神经阻滞定位方法进展

神经阻滞技术操作规范

神经阻滞技术操作规范 将局麻药注射于神经干、神经丛、神经节的周围，阻滞七传导冲动，使受该神经支配的区域产生麻醉作用 一：颈神经丛阻滞 适应证：颈部手术的麻醉，颈部肿瘤或神经性疼痛治疗。 禁忌证：呼吸道梗阻，不能合作者 操作方法： 1病人仰卧，头向对侧偏转并向后仰，常规皮肤消毒。 2 颈浅丛阻滞。在胸锁乳突肌后缘中点做一皮丘，与皮肤平面垂直进针达筋膜处，同吸无血液 即注入局麻药5～10ml。 3颈深丛阻滞。现多采用改良颈深丛阻滞法。于胸锁乳突肌后缘中点，与皮肤垂直方向进针，当穿刺达颈3或颈4横突后，将针稍后退离开骨质并回吸无脑脊液或血液后，注入局麻药5～8ml，即将该侧的颈深丛阻滞。 并发症： 1颈交感神经阻滞合并霍纳综合征。 2喉返神经或膈神经阻滞有引起呼吸功能障碍的危险。 3局麻药毒性反应。 4误入蛛网膜下腔引起蛛网膜下腔阻滞。 5局部出血和血肿形成。 二臂神经丛阻滞 （一）肌间沟组织法 适应证：肩膀和上肢手术，但对前臂及尺侧阻滞效果稍差。 操作方法： 1病人仰卧，前臂下垂，头转向对侧。 2 常规皮肤消毒后，铺治疗巾。 3在环状软骨（颈6）水平，胸锁乳突肌外侧触及前斜角肌，再往外可触到一凹陷，即为肌间沟。 4 穿刺针向背、尾方向刺入，有穿破鞘膜感和异感出现，证明定位正确。 5 回吸无脑脊液或血液即注入局麻药15～25ml（含肾上腺素5ug/ml）。 并发症：蛛网膜下腔或硬膜外腔阻滞，喉返神经或膈神经阻滞，局部血肿等。 （二）锁骨上阻滞法 适应证：上臂、前臂及手掌部手术。 操作方法： 1病人仰卧，双臂靠身体平放，头转向对侧，肩下垫一小枕。 2常规消毒皮肤后，铺治疗巾。 3在锁骨中点上缘1～1.5cm处进针，并向内、后、下方缓慢推进。当触及第一肋骨或出现异感时，证明定位正确。 4固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药20～30ml（含肾上腺素5ug/ml）。 并发症：气胸、血胸、局部血肿等。 （三）腋路阻滞法 适应证：上肢手术，尤以前臂和手掌部位手术最佳。 操作方法： 1病人仰卧，上臂外展90°，前臂屈曲90°，充分暴露腋窝。 2 常规消毒皮肤后，铺治疗巾。 3在腋窝触及腋动脉搏动最明显处，将穿刺针紧靠动脉上方向内、下方刺入。当针穿破筋膜有落空感，针体可随动脉搏动而摆动，并可出现上肢异感，说明针已进入鞘内。 4固定穿刺针，回吸无血液后注入局麻药20～40l（含肾上腺素5ug/ml）。 并发症：血肿，局麻药毒性反应。

第六章 神经阻滞麻醉

第六章神经阻滞麻醉 将局部麻醉药注入神经丛、神经干周围，暂时阻断其向中枢和外周传导冲动的功能，从而产生局部区域感觉、运动功能的消失，称为神经阻滞麻醉。 第一节颈丛神经阻滞麻醉 一适应证与禁忌证 1 适应证 颈部手术如甲状腺腺瘤、囊腺瘤切除术；气管切开术、颈内动脉内膜剥脱术；甲状舌骨屡等皮肤及皮下浅表手术；颈部椎板减压。 2 禁忌证 呼吸道不能保持通畅的颈部手术；小儿及不合作者均不能选择颈丛阻滞麻醉。 二解剖 颈神经丛分浅丛和深丛,由颈1-4（C l-4）脊神经前支组成。脊神经出椎间孔后，经过椎动脉后面到达横突尖端，过横突后，这些分支与上下相邻的脊神经分支连接，形成一系列的环。浅丛沿胸锁乳突肌后缘从筋膜下穿出至表面，其分支主要支配皮肤和浅表结构；深丛在斜角肌间隙与臂丛神经处于同一水平，并同为椎前筋膜覆盖，主要支配颈部肌肉和其他深部组织。麻醉时浅丛、深丛神经均应给予阻滞，才能产生良好的麻醉效果。颈神经丛阻滞范围包括整个颈部、头的后部、肩及胸上部，犹如披肩样范围。 三操作步骤 （一）穿刺点定位 1 深丛 C2穿刺点在乳突下约1.5 cm、向后约 1cm处；C4穿刺点在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交会点；C3穿刺点在C2-4连线的中点。 2 浅丛在C4穿刺点。 （二）操作程序根据手术部位选择不同的颈丛阻滞点和局麻药剂量。

1 三点法颈前阻滞法：传统的颈深丛阻滞法。患者去枕平卧，头偏向对侧，两上肢自然下垂、紧贴躯干；在肩背部垫一薄枕便于暴露颈部穿刺部位。用记号笔标记C2、C3、C4；消毒铺巾，左手示指尖固定穿刺点皮肤，右手持7＃注射针头依次穿刺；C4横突比较浅、进针2一3 Cm即可触及颈椎横突，患者述有异感更可确认，针尖稍稍退离骨质避免损伤骨膜，左手拇、示、中指固定针头，右手持含局麻药注射器注药，注药前、中、后注意轻轻回抽，观察有无血液或其他回流液；然后再行C2、C3阻滞。浅丛阻滞可在C4深丛阻滞完成后将穿刺针退至皮下组织，突破胸锁乳突肌腹（将胸锁乳突肌提起便于操作）分别向头端及尾端各注人局麻药4一5ml，单侧总量不超过10ml。 2 改良一点法颈丛阻滞法：选C4一点深丛加浅丛阻滞。 （三）局麻药 0．25％布比卡因、0．375％罗哌卡因系长效局麻药，常用于颈深丛阻滞。1％利多卡因维持麻醉作用时间短，较少单独使用，可与0．25％布比卡因或0．375％罗呱卡因配置成混合液用于深丛和浅丛阻滞。 四、意外与并发症 （一）全脊麻 是最严重的并发症，系局麻药误注人蛛网膜下腔，引起脑室内扩散，导致颈脊神经广泛阻滞。 1 症状 注药后立即出现意识消失、呼吸停止、血压下降等症状，甚至心跳骤停。 2 处理 立即面罩加压供氧或紧急气管插管，人工通气；循环支持，补液、血管活性药物的使用。

外周神经阻滞并发症.

