、护理质量、科研学术、继续医学教育、教学管理、医学装备、医疗纠纷调解、安全生产等管理委员会，研究决定医院质量管理中的重大问题，对专业性、技术性强的决策事项提供技术咨询和可行性论证。修订了医疗质量管理考核细则、运行、终末病历评分细则，将新的医疗质量及安全管理制度落实到日常工作中并加强监管，利用信息化管理系统加强运行病历实时监控，定期进行全院医疗质量检查，从而推进了医院全面质量管理的持续提升。三、健全财务资产管理，优化医院收入结构。医院建立健全了全面预算管理制度，召开了预算管理委员会审批会议，审议通过了2020年全面预算方案。建立健

医疗质量管理办法.doc

医疗质量管理办法（征求意见稿）第一章总则第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，根据有关法律法规，制定本办法。第二条本办法所称医疗质量，是指在现有医疗技术水平及条件、能力下，在临床诊断及治疗过程中，按照职业道德及诊疗规范要求，给予患者医疗照顾的程度。第三条本办法所称医疗质量管理，是指按照医疗质量形成的规律和有关法律、法规要求，运用现代科学管理方法，对医疗服务要素、过程和结果进行管理与控制，以实现医疗质量系统改进、持续改进的活动过程。第四条医疗质量管理是医疗机构管理的核心。各级各类医疗机构应当全面加强医疗质量管理。第五条医疗机构开展医疗服务活动应当遵守有关法律、法规、规章要求，不断提高医疗质量，保障医疗安全。第六条国家卫生和计划生育委员会（以下简称国家卫生计生委）负责全国医疗机构医疗质量的监督管理。

县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机构医疗质量的监督管理。第七条本办法适用于各级各类医疗机构医疗质量管理工作。第二章组织机构和职责第八条国家卫生计生委负责组织或委托专业机构制定医疗质量管理相关制度、规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗机构开展医疗质量管理与控制工作。地方各级卫生计生行政部门负责监督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。省级卫生计生行政部门可以根据本地区实际，制定医疗质量管理相关制度、规范和具体实施方案。第九条国家建立医疗质量管理与控制制度。依托各级、各专业医疗质量控制中心（以下简称质控中心）和各级各类医疗机构质控管理部门落实医疗质量管理的有关工作要求。第十条国家卫生计生委组建国家级各专业质控中心，委托质控中心制定全国统一的质控指标和标准，收集、分析、定期发布质控信息。