重点部门管理标准与措施
山南市妇幼保健院
医疗质量重点部门管理标准与措施
一、手术室管理标准和措施
（一）标准：
1、术前检查齐全，准备完善。
2、术前小结，大型手术、复杂手术、危重病员、新开展手术有术前讨论，制定有较详细的手术方案。
3、择期手术应予手术前一日下午16：00之前通知麻醉科，急诊手术提前30分钟通知麻醉科，参加手术的医护人员必须按时做好准备和参加手术，急诊手术随叫随到。
4、麻醉师在择期手术前必须查看患者，制定麻醉方案。
5、病历书写按照《病历书写规范》标准执行。
6、术前履行告知义务，并签署手术知情同意书及相关医疗文书。
7、手术人员安排按照《手术分级管理》标准执行。
8、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
9、手术室布局合理、流程规范，手术室器械、药品和设备必须满足手术麻醉需要。
10、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）措施：
1、严格执行手术和围手术期管理制度。
2、择期手术前，必须完成必要的辅助检查，尽可能明确诊断，按规定进行术前讨论。
3、做好各项术前准备工作，纠正手术禁忌症相对禁忌症。
4、术前履行告知义务，并签署好规定的手术知情同意书及相关医疗文书。
5、严格执行手术分级管理制度。
6
7、严格执行手术操作规范，仔细解剖，准确操作，爱护组织。
8、麻醉师必须进行术前、术后访视、术前讨论。做好麻醉准备、术中管理、术后管理和随访。严格掌握拔管指征，不得随意带管回病房。
9、严格遵守手术室工作制度，遵守无菌原则。
10、严格手术器械管理，术前术后清点无误。
11、严格查对制定。
12、严格请示汇报制定手术安排的变动、术中发现异常、“意外”等均应及时请示上级医师、科主任，必要时应立即向医务科、业务副院长或院长汇报。
13、及时书写认真填写各种记录单，粘贴各种标签存放病历中。
14、标本必须病检，必要时展示给病员及家属。
15、麻醉师、术者、护士共同护送病员到病房，并做好交接工作。麻醉医师在24小时内作好随访记录，特殊情况时及时、多次随访。
16、主管（刀）医生及时下达术后医嘱，及时完成手术相关记录，向值班医生做好床旁交班。
17、病区护理根据医嘱和病情认真做好护理、治疗和健康教育、康复指导工作。
18、急诊科、门诊换药室、科室治疗室除开展简单的清创缝合、紧急止血和外科换药手术外，不允许开展其他手术
19、职能部门加强质量控制、将检查和考核结果、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
二、急诊室管理标准与措施
（一）标准：
1、急诊急救人员相对固定（50％），具有必须具有较高的政治素质和具有一定临床经验及技术水平的医师、护士，必须具有较高的急救意识和急救综合能力。
2、急诊科人员24小时待命，接到指令后5分内出车，迅速到达现场开展急救，待病情允许及时转送到指定或病员要求的医院治疗，做好与转诊医院交接工
作。
3、急诊抢救药品准备器材齐全，设备（包括车辆）保证正常状态，能满足院内院前急救需要。
4、病历质量按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》标准执行。
5、各种突发事件发生后立即启动医院相应突发事件应急处理预案。
（二）措施：
1、加强爱岗教育和医德医风教育，培养爱岗敬业、勇于奉献、“救死扶伤”高尚的职业情操。加强首诊负责制、岗位责任制、交接班重点等医疗核心制度的学习和落实。
2、医护人员包括救护车驾驶员定期举行急救演练和培训。
3、严密观察急诊病人的病情变化，做好各项记录。认真执行急诊技术操作规程。
4、遇到重大抢救，应立即上报，主管领导应亲临现场指挥抢救。
5、加强与病员及家属的沟通，知晓急救的各种风险，及时签署转送、转诊同意书和其他相关医疗文书。
6、进入我院的急救病员按照医院急救病员“绿色通道”组织急救
7、职能科室加强质量控制、检查和考核，、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
三、重症病室安全管理标
（一）、标准：
1、重症病室应配备较齐全的抢救药品、器械和设备，随时保持完好状态。
2、重症病室床位12张。
3、执行《重症医学科收住患者范围》、《重症医学科患者转入转出标准》。
4、执行《交接班制度》、《三级医师查房制度》、《多学科联合查房制度》。
5、执行《医务人员进入ICU的管理制度》、《ICU探视制度》。