外周神经阻滞并发症 北京大学第四临床医学院 北京积水潭医院孙晓雄 外周神经阻滞并发症主要有三个方面: 1.神经阻滞导致的并发症:气胸、膈神经麻痹、喉返神经麻痹、硬膜外阻滞、全脊麻、局部血肿等。 2. 局麻药误入血管或药量过大致急性中毒。 3. 穿剌操作、局麻药所致的神经损伤。 一、神经阻滞 (一)颈丛和臂丛阻滞 1. 气胸 易发生于肌间沟和锁骨上臂丛阻滞, 系穿剌针方向不正确,进针过深所致, 气胸发生慢,有时数小时才出现胸闷, 胸痛,呼吸困难症状。 X线检查可见肺压缩, 若在25%以内可严密观察; 若超过25%,需行胸腔穿剌抽气,必要时需作闭式引流。 2.喉返神经麻痹 针刺过深阻滞迷走神经所致, 表现:声音嘶哑或失音,重者呼吸困难。 3.出血及血肿 颈丛阻滞可穿破颈部血管,臂丛阻滞可穿破锁骨下血管,腋部血管,而引起出血或血 肿。 穿剌中应强调回抽,一旦有血、气、液,须立即拔针,局部压迫, 改变方向后再穿剌。 避免反复多次穿刺，尤其在应用抗凝药时。 意外穿破动脉时，应局部压迫5min。 采用连续法时，应使用短斜面针。 抗血小板治疗时，若无自发出血，不是NB的禁忌症。 4. 高位硬膜外麻醉或全脊麻 主要见于颈丛阻滞或肌间沟臂丛阻滞。 穿剌针可经过椎间孔误入硬膜外腔或蛛网膜下腔。 多半与进针过深,进针方向与横突平行有关。 一旦发生,循环呼吸将抑制,需立即复苏处理。 5 对呼吸功能的影响 膈神经阻滞 膈神经主要来自颈2-3神经,同时接受颈4-5的神经.经前斜角肌前面下降。 颈丛阻滞和斜角肌间沟神经阻滞时,局麻药可经前斜角肌的前方扩散到膈神经,出现胸 闷和呼吸困难。 有认为肌间沟阻滞时即使采用稀释的局麻药，因单侧膈神经阻滞而引起同侧膈肌麻痹的发生率达100%，并伴有25%的肺功能下降。 锁骨上阻滞的膈神经阻滞发生率约为 40%~60%。 大多病人无自觉症状，一般无需处理。少数病人主诉气短,需吸氧。

隐神经阻滞的临床研究进展

隐神经作为一支纯粹的感觉神经，支配着小腿前内侧从膝到内踝的皮肤感觉，是股神经最长的皮支。隐神经细小且 缺乏运动成分，异感引出或者神经刺激仪等传统神经阻滞技术成功率都不高，以往应用并不广泛。本文就隐神经解剖、隐神经阻滞（saphenous nerve block，SNB）入路及方法、操作过程中常见问题及解决办法、适应证及发展前 景进行综合阐述。 1.隐神经解剖 隐神经走行：隐神经在大腿近端1/3处自股神经分出。在大腿处，隐神经全程位于缝匠肌深面，与股动脉一起进入 收肌管。在收肌管内，隐神经先伴行在股动脉前外侧，至接近大收肌末端水平，从股动脉前方跨过，行至股动脉前 内侧。之后，股动脉离开收肌管前向深部走行，与缝匠肌逐渐分离，在收肌腱裂孔处股动脉向后移行为胭动脉，正 是这种在深度上的突然改变成为收肌管末端界限的重要标志，是进行隐神经收肌管阻滞（缝匠肌下阻滞）的理想位置。而后隐神经继续行走在缝匠肌深面，但是隐神经离开收肌管的形式存在变异。 Saranteas等对9具成人尸体的11个膝关节进行解剖，探究隐神经离开收肌管的位置，结果发现11例标本中有9 例（81.8%）隐神经从收肌管远端穿出，2例（18.2%）标本隐神经在收肌管近端穿出，其中有1例（9.1%）标本 隐神经由两个分支吻合形成，一个分支在收肌管内走形，一个分支在收肌管外伴股动脉平行走形，两个分支于收肌 腱裂孔处汇合。在所有标本中，隐神经离开收肌管后不再有变异，出收肌管后隐神经与膝降动脉一起在缝匠肌深面 沿膝内侧垂直下行。行至缝匠肌肌腱附近，即胫骨内侧髁水平时，在缝匠肌和股薄肌肌腱之间，隐神经穿过深筋膜 进入皮下组织。 隐神经分支：隐神经在膝关节内侧穿过深筋膜后通常分出2条主要分支：髌下支和缝匠肌支（又称小腿内侧皮神经）。髌下支分布到膝关节前面，支配膝关节周围的感觉；缝匠肌支和大隐静脉一起沿小腿内侧缘下行，再分出多 个分支，分布至小腿前内侧、内踝和足内侧的皮肤。 收肌管解剖：Horn等8和Jaeger等9对收肌管的解剖结构做过详细描述：收肌管又称Hunter管或缝匠肌下管，位 于股中1/3段前内侧，在缝匠肌深面，由股内侧肌、缝匠肌、长收肌和大收肌围成。它是一横截面大致呈三角形、 长约15~17 cm的肌肉间腱膜性通道，前壁为缝匠肌及位于股内侧肌与大收肌间的收肌腱板，外侧壁为股内侧肌， 后壁为长收肌和大收肌。上口与股三角尖端相通，下口为收肌腱裂孔，通胭窝上角。收肌管内含有股动脉、股静脉、闭孔神经后支股神经分支（特别是隐神经和支配股内侧肌的神经）以及淋巴管和疏松结缔组织。 2.隐神经阻滞入路及方法 早期隐神经阻滞主要依靠解剖标志、体表触诊及阻力消失法定位，但这些盲探法阻滞成功率低，尤其对于肥胖患者。而且体表定位技术操作时间长、注射部位术后可能出现疼痛和局部血肿。后来，采用神经刺激仪辅助外周神经阻滞，通过电流刺激目标神经，引起目标神经支配的肌肉抽搐，进而明确穿刺针与目标神经的位置关系。但是隐神经缺乏 运动成分，刺激隐神经只会产生麻木感，不会出现体动反应。在Manickam等的研究中，先在超声图像上明确穿刺 针位于隐神经表面，然后利用神经刺激仪刺激隐神经，有30%患者并未出现异感，这表明寻求感觉异常并不是一个 很可靠的指标。 2003年Gay等第一次描述了超声引导下隐神经阻滞。近年来，超声影像技术越来越多地应用于神经阻滞，可以直观地看到神经及其周围组织结构、穿刺针位置，避免损伤神经及血管，明显提高了神经阻滞的成功率和阻滞效果，并 逐渐成为主流趋势。 经缝匠肌阻滞（transsartorialsaphenousnerveblock，TSSNB）：vanderWal等首次提出TSSNB。隐神经在大腿全 程位于缝匠肌深面，二者之间呈现稳定的解剖关系，根据这一特点可以先定位缝匠肌。当伸展状态的下肢主动抬高 5~10 cm时，缝匠肌在髌骨上缘中点处很易被触及。进针点：髌骨上1横指处做垂直线与缝匠肌交点。进针方向向后、头侧，与冠状面呈45°。进针深度约15~3 cm，取决于患者的身高、体型等。Vander Wal等使用“阻力消失法”（loss of resistance，LOR），针尖穿过缝匠肌后出现落空感即进入缝匠肌下脂肪垫，即可推注局麻药，进针深度 约15~3 cm，取决于患者的身高、体型等。 股骨内侧課阻滞（femoral paracondylar field block，FPFB）：Katz和Bonca对FPFB进行过描述：体表触诊股骨 内侧髁，在股骨内侧髁中点处，将局麻药以扇形方式注射在皮肤和骨膜之间。同时，在股骨内侧髁稍后方也要注射 局麻药。

外周神经阻滞常见并发症的预防和处理

外周神经阻滞常见并发症的预防和处理 外周神经阻滞并发症防治快捷指南 中华医学会麻醉学会区域麻醉学组 总论外周神经阻滞应用日益广泛，具有一定的潜在风险，不同部位的外周神经阻滞的 风险具有各自的特点（见下），但有一些共性，概述如下： 1. 局麻药中毒 详见《局部麻醉药全身毒性反应防治快捷指南》 2.短暂性神经损伤： 常见原因：具体原因不明。可能的原因为神经内注射，靶神经术前有亚临床损伤等。 发生率大概为8~10%。 临床表现：超出局麻药作用时间的神经麻痹。可能表现为阻滞侧肢体麻木，感觉改变，无力。多在2个星期内恢复。 处理措施：可采取神经营养（糖皮质激素，维生素B12，等），理疗等方法促进功能 恢复。短暂性神经损伤可自行恢复。 预防:无明确的预防方法。可采取的预防措施包括尽量避免使用异感法行神经阻滞， 避免使用长斜面针，使用神经刺激器引导时避免在电流阈值小于0.2时给药，避免高注射 压力给药，使用超声引导时避免神经内注射。选择局麻药最小的有效浓度和剂量。注药时 出现异感或阻力过大应停止给药。 3.严重神经损伤 常见原因：具体原因不明。可能的原因为神经束膜内注射，靶神经术前存在亚临床损 伤（如患者有糖尿病，长期抽烟，存在外周血管病变等）。单纯由外周神经阻滞导致的严 重神经损伤比较罕见。多为复合因素。如术中使用止血带时间过长（大于2小时），压力 过大（大于350mmHg），靶神经术中受到了牵拉、压迫等。 临床表现：神经功能持久受损。 处理措施：可采取神经营养（糖皮质激素，维生素B12，等），理疗等方法促进功能 恢复。 预防:对于功能严重受损的外周神经避免行神经阻滞。避免在深度镇静下行外周神经 阻滞，因为严重神经损伤的原因之一是神经束膜内注射，而神经束膜内注射时，多数情况

神经阻滞疗法

神经阻滞疗法 一.枕大神经阻滞疗法 枕大神经为混合神经,有感觉与运动纤维,就是第二颈神经后支的最大一分支。 1、解剖由C2神经之后支纤维构成,通过C (1、2)之间并紧靠寰枢关节的后外侧出椎管,绕头下斜肌下缘向上斜跨枕下三角并穿过半棘肌与斜方肌及其腱膜达皮下,并支配该肌运动。感觉纤维经过上项线中点之外2cm处紧贴枕骨上升,与枕动脉伴行,走在动脉之内侧,最后分布于枕后与顶部的皮肤,司颅后半部皮肤的感觉。 2、病因由于以上解剖特点,枕大神经在其行程中既接近寰枢关节,又多次发生曲折而绕穿枕下的肌层与筋膜,因此寰枢关节及枕下肌肉、筋膜的病变就会使该神经遭受刺激或压迫而产生继发性病变而产生症状。因此,枕大神经病变可由外伤、颈椎疾患、上颈部软组织劳损性等引起,也可由传染病如感冒等所引起。 3、临床表现最突出的症状就是疼痛,多呈针刺或刀割样放射性痛,主要位于一侧的枕下,并向枕上、头顶部放射,甚至可波及前额及眼眶区。疼痛常呈发作性出现,或自发或因旋转头部,尤其就是向对侧旋转而被诱发。有时颈部活动、咳嗽、打喷嚏等也可诱发或加剧疼痛。多数病人在疼痛间歇期仍感到患区钝痛或酸痛。此外,在疼痛发作期常伴有颈肌痉挛,多数病人平时也有颈部僵硬感。 4、检查可见颈肌紧张乃至强迫头位,如头微后仰并向患侧倾斜,患侧枕大神经出口处(C2棘突与乳突连线的中点,相当于风池穴)及顶结节、上颈椎棘突或椎旁等部位可有压痛,并可向头顶及前额部放射。有的在枕部头皮下可扪及痛性小结节。枕大神经支配区皮肤也多有感觉过敏或减退,少数病程较长者甚至可显示脱发现象。 5、操作 (1)两乳突连线与后正中线相交点(即上项线之中点)旁开1、5～2cm,在上项线下用手指触摸枕动脉搏动,枕大神经位于枕动脉的内侧。此处从内至外的排列为神经、动脉、静脉,即枕动脉内侧为枕大神经,外侧为枕静脉。如枕动脉跳动摸不到,可令病人俯卧,使动脉跳动更为明显。触及动脉搏动后,在其内侧垂直进针,深约2cm,刺中神经时局部有明显酸麻感,并向头顶部放射。穿刺成功后,注入常规配伍的合剂5ml。5～7d治疗1次。 (2)病人坐位,头部端正微前屈,在C↓2棘突(枕下第一个突出的棘突)与乳突尖连线的中点处(相当于风池穴),先以拇指尖或棉签深压,以找出向头顶乃至前额有放射感的痛点,并标记之,此点就为进针的穿刺点。在此点上穿刺,针进入皮下后使针尖朝上约45°缓慢推进,当出现放射性痛感时示针尖已刺中或接近枕大神经。若针尖已触到骨质仍无放射痛,则将针退至皮下,向左、右稍加调整再重新进针,直至出现放射痛为止。抽无回血,注入配制的合剂5ml。为取得长期的效果,也可先注入2%利多卡因液2ml,再注入95%酒精1～2ml。 因为椎动脉就在枕大神经稍外方,约在乳突尖与C↓2棘突连线的中外1/3交界处,故在做枕大神经多次调整方向的穿刺时,勿靠外方,以免损伤椎动脉。 二.枕小神经阻滞疗法 枕小神经( lesser occipita nerve)为感觉神经,来自第二颈神经的前支。 1、解剖自胸锁乳突肌后缘中点出现后,沿该肌后缘向上,穿过颈深筋膜与跨过胸锁乳突肌止点到头颅外侧浅筋膜,在此分出耳支、乳突支与枕支,管理耳大神经与枕大神经中间区域的感觉。枕小神经自胸锁乳突肌与斜方肌起点处穿筋膜浅出,受嵌压时,可产生枕后外侧痛。