6、病历书写按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》执行。
7、消毒灭菌消毒隔离按照相关法律法规和医院感染相关规定执行。
8、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）、措施：
1、严格执行《重症医学科ICU管理制度》。
2、医生全权负责医疗工作，认真履行职责，随时掌握病情及变化，及时会诊和讨论，及时处理病情变化。
3、及时与病员及家属加强沟通，通报病情及治疗计划等。
4、严格交接班，班班交接、床头交接。。
5、非本科及相关人员，未经许可不得入内，进入工作人员要穿工作服，戴工作帽，口罩、鞋套。
6、患者的家属需留下电话号码，以便必要时及时取得联系。
7、保持仪器、设备完好，建立贵重仪器使用登记卡和交接制度，熟练掌握仪器、设备操作、使用、维护、保养，用后要整理完毕放回原处，关掉电源。
8、职能部门加强质量控制、将检查和考核结果、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
内窥镜室管理标准与措施
1、诊疗操作按照相关内窥镜技术操作规范和流程执行。
2、检查室必须配备必要的抢救药品和设备。
3、消毒灭菌按照《内镜清洗消毒技术操作规范》和《传染病防治法》等执行。
4、检查报告及时、描述准确、结论科学，有活体组织病理检查者以病理报告为准。
5、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
1、操作医师必须了解相关病史，把握检查的适应症，相对禁忌症，检查前必须进行必要的准备，如心理、胃肠道等。应争取先做肝功能、HAV、HBV、HCV、HIV标记物检查，异常者，应严格消毒隔离。特殊情况下未作以上检查的，应视
作异常者处理。
2、HbsAg、HCV、HIV阳性病人和其他特殊感染病人用过内窥镜应先消毒--再清洗--灭菌。每天工作结束后，必须对吸引瓶、吸引管、清洗、酶洗、冲洗槽、台面及地面等应进行擦洗消毒。弯盘、咬口等器具一人一用一消毒。每周监测使用消毒剂的有效浓度，每月进行卫生微生物学监测并记录。
3、对发现异常组织必须进行活体组织病理学检查。
4、对个别高危病人必须进行此检查，应在临床科室做好充分的现场抢救准备，征得病人及家属同意并报有关部门和领导后进行。
5、检查前必须履行告知义务，签署检查知情同意书和相关医疗文书。
6、职能部门加强质量控制、将检查和考核结果，纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行，构成犯罪的移交司法部门。
产房医疗质量管理标准及措施
（一）、标准：
⑴、产房应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度，通风良好。
⑵、产房应备有必要的抢救药品和器械，随时保持效期和完好。
⑶、产房严格执行24小时值班制。
⑷、工作人员无传染病者。非新生儿室工作人员不得入内。谢绝参观、探视。
⑸、产妇在产后一般留观1-2小时，无特殊情况才可送回病房。
⑹、出生后的新生儿须作全身检查，测体重，验留脚印、系手圈、滴眼药等，然后送母婴室。
⑺、病历质量按照《山东省病历书写基本规范（2010年版）》执行。
⑻、工作人员进入产房时，必须穿专用衣、裤、鞋，戴好工作帽、口罩，接生和手术时，应严格执行无菌技术操作规程
⑼、医疗废物按《医疗废物管理条例》实施。
（二）、措施：
⑴、值班人员不得擅自离开工作岗位，严格执行交接班制度。
⑵、产房应备齐产程中所需要物，药品和急救设备，固定位置，专人保管，定期检查、维修，及时补充和更换。
⑶、应热情接待产妇，严密测血压、听胎心、观察产程。产妇在待产和分娩过程中应及发现和处理异常情况。
⑷、产房应保持清洁，定期做好清洁工作、消毒工作和细菌培养。可疑患有传染病的产妇，分娩时应采取隔离措施，产后及时消毒处理，分娩结束后，及时整理用物、产床、被服，行常规清洁消毒，各种物品归还原位。每周大清扫一次，每月空气培养一次，各种消毒物品每周定期灭菌一次，各种消毒液按规定更换。
⑸、接生后，接生人员应及时、准确地填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。
⑹、新生儿出生后要及时让产妇和亲人知晓相关情况，指标新生儿标识卡。
⑺、产房应有浸泡手消毒液，保持浓度，定期更换。
⑻、职能部门加强质量控制、将检查和考核结果、纳入每月综合质量考核，并与绩效工资挂钩。出现医疗纠纷，经调查确有过错按照医院相关规定执行。