外周神经阻滞后的神经损伤

外周神经阻滞后的神经损伤-最佳行医与医疗法律保护方略 “无论是什么原因(如与麻醉、外科手术或病人相关的)，外周神经阻滞(PNBs)导致严重或永久神经损伤的风险极低。操作固有的风险, 术前应该明确地与患者讲明。 事实上, 将这种现象定义为术后神经症状(PONS)或围术期神经损伤(PNI) 可能会更有助于术语标准化。尽管最近法国的一项多中心网络调查结果显示：在病人出院时，超声引导下的腋路臂丛神经阻滞神经损伤率很低，仅为0.0037%。但神经永久损伤，定义为手术操作后神经异常持续12个月或以上，其发生率一直维持在0.029%到0.2%之间。” 2009年在澳大利亚和新西兰进行的一项涉及7000多例外周神经阻滞的前瞻性病例分析显示：确诊术后神经症状后,其发生原因与麻醉无关的可能性是与神经阻滞麻醉相关的9倍多。从另一方面来说,骨科和麻醉文献中记载, 不管有没有联合区域阻滞，肩关节镜术后短暂神经症状发生率高得惊人。在术后第一周内的PONs发生率高达16%至30%，这些病例大多数涉及轻微感觉异常和感觉迟钝。 仅仅在全麻下行全肩关节置换术时围术期神经损伤发生率为4%，提示外科手术本身是一个固有的独立风险因素。尽管外科技术在不断进步，但随着时间的推移这个神经并发症数据并没有明显变化。 来自美国梅奥诊所1993年到2007年的最新临床数据库资料显示：全麻中围术期神经损伤率为3.7%。与此相反，接受了单次注射的肌间沟臂丛神经阻滞(ISB)的患者围术期神经损伤率为1.7%。接受ISB的患者显著降低了PNI的机率（比值比为0.47）。在本研究中患者的性别和手术时间的长短与PNI风险无关。 超过97%的PNI患者在手术操作后的两年半内完全或部分恢复，其中71%患者完全恢复。值得注意的是，在接受ISB的联合麻醉患者与仅仅接受全身麻醉的患者之间，PNI的整体恢复状况没有差别。 并非所有手术的PNI发病率相同，除了外周神经阻滞和区域麻醉的影响外，这种神经损伤率的差异可能是由于不同手术的特定风险所致。同一医院的三类病种数据库资料显示PNI的发生率分别为：全肩关节置换术后2.2%，全膝关节置换术后0.79%，及全髋关节置换术后0.72% (如图)。

麻醉解剖神经阻滞定位

头部 1. 三叉神经节阻滞麻醉 从颧弓后1/3 下方，口角外侧2.5cm 稍上，正对第2 磨牙处进针。沿下颌支内面刺向后内方，进针至翼突基底部，到卵圆孔的前方，用X 线证实针位，再退针，改向后上刺入 卵圆孔，到三叉神经节内，注射麻药。 2. 上颌神经阻滞麻醉稍张开口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向前上，经翼突外侧板前缘刺入翼腭窝，上颌神经经过此处（深度约 4.5cm），注入麻药。 3. 下颌神经阻滞麻醉 稍张口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向后上，经翼突外侧板后缘至卵圆孔，下颌神经经此处出颅（深度约4cm），注入麻药。 4. 下牙槽阻滞麻醉 从口内下颌第3磨牙后1.5cm，相当于下颌支前缘内侧的颊粘膜处刺入，与下颌磨牙咬合面平行，沿粘膜及下颌支之间缓缓进针2.5?3.5cm,当下颌磨牙与舌前部出现异感，即可注入麻药。 5. 面神经阻滞麻醉 在乳突前缘和下颌支后缘的中点或乳突尖前方0.5cm 处，即在外耳道下方垂直刺入，触到乳突前缘后转向内上，沿骨面推进1.5cm，即达茎乳孔，注入麻药，治疗面神经痉挛。 第1 段：是面神经干从茎乳孔穿出至进入腮腺以前的一段，位于乳突与外耳道之间的切迹内。此段长1?1.5cm, 向前经过茎突根部的浅面，此段虽被腮腺所遮盖，但尚未进入腮腺实质内，故可在此处显露面神经主干，面神经阻滞即可在此处进行。 第2 段：为腮腺内段，面神经主干与腮腺后内侧进入腮腺，在腮腺内通常分为上下两干，再发出分 支，彼此交织成丛，最后形成颞，颧，颊，下颌缘，颈五组分支 第3 段：面神经穿出腮腺以后部分。面神经的五组分支，分别由腮腺浅部的上缘，前缘和下端穿出，呈扇形分布至各相应区域，支配面肌。 6. 舌咽神经阻滞麻醉 在外耳门下方，乳突前缘稍前方垂直刺入，进针1.25?2.5cm，达茎突部位，过茎突后方继续进针

2020专家共识外周神经阻滞并发症防治专家共识(完整版)

2020专家共识外周神经阻滞并发症防治专家共识（完整版） 随着超声可视化技术的普及，外周神经阻滞技术应用日益广泛，而与之相关的各类并发症也随之增加。这些并发症的早期预防、及时发现和有效处置，可大大改善临床预后；而其中对神经损伤原因科学而准确的鉴别，也是外周神经阻滞技术得以广泛推广的关键所在。为规范此类并发症的诊疗流程，降低其发生率，优化患者预后，中华医学会麻醉学分会特制定《外周神经阻滞并发症防治专家共识》。 1、神经阻滞并发症概论 外周神经阻滞是较为安全的临床技术，整体并发症的发生率很低，约为 0.05%，主要包括神经损伤、周围组织损伤、局麻药溢散、局麻药毒性反应以及感染等。 神经损伤 神经系统并发症的发生，与损伤强度、患者易感性及环境等因素相关。手术麻醉后（无论有无外周神经阻滞），神经损伤的总体发生率＜1%，经常难以预料和预防。而外周神经阻滞后神经损伤更加少见，约为0.03%。虽然有一些研究显示，外周神经阻滞并不增加术后神经损伤的发生，而术后大多数特别是严重而持久的神经损伤多与手术本身有关，神经损伤依然会影响此技术

在临床的推广应用，应予以高度重视。神经损伤多表现为阻滞区域感觉异常或肌力减弱，多数短时期内可恢复；短暂性神经功能损伤的发生率，约为8.2%～15%；而长期或永久性神经损伤的发生率极低。 1. 病理生理机制。动物实验及临床研究显示，导致神经系统并发症的相关因素包括：神经阻滞类型、术前并存的神经病变、神经内注射给药、机械刺激（如针刺伤）、高压注药损伤、局麻药的神经毒性、神经缺血、手术所致的医源性创伤等。神经损伤可能的机制与分类：（1）机械性损伤（创伤性）。穿刺针尖与神经直接接触、注药压力过高、外科手术操作、患者体位摆放不当导致的神经受到牵拉和压迫以及止血带的局部压迫等，均是长时间神经传导障碍的重要原因，严重者可发生轴突局灶性脱髓鞘改变。必须明确手术创伤是导致神经损伤的最重要的直接因素，特别是关节外科手术如肩关节镜、肩袖修补术、膝关节镜手术、胫骨平台手术等发生神经损伤的几率较高。手术导致的神经损伤最常见的是正中神经、桡神经浅支、腓总神经和尺神经等。对术前已有或潜在有弥漫性神经病变者，如糖尿病、尿毒症、酗酒、肿瘤化疗等患者，由于神经损伤易感性增加，各类麻醉技术均较易引起神经损伤或加重原有的神经病变。（2）血管性损伤（缺血性）。外周神经有双重血供，即神经鞘内固有血管和神经外血管，为末梢动脉。各种原因导致的神经血供减少时就可能引起神经缺血性损伤；同时局部水肿或者血肿对神经可以产生压迫作用而进一步加重神经缺血；术前有弥漫性微血管硬化、术中长时间低血压的患者是发生神经缺血性损伤的危险人群。（3）化学性损伤（神经毒性）。局麻药物或其佐剂都具有浓度/时间依赖性神经毒性与细胞毒性效应，高浓度

外周神经阻滞

外周神经阻滞 解剖 一、颈神经丛的解剖 1.颈丛：C1~4前支组成 二、臂丛解剖 1.臂丛：C5~T1前支组成 臂丛各根穿出前、中斜角肌间隙后，形成上（C5、6）、中（C7）、下（C8、T1）三干三干穿过第一肋和锁骨下后，组成臂丛的三个束（外侧束、内侧束、后束）外侧束和内侧束汇合形成正中神经 后束延续形成桡神经 内侧束延续形成尺神经 腋神经和肌皮神经在腋窝上部出鞘

2.上肢浅表周围神经分布 3.上肢神经的功能 1）肩部外展——腋神经 2）屈肘——肌皮神经、桡神经 3）屈腕——桡神经、正中神经、尺神经 4）屈曲手指——桡神经、正中神经、尺神经 三、腰丛+骶丛解剖 1.腰丛：T12部分+L1~3+L4部分（均为前支） 腰丛位于腰大肌和腰方肌之间的腰大肌间隙内 2.骶丛：腰骶干+S1~3 坐骨神经+股后皮神经 3.下肢浅表周围神经分布 1）股外侧皮神经（L1~3）——大腿外侧、臀部 2）股神经（L2~4）——大腿前内侧、膝关节周围、髋关节守卫 3）闭孔神经（L2~4）——大腿内侧 4）坐骨神经（L4~S3）——在腘窝出分为胫神经、腓总神经 5）股后皮神经——大腿后侧、臀部 6）隐神经——股神经主干的延续，支配小腿内侧 7）胫神经——足底、足内侧 8）腓总神经——小腿外侧、足背、足趾 9）腓肠神经——足外侧

操作要点 一、颈丛阻滞 1.颈浅丛：沿胸锁乳突肌后缘中点，在皮下注入5~10ml局麻药。 2.颈深丛：由乳突尖至第6颈椎横突（chassaignac结节）作一连线，在此连线上乳突下约4.5cm为第4颈椎 横突，以此为进针点。 二、臂丛阻滞 1.肌间沟：适于锁骨、肩部、肱骨近端 2.锁骨上：均可 3.锁骨下：不适于肩部 4.腋路：不适于肩部、上臂、肘部 三、腰丛、骶丛阻滞 1.下腹部手术：髂腹下神经+髂腹股沟神经 2.髋部手术：经腰大肌间隙阻滞要神经丛 需麻醉出髂腹下、髂腹股沟神经以外的全部腰神经 3.大腿手术：二合一阻滞（腰大肌间隙腰丛阻滞+坐骨神经阻滞） 需麻醉：股外侧皮神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经 4.大腿前部手术：股外侧皮神经+股神经 5.下肢手术止痛：股外侧皮+股神经+坐骨神经 6.膝关节开放手术：二合一阻滞（腰大肌间隙腰丛阻滞+坐骨神经阻滞） 需麻醉：股外侧皮神经、股神经、闭孔神经、坐骨神经 7.膝远端手术：坐骨神经+隐神经

神经阻滞操作规范

神经阻滞操作规范 一麻醉科接到手术通知单后 由总住院医师根据手术种类、病人情况和麻醉医师技术水平、业务素质妥善安排手术病人的麻醉；必要时向科主任报告麻醉安排情况。 二术前准备 术前访视患者掌握病情，进行评估，行ASA分级，预测麻醉危险程度。介绍麻醉方案、安全措施及注意事项和麻醉前病人的准备并麻醉前谈话和签字。行术前用药。 三麻醉前准备 1、按照手术间麻醉准备工作常规准备吸引器、麻醉机、呼吸 回路备用、全套气管插管用具. 2、药品：局麻药（略）静脉麻醉药（略）急救药品（略） 3、进行生命体征监测，包括心电图、无创血压和脉搏血氧饱 和度等，开始麻醉记录。 4、建立静脉通路。 5、核查病历 6、查对： A.三方查对患者姓名、住院号、科室、诊断、手术方式及 部位、术前用药及麻醉方法等 B.药品查对：名称、剂量等

C．麻醉机等器械的再次检查。麻醉医生的手部消毒。 四麻醉操作 （一）臂丛神经阻滞 1、锁骨上径路 ①病人体位：仰卧，患肢自然平放在躯干旁，头稍向后仰并 转向对侧（呈45） ②穿刺点定位：锁骨中点上方1cm。 ③操作方法：局部皮肤常规消毒。持内装局麻药带6G或7G 针头的注射器，经穿刺点向后、内、下缓慢进针，寻找易 感；出现异感后，即停止进针固定针头，回抽注射器无血 或气体，则注射局麻药。倘若多次寻找，不见异感，可找 第一肋骨；碰到第一肋骨表面，同样回抽注射器，无异常 发现，即注局麻药。退出针头，轻轻按压注射区。 ④注意事项：避免损伤血管，刺破肺尖；慎用双侧阻滞。 2、肌间沟径路 ①病人体位：头转向对侧，肩贴床面，其他同上。 ②穿刺点定位：显露胸锁乳突肌，其后依次为前斜角肌和中斜 角肌；前中斜角肌之间有一上窄下宽的间隙，即斜角肌间隙 （肌间沟）。该间隙与环状软骨水平线的交点，是为穿刺点。 ③操作方法：局部皮肤常规消毒。持内装局麻药带6G或7G针 头的注射器，垂直皮肤进针，针尖指向对侧足尖推进，刺破 椎前筋膜时有突破感，再稍推进则出现异感，回抽无血或脑

用于外周神经阻滞的..

用于外周神经阻滞的神经刺激器的不同电特性 背景：低电流强度的神经刺激器已经成为外周神经阻滞性能的重要部分。这项研究的目的是比较在美国临床使用的外周神经刺激器的精确度和特性。 方法：安装了新电池的15个外周神经刺激器设置输送电流范围从0.1毫安到0.5毫安，备有一套1或2千欧的高耐受性阻抗导联。使用厂家校正的示波器检测了电流输出，刺激时限，形态，频率和最大电压输出。 结果：当电流设置为0.1毫安或更高并且标准电阻为1或2千欧时所有外周神经刺激器性能良好。但是，在1千欧负荷的低电流时，中位数误差（%）由0.5毫安的2.4（-5-144%）增加到0.1毫安的10.4（-24-180%）。刺激波形在电阻为1千欧，电流输出高达1毫安时以常规的单向方形脉冲为特点。在阻抗增加时，刺激波形明显扭曲。由厂家设置被测试的外周神经刺激器的默认刺激时限为34.8到460微秒。最大输出电压范围在7.4到336伏之间。 结论：用于局部麻醉的神经刺激器在电流输出和厂家选择的电特性（比如电流时限，刺激频率，最大电压输出）方面差别很大。 在开始神经阻滞时使用低强度电流刺激被外周神经定位在局部麻醉的实践中已经非常普遍。外周神经阻滞使用的增长已经和外周神经刺激器的需求和更大的效用联系在一起。外周神经刺激器诱发运动神经反应的能力取决于刺激和神经之间的距离（比如针到神经的距离）以及使用电流的强度和时限。大多数作者建议在注射局麻药之前使用小于或等于0.5毫安的电流获得运动神经反应。电流强度高于0.5毫安的刺激可能导致组织的失败，因为针距离神经太远，然而，电流强度高于0.1毫安的刺激之后注射局麻药可能损伤神经，因为可能发生局麻药的神经内注射。 这项研究的目的是评估美国临床常用的外周神经刺激器发送的电流的特性和精确性。 材料和方法 向厂家，销售商或同事借来外周神经刺激器在我们的实验室内进行测试。评估了电流输出的特性，刺激频率和设备精确输送电流的能力。所有刺激器都是临床常规使用的，具有各自生物工程学部门合格的检查封印。在研究开始前的即刻，所有刺激器装备上新的工业用电池，并设置输送到预选电阻的导联的电流为01.，0.2，0.3，0.5，1，2和4毫安。每个电流水平在增加阻抗（电阻替代设置型号236A;Pipps和Bird公司；Richmond, 弗吉尼亚）1，2，5，10，20，50，和100千欧的导联上测试。选择这个范围的电阻导联是为了刺激正常病人生物阻抗（1或2千欧以及和干燥皮肤，干燥的电极或皮肤-电极传导不良（接触；＞2千欧）有关的较大阻抗。所有测量都有不知道被测试品牌和型号的工程师进行。每一个电阻水平上的电流的测量重复三次，报告其平均值。使用厂家校正的示波器（Fluke DigiMeter 123; Fluke公司，Everett, 华盛顿州）确定外周神经刺激器的输出。使用I=U/R的方程计算电流输出，U是测量到的电压（伏特），R时所选择的电阻（欧姆）。每一台神经刺激器的输出信号被储存在计算机硬盘中，并由购买的软件（Flukeview?SW90W软件，2.1版本，Fluke公司，Everett, 华盛顿州）分析。测量了下述变量：信号幅度（信号输出最大峰值到峰值），刺激时限

神经阻滞疗法

神经阻滞疗法 一．枕大神经阻滞疗法 枕大神经为混合神经，有感觉和运动纤维，是第二颈神经后支的最大一分支。 1.解剖由C2神经之后支纤维构成，通过C (1、2)之间并紧靠寰枢关节的后外侧出椎管，绕头下斜肌下缘向上斜跨枕下三角并穿过半棘肌和斜方肌及其腱膜达皮下，并支配该肌运动。感觉纤维经过上项线中点之外2cm处紧贴枕骨上升，与枕动脉伴行，走在动脉之内侧，最后分布于枕后和顶部的皮肤，司颅后半部皮肤的感觉。 2.病因由于以上解剖特点，枕大神经在其行程中既接近寰枢关节，又多次发生曲折而绕穿枕下的肌层和筋膜，因此寰枢关节及枕下肌肉、筋膜的病变就会使该神经遭受刺激或压迫而产生继发性病变而产生症状。因此，枕大神经病变可由外伤、颈椎疾患、上颈部软组织劳损性等引起，也可由传染病如感冒等所引起。 3.临床表现最突出的症状是疼痛，多呈针刺或刀割样放射性痛，主要位于一侧的枕下，并向枕上、头顶部放射，甚至可波及前额及眼眶区。疼痛常呈发作性出现，或自发或因旋转头部，尤其是向对侧旋转而被诱发。有时颈部活动、咳嗽、打喷嚏等也可诱发或加剧疼痛。多数病人在疼痛间歇期仍感到患区钝痛或酸痛。此外，在疼痛发作期常伴有颈肌痉挛，多数病人平时也有颈部僵硬感。 4.检查可见颈肌紧张乃至强迫头位，如头微后仰并向患侧倾斜，患侧枕大神经出口处（C2棘突与乳突连线的中点，相当于风池穴）及顶结节、上颈椎棘突或椎旁等部位可有压痛，并可向头顶及前额部放射。有的在枕部头皮下可扪及痛性小结节。枕大神经支配区皮肤也多有感觉过敏或减退，少数病程较长者甚至可显示脱发现象。 5.操作 (1)两乳突连线与后正中线相交点（即上项线之中点）旁开1.5～2cm，在上项线下用手指触摸枕动脉搏动，枕大神经位于枕动脉的内侧。此处从内至外的排列为神经、动脉、静脉，即枕动脉内侧为枕大神经，外侧为枕静脉。如枕动脉跳动摸不到，可令病人俯卧，使动脉跳动更为明显。触及动脉搏动后，在其内侧垂直进针，深约2cm，刺中神经时局部有明显酸麻感，并向头顶部放射。穿刺成功后，注入常规配伍的合剂5ml。5～7d治疗1次。 (2)病人坐位，头部端正微前屈，在C↓2棘突（枕下第一个突出的棘突）与乳突尖连线的中点处（相当于风池穴），先以拇指尖或棉签深压，以找出向头顶乃至前额有放射感的痛点，并标记之，此点就为进针的穿刺点。在此点上穿刺，针进入皮下后使针尖朝上约45°缓慢推进，当出现放射性痛感时示针尖已刺中或接近枕大神经。若针尖已触到骨质仍无放射痛，则将针退至皮下，向左、右稍加调整再重新进针，直至出现放射痛为止。抽无回血，注入配制的合剂5ml。为取得长期的效果，也可先注入2%利多卡因液2ml，再注入95%酒精1～2ml。 因为椎动脉就在枕大神经稍外方，约在乳突尖与C↓2棘突连线的中外1/3交界处，故在做枕大神经多次调整方向的穿刺时，勿靠外方，以免损伤椎动脉。 二．枕小神经阻滞疗法 枕小神经( lesser occipita nerve)为感觉神经，来自第二颈神经的前支。

三种不同阻滞方法在外周神经阻滞中的应用效果比较

三种不同阻滞方法在外周神经阻滞中的应用效果比较目的探讨三种不同阻滞方法在外周神经阻滞中的应用效果。方法选取本 院收治的90例拟实施上臂丛神经阻滞麻醉的患者作为研究对象，随机分成神经解剖定位组、神经刺激器定位组和超声引导下定位组3组，比较3组的阻滞效果。结果超声引导下定位组的阻滞效果最好，其阻滞麻醉起效时间显著优于神经刺激器定位和神经解剖定位组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论超声引导下定位在3种神经阻滞技术中临床阻滞效果最好，起效时间最快。 标签：阻滞效果；外周神经阻滞技术；比较 外周神经阻滞是指在外周神经的神经节、神经丛或神经干等部位进行麻醉药注射，一般只注射其中1个部位，使其产生麻醉作用，阻断神经冲动的传导途径[1-3]。外周神经阻滞术一般可以归类为3种，本研究将本院拟实施上臂丛神经阻滞麻醉的90例患者作为研究对象，比较3种外周神经阻滞术的疗效。 1 资料与方法 1.1 一般资料 选取本院2013年6月～2014年6月收治的拟实施上臂丛神经阻滞麻醉的90例患者作为研究对象，其中男性52例，女性48例；年龄21～67岁，平均（46.5±3.1）岁。90例患者均符合麻醉药过敏试验阴性，ASA分级为Ⅰ、Ⅱ或Ⅲ级的条件。将所有患者随机分为神经解剖定位组、神经刺激器定位组和超声引导下定位组3组，每组30例。3组的性别、年龄、ASA分级、病情程度等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 方法 在实施麻醉前做好准备工作，动态检测3组的生命体征、血氧饱和度、心电图等，要求患者采取仰卧位，头偏向对侧，双臂自然放于身体两侧。本次研究使用麻醉药为0.75%罗比卡因（Nycomed Pharma AS，进口，批准文号H20130780）等量混合2%利多卡因（晋城海斯制药有限公司，国药准字H14023559），使用剂量为0.4 ml/kg。 1.2.1 传统的神经解剖定位组[4-5] 使用异感定位，若使用异感法超过5次且定位失败，则采用突破感法完成定位。定位成功后注射麻醉药。完成手术后，若阻滞麻醉效果未达标，则予以氟哌利多和芬太尼混合液3 ml，必要时可在全麻下进行手术。 1.2.2 神经刺激器定位组[6] 使用Stimuplex HNS12型神经刺激器（德国）对锁骨上臂丛神经进行定位，初始电流为1.0 mA，诱导出神经相应支配的肌肉收缩后，将电流由1.0 mA减少至0.3～0.5 mA，若此时该肌肉仍有收缩，则定位准

麻醉解剖神经阻滞定位

头部1.三叉神经节阻滞麻醉 从颧弓后1/3下方，口角外侧2.5cm稍上，正对第2磨牙处进针。沿下颌支内面刺向后内方，进针至翼突基底部，到卵圆孔的前方，用X线证实针位，再退针，改向后上刺入卵圆孔，到三叉神经节内，注射麻药。 2.上颌神经阻滞麻醉 稍张开口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向前上，经翼突外侧板前缘刺入翼腭窝，上颌神经经过此处（深度约4.5cm），注入麻药。 3.下颌神经阻滞麻醉 稍张口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向后上，经翼突外侧板后缘至卵圆孔，下颌神经经此处出颅（深度约4cm），注入麻药。 4.下牙槽阻滞麻醉 从口内下颌第3磨牙后，相当于下颌支前缘内侧的颊粘膜处刺入，与下颌磨牙咬合面平行，沿粘膜及下颌支之间缓缓进针～,当下颌磨牙与舌前部出现异感，即可注入麻药。 5.面神经阻滞麻醉 在乳突前缘和下颌支后缘的中点或乳突尖前方0.5cm处，即在外耳道下方垂直刺入，触到乳突前缘后转向内上，沿骨面推进1.5cm，即达茎乳孔，注入麻药，治疗面神经痉挛。 第1段：是面神经干从茎乳孔穿出至进入腮腺以前的一段，位于乳突与外耳道之间的切迹内。此段长1～1.5cm,向前经过茎突根部的浅面，此段虽被腮腺所遮盖，但尚未进入腮腺实质内，故可在此处显露面神经主干，面神经阻滞即可在此处进行。 第2段：为腮腺内段，面神经主干与腮腺后内侧进入腮腺，在腮腺内通常分为上下两干，再发出分支，彼此交织成丛，最后形成颞，颧，颊，下颌缘，颈五组分支。 第3段：面神经穿出腮腺以后部分。面神经的五组分支，分别由腮腺浅部的上缘，前缘和下端穿出，呈扇形分布至各相应区域，支配面肌。 6.舌咽神经阻滞麻醉 在外耳门下方，乳突前缘稍前方垂直刺入，进针～2.5cm，达茎突部位，过茎突后方继续进针～2.25cm，针尖至颈静脉孔下方，注入麻药。 7.颊神经阻滞麻醉 在上颌第3磨牙后方的磨牙后窝表面黏膜进针，刺中时可有颊部电击样感觉，稍退针后注药。 8.耳颞神经阻滞麻醉 在外耳道与颞下颌关节之间或近耳部的颧弓上缘约1cm的发际处，也可在颧弓中点下1cm处，触到颞浅动脉的搏动。在颞浅动脉搏动点的同一水平处进针，刺入深度约0.5cm. 9.眶下神经阻滞麻醉 经眶外缘至上唇上缘重点做一连线，再经瞳孔中心做一垂直线，两线的交点即为进针点；进针方向应朝外上，稍偏后，穿刺针与面部中线夹角平均约为30度。 10.颏神经阻滞麻醉

臂丛神经阻滞

臂丛神经阻滞 将局麻药注射到臂丛神经干旁，暂时地阻断神经传导功能，从而达到手术无痛的方法，称臂丛神经阻滞。 第一节适应证与禁忌证 1.适应证： 适应上肢各类型手术、肩关节整复术和镇痛治疗。 2.禁忌证： （1）穿刺部位有感染病灶。 （2）病人不合作。 第二节麻醉前准备 （1）准备麻醉器具及插管抢救用具。 （2）按需选择局麻药。 （3）麻醉前可给苯巴比妥钠，以利于镇静，预防或减轻局麻药中毒。 第三节实施方法 1.肌间沟阻滞法 （1）定位：病人去枕仰卧,头偏向对侧，上肢紧贴体旁，显露患侧颈部。先令病人抬头，显露胸锁乳突肌的锁骨头，在锁骨头的后缘可摸到一条肌肉即前斜角肌，其后缘还可摸到一条大小相同的中斜角肌，前、中斜角肌之间的间隙即为肌间沟，臂丛神经经过此沟下半部。 （2）穿刺点：于锁骨中点上1～2横指（约2～3cm）处可触及前、中斜角肌的间隙，此处即为穿刺点。在该点用力向脊柱方向重压，若病人诉手臂麻木、酸胀或有异物感，即可定位。如病人肥胖或肌肉欠发达，离锁骨上2cm～3cm处的肌间沟为穿刺点。 （3）麻醉操作：颈部皮肤常规消毒，右手持3～4cm的22G穿刺针于穿刺点垂直刺入皮肤，并略向下和向后方推进（相当第七颈椎方向），穿过浅筋膜后有突破感，在横突附近找异感，出现异感为较可靠的标志。若无异感，只要穿刺部位方向和深度正确，也可取得良好阻滞。穿刺成功后，回抽无血无脑脊液，一次注入局麻药20～25ml。 2.腋路臂丛神经阻滞法

（1）定位：病人仰卧，患肢外展90度，屈肘90度，前臂外旋，手背贴床且靠近头部举手，呈行军礼状，使腋窝完全暴露。在腋窝处摸到腋动脉博动，再沿动脉上摸至胸大肌下缘处动脉博动点，取动脉博动最高点为穿刺点。 （2）麻醉操作：皮肤常规消毒铺巾，摸到腋动脉最高点，左手固定腋动脉，右手持22G穿刺针（或5号半针头），斜向腋窝方向动脉旁刺入；穿刺针与动脉呈20度夹角。缓慢推进，直到出现刺破纸样的落空感，表明针尖已刺入腋部血管神经鞘内；松手，若针随动脉博动而左右摆动，左手即可固定好针头，接注射器回抽无血，注入局麻药30～35ml。注药前可压迫针的下方，可使药液更好地向上扩散，效果更好。注射完毕拔出穿刺针，在腋部可摸到一条梭状包块，证明局麻药已注入腋鞘。按摩局部，帮助药物扩散。 若需再行对侧阻滞，两侧阻滞时间间隔必须在20分钟以上。 3.锁骨上阻滞法（现多弃用） （1）定位：病人仰卧位，去枕，头转向对侧，双臂靠于体旁，于锁骨中点上方1cm处即为穿刺点。 （2）麻醉操作：皮肤常规消毒。于穿刺点作一皮丘，注射器接7号注射针，经穿刺点刺入皮肤。针尖向内、向后、向下推进，进针1～2cm后可刺中第一肋骨表面，在肋骨面上寻找异感。当在骨面内外寻找不到异感时，注入局麻药30～35ml亦能起到麻醉作用。在寻找第一肋骨时，不可刺入过深，以免造成气胸。第四节常用药物和剂量 （1）0.1%-0.15%丁卡因，1%利多卡因混合液 （2）0.25%布比卡因，1%利多卡因混合液；0.25%～0.5%罗哌卡因，用量：20～40ml，并酌情加用0.1%肾上腺素0.1ml 第五节常见并发症与处理 1.局麻药毒性反应 局麻药用量过大或误入血管 2.出血及血肿 各径路穿刺时，均可能分别刺破颈内外静脉、锁骨下动脉、腋动静脉，从而引起出血。如穿刺时回抽有血，应拔针压迫局部止血，然后改变方向再穿刺。 3.霍纳氏(Horner)综合证

神经阻滞疗法

神经阻滞疗法 定义：直接在末梢的神经干、丛，脑脊神经根、交感神经节等神经组织内或附近注入药物或给予物理刺激而阻断神经功能传导称为神经阻滞。神经阻滞包括化学性和物理性阻滞两种。化学性神经阻滞疗法常被一些医护人员及患者误称为封闭疗法，主要采用局部麻醉药物阻断神经传导功能，可用于手术中镇痛，而更多的是用于疼痛治疗。此外临床上使用加热、加压、冷却等物理手段阻断神经传导功能，称为物理性神经阻滞。 一、神经阻滞疗法的机理 1、阻断痛觉的神经传导通路局部麻醉药及神经破坏药通过抑制神经细胞膜内外钠离子和钾离子的流动，甚至引起细胞膜变性、细胞坏死阻断了神经纤维内神经冲动的传导。由于传导痛觉的C类神经纤维的髓鞘比较薄，局麻药可迅速阻断痛觉的传导，从而实现镇痛作用。 2、阻断疼痛的恶性循环临床上可以看到这样的现象，注射常用的局麻药后，产生的镇痛是明显超过药物本身的作用时间，说明用局麻药物治疗疼痛，阻断局部神经传导通路并不是唯一的作用机制。 3、改善血液循环交感神经纤维及交感神经节阻滞可有效地改善因末梢血液循环不畅引起的疼痛。 4、抗炎症作用神经阻滞疗法，特别是交感神经阻滞，有抗炎症

作用，并由此产生良好的镇痛效果。 二、神经阻滞疗法的特点 1、镇痛效果确实可靠 2、对疾病的诊断具有重要意义 3、治疗范围及时效可选择性强 4、副作用小 5、疗效和操作技巧关系密切 三、神经阻滞疗法的适应症与禁忌症 1、适应症神经阻滞疗法的适应症非常广泛，几乎可以说，人身各部位各种性质的疼痛都可以使用神经阻滞疗法。神经阻滞疗法不仅限于治疗各种急慢性疼痛，也可用于治疗许多非疼痛性症状与疾病。但在选择适应症是，也要注意秉承的发展变化，不能不分时机对所有的患者一概使用。对于某些疼痛性疾病，即使神经阻滞疗法已取得疗效，也应注意配合药物治疗、物理疗法、针灸等其他疗法，以增加、巩固疗效，防止复发。 2、神经阻滞疗法的禁忌症 ⑴不合作者，包括精神失常者。 ⑵穿刺部位的皮肤和深层组织内有感染病灶者。 ⑶有出血倾向或正在进行抗凝治疗者。 ⑷对局麻药过敏者